餐饮服务食品安全承诺书

[通用]餐饮服务食品安全承诺书

　　在日常生活和工作中，承诺书的使用频率越来越高，承诺书是否产生法律约束力，要具体问题具体分析。写起承诺书来就毫无头绪？以下是小编整理的餐饮服务食品安全承诺书，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。

餐饮服务食品安全承诺书1

　　为认真履行餐饮服务食品安全主体责任，向消费者提供安全放心的食品，保障广大消费者身体健康和生命安全，本单位郑重承诺：

　　一、严格按照《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例、《餐饮服务食品安全监督管理办法》等相关法律法规从事餐饮服务活动，牢固树立安全第一，诚信经营的观念。

　　二、加强餐饮服务单位的'业主(法定代表人)为食品安全的第一责任人意识，落实餐饮服务各项食品安全管理制度。

　　三、严格执行从业人员健康管理、培训管理、原料采购查验和索票索证、仓储管理、餐饮具清洗消毒管理等保证食品安全的规章制度。

　　四、食品采购、制作加工、销售全程各环节操作规范并符合安全要求，不使用非食品原料加工食品，不使用过期变质和被污染等有碍食品安全的食品。

　　本单位将严格履行以上承诺，对社会和公众负责，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任，如有违法行为，本单位愿承担一切法律后果！

　　承诺人单位：

　　承诺人签名：

　　日期：

餐饮服务食品安全承诺书2

　　为保障餐饮服务食品安全，保护消费者身体健康，营造良好的用餐环境，构建诚信和谐社会，本单位郑重承诺：

　　一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》及其实施条例、《餐饮服务许可管理办法》、《餐饮服务食品安全监督管理办法》等相关法律法规，严格执行餐饮服务行业规范，树立安全第一，诚信经营的理念。

　　二、严格执行从业人员食品安全知识培训和健康管理制度，发现有碍食品安全疾病的，及时将其调整到其他不影响食品安全的工作岗位。

　　三、严格按照法规要求操作，严把食品原料采购和进货验收关，建立食品进货查验记录制度，进货时查验供货方的许可证和相关证明文件并建立食品采购与进货验收台账，不采购腐败变质、霉变生虫、污秽不洁、有毒有害、来历不明、未经检疫等国家禁止生产经营的食品原料及食品，保证食品质量安全。

　　四、保持环境卫生，操作间、餐厅卫生整洁，采取有效的防尘防蝇防鼠防虫害设施，营造良好的'餐饮卫生消费环境，切实保障公众身体健康和生命安全。

　　五、严格落实餐饮用具清洗消毒及保洁制度，按照规范流程消毒餐饮用具，绝不给顾客提供未经消毒的餐饮用具。

　　六、牢固树立餐饮服务单位是食品安全第一责任人的意识，全面做好食品安全工作，杜绝发生食物中毒或食源性疾患。如因提供的食物损害消费者权益的，自愿按照《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定接受处理。

　　本单位将严格履行以上承诺，对社会和公众负责，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。

　　承诺单位负责人:

　　承诺单位(盖章)

　　承诺日期：x年xx月xx日

餐饮服务食品安全承诺书3

　　为进一步加强食品安全管理，保障餐饮服务食品安全，维护消费者合法权益，本单位郑重承诺：

　　1、严格遵守《食品安全法》及其实施条例等法律法规和食品安全标准，做到证照齐全、按许可范围依法诚信经营。

　　2、认真履行食品安全主体责任，对本单位经营的食品安全负全责，不经营过期、变质和存在安全隐患的食品。

　　3、严格落实餐饮服务食品采购索证索票规定，严把食品采购质量关。

　　4、严格规范食品添加剂采购和使用行为，不超范围、超限量滥用食品添加剂，不采购和使用食品添加剂以外的任何可能危害人体健康的物质，不采购和使用标识不规范的'、来源不明的食品添加剂。

　　5、如有自制火锅底料、自制饮料(包括调制和现榨)、自制调味料的，保证按要求向餐饮服务食品安全监管部门备案所使用的食品添加剂名称，并在店堂醒目位置或菜单上予以公示。

　　6、保持餐饮服务加工经营场所内外环境整洁，采取有效措施，消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其它有害昆虫及其孽生条件。

　　承诺单位名称：

　　法定代表人或业主签字：

　　年 月 日

餐饮服务食品安全承诺书4

　　为保证餐饮消费环节食品安全，防止食物中毒的发生，确保广大消费者的身体健康，树立良好的企业诚信形象，增强自律意识，积极配合朝阳区创建全国文明城区活动，我单位对食品安全做出如下承诺，并接受社会各界监督。

　　一、提高对食品安全重要意义的认识，充分认识企业是食品安全第一责任人；设置专职或兼职食品卫生管理员负责日常食品安全管理工作，时刻牢记食品安全责任重于泰山。制定并实施企业员工食品安全知识培训计划。

　　二、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》等相关法律、法规、规章的'规定，建立健全食品安全管理制度，并在显著位置张贴。

　　三、保证在取得《餐饮服务许可证》的前提下从事食品生产经营活动，不超范围经营，并在就餐场所醒目位置悬挂或者摆放《餐饮服务许可证》。

　　四、保证食品从业人员持有效的健康合格证明和卫生知识培训证上岗，对患有五病的从业人员调整到其他不影响食品安全的工作岗位，并建立食品从业人员健康管理档案。

　　五、严格按照国家有关规定采购食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品，认真落实进货台帐登记、采购查验和索证索票制度。

　　六、落实餐饮具、工用具、容器清洗消毒制度。食堂厨房垃圾做到密闭无渗漏存放，并及时清运。

　　七、按照保证食品安全的要求贮存、检查库存食品。不购买、存放、使用亚硝酸盐；不采购《中华人民共和国食品安全法》规定禁止生产经营的食品；食品库房内不存放有毒有害物品或不洁物。

　　八、熟制加工的食品做到烧熟煮透。

　　九、改善餐饮单位生产经营场所的卫生条件和设施，努力提升食品卫生量化分级管理等级。

　　十、制定食品安全事故处置方案。确保一旦发生食品安全事故，能够有效组织，快速反应，及时控制。

　　十一、服从卫生监督管理，对不符合食品安全要求的问题在限期内整改到位，保证不重复发生存在的问题。

　　十二、学生食堂不进行冷荤凉菜的制作销售。

　　承诺单位：（盖章）

　　承诺单位法定代表人签字：xxx

　　20xx年xx月xx日

餐饮服务食品安全承诺书5

　　为保障消费者的饮食安全，营造安全放心的用餐环境，构建诚信和谐社会，本单位特向社会公开承诺：

　　一、严格遵守《食品安全法》和有关法规，依法、诚信经营。

　　二、严格人员健康管理，定期做好从业人员健康检查和食品安全知识培训工作。

　　三、严格执行索证索票、进货查验和台账制度，不采购使用腐败变质、有毒有害、来历不明的食品和食品原料。

　　四、严格贮运环节的食品质量控制与管理，保证不使用过期、变质、被污染的、标识不规范的'、来源不明的食品、原料；不使用非食用物质、非食品用具容器。

　　五、严格遵守食品添加剂管理规定。做到专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存，公开承诺餐饮服务食品安全、公开本单位使用的食品添加剂品种名单。

　　六、严格按照规范清洗消毒餐饮具，保证不使用未经消毒的餐饮具和包装材料。

　　七、严格场所管理，保证餐饮店内外环境整洁，采取有效防蝇、防鼠、防虫、防尘、防潮措施，按规定要求处理餐厨废弃物。

　　八、严格落实企业主体责任，自觉接受社会和群众的监督，提高安全信用意识、自我约束意识和职业道德修养，如因提供的食物损害消费者权益的，自愿按照《食品安全法》等法律法规的规定接受处理。

　　本单位将严格履行以上承诺，对社会和公众负责，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。

承诺人：xxx

　　20xx年xx月xx日

餐饮服务食品安全承诺书6

　　我是食品餐饮服务单位（个人）,为了保证食品安全、接受社会监督、承担社会责任,根据《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定，现承诺如下：

　　一、保持经营场所布局合理、环境整洁、不店外经营，严格把好从业人员健康关，做到上岗人员必须具备健康证明，每年对从业人员进行健康检查和卫生知识培训。

　　二、在经营场所醒目位置悬挂《餐饮服务许可证》、《工商营业执照》等相关有效证照。

　　三、严格索证索票制度，检验供货商的许可证和食品合格的证明文件。

　　四、严格食品进货检查记录，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。食品进货查验记录保存二年。

　　五、遵守“诚实可信”的商业道德，明码标价，如实告知每道菜的主料和配料，不经营涉药食品，不使用未经消毒的餐、饮具，绝不经营未经检验或检验不合格及超过保质期的.腐败变质食品。

　　六、严格按照许可申请提交的“经营场所布局图”守法经营，杜绝超范围经营。

　　七、积极配合政府的监管，自觉接受社会和群众的监督，发生食品安全事故及时上报。

　　八、我店将严格依照《食品安全法》和其他相关法律、法规的规定及食品安全标准从事经营活动，如我店的食品出现质量问题，我们愿意承担一切法律责任。

　　承诺单位法定代表人签字：xxx

　　20xx年xx月xx日

餐饮服务食品安全承诺书7

　　一、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相干法律、法规、标准，配备食品安全管理职员，建立健全食品安全管理制度，严格执行餐饮服务岗位操纵规范，牢固建立安全第

　　一、诚信经营的理念。

　　二、严格执行从业职员健康管理制度，定期做好从业职员健康检查和食品安全知识培训教育，监视从业职员保持良好的个人卫生。

　　三、保持餐饮服务加工经营场所内外环境整洁，采取有效措施，消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其它有害昆虫及其孽生条件。

　　四、严格落实餐饮服务食品采购索证索票规定，建立食品进货查验记录制度，不采购和使用标识不规范、来源不明的食品及食品添加剂，不采购和使用食品添加剂之外的任何可能危害人体健康的物资。

　　五、严格规范食品添加剂的保管和使用行为，落实食品添加剂五专（专人采购、专人保管、专人领用、专人登记、专柜保存）管理制度，依照规定的品种、使用范围、用量使用并建立使用台帐。

　　六、如有自制火锅底料、自制饮料(包括调制和现榨)、自制调味料的，保证按要求向餐饮服务食品安全监管部分备案所使用的食品添加剂名称，并在店堂醒目位置及菜单上予以公示。

　　七、食品制作进程各环节操纵规范并符合安全要求，不使用非食品原料加工食品，不使用过期变质和被污染的'食品，不使用非食品用具及容器、包装材料。

　　八、严格落实餐(饮)具清洗、消毒及保洁制度，依照规范流程洗消餐(饮)具，不使用未经消毒合格的餐饮具、工具和容器。

　　九、餐厅设置醒目的制止吸烟禁语和标志，并配备专（兼）职职员对吸烟者进行劝阻。

　　十、自觉接受消费者、新闻媒体的监视，照实、主动回答消费者、媒体有关餐饮服务食品安全的咨询。如有违法行为，本单位愿承当由此带来的法律后果。

餐饮服务食品安全承诺书8

　　为进一步加强行业自律，规范生产经营行为，维护餐饮服务市场秩序，切实保障人民群众饮食安全，本单位郑重承诺：

　　一、认真贯彻执行《食品安全法》及其实施条例，履行餐饮服务提供者是餐饮服务食品安全“第一责任人”义务，对本单位提供的餐饮服务食品安全负全责。

　　二、依法取得餐饮服务许可证，严格按照许可范围生产经营，并在就餐场所醒目位置悬挂或摆放许可证；建立食品安全管理组织，设专职或兼职食品安全员；制定卫生管理制度和食品安全制度，要求从业人员熟知并严格执行，经常开展自检自查。

　　三、建立并执行从业人员健康检查制度和健康档案制度，杜绝患有《食品安全法》规定不得从事接触直接入口食品工作疾病的从业人员从事接触直接入口食品工作；组织职工参加食品安全培训，并建立培训档案。

　　四、决不添加非食用物质；严格规范食品添加剂采购和使用行为，不超范围、超剂量滥用食品添加剂，不采购和使用标识不规范、来源不明的食品添加剂；自觉公示自制火锅底料、自制饮料、自制调味料使用的.食品添加剂名称，如实告知消费者询问食品添加剂使用情况。

　　五、保持餐饮服务加工经营场所内外环境整洁，完善五防措施。

　　六、定期维护食品加工、贮存、陈列等设施、设备；定期清洗、校验保温设施及冷藏、冷冻设施。

　　七、严把食品及原料进货质量关。依法建立健全食品原料进货检查验收和索证索票制度，认真查验供货商的经营资格、产品合格证明、产品标识，保证食品及原料质量符合法定要求。

　　八、依法建立健全食品及原料进货台帐制度，如实记录购进食品及原料的各种信息和数据，确保记录的真实性和可追溯性，防范和控制食品安全风险。

　　九、建立健全食品安全的日常管理措施，及时发现食品原料的质量安全隐患，不销售不符合法定要求的食品、过期食品、变质食品和存在安全隐患的食品。发现问题食品立即停止加工、销售并及时向餐饮服务监督部门报告。

　　十、公示监督举报电话。自觉接受餐饮服务食品安全监管部门监督检查和社会监督，提高餐饮服务质量，规范食品经营行为，重视并妥善解决消费投诉和纠纷，共同营造安全和谐的食品消费环境。

　　承诺单位名称（盖章）： 法定代表人（负责人或业主）签字 ：

　　年 月 日

餐饮服务食品安全承诺书9

　　我单位在此向社会公开承诺：

　　1、保证我单位合法持有餐饮服务许可证，并在显著位置悬挂。

　　2、保证严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的要求，对所生产经营的食品安全负责，承担餐饮服务食品安全第一责任人的责任。

　　3、保证法定代表人（负责人或业主）和食品安全管理人员掌握与餐饮业食品安全相关的法律，法规知识，切实提高对食品安全重要性的知识。

　　4、保证从业人员经过食品安全知识培训，持有有效的.健康证明上岗，并保持良好的个人卫生。

　　5、保证经营场所设备布局合理，内外环境整洁、卫生。

　　6、保证建立食品及原料采购查验和索证票制度，不购进，不使用，不经营不符合食品安全标准要求的食品和原料。不使用毒死、病死或死因不明的畜禽、水产品及其它制品。保证不向消费者出售有害或腐，败变质食品。

　　7、保证严格按照国家规定使用食品添加剂，做到专人保管，专柜存放，在食品加工过程中不添加非食用物质和滥用食品添加剂。

　　8、保证食品加工过程符合餐饮业规范要求，避免操作过程交叉感染，杜绝食源性疾病发生。

　　9、保证不购进不贮存、不藏匿、不使用问题乳粉和乳制品。

　　10、自觉接受社会和各临管部门监督，如消费者发现有违反本承诺的事项。可心向内丘县食品药品监督管理局投诉。 内丘县食品药品监督管理局投诉电话

餐饮服务食品安全承诺书10

　　我是食品餐饮服务单位xx，为了保证食品安全、接受社会监督、承担社会责任，根据《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定，现承诺如下：

　　一、保持经营场所布局合理、环境整洁、不店外经营，严格把好从业人员健康关，做到上岗人员必须具备健康证明，每年对从业人员进行健康检查和卫生知识培训。

　　二、在经营场所醒目位置悬挂《餐饮服务许可证》、《工商营业执照》等相关有效证照。

　　三、严格索证索票制度，检验供货商的许可证和食品合格的证明文件。

　　四、严格食品进货检查记录，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。食品进货查验记录保存二年。

　　五、遵守“诚实可信”的.商业道德，明码标价，如实告知每道菜的主料和配料，不经营涉药食品，不使用未经消毒的餐、饮具，绝不经营未经检验或检验不合格及超过保质期的腐败变质食品。

　　六、严格按照许可申请提交的“经营场所布局图”守法经营，杜绝超范围经营。

　　七、积极配合政府的监管，自觉接受社会和群众的监督，发生食品安全事故及时上报。

　　八、我店将严格依照《食品安全法》和其他相关法律、法规的规定及食品安全标准从事经营活动，如我店的食品出现质量问题，我们愿意承担一切法律责任。

　　承诺人：xxxx

　　单位全称：xxxx（盖章）

　　日期：xx年xx月xx日

餐饮服务食品安全承诺书11

　　为贵公司员工提供可口的饭菜是我们的职责，服务好贵公司全体员工是我们的责任，为此我们严格履行以下承诺：

　　一、本着“诚信服务，员工至上”的.宗旨，做到微笑服务，礼貌待客，为贵公司员工提供卫生可口的饭菜。

　　二、不断丰富菜肴品种，提高伙食质量，努力让每一位员工吃好吃饱，使贵公司员工满意。严格遵循科学搭配、营养合理的原则，精心准备营养搭配的膳食，使贵公司的员工获得每日所需的能量。

　　三、严格执行食堂各项工作制度，严格操作规程，加工食品生熟分开，烹调认真规范，餐用具要做到餐餐消毒，物品整洁，摆放有序，内外环境卫生优良。

　　四、加强食堂各类设施管理，严把食品出入关，有验收记录，确保质量，按时上下班，按时开饭。

　　五、保证食堂员工每年进行一次身体健康检查，持健康许可证上岗。

　　六、保管爱护好食堂的所有物品，不得将物品、餐具带出食堂或外借他人。

　　七、积极营造优雅清洁卫生的就餐环境，使师生能舒适就餐。

　　八：经常征求贵公司员工的意见，虚心接受膳食监督，努力改进工作。

　　承诺人：xxx

　　日期：20xx年xx月xx日

餐饮服务食品安全承诺书12

　　为保障消费者的饮食安全,营造餐饮业良好的用餐环境,构建诚信和谐社会，本单位特向社会公开承诺：

　　一：严格遵守《中华人民共和国食品安全法》等相关法律、法规、严格执行餐饮服务行业规范，牢固树立安全第一，诚信经营的观念。

　　二：严格执行从业人员健康管理制度。定期做好从业人员健康检查和食品安全知识培训工作。

　　二：保证餐饮店内外环境整洁，采取有效的防蝇、防鼠、防尘设施。

　　三：食品制作过程规范并符合安全要求。在食品生产经营过程中确保不使用非食品原料加工食品，不超量使用添加剂，不使用过期变质和被污染的食品，不使用非食品用具及容器，包装材料，不使用未经消毒合格的餐饮具、工具、容器。

　　四：严把食品原料采购和进货验收关。建立食品进货查验记录制度，进货时查验供货方的许可证和相关证明文件并建立食品采购与进货验收台账，不采购腐烂变质、有毒、有害,、来历不明的食品原料及食品。

　　五：严格落实餐(饮)具清洗，消毒及保洁制度。按照规范流程洗消餐(饮)具,未经消毒的`餐饮具不得供顾客使用。

　　六：加强餐饮服务单位的业主(法人代表)为食品安全的第一责任人意识，落实餐饮服务各项食品安全管理制度。如因提供的食物损害消费者权益的，自愿按照《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定接受处理。

　　本单位将严格履行以上承诺，对社会和公众负责，保证食品安全，接受社会监督，承担社会责任。

　　承诺单位负责人：

　　承诺单位法定代表人签字：xxx

　　20xx年xx月xx日

餐饮服务食品安全承诺书13

　　为保证餐饮服务环节食品安全，防止食物中毒的发生，确保广大消费者的身体健康，树立良好的企业诚信形象，增强自律意识，我单位对食品安全做出如下承诺，并接受社会各界监督。

　　一、提高对食品安全重要意义的.认识，充分认识企业是食品安全第一责任人。设置专职或兼职食品安全管理员负责日常食品安全管理工作，时刻牢记食品安全责任重于泰山，制定并实施企业员工食品安全知识培训计划。

　　二、严格遵守《中华人民共和国食品安全法》、《中华人民共和国食品安全法实施条例》等相关法律、法规、规章的规定，建立健全食品安全管理制度，并在显著位置张贴。

　　三、保证在取得《餐饮服务许可证》的前提下从事食品生产经营活动，不超范围经营，并在就餐场所醒目位置悬挂或者摆放《餐饮服务许可证》。

　　四、保证食品从业人员持有效的健康合格证明并及时参加食品药品监管部门组织的食品安全知识培训，对患有“五病”的从业人员调整到其他不影响食品安全的工作岗位，并建立食品从业人员健康管理档案。

　　五、严格按照国家有关规定采购食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品，认真落实进货台帐登记、采购查验和索证索票制度。

　　六、落实餐饮具、工用具、容器清洗消毒制度。食堂厨房垃圾做到密闭无渗漏存放，并及时清运。

　　七、按照保证食品安全的要求贮存、检查库存食品。不购买、存放、使用亚硝酸盐。不采购《中华人民共和国食品安全法》规定禁止生产经营的食品。食品库房内不存放有毒有害物品或不洁物。

　　八、熟制加工的食品做到烧熟煮透。

　　九、不断改善餐饮单位生产经营场所的卫生条件和设施。

　　十、严格执行食物中毒事故报告及处置制度，确保一旦发生食物中毒事故，能够有效组织，快速反应，及时控制。

　　十一、服从食品安全监督管理，对不符合食品安全要求的问题在限期内整改到位，保证不重复发生相同的问题。

　　法人代表（负责人）签字：

　　承诺单位：（盖章）

　　20xx年xx月xx日

餐饮服务食品安全承诺书14

　　为进一步加强食品安全管理，保障餐饮服务食品安全，维护消费者合法权益，本单位郑重承诺：

　　1、严格遵守《食品安全法》及其实施条例等法律法规和食品安全标准，做到证照齐全、按许可范围依法诚信经营。

　　2、认真履行食品安全主体责任，对本单位经营的食品安全负全责，不经营过期、变质和存在安全隐患的食品。

　　3、严格落实餐饮服务食品采购索证索票规定，严把食品采购质量关。

　　4、严格规范食品添加剂采购和使用行为，不超范围、超限量滥用食品添加剂，不采购和使用食品添加剂以外的任何可能危害人体健康的物质，不采购和使用标识不规范的.、来源不明的食品添加剂。

　　5、如有自制火锅底料、自制饮料(包括调制和现榨)、自制调味料的，保证按要求向餐饮服务食品安全监管部门备案所使用的食品添加剂名称，并在店堂醒目位置或菜单上予以公示。

　　6、保持餐饮服务加工经营场所内外环境整洁，采取有效措施，消除老鼠、蟑螂、苍蝇和其它有害昆虫及其孽生条件。

　　承诺人单位：

　　承诺人签名：

　　日期：

餐饮服务食品安全承诺书15

　　我是食品餐饮服务单位(个人)，为了保证食品安全、接受社会监督、承担社会责任，根据《中华人民共和国食品安全法》等法律法规的规定，现承诺如下：

　　一、保持经营场所布局合理、环境整洁、不店外经营，严格把好从业人员健康关，做到上岗人员必须具备健康证明，每年对从业人员进行健康检查和卫生知识培训。

　　二、在经营场所醒目位置悬挂《餐饮服务许可证》、《工商营业执照》等相关有效证照。

　　三、严格索证索票制度，检验供货商的许可证和食品合格的证明文件。

　　四、严格食品进货检查记录，如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及联系方式、进货日期等内容。食品进货查验记录保存二年。

　　五、遵守“诚实可信”的商业道德，明码标价，如实告知每道菜的主料和配料，不经营涉药食品，不使用未经消毒的餐、饮具，绝不经营未经检验或检验不合格及超过保质期的'腐烂变质食品。

　　六、严格按照许可申请提交的“经营场所布局图”守法经营，杜绝超范围经营。

　　七、积极配合政府的监管，自觉接受社会和群众的监督，发生食品安全事故及时上报。

　　八、我店将严格依照《食品安全法》和其他相关法律、法规的规定及食品安全标准从事经营活动，如我店的食品出现质量问题，我们愿意承担一切法律责任。

　　承诺人：XX

　　单位全称：XX(盖章)

　　日期：X年X月X日

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