工程安全承诺书

时间:2024-05-30 11:37:43 承诺书 我要投稿

工程安全承诺书

  在不断进步的时代,承诺书的使用频率越来越高,不同的承诺书内容同样也是不同的。大家知道承诺书的格式吗?以下是小编为大家整理的工程安全承诺书,仅供参考,希望能够帮助到大家。

工程安全承诺书

工程安全承诺书1

  为切实履行项目负责人的法定职责,保证工程质量安全,本人承诺如下:

  一、严格履行法律、法规及标准规范规定的施工单位职责。保证按照静审查合格的施工图设计文件和施工技术标准进行施工,保证施工过程符合法律法规和工程建设强制性标准的要求。坚决杜绝各类生产安全和工程质量事故,对因施工导致的工程质量安全事故或问题,本人愿意承担终身责任。

  二、保证到岗履职,落实项目负责人施工现场带班制。认真遵守建设主管部门的'相关规定,服从监督和管理。保证项目经理签字为本人签字,并对材料的真实性负责。对失职、渎职造成的工程质量安全事故和问题,愿意承担相关责任。

  三、保证所承建的工程达到标准化工地的相关要求,按照标准化要求进行管理和施工。

  施工单位名称:xx县第二建筑安装工程公司

  电话:

  项目负责人:

  (签章)身份证号:

  职业资格:

  注册证号:

  x年x月x

工程安全承诺书2

  为了确保二号楼光纤套管喷漆完成处理,特向贵司就xxx工程的安全管理工作作如下承诺:

  一、在工程施工期间,发生的所有与工程施工有关的安全事故由我单位承担全部责任。

  二、负责施工现场的安全生产管理工作,做好施工现场的安全监督,做好对施工人员安全生产教育和安全生产措施的落实。

  三、在施工期间,配合贵司做好办公场地秩序和安全管理工作,服从相关管理员的监管,对影响到车站营运秩序、车辆及人员安全的.,提前与贵司做好协调和沟通工作,在做好相应安全措施后,经贵司同意方组织施工。

  四、施工完毕后,我单位负责施工现场的清理和恢复性工作,确保办公场地的安全和正常运作。

  特此承诺。

成都晶晟光电有限公司

责任人(签名):xxxx

二0xx年十一月二十七日

工程安全承诺书3

  为确保本次xxxx项目组织施工安全,本单位:xxxx负责人:xxxx郑重承诺,将依照施工合同对本次施工范围内的安全管理承担责任,承诺基本内容如下:

  一、承诺在施工期间,严格按xxxx公司(以下简称公司)的要求,依照《建筑施工安全检查标准》,明确安全责任,做好施工组织设计和施工安全技术交底,服从公司相关部门的日常管理和检查。

  二、承诺对本单位施工人员进行安全教育,有健全的安全管理制度,保证施工人员遵守公司的规范,服从公司现场管理人员的管理。

  三、承诺文明施工,保证现场不出现消防安全事故和工伤事故,设立现场安全负责人。公司监管人员发现有重大不安全因素时,随时有权要求施工方停工整改,施工方不得继续违章操作强行施工。如因施工发生任何意外或造成人员伤亡,施工方承诺承担完全负责,与公司无关。需上报xx市安监局及有关部门的`安全事故,一切手续由施工方负责处理,无需公司办理。

  四、承诺施工期间不影响周边人员、公司生产和卫生、环境安全,对本单位施工人员造成的一切不良影响负责。

  五、本承诺书是公司对外来施工安全监管的有效证明文件,是合同的附件,具有法律效力。

  六、安全问题包括不仅限于上述情况,如有未尽详细事宜,参照国家法律法规的有关条款执行。

  七、本承诺书一式两份,施工方和公司各执两份

  承诺施工单位(盖章):xxxx

  负责人:xxxx

  电话:xxxx

  日期:20xx年xx月xx日

  公司名称:xxxx

  法人/委托人:xxx

  日期:20xx年xx月xx日

工程安全承诺书4

  安全生产协议书甲方:乙方:为了全面履行甲、乙两方签订的XX劳务作业分包合同,进一步明确在泥浆供应及砼浇注劳务作业过程中甲、乙双方各自的安全责任,加强安全生产监督管理力度,保护劳务作业人员的人身安全和身体健康,防止因工伤亡事故的发生,依据《中华人民共和国建筑法》、《建设工程安全生产管理条例》及《水利工程建设安全生产管理规定》和地方x府的有关法律、法规规定,签订本协议。

  工程名称:工程地点:劳务作业分包内容:第一条甲、乙双方共同责任:

  1、甲、乙双方共同遵守国家和地方有关安全生产的法律、法规和规定。

  2、抓好安全教育;严肃安全纪律;规范安全行为;净化作业环境,禁止野蛮施工,防止施工扰民。

  第二条甲方的具体责任:

  1、甲方对施工现场安全管理负责。组织指挥现场安全生产,向乙方进行企业及施工现场的安全生产规章制度交底,对乙方安全生产实施监督管理。

  2、甲方有监督、纠正乙方人员违章、违规、违纪行为的权力,对不服管理的人员有权命令其停止作业。

  3、向乙方提供良好的、确保生产安全的劳务作业环境,提供符合安全技术标准的电气设备、机械、架设机具、安全防护用品等,并监督乙方安全使用。

  4、对乙方自带机具、设备、安全防护用品进等进行技术指标、安全性能检验,合格者方可进入施工现场。

  5、对施工现场的各种安全设施和劳动保护用品定期检查和维护,及时消除安全隐患。

  6、发生伤亡事故按规定立即报告有关部门。第三条乙方的具体责任乙方在甲方统一指挥监督下对劳务人员施工安全直接负责。

  按其职责分工,具体履行以下责任:

  1、服从甲方施工现场安全生产领导机构的.统一领导,参加甲方定期召开的安全工作会议,并按照甲方分配职责抓好落实。

  2、必须接受甲方的管理和监督,遵守甲方制定的安全管理制度。

  3、自带的施工机械设备,必须符合国家标准、规定,且机械性能良好、安全防护装置齐全、灵敏、有效;禁止任何人私自拆除安全防护设备或设施。

  3、必须按甲方规定将甲方配发的劳保用品发放给劳务作业人员,不得录用无身份证件的人员和未满十六的童工。

  4、设置必要的职工生活设施,并符合卫生、通风、照明等要求,职工的膳食、饮水供应等符合卫生要求。第四条违约1、达不到约定条件的,甲方一经发现,可要求乙方立即进行改正和补充完善,乙方应按甲方要求改正和补充完善,直到符合约定条件。

  2、因乙方原因达不到约定条件的,由乙方承担违约责任和经济支出。第五条争议当甲、乙双方发生争议时,可通过甲、乙双方上级主管部门协商调节,若达不成一致意见,可向xx府有关部门申请仲裁。

  第六条生效此协议作为劳务作业分包合同附件,具同等效力,一式贰份,双方各执壹份。经双方签字盖章后生效,与劳务作业分包合同具有同等法律效力,双方应认真履行。

  甲方:

  乙方:

  甲方代表:

  乙方代表:

  xxx年xx月xx日xxx年xx月xx日。

工程安全承诺书5

  为切实防范和杜绝工程建设中的各种不安全因素,我公司就贵州交通职业技术学院清镇新校区建设项目特作如下承诺:

  一、保证在施工现场进出口醒目处设立施工安全(警示)标识。

  工程建设中安全管理的重点场所,重点部位等处都要设立醒目的`警示标志。

  二、制定施工安全管理机构和安全管理责任制,配备工程建设项目专兼职安全员,并认真落实各项施工安全管理规定。

  三、所有工程建设施工作业人员都要经过安全教育和技术操作培训,特殊工种的作业人员须有相应的技术资质证书。

  四、建筑施工中需要的各种辅助材料(设备)要有产品合格证书,辅助设备的安装、使用要符合安全管理规定,并严格执行安全操作规。

承诺单位: (公章)

  日 期:xx年x月xx日

工程安全承诺书6

  为确保本次项目组织施工安全,本单位郑重承诺,将依照施工合同对本次施工范围内的安全管理承担责任,承诺基本内容如下:

  一、承诺在施工期间,严格按公司(以下简称公司)的要求,依照《建筑施工安全检查标准》,明确安全责任,做好施工组织设计和施工安全技术交底,服从公司相关部门的日常管理和检查。

  二、承诺对本单位施工人员进行安全教育,有健全的安全管理制度,保证施工人员遵守公司的规范,服从公司现场管理人员的管理。

  三、承诺文明施工,保证现场不出现消防安全事故和工伤事故,设立现场安全负责人。公司监管人员发现有重大不安全因素时,随时有权要求施工方停工整改,施工方不得继续违章操作强行施工。如因施工发生任何意外或造成人员伤亡,施工方承诺承担完全负责,与公司无关。需上报市安监局及有关部门的安全事故,一切手续由施工方负责处理,无需公司办理。

  四、承诺施工期间不影响周边人员、公司生产和卫生、环境安全,对本单位施工人员造成的一切不良影响负责。

  五、本承诺书是公司对外来施工安全监管的`有效证明文件,是合同的附件,具有法律效力。

  六、安全问题包括不仅限于上述情况,如有未尽详细事宜,参照国家法律法规的有关条款执行。

  七、本承诺书一式两份,施工方和公司各执两份

  承诺施工单位(盖章):

  负责人:

  电话:

  日期:20xx年xx月xx日

  公司名称:

工程安全承诺书7

XXXXX有限公司:

  先我公司承诺愿意以包干总价xx万元的价格承包XXXXX有限公司位于XXXXXXXX展示中心的装修工程,该工程的包干总价包含按照施工图纸以及双方约定的工作内容完成所需工的全部费用,即包含人工、材料、机械、辅助材料、运输、损耗、成(半)品保护费、清洁费、管理费、验收费、样品费、质检验收费、利润、税金等为完成本工程的`其他措施费等所有费用,并充分考虑施工期间各类市场风险和国家政策性调价等全部费用,除因甲方书面同意的设计变更导致经甲方确认的造价变更外,结算时不作调整(该合同包干总价不包含内容为:主灯、沙盘、成品水景台)。

  并同时承诺应在合同约定工期内完成工程,质量方面应满足相应的质量安全要求。

  XXXXXX有限公司

  二Oxx年十一月六日

工程安全承诺书8

  根据《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》及相关法律法规,为加强建设工程质量安全生产,促进我单位强化质量安全责任意识,确保零质量事故和零安全生产事故,我单位郑重承诺如下:

  (一)建设工程开工前,我单位应当按照国家有关规定向工程所在地县级以上人民政府建设行政主管部门申请办理施工许可证;

  (二)我单位应当将施工图设计文件报送县级以上人民政府建设行政主管部门或者其他有关部门审查。

  (三)在收到施工许可证或开工报告前,我单位应按国家有关规定办理工程质量监督手续。

  (四)建设工程承包单位不得强迫承包人以低于成本的价格投标,不得任意压缩合理工期。

  (五)我单位不得明示或暗示设计单位或施工单位违反工程建设强制性标准,降低建设工程质量。

  (六)推进建设工程实行总承包,禁止肢解建设工程。

  (七)我单位应当自建设工程竣工验收之日起15日内,将建设工程竣工验收报告和规划、公安消防、环保等部门出具的.批准文件或者许可文件报建设行政主管部门或者其他有关部门备案。

  (八)我单位在编制工程预算时,应当确定建设项目安全工作环境和安全施工措施的费用。

  (九)我单位不得明示或暗示施工单位购买、租赁或使用不符合安全施工要求的安全防护用品、机械设备、施工机械及配件、消防设施及设备。

  (十)我单位承诺按照以下原则处罚在工程建设中不履行职责的人员:

  违反《中华人民共和国建筑法》、《中华人民共和国安全生产法》、《建设工程质量管理条例》、《建设工程安全生产管理条例》等相关法律法规的,按其规定从重处罚。

建设单位(公章):

  日期:xx年xx月xx日

工程安全承诺书9

  “安全生产、人人有责”,为认真贯彻《落实生产经营单位安全生产主体责任暂行规定》,我作为工程技术部部长,将按照岗位职责和岗位安全生产责任的要求做好本职工作,对本项目安全技术负主要责任。并认真学习《安全生产法》等相关法律法规,以及公司各项安全生产管理规章制度和操作规程,提高自身安全修养。牢牢坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,落实“三个敬畏”(敬畏生命、敬畏责任、敬畏制度),不折不扣的执行岗位安全生产责任,并就本岗工作范围内容,郑重承诺如下:

  一、认真执行下述岗位安全生产责任:

  1、协助总工程师贯彻执行国家安全生产法律法规和公司制定的安全生产规章制度,按谁主管谁负责的原则,在技术上对本项目安全生产技术负主要责任;

  2、加强安全技术管理,积极采用安全先进技术和安全防护装备,组织研究落实重大事故隐患整改方案;

  4、参与安全技术规程、操作规程、施工组织设计和安全生产专项方案的制定,保证技术上切实可行;

  5、开工前,配合总工程师向生产部门进行危险性较大分部分项工程及临时设施的安全技术交底;

  6、参与项目部组织的安全生产检查,对排查出的隐患提出处理意见,并监督落实整改;

  7、参与事故的调查,组织技术力量对事故进行技术原因分析、鉴定,提出技术上的改进措施。

  二、牢固树立“我要安全、我懂安全、从我做起、保证安全”的安全思想理念,对本项目从业人员的安全负责,对项目经理负责。

  三、向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险和职业危害,以及防范措施和应急措施。保障从业人员的权益。全力防范和遏制安全事故的`发生。

  四、认真贯彻上级安全生产的部署要求,对施工中存在的安全技术问题及时分析、解决和反馈。

  五、不违章指挥、不强令冒险作业,抵制上级违章指挥。为从业人员提供安全的施工环境。

  六、督促技术管理人员和施工人员严格按照安全施工专项方案进行施工,制止随意更改施工方案行为,根据施工方案要求落实相应安全防护措施。

  七、岗位就是责任,在岗就要知责、履责、担责。日常工作中时刻对照“岗位职责”、“安全生产责任”内容,提醒自己是否履行到位,若有失职现象,立即反思,自我整改,真正做到知责履责、尽职尽责。

  我愿接受公司领导和项目部同仁的监督和检举,若违反上述承诺或职责履行不到位导致安全事故发生,我自愿承担相应责任,接受处罚。

承诺人:

  xx年xx月xx日

工程安全承诺书10

  工程报价承诺书

  XXXXX有限公司:

  先我公司承诺愿意以包干总价 万元(大写:万元整)的价格承包XXXXX有限公司位于XXXXXXXX展示中心的'装修工程,该工程的包干总价包含按照施工图纸以及双方约定的工作内容完成所需工的全部费用,即包含人工、材料、机械、辅助材料、运输、损耗、成(半)品保护费、清洁费、管理费、验收费、样品费、质检验收费、利润、税金等为完成本工程的其他措施费等所有费用,并充分考虑施工期间各类市场风险和国家政策性调价等全部费用,除因甲方书面同意的设计变更导致经甲方确认的造价变更外,结算时不作调整(该合同包干总价不包含内容为:主灯、沙盘、成品水景台)。

  并同时承诺应在合同约定工期内完成工程,质量方面应满足相应的质量安全要求。

  XXXXXX有限公司

  二O一x年十一月六日

工程安全承诺书11

  本单位 (单位名称)为进一步加强自身的消防安全管理工作,营造良好有序的消防安全环境,更好地遵守国家及我市的消防法律、法规、规章和技术标准,特郑重作出如下承诺:

  一、 按照《深圳市建设工程施工现场消防安全管理规定》及其他法律、法规、规章的要求,加强建设工程施工现场消防管理,保障施工现场的消防安全。

  二、 落实逐级消防责任制和岗位消防责任制,明确逐级和岗位消防责任制,制定各项消防制度和巡视检查制度、夜间值班制度及消防应急预案,对所有施工人员进行消防教育、培训,进行扑救初起火灾和人员疏散的演练,做到任务明确,责任落实到人。

  三、按照有关法律法规的要求在建设工程开工前将施工组织设计、施工现场消防安全措施报送公安消防机构。

  四、 保证施工暂设和施工现场使用的.安全网、围网和保温材料符合消防安全规范,不使用易燃或者可燃材料。

  五、按照仓库防火安全管理规则存放、保管施工材料。

  六、不在建设工程内存放易燃易爆化学危险物品和易燃可燃材料。对易燃易爆化学危险物品和压缩可燃气体容器等,按其性质设置专用库房分类存放。

  七、施工中使用易燃易爆化学危险物品时,制定防火安全管理措施;不在作业场所分装、调料;不在建设工程内使用液化石油气;使用后的废弃易燃易爆化学危险物料及时清除。

  八、建立健全用火管理制度。施工作业用火时,应当经施工现场防火负责人审查批准,领取用火证后,在制定的地点、时间内作业,作业完毕经全面检查无火灾隐患后,方可离开。

  九、建立健全用电管理制度,并采取防火措施。安装电气设备和进行电焊、气焊作业等,必须由经培训合格的专业技术人员操作。

  十、不在建设工程内设置宿舍。在建设工程外设置宿舍的,不使用可燃材料做分隔,不使用电热器具。设置的应急照明和疏散指示标志符合有关消防安全要求。

  十一、在施工现场设置临时消防车道,并保证临时消防车道的畅通。不在临时消防车道上堆物、堆料或者挤占临时消防车道。

  十二、在施工现场配置消防器材,设置临时消防给水系统,保证灵敏、有效、好用。

  以上系我单位作出的保证,我单位将信守承诺,若有违反上述保证内容,我单位将承担《中华人民共和国消防法》《深圳市消防条例》《深圳市建设工程施工现场消防安全管理规定》等消防法规规定的相关法律责任。

  单位名称(公章):

  单位地址:

  法定代表人(或项目经理)签名:

  年 月 日

工程安全承诺书12

  本人受 单位(法定代表人 )授权,担任

  工程项目的施工项目负责人,对该工程项目的施工工作实施组织管理。本人承诺如下:

  1、依照国家和本市有关建设工程施工安全法律、法规、规章和工程建设标准进行施工,对所承建的建设工程施工安全负责。

  2、建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度,依法承担相应的施工安全责任。施工人员进入施工现场前,经安全文明施工教育培训,且合格。

  3、建立健全安全文明施工管理体系和各项规章制度及操作规程,落实安全文明施工责任制。

  4、按照国家规定的标准和范围提取、使用施工安全费用,专款专用。

  5、为施工人员提供符合标准的生活、生产工具和个人劳动保护用品,作业环境和安全文明施工条件。采取的安全技术措施符合建设工程强制性标准,使用的起重机械设备及辅助工程设施使用前确保验收合格。

  6、施工现场符合绿色施工要求,地下管线、地下工程及毗邻建筑物、构筑物采取的保护措施安全可靠。

  7、根据工程规模和技术要求,按照国家有关规定配备相应数量的专职安全管理人员。公司法定代表人及其他相关负责人对工程项目实施现场检查,确保每月检查不少于一次。中标项目经理在施工期间实行现场带班,全面掌握项目施工安全状况,做好带班记录并签字存档备查。

  8、项目经理在每日施工作业前组织施工安全隐患排查,做好排查记录,及时消除安全隐患。安全隐患未消除的部位及其影响的区域不得施工作业,安全隐患未消除的设备、设施不得使用。

  9、实施生产安全事故和环境破坏事件零目标管理,采取危险源识别和控制。施工作业前勘查作业环境和安全生产条件,符合条件的下达作业指导书。对操作人员进行安全技术交底,施工中设专人巡查,发现违章指挥和违章作业、事故隐患和环境质量破坏事件及时纠正。对直接影响工程质量安全的分部分项施工操作工艺或者重大危险部位作业实行旁站监控。

  10、项目施工安全管理资料与建设工程进度同步记录,并保证真实、准确和完整。

  11、对国家规定的危险性较大分部分项工程,开工前进行辨识,并向建设单位提供危险性较大的.分部分项工程清单。编制危险性较大的分部分项工程专项施工方案,超过一定规模的危险性较大分部分项工程组织专家论证,并由本单位技术负责人、项目总监理工程师、建设单位项目负责人审核签字后组织实施。

  12、对于国家规定的危险性较大的分部分项工程,在重大风险点位施工前,本单位技术负责人参与建设单位组织的重大风险点位施工条件验收;施工中,本单位负责人现场带班,参与有关问题的协调解决;施工结束后,参与施工安全验收并将验收结果报告建设工程安全监督管理机构。

  13、对危险性较大的分部分项工程施工进行视频监控,监控资料应当保存至工程验收合格。

  承诺人签字:

  身份证号:

  签字日期: 年 月 日

工程安全承诺书13

  项目名称:xxx

  项目地点:xxx

  施工范围及内容:xxx

  施工工期:xxx

  承诺单位:xxx

  为保障施工安全,明确安全责任,我方就xxx项目施工安全责任郑重承诺如下:

  1、委派xxx作为本项目施工的安全负责人,负责本项目施工安全。

  2、严格执行国家及地方高层建筑高空作业的相关规定,做好各项安全、防护及保险措施,确保施工安全。并严格遵守YD5006—20xx《本地电话网用户线路工程设计规范》、YD5051—20xx《本地网通信线路工程验收规范》等有关标准。

  3、保证派驻本项目现场的高空作业施工人员均持有效的高空作业资格证书,并熟练掌握高空作业安全操作技能。

  4、为我方施工人员提供的高空作业的工具、安全防护用品、安全保险装置等均应符合相关安全技术规范的要求,且在安全检验的有效期内。

  5、做好施工现场的各项施工防护、警示措施,确保施工过程及所有高空作业相关的物品不对建筑本身及厂家、住户、商铺、行人、车辆、花木绿化等造成影响及损害。

  6、施工人员严格遵守甲方的外来施工管理各项规定,在规定的'时间内进行施工,并自觉接受并配合保安人员的查验。

  7、及时做好施工现场保卫和垃圾清运等工作,处理好由于施工带来的扰民问题及与周围单位(住户)的关系。

  8、未经甲方同意,不拆改原建筑物结构及各种设备管线。如未经贵单位同意,擅自拆改原建筑物结构或设备管线,由此发生的损失或事故(包括罚款),全部由我方承担。

  9、施工过程应自觉接受贵单位安全检查,对贵单位人员发现的施工安全隐患进行及时整改。

  10、施工期间,因安全及防护措施问题,造成的一切事故,其事故责任及由此产生的一切费用,均由我方自行承担。

  11、我方施工期间发生事故立即通知甲方,并上报政府相关部门,按政府相关要求进行处理。

  12、施工工艺要求可参照附件。

  13、施工人员不能破坏X84地块指挥部监控室设备的正常使用,造成破坏的应给予恢复和赔偿。

  14、地块监控系统远程传输不能使用X84地块指挥部监控室机柜放置设备,不能借用机柜内的设备。

  承诺单位:xxx

代表人:xxx

  20xx年xx月xx日

工程安全承诺书14

  若我单位中标,一定严格按照合同约定组织施工,并作出如下承诺:

  1、门窗制作安装施工质量达到gb/t8478—xx《铝合金门》、 gb/t8479—xx《铝合金门窗》、gb—xx《建筑工程施工质量验收统一标准》、gb—xx《建筑装饰装修工程施工质量验收规范》及其它最新相关国家规范规程和工程设计图纸文件要求。

  2、质量等级为合格。

  3、不合格工程不交工,并由我单位赔偿由此给甲方带来的一切经济损失。

  4、本工程制作安装工期配合土建工程进度。

  5、计划工期进度:本工程制作安装工期配合土建工程进度,窗框

  进场日期根据实际情况配合甲方。

  6、我方制作安装工期每延误一天,我方支付合同总价款1‰的违约金。

  因甲方原因和不可抗力致使制作及安装工期延误的.,期限顺延。

  7、杜绝重伤、死亡事故。

工程安全承诺书15

  本人受单位(法定代表人)授权,担任工程项目的勘察项目负责人,对该工程项目的勘察工作实施组织管理。本人承诺如下:

  1、依照国家和本市有关建设工程施工安全法律、法规、规章和工程建设标准进行勘察,确保勘察成果的真实性、准确性,并对建设工程施工安全承担勘察责任。

  2、建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度,依法承担相应的施工安全责任。

  3、制定勘察施工安全措施。在勘察作业时,严格按照操作规程,采取措施,保证勘察作业以及地下管线、设施和周边建筑物、构筑物的安全。

  4、对于国家规定的危险性较大的`分部分项工程,在重大风险点位施工前,技术负责人参与建设单位组织的重大风险点位施工条件验收;施工中,参与有关问题的协调解决;施工结束后,参与施工安全验收。

承诺人签字:身份证号:

签字日期:年月日

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