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事故调查报告

时间：2024-05-18 18:16:59 调查报告我要投稿

事故调查报告[荐]

　　在经济发展迅速的今天，报告的使用成为日常生活的常态，报告具有语言陈述性的特点。一听到写报告就拖延症懒癌齐复发？下面是小编整理的事故调查报告，仅供参考，大家一起来看看吧。

事故调查报告[荐]

事故调查报告1

　　称:_____________________________ _____________________________

　　填写单位(盖章):________________________ 审核人:______________________________

　　填报时间:二0 年月日

　　填写说明:

　　1、重伤以上事故按此调查报告书内容认真组织调查、如实填写。调查报告书一式五份，应在事故发生之日起十五天内上报安监、公安、工会、行业主管部门。

　　2、调查工作应遵守国务院令第75号发布的《企业职工事故报告和处理规定》和GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》执行。

　　3、“报告书”中各项如填写篇幅不够，可另行附页。

　　4、事故类别按GB6441-86《企业职工伤亡事故分类》的规定填写。

　　5、事故原因分析和事故责任划分按GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》进行。

　　6、事故名称：写明事故单位简称，事故发生时间(月、日)、事故类别及后果。例如：市建七公司“4.16”高坠重伤事故。

　　7、调查报告书编写由地区代码、年份、行业、事故严重程度、序号五项内容，其中序号由2位阿拉伯数字表示，地区、行业、事故严重程度的'表示符号见下表。

　　例如：03年市有关部门查处的第6起工业企业死亡事故，其调查报告书编号为：S03GW06

　　8、调查报告附件目录中所列内容是事故单位必须提供的，其中6-9项内容事故复杂

　　八、附件目录

　　1、事故现场示意图和事故现场、伤亡照片;

　　2、医疗部门的诊断书、法医的尸检报告;

　　3、目击证人、事故责任者询问笔录

　　4、伤亡人员身份证、劳动合同书、安全培训记录、补偿协议书

　　5、营业执照、承建合同(或承包合同)

　　6、事故起因物、致害物的说明书、合格证、检测报告等有关资料;

　　7、事故相关的工艺文件、环境条件、设计方案等有关资料;

　　8、专家技术鉴定报告、试验报告等; 9、其他有关材料。

事故调查报告2

　　贵州省黔西南州安龙县广隆煤矿“12·16”重大煤与瓦斯突出事故调查报告20xx年12月16日23时10分，贵州省黔西南州安龙县戈塘镇广隆煤矿（以下简称广隆煤矿）21202运输巷掘进工作面发生一起煤与瓦斯突出事故，造成16人死亡、1人受伤，直接经济损失约2311万元。

　　事故发生后，国务院副总理国务委员王勇分别作出批示。应急部党组书记黄明，应急部副部长、国家煤矿安监局局长黄玉治，贵州省委书记孙志刚、贵州省人民政府省长谌贻琴、常务副省长李再勇等领导同志分别作出了指示和要求；省长谌贻琴、副省长陶长海、郭瑞民率贵州煤矿安监局、贵州省能源局、贵州省应急厅等部门主要负责同志、分管负责同志立即赶到事故现场指导抢险救援、善后处理及事故调查工作。国家煤矿安监局副局长桂来保率员赶赴现场指导抢险和事故调查工作。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《煤矿安全监察条例》等有关法律法规，经贵州省人民政府同意，20xx年12月18日，贵州煤矿安监局牵头，会同省公安厅、省应急管理厅、省能源局、省总工会和黔西南州人民政府成立了贵州省黔西南州安龙县广隆煤矿“12·16”重大煤与瓦斯突出事故调查组（以下简称事故调查组），对事故开展全面调查，并聘请有关专家对事故发生的直接原因进行分析鉴定。事故调查组邀请了贵州省纪委省监委参与事故调查。省纪委省监委成立了责任追究组，依规依纪依法独立对事故进行了追责调查。

　　事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘察、调查取证、技术鉴定，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，结合责任追究组移送的责任追究调查意见，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，提出了加强和改进工作的措施建议。现将有关情况报告如下：

　　一、事故单位基本情况

　　（一）贵州省安龙县同煤有限公司（以下简称同煤公司）概况。

　　20xx年4月3日，同煤公司在贵州省黔西南州安龙县注册成立，企业类型为有限责任公司，公司股东由安龙县万隆矿业（广隆煤矿原上级公司）和颜克忠，辛玉平，杨秀龙，郑建卫，辛铧，黄洪林等6人组成。同煤公司为贵州省批准的煤矿企业兼并重组主体，证照齐全有效，所属安龙县广隆煤矿等10处煤矿采矿权人均已变更为同煤公司。

　　20xx年3月20日，同煤公司作为甲方、公司所属煤矿作为乙方签订的《兼并重组内部协议书》中明确，甲乙双方

　　之前为满足集团化要求成立同煤公司签订的《贵州省安龙县同煤有限公司发起人协议书》《贵州省安龙县同煤有限公司合伙合同书》《贵州省安龙县同煤有限公司章程》《股权转让协议》等法律文书对乙方没有约束力，乙方实行自主经营、独立核算、自负盈亏的运行模式，煤矿拥有自主经营权、使用权、收益权和煤矿转让权；甲方有监督乙方合法经营的权利和义务，为乙方创造良好的经营环境，保障煤矿能正常生产。公司每半年向所属煤矿收取一次管理费。

　　同煤公司主要管理人员及职责分工：公司法定代表人、董事长兼总经理许万平，负责公司全面生产和管理工作；总工程师陈开典，负责公司的技术管理工作；安全副总经理付金龙，负责公司所属煤矿的安全管理工作；安全部长陈学贵，协助安全副总经理对公司所属煤矿开展安全检查并督促隐患整改工作；机电部长赵福平，负责公司所属煤矿的机电运输管理工作，以上人员均持有安全生产知识和管理能力考核合格证明。公司的内设管理机构中，除安全部和机电部各配有1名部长、调度监控室配有2名监控员外，其余机构中均未配备相应的专职人员。

　　（二）广隆煤矿概况。

　　广隆煤矿位于安龙县普坪镇科发村，为15万吨/年生产矿井，证照齐全，营业执照企业名称为安龙县广隆煤矿有限公司，事故发生时证照均在有效期间内。

　　广隆煤矿由原安龙县戈塘镇青杠林煤矿、三岔河煤矿、西南煤矿整合而成，规模为15万吨/年，20xx年7月首次取得安全生产许可证。根据黔煤兼并重组办〔20xx〕13号文批复意见，同煤公司保留广隆煤矿，配对关闭纳雍县焦硐煤矿，兼并组后拟建规模为45万吨/年，事故发生时拟建项目开采方案设计及安全设施设计还未获得主管部门批复同意。

　　20xx年6月28日，甲方广隆煤矿实际投资人张杰正和法定代表人许万平与乙方提启夫签订《安龙县广隆煤矿有限公司合作协议》，协议约定由乙方负责广隆煤矿的资金投入及日常生产、安全、经营等管理，甲方按照吨煤提取管理费并监督乙方安全生产工作，协议期限为20xx年7月1日至20xx年6月30日。随后，提启夫将广隆煤矿井下采掘作业转包给陆传兵，同年9月12日提启夫与陆传兵签订了《掘进工作面施工管理协议》，协议约定陆传兵负责组织广隆煤矿掘进工作面的施工人员，广隆煤矿按照掘进进尺与陆传兵结算相关工程款。

　　广隆煤矿安全管理机构设置情况。

　　广隆煤矿安全生产管理机构为矿、队（室）、班三级。

　　（1）根据同煤公司及广隆煤矿人员任命文件，广隆煤矿矿级管理人员共9人。其中，彭月如等“五职矿长”为同煤公司任命，提启夫等4名副总工程师为煤矿任命。煤矿承包

　　人兼采掘副总工程师提启夫，全面负责煤矿的生产经营管理工作；矿长彭月如，负责全矿安全生产管理工作；总工程师冯洪江，负责全矿技术管理工作；安全副矿长支良，负责全矿安全管理及安全教育培训工作，分管安检科；生产副矿长李庆明，负责全矿劳动组织安排和现场生产管理工作，协助矿长分管杂工队；机电副矿长康胜波，负责安全监控系统管理工作，分管监控室；通防副总工程师绳明林，协助总工程师工作，负责“一通三防”、瓦斯治理工作；机电副总工程师邓石甫，协助总工程师工作，负责机电运输管理工作，分管机电队；生产副总工程师韦德辅，协助生产副矿长工作。除绳明林、邓石甫外，其余7人均持有安全生产知识和管理能力考核合格证明。

　　（2）煤矿设置有技术科、安检科、通防科、监控室、机电队、杂工队、陆传兵施工队等7个科（队、室）。技术科2人，科长绳明林、科员谢洪权；安检科2人，科长王刚、安全员**立；通防科3人，科长韦德辅、瓦检员王稀和杨光元；监控室2人，分别是监控员胡周艳和何艳（2人均无从业资格证）；机电队20人，队长谢洪权；杂工队3人，队长梁龙民、队员杨正坤和丁应州；陆传兵施工队共44人，负责井下所有采掘作业。

　　经调查，煤矿安全生产工作均由提启夫安排、决策，“五职矿长”按照提启夫安排落实工作，对分管工作无实际决策

　　权。技术科科长绳明林仅负责“一通三防”及瓦斯治理工作，科员谢洪权仅从事机修工作；安检科科长王刚和科员**立仅负责白班和夜班的现场安全监督检查工作；通防科韦德辅仅负责一采区巷采点和总回风巷维修作业现场管理，科员王稀和杨光元仅负责瓦斯检查工作。煤矿井下采掘作业由提启夫、彭月如在调度会上安排，陆传兵组织人员施工，二采区掘进作业现场由煤矿带班矿领导、当班安全员监督管理，一采区巷采点由韦德辅现场管理。

　　煤矿特种作业人员配备情况。

　　煤矿提供的特种作业资格证为31本。经核实，事故发生前实际在矿且持有特种作业资格证人员仅11人。其中：监测监控员1人，瓦检员3人，安全员2人，电工1人，提升机作业（绞车司机）人员3人，探放水工1人，无爆破工、防突工、掘进机司机。持证的监测监控员康胜武未从事监测监控工作，持证的瓦检员韦德辅未从事瓦斯检查工作。

　　矿井开拓开采及生产情况。

　　（1）开拓开采情况。矿区范围内有C3、C7煤层可采，设计仅开采C3煤层。C3煤层为不易自燃煤层，煤尘无爆炸危险性，煤层倾角7度至10度，平均厚度米。矿井20xx年至20xx年瓦斯等级鉴定结果均为低瓦斯矿井，水文地质类型中等。矿井采用斜井开拓，布置有主斜井、副斜井和

　　回风斜井。矿井设计划分为五个采区，以F1断层为界划分为两个时期开采，前期开采一、二、三采区，+1167米以上为一、三采区，+1167米以下为二采区。一采区已开采完毕，正在开采二采区。四、五采区规划为后期开采。

　　煤矿采用中央分列抽出式通风，主要通风机为FBCDZ№16/2×75kW型防爆抽出式轴流通风机，主斜井和副斜井进风，回风斜井回风。矿井总进风量1730立方米每分钟，总回风量为1816立方米每分钟。二采区布置的两个掘进作业面采用局部通风机压入式通风。

　　事故发生时，二采区布置有21202运输巷综掘工作面、21202切眼炮掘工作面。煤矿在一采区布置有巷采点。

　　煤矿生产劳动组织为“两班制”，分白班（07:30～19:30）和夜班（19:30～07:30）。煤矿每天06:30召开调度会，调度会上统筹协调安排当天安全生产工作，未组织召开班前会。

　　（2）煤矿违规生产情况。20xx年，按提启夫安排，煤矿违规组织人员断断续续在一采区布置巷采点采煤，累计出煤约20xx吨。巷采点采取不安装安全监控系统、人员位置监测系统和矿井生产技术图纸、会议记录均不体现巷采点情况等方式逃避监管。同时，煤矿在被监管部门责令停止采掘作业期间，长期拒不执行监管指令，明停暗掘，擅自组织掘进作业。

　　（三）中介机构为煤矿提供服务情况。

　　因广隆煤矿45万吨/年建设项目设计需要，广隆煤矿（甲方）与重庆铁公基工程安全检测技术有限公司（乙方，以下简称铁公基公司）签订了《技术咨询项目合同》，明确服务内容为“C3煤层突出危险性评估和瓦斯参数测定”，服务合作性质为：由于乙方技术实力不够和实验室不完善，乙方推荐委托给华北科技学院全权完成此项目。受铁公基公司（甲方）委托，华北科技学院（乙方）承接了广隆煤矿“C3煤层突出危险性评估及瓦斯参数测定研究”项目，项目负责人为华北科技学院刘永杰。在双方拟定的《技术咨询委托合同》（甲方已签章，乙方未签章）中，明确项目标的技术要求为“通过本课题的研究，出具突出危险性评估及参数报告作为初步设计的依据”。刘永杰根据收集到的资料编制了《广隆煤矿参数测定实施方案》（以下简称《测定方案》），雇用李杰、廖天长两人作为现场工作人员，负责现场施工测压孔、封孔、测压、取样等具体工作，施工的测压孔位置最低标高为+1157米。在项目实施过程中，施工的测压孔直径、长度以及封孔长度均未达到《测定方案》要求，压力表读数观测时间和取样方式也不符合要求，但李杰报送给刘永杰的数据中，测压孔长度以及封孔长度均达到了《测定方案》的要求。刘永杰根据李杰填报的瓦斯压力测定数据及实验所得数据编制了《广隆煤矿C3煤层煤与瓦斯突出危险性评估及瓦斯基础参

　　数测定报告》（以下简称《评估报告》），整个项目实施过程中刘永杰未到过广隆煤矿。20xx年9月华北科技学院出具了《评估报告》，结论：C3煤层（+1000米处）瓦斯压力为兆帕（推算）、瓦斯含量立方米每吨（根据瓦斯压力反算）、煤体坚固性系数为、煤的破坏类型为Ⅲ类、瓦斯放散初速度为，评估结论为C3煤层在标高+1000米以上无煤与瓦斯突出危险性。《评估报告》中还明确“本报告与煤与瓦斯突出鉴定报告不同，不能替代作为煤层突出鉴定报告使用，报告结论仅作为矿井初步设计及揭煤的依据。”

　　（四）同煤公司对广隆煤矿安全管理情况。

　　20xx年，同煤公司共组织对广隆煤矿检查18次、复查23次。其中10月19日，同煤公司陈开典、付金龙等人到广隆煤矿进行安全检查，发现该矿21202回风巷掘进工作面回风侧瓦斯超限；T2传感器未按要求进行吊挂，造成监测数据失真等隐患。11月3日陈开典、付金龙、陈学贵等人到广隆煤矿进行安全检查，发现该矿以清理总回风巷名义擅自打开10号密闭，恢复201进行巷采；21202回风巷T1、T2传感器未按规定进行吊挂等隐患。12月3日陈开典、付金龙、陈学贵等人到广隆煤矿进行安全检查，发现该矿21202运输巷、回风巷掘进工作面及二采区回风巷瓦斯超限并要求停止21202运输、回风巷掘进作业。

　　二、有关部门对该矿监管监察情况

　　（一）安全监管部门检查情况。

　　安龙县工业与科学技术局（以下简称安龙县工科局）。

　　20xx年2月25日前，安龙县安全生产监督管理局承担煤矿安全生产监管职责，安龙县工科局承担煤炭行业管理职责。20xx年2月25日，安龙县政府明确将煤矿安全监管职责和人员划转至安龙县工科局。根据安龙县工科局制定的执法检查计划，每月应对辖区内正常生产或建设的煤矿开展2次检查和复查，但执法计划未报批。截止事故发生时，安龙县工科局对广隆煤矿检查18次。共查出隐患118条，立案调查1次，实施行政罚款万元。

　　黔西南州能源局。

　　黔西南州政府于20xx年1月16日明确将原黔西南州安全生产监督管理局承担的煤矿安全监管职责和人员划转至黔西南州能源局，相应人员于20xx年5月10日划转到位。

　　职能划转后，黔西南州能源局20xx年4月23日印发了《黔西南州能源局20xx年度煤矿安全生产监督检查计划》（州能源﹝20xx﹞75号）并报州政府和省能源局备案。按照检查计划，黔西南州能源局全年应开展煤矿检查117矿次。黔西南州能源局以加大对煤矿瓦斯防治工作的检查力度，重点检查当年瓦斯频繁超限以及30万吨/年以下煤矿为由，20xx年10月30日调整了11月份和12月份检查计划，将计划

　　检查的广隆煤矿等11处煤矿和2家集团公司调整为不包含广隆煤矿的15处煤矿。

　　（二）煤矿安全监察机构检查情况。

　　按照国家煤矿安全监察局批复的监察计划和调整情况，贵州煤矿安监局盘江监察分局按计划完成了监察任务。其中，对划分为C类矿井的广隆煤矿进行了4次执法检查，均为煤矿处于停止井下采掘作业期间，共查出隐患42条，并经安龙县工科局复查合格。

　　三、事故基本情况

　　（一）事故区域简况。

　　事故发生在21202运输巷掘进工作面。

　　基本情况。

　　21202运输巷设计长度510米，开口于二采区皮带下山S6点处，沿C3煤层顶板掘进，锚网支护，综掘工艺，皮带机运输。巷道断面为矩形，宽米、高米，面积平方米。该巷道20xx年1月份开始施工，事故发生时已掘进480米。采用型号为FBD№×15kW局部通风机压入式通风，安设于21202运输巷回风口以外约20米处新鲜风流中，工作面配风量为277立方米每分钟。

　　21202运输巷位于F2断层和F4断层之间，全程构造煤,迎头位于F2断层上盘，迎头位置标高+1183米，埋深为172

　　米。21202运输巷开口以里420米至480米段煤层厚度由之前平均米变为米—米，煤质变软。

　　经事故后现场勘查，突出孔洞位于21202运输巷掘进迎头并向右帮扩展，突出位置正逐渐接近F2断层。21202运输巷突出煤炭堆积长度100米，堆积厚度～米，堆积角度为10度，突出煤量约414吨，涌出瓦斯量约42300立方米。

　　瓦斯治理情况。

　　20xx年11月中旬开始，21202运输巷掘进机割煤时迎头瓦斯频繁超限，但瓦检员检查记录中均无体现瓦斯超限情况。瓦斯超限时，煤矿既不严格执行停电撤人措施，也没有组织查清瓦斯超限原因，而是采取将甲烷传感器放在风筒出风口、进风流、堵塞传感器进气口等方式避免监测到瓦斯超限；监控系统监测到瓦斯超限报警时，监控员立即拔掉数据传输线中断数据上传。20xx年11月下旬，在21202回风巷掘进到大约420米、21202运输巷掘进到大约400米后，掘进过程中出现煤炮声、顶钻、卡钻、喷孔等明显突出预兆，煤矿既不停止作业，撤出人员，也没按照突出煤层管理而采取有效的防突措施。

　　为防止瓦斯超限，保证掘进进度，煤矿接受瓦检员王稀的建议，提启夫11月24日开始安排在迎头施工16个深度1

　　0米的瓦斯排放孔，但排瓦斯效果未达到预期。11月29日，冯洪江补充编制了《21202回风巷、运输巷掘进工作面打设瓦斯排放孔安全技术措施》，设计共施工20个瓦斯排放孔，迎头分三排共施工14个孔，每个孔深6米，巷道两帮各施工3个孔，孔深10米。12月15日白班施工排放孔时，王刚发现施工排放孔时排出的全是粉末状煤粉，12月16日王刚在调度会上汇报21202运输巷迎头施工排放孔时有卡钻、顶钻现象；12月16日白班王刚带领工人在21202运输巷施工排放孔时，个别孔有轻微喷孔现象，在施工锚杆孔时，个别孔有锚固剂被气体推出现象。出现突出预兆后，煤矿仍继续组织夜班冒险蛮干，直至事故发生。

　　（二）事故发生经过。

　　20xx年12月16日，调度会安排白班21202运输巷打排放孔和锚网支护，夜班正常掘进。夜班由安全副矿长支良带班，彭月如在井口调度室值班，入井前未开班前会，作业人员19时30分左右陆续入井，带班矿长支良20时30分入井。当班入井共计23人，其中：张广宝、王明华、邓贵能、严志能、王其亮等5人在21202切眼掘进，陈建行为21202回风巷皮带机司机；高桂友、吴成阳、李动、刘纪全、谢宏现、谢先涛、陈克友、杨大兴等8人在21202运输巷作业，杨大兴为21202运输巷皮带机司机，李动为综掘机司机；杨正生为二采区运输下山皮带机司机，田应祥为二采区运输下山斜

　　巷刮板输送机司机，杨正科为二部皮带下山皮带机司机，杨正明为主斜井皮带机司机，韦代祥为中央变电所值班电工，杨光政为中央水泵房抽水工，杨光元为瓦检员，**立为安全员，支良为带班矿领导。

　　20时40分许，21202运输巷传出开皮带信号，综掘机开始掘进割煤；20时44分，21202切眼掘进工作面回风流甲烷传感器发出超限报警信号，监测最大瓦斯浓度值为%。20时54分，瓦检员杨光元打电话到监控室汇报21202切眼掘进工作面回风流甲烷传感器显示甲烷浓度为百分之三点几，怀疑传感器故障，准备处理；21时24分，杨光元打电话到监控室汇报传感器已处理好。

　　23时10分，正在二部皮带机头操作的皮带司机杨正科突然感觉有一股风吹过来，巷道里粉尘变大，眼睛难以睁开。此时，在二采区皮带下山皮带机头操作的司机杨正生被风流冲倒，风流持续约十分钟后停止；23时14分，韦代祥发现水泵房、变电所、主水仓入口处甲烷传感器发出报警信号并闻到有焦臭味，韦代祥将三个甲烷传感器传输线拔掉并沿皮带运输线路往二采区方向查看情况；23时30分许，韦代祥到达二采区运输下山斜巷刮板输送机处先后遇到田应祥和被冲倒后从二采区皮带下山走上来的杨正生。韦代祥询问杨正生情况，杨正生回答：“被瓦斯冲倒了。”韦代祥随即打电话给彭月如报告“可能发生煤与瓦斯突出了”。汇报完毕后，

　　韦代祥、杨正生、田应祥三人沿二部皮带下山（在二部皮带下山皮带机头处遇到杨正科并同行）经主斜井升井，12月17日0时20分许在井口与杨正明相遇。彭月如接到井下汇报电话后，随即拨打21202运输巷及回风巷和切眼的电话，电话均接通但无人接听，直至杨正生等4人升井方确认发生了煤与瓦斯突出事故。

　　经调查并结合事故救援报告分析，事故发生前21202运输巷掘进工作面正常进行掘进割煤作业，现场工人发现甲烷浓度异常并停机撤出。23时10分，在21202运输巷工人正撤出时发生煤与瓦斯突出。

　　（三）事故救援情况。

　　事故发生后，17日0时30分左右，煤矿开始自行组织人员入井救援。救援过程中，发现16日夜班作业人员陈建行后助其安全升井，并发现杨大兴等5名遇难人员。4时，抽水工杨光政接地面电话通知后升井。经清点，事故当班23人入井，有7人脱险升井。

　　20xx年12月17日3时10分，黔西南州矿山救护队接到事故救援电话，于4时50分到达广隆煤矿并开展抢险救援。六枝救护大队和盘江救护大队接令后于7时50分左右先后到达煤矿参与抢险救援。

　　12月17日7时，救护队员在二采区轨道下山入口（绞车）处，发现4名遇难人员（经核实有3名遇难人员是煤矿组织救援时搬运到此处）；7时10分至7时53分，在21202运输巷先后发现7名遇难人员；8时34分，在21202回风巷回风口以外18米处，发现第12名、13名、14名遇难人员。12月18日5时15分，救护队员在21202运输巷回风口以里372米处和380米处，先后发现第15名和第16名遇难人员；9时7分，最后一名遇难人员运送出井，抢险救援结束。事故当班未升井的16人全部遇难。

　　（四）事故汇报经过。

　　12月17日0时30分许，煤矿确认确认发生了煤与瓦斯突出事故，12月17日1时15分，彭月如入井救援返回地面并安排向驻矿安监员文豪汇报；1时30分许，安全员王刚在文豪宿舍向文豪汇报了事故情况，1时42分文豪电话向安龙县工科局李煜汇报了事故情况。1时58分李煜电话向安龙县工科局局长刘刚汇报了事故情况，刘刚到达广隆煤矿确认发生煤与瓦斯突出事故后，3时25分电话向贵州煤矿安全监察局盘江监察分局汇报了事故情况（报告的事故发生时间为20xx年12月17日1时30分许）；3时30分盘江监察分局向贵州煤矿安全监察局电话汇报了事故情况。贵州煤矿安全监察局分别于4时24分和4时28分向国家煤矿安全监察局和省政府作了电话报告，并于4时40分书面报告。

　　（五）事故善后及救援工作评估。

　　接事故报告后，在国家煤矿安监局和省有关领导的指导下，黔西南州人民政府按规定启动了《应急救援预案》，组织有关部门和安龙县政府有序开展抢险救援工作。安龙县政府组织对伤亡矿工的善后事宜进行妥善处置。

　　四、事故原因及性质

　　（一）直接原因。

　　21202运输巷掘进工作面全程构造煤发育、煤层松软，突出点附近煤层变厚，煤层具有煤与瓦斯突出危险；工作面掘进未按规定采取针对性的防突措施消除煤层突出危险；综掘机割煤扰动诱导煤与瓦斯突出。

　　（二）间接原因及重大违规行为。

　　广隆煤安全生产主体责任不落实。

　　（1）违章指挥工人在有明显突出预兆的情况下冒险作业。20xx年11月中旬以来，21202运输巷、回风巷瓦斯涌出量增加，频繁超限，并出现响煤炮、顶钻、卡钻、喷孔等明显突出预兆的情况下，煤矿既不按照《煤矿安全规程》立即停止作业撤出人员，也未按《防治煤与瓦斯突出细则》要求采取针对性防突措施，违章指挥工人冒险作业。

　　（2）煤矿故意隐瞒瓦斯真实情况。一是不按规定悬挂甲烷传感器。二是封堵甲烷传感器进气口。用塑料袋包裹掘

　　进工作面甲烷传感器或用煤泥封堵进气口。三是监控系统发出瓦斯超限报警信号时，监控员就拔掉数据传输线，导致监测数据不能正常传输到上级公司和县监控中心。四是瓦斯超限数据不在瓦检手册和现场瓦斯检查牌板上记录。五是瓦斯超限时，不执行瓦斯超限撤人和瓦斯超限处理分析追究制度，也未采取有效的针对性的措施。

　　（3）煤矿不具备防治煤与瓦斯突出的基本能力。煤矿矿长、总工程师均只有从事低瓦斯矿井工作的经历，且未参加过防突知识专门培训，对防突知识不了解；在井下出现明显突出预兆后，未立即停产撤人，重新测定瓦斯参数，也不按照突出煤层管理采取有效防突措施，继续冒险蛮干。

　　（4）煤矿技术管理薄弱。一是煤矿专业技术人员配备不足，仅有总工程师和通防副总工程师两名专业技术人员，且均无防突工作经验及能力。二是不重视瓦斯地质基础工作。未及时发现21202运输巷煤层赋存情况变化，对煤层变厚、煤质变软等地质变化未引起重视。三是制定措施无针对性。在21202运输巷出现瓦斯涌出量增大、喷孔和顶钻后，编制的《21202回风巷、运输巷掘进工作面打设瓦斯排放孔安全技术措施》无法消除突出危险。

　　（5）安全管理混乱。一是煤矿投资人、法定代表人违法将煤矿托管给不具备资质的提启夫个人，提启夫又将井下采掘工程转包给不具备资质的陆传兵，陆传兵负责组织人员

　　施工，现场管理由煤矿安全员或带班领导负责，且井下工程存在交叉管理。二是安全教育培训工作不到位。部分矿级管理人员未经过专门培训并取得安全生产知识和管理能力考核合格证明。特种作业人员配备严重不足，监控员、爆破工、掘进机司机等无证上岗。三是拒不执行监管指令，违法违规组织生产。违法违规在一采区布置巷采点，且被原州安监局、县工科局、同煤公司多次查处后，仍在一采区组织巷采；20xx年5月27日至20xx年11月1日、20xx年11月28日至事故发生时，煤矿曾多次被责令停止井下生产，实际煤矿在被责令停止生产期间仍偷偷组织生产。

　　同煤公司安全管理不到位。一是人员配备严重不足。公司日常安全技术管理人员仅配备有4人，无通防专业技术管理人员。二是公司对所属煤矿无实际管理权，未做到真控股、真投入、真管理，属于松散型公司。三是未严格履行对所属煤矿安全管理职责。对煤矿长期、反复存在的违法违规生产、瓦斯超限作业、监控系统不能正常运行等安全隐患，未采取有效手段进行监督并跟踪整改落实到位。

　　中介机构出具的.《评估报告》结论失真。华北科技学院在实施广隆煤矿“C3煤层突出危险性评估及瓦斯参数测定研究”项目过程中，项目负责人没有到广隆煤矿现场，对参数测定过程管控不到位，现场施工的测压孔直径、长度以及封孔长度均未达到《测定方案》要求，压力表读数观测时间和取样方式也不符合要求，导致测定的参数及评估结论失真。

　　安龙县工科局监管工作不到位。

　　（1）人员配备不能满足对辖区煤矿安全监管的需要。安龙县工科局负责煤矿安全监管的内设机构为安龙县煤矿安全生产监督管理中心，核定事业编制51名，在编人员38人，实有人员仅有16名（其中1人于20xx年11月份调往织金县），从事煤矿日常安全监管的仅有5人（20xx年11月份之后仅有4人），监管力量薄弱。

　　（2）安龙县工科局内部管理不到位。一是监测监控股、能源管理股均未按职责要求制定相应的管理制度和岗位责任制，造成监控值守等工作无章可循，职责不清，相应岗位的职责无法落实到位；二是煤矿监管执法人员对广隆煤矿在被责令停止作业期间仍有煤炭外运的情况未引起重视，造成其违法违规生产行为未及时得到制止和查处；三是煤矿安全生产监督管理中心监测监控股6名人员均未经过监控系统相关业务技能培训，造成其无法履行岗位职责；四是制定的煤矿安全监管执法计划未按规定报批；五是对煤矿驻矿安监员考核、管理不到位。

　　（3）安龙县工科局执法检查工作不严不细。一是发现煤矿未执行停止掘进的监管指令后，未进一步采取有效措施

　　监督煤矿落实到位；二是对广隆煤矿井下出现的瓦斯超限、用塑料袋包裹掘进工作面甲烷传感器或用煤泥封堵进气口等情况未认真核查和分析，未及时查明煤矿瓦斯涌出异常的事实；三是复查和验收工作不严不细。相关人员在对广隆煤矿复产复工验收检查、复查时，明知该矿存在瓦斯监测监控系统备用电源达不到要求、人员位置监测系统不能显示下井总人数的问题，仍在对应检查项目中签字认可其合格。10月28日复产验收未下井，仅听取煤矿汇报整改情况和查阅同煤公司验收资料后即同意通过验收。

　　安龙县委县政府落实煤矿安全生产工作存在差距。

　　（1）中共安龙县委落实安全生产党政同责，一岗双责存在差距。一是机构改革后，对县工科局班子配备和煤矿日常监管、行业管理方面的人员配备不足，造成煤矿安全监管工作弱化。二是对煤矿安全生产领域重大风险认识不足，防范化解30万吨/年以下煤矿在退出前疯狂突击生产的重大风险存在差距。

　　（2）安龙县政府煤矿整合相关工作推进迟缓，对相关部门工作督促、检查不力。一是对黔府办﹝20xx﹞69号等文件落实上存在差距，推动淘汰落后产能、加快煤矿兼并重组改造方面推进迟缓。安龙县兼并重组保留矿井共有12处，但仍有3处已批兼并重组实施方案的煤矿未取得初步设计、安全设施设计批复，有3处煤矿初步设计、安全设施设计虽

　　已批复，但未正常建设；二是安龙县政府制定的煤矿包保文件流于形式，并未开展煤矿包保相关工作；三是对县工科局工作督促检查不力。对该局内部管理制度不健全，人员调配不合理，从事煤矿日常安全监管的人数不能满足实际需要及执法工作不规范等情况失察。

　　黔西南州能源局监管工作弱化。一是人员配备和装备不能满足对辖区煤矿日常安全监管和行业管理的职责需要。二是对黔西南州煤炭产业发展规划，特别是对30万吨/年以下煤矿分类处置、有序退出相关工作推进缓慢。三是对安龙县工科局的督促指导不力。四是对煤矿安全生产“双控”机制建设存在差距。对辖区内煤矿重大隐患分析不到位，防范化解30万吨/年以下煤矿在退出前疯狂突击生产的重大风险存在差距。

　　（三）事故性质。

　　经调查认定，贵州省黔西南州安龙县广隆煤矿“12·16”重大煤与瓦斯突出事故是一起生产安全责任事故。

　　五、对事故责任人和责任单位的处理意见和建议

　　根据事故原因调查和事故责任认定，依据有关法律法规规定，对事故有关责任人员和责任单位提出如下处理意见和建议：

　　（一）建议移送司法机关立案调查的人员（9人）。

　　陆传兵，广隆煤矿掘进队负责人。违法承包井下采掘工程；违章指挥工人冒险作业。对事故负有直接责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。

　　绳明林，中共党员，广隆煤矿通防副总工程师。“一通三防”工作不到位，未制止、纠正瓦斯管理和瓦斯监测的违章行为；煤层出现突出预兆后，采取的防突措施不能消除煤层突出危险。对事故发生负有直接责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，给予其**处分。

　　康胜波，广隆煤矿机电副矿长。安全监控系统管理不到位，参与组织故意隐瞒瓦斯真实情况。对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。

　　李庆明，中共党员，广隆煤矿生产副矿长。对煤矿组织在一采区违法违规生产不制止、不纠正；违章指挥组织冒险作业。对事故发生负有直接责任。涉嫌犯罪，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，给予其**处分。

　　冯洪江，广隆煤矿总工程师。“一通三防”技术管理不到位，未制止、纠正瓦斯管理和瓦斯监测的违章行为，煤层

　　出现突出预兆后，制定的安全技术措施不能消除煤层突出危险。对事故发生负有直接责任，涉嫌犯罪，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。

　　彭月如，广隆煤矿矿长。督促检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患；违章指挥组织冒险作业。对事故发生负有直接责任。涉嫌犯罪，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。

　　提启夫，中共党员，广隆煤矿承包人兼采掘副总工程师。违法承包煤矿，违规转包井下工程，拒不执行监管指令，安排组织违法违规生产，安全投入不足，违章指挥组织冒险作业。对事故发生负有直接责任。涉嫌犯罪，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，给予其**处分。

　　许万平，中共党员，同煤公司法定代表人、董事长兼总经理，广隆煤矿法定代表人。违法将煤矿发包给不具资质的个人；同煤公司管理机构不健全，安全管理人员和专业技术人员配备不足，履行公司对所属煤矿的管理职责不到位，未履行对广隆煤矿的安全包保责任。对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议撤销其煤矿安全管理人员执业资格，移送司法机关立案调查。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，给予其**处分。

　　张杰正，广隆煤矿实际投资人。煤矿安全生产投入严重不足，违法将煤矿发包给不具资质的个人；履行安全生产管理责任不到位。对事故发生负有主要责任。涉嫌犯罪，建议移送司法机关立案调查。

　　（二）对相关企业及中介机构人员的处理建议（10人）。

　　何艳，广隆煤矿监测监控员。采取拔掉监测监控数据传输线的方式不让瓦斯超限数据上传，隐瞒瓦斯超限真实情况。对事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌仟元罚款。

　　胡周艳，广隆煤矿监测监控员。采取拔掉监测监控数据传输线的方式不让瓦斯超限数据上传，隐瞒瓦斯超限真实情况。对事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌仟元罚款。

　　王稀，广隆煤矿瓦检员。瓦斯检查弄虚作假。对事故负有责任，建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌仟元罚款。

　　王刚，广隆煤矿安检科科长兼安全员。隐患排查不到位，现场安全管理监督不到位。对事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌仟元罚款。

　　陈学贵，同煤公司安全部长，对广隆煤矿安全管理监督、指导不到位，跟踪、督促煤矿落实隐患整改不到位。对事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌仟元罚款。

　　付金龙，同煤公司安全副总工程师。对广隆煤矿安全管理不到位，跟踪、督促煤矿落实隐患整改不到位。对事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌仟元罚款。

　　陈开典，中共党员，同煤公司总工程师。对广隆煤矿技术管理不到位；对煤矿存在的瓦斯超限等隐患整改跟踪落实不到位。对事故负有重要责任。建议依据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十五条之规定，给予警告并处捌

　　仟元罚款。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条之规定，给予其党内严重警告处分。

　　廖天长，广隆煤矿“C3煤层突出危险性评估及瓦斯参数测定研究”项目现场工作人员。不按设计要求组织现场施工，导致《评估报告》结论失真。对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第八十九条之规定，给予贰万壹仟元的罚款。

　　李杰，广隆煤矿“C3煤层突出危险性评估及瓦斯参数测定研究”项目现场工作人员。不按设计要求组织现场施工，

　　向项目负责人提供虚假瓦斯测压钻孔参数，导致《评估报告》结论失真。对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第八十九条之规定，给予贰万捌仟元的罚款。

　　刘永杰，中共党员，华北科技学院承担广隆煤矿“C3煤层突出危险性评估及瓦斯参数测定研究”项目负责人。对项目实施过程失控；对瓦斯测压钻孔参数造假失察，采用现场人员提供的虚假数据，导致《评估报告》结论失真。对事故发生负有责任。建议依据《中华人民共和国安全生产法》第八十九条之规定，给予肆万捌仟元的罚款。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第十一条第二款、第二十八条之规定，给予其党内严重警告处分。

　　（三）对相关公职人员的处理建议（14人）。

　　石远松，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心驻矿安监员。在参与广隆煤矿复产复工验收检查、复查时，未认真核实专业技术人员的配备和特种作业人员持证情况，未发现煤矿专业技术人员配备不齐、监测监控员无证上岗的情况；在验收表上签字时，未核实情况为他人代签字，检查验收不细、不严。对事故发生负直接责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）款、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其政务记过处分。

　　张顶辉，中共党员，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心驻矿安监员。在参与广隆煤矿复产复工验收检查、复查时，明知该矿存在瓦斯监测监控系统备用电源达不到要求、人员位置监测系统不能显示下井总人数的问题，仍在对应检查项目中签字认可其合格，检查验收不严。对事故发生负直接责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）款、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其党内警告、政务记过处分。

　　文豪，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心驻矿安监员（驻广隆煤矿）。驻广隆煤矿期间，每月下井次数、夜班检查次数、参加班前会次数均未达到县人民政府对驻矿安监员考核管理办法的要求；在发现广隆煤矿瓦斯频繁超限的情况后，未现场核实作业过程中瓦斯涌出实际情况，对事故前广隆煤矿瓦斯涌出异常的问题失察。对事故发生负直接责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）款、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其政务记过处分。

　　马飞，中共党员，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心驻矿安监员（驻广隆煤矿）。驻广隆煤矿期间，每月

　　下井次数、夜班检查次数、参加班前会次数均未达到县人民政府对驻矿安监员考核管理办法的要求；在发现广隆煤矿瓦斯频繁超限的情况后，未现场核实作业过程中瓦斯涌出实际情况，对事故前广隆煤矿瓦斯涌出异常的问题失察。对事故发生负直接责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）款、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，建议给予其党内严重警告、政务记大过处分。

　　李煜，中共党员，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心工作人员。在参与或带队对广隆煤矿复产复工验收检查、复查时，明知该矿存在瓦斯监测监控系统备用电源达不到要求、人员位置监测系统不能显示下井总人数的问题，仍同意验收通过；两次参与到广隆煤矿分析瓦斯超限原因时，未现场核实瓦斯涌出情况，对广隆煤矿瓦斯涌出异常的问题失察。对事故发生负直接责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）款、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其党内严重警告、政务记大过处分。

　　刘继兴，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心瓦斯监测监控股负责人。未组织制定安龙县煤矿安全监测监控系统的相关管理规定和文件；未按职责要求对安龙县各煤矿安全监测监控系统开展检查和指导；未组织开展煤矿安全监测监控系统工作人员的业务培训；未督促广隆煤矿及时处理安全监测监控系统存在的问题，履行职责不到位。对事故发生负直接责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第（九）款、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其政务记过处分。

　　韦建立，安龙县工科局煤矿安全生产监督管理中心副主任（股级）、主持工作。带队对广隆煤矿进行停产后复产复工验收时，未核实广隆煤矿专业技术人员的配备情况，对广隆煤矿专业技术人员配备不齐的情况失察；对广隆煤矿20xx年8月至10月停产期间多次违规组织掘进的行为未采取有效措施制止，执法不严；20xx年11月份两次接到广隆煤矿瓦斯超限的报告后，未认真进行分析核实，对广隆煤矿井下瓦斯涌出异常的问题失察。对事故发生负直接责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条、第十七条之规定，给予其政务降级处分。

　　刘万民，中共党员，安龙县工科局党组成员、副局长。20xx年11月22日分管煤矿安全工作后，未及时掌握安龙县煤矿安全工作存在的问题和风险，未了解煤矿安全监测监控系统存在的问题，对分管工作调查研究不够；接到瓦斯监测监控股报送11月份广隆煤矿瓦斯超限汇总资料后，未安排核实原因，工作不细；未检查驻矿安监员执行劳动纪律的情况，管理不严。对事故发生负主要领导责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条之规定，给予其政务警告处分。

　　刘刚，中共党员，安龙县工科局党组书记、局长。对本单位人员工作安排不合理，导致煤矿安全监管力量不足；未督促瓦斯监测监控股正确履行工作职责，对驻矿安监员考核管理不严；事故发生前对广隆煤矿的7次检查中，均未安排人员下井检查，也未发现问题，工作不细、不实，执法不严。对事故发生负主要领导责任。建议依据《中国共产党纪律处分条例》第二十八条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条和《行政机关公务员处分条例》第二十条之规定，给予其党内严重警告、政务记大过处分。

　　胡永华，中共党员，黔西南州能源局党组成员。协助局长负责能源安全监管工作，分管能源综合执法支队。对全州煤矿安全生产监管工作督促指导不到位；对全州煤矿存在隐患问题调研分析掌握不够，调整广隆煤矿年度检查计划不科学、不全面，且未按要求向州人民政府报备。对事故发生负重要领导责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《安全生产领域违法**行为政纪处分暂行规定》第八条第（五）项之规定，给予其政务警告处分。

　　任爱佳，原黔西南州能源局局长。对全州煤矿安全生产监管工作督促指导不到位；对州煤矿安全生产监管队伍建设有差距；贯彻落实30万吨/年以下煤矿有序退出的安排部署不力；调整广隆煤矿年度检查计划不科学、不全面，且未按要求向州人民政府报备。对事故发生负重要领导责任。建议依据《公职人员政务处分暂行规定》第九条第一款第（一）项之规定，对其进行诫勉谈话。

　　魏松林，中共党员，中共安龙县委常委、县人民政府常务副县长、县安委会副主任。分管全县煤矿安全生产工作。组织制定贯彻落实上级及本级党委、政府关于安全生产的决策部署、方针政策不到位，推进落实30万吨/年以下煤矿有序退出工作不力；对县煤矿安全监管部门监管工作督促、检查不力，对广隆煤矿复产验收工作鉴别不精准、跟进不及时；未能全面履行党委、政府分管领导安全生产职责。对事故发生负主要领导责任。建议依据《中国共产党问责条例》第六条、第七条第九款、第八条和《中国共产党纪律处分条例》

　　第一百二十一条、《公职人员政务处分暂行规定》第六条、《行政机关公务员处分条例》第二十条第一项之规定，给予其党内警告、政务记过处分。

　　冉隆斌，中共党员，中共安龙县委副书记、县人民政府县长、县安委会主任、县委编委会副主任。贯彻执行上级党委、政府及同级党委关于安全生产的决策部署和指示精神不到位、措施不力；在统筹协调推进全县煤矿安全生产工作，构建安全生产责任体系和专业监管执法队伍建设等方面存在差距，未能全面履行县政府主要领导安全生产职责。对事故发生负重要领导责任。建议依据《中国共产党问责条例》第六条、第七条第九款、第八条等之规定，对其进行诫勉谈话。

　　钱正浩，中共党员，黔西南州人大常委会副主任、中共安龙县委书记、县安委会主任、县委编委会主任。对煤矿安全监管部门领导班子配备、专业监管执法队伍建设方面存在差距；对县人民政府贯彻落实30万吨/年以下煤矿有序退出政策督促调度不力；在履行安全生产职责中督促调度不到位。对事故发生负重要领导责任。建议依据《中国共产党问责条例》第六条、第七条第九款、第八条等之规定，对其进行通报

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事故调查报告3

　　依照我国《工伤保险条例》的规定，发生工伤事故应当由用人单位对劳动者承担工伤保险赔偿责任，这是工伤事故责任的基本处理方式。但由于工伤事故发生在一个多种社会关系交错的领域，工伤事故本身可能存在民事侵权责任与工伤保险责任的竞合，如何处理二者之间的关系，在《工伤保险条例》中并无明确规定，学术界和司法实务部门的认识和做法也多有分歧。笔者认为，界定工伤事故赔偿责任的法律性质是解决上述问题的基本前提，为此笔者不揣浅陋试对其进行分析，以就教于同行。

　　一、我国对工伤事故赔偿责任法律性质的态度

　　（一）我国立法对工伤事故赔偿责任法律性质的认定

　　我国工伤保险赔偿责任的制度规定，经历了从民事赔偿与工伤保险赔偿不重复到并行的变化，与此相应对工伤事故赔偿责任性质的认识，也经过了从单纯保险责任到认可社会保障与侵权责任双重性质的过程。虽然在早期的立法中对工伤事故赔偿责任的属性，并无法律上的明确规定，但从《企业职工工伤保险试行办法》规定中可以推导出处理工伤赔偿关系兼有民事赔偿关系的原则―不同责任的不重复负担即互相抵免原则；对并行立法思想的体现，最早见于20xx年我国颁布实施的《中华人民共和国职业病防治法》第52条的规定：职业病病人除依法享有工伤社会保险外，依照有关民事法律，尚有获得赔偿的权利的，有权向用人单位提出赔偿要求。同年颁布的《安全生产法》第48条也规定：因生产安全受到损失的从业人员，除依法享有工伤保险外，依照民事法律尚有获得赔偿的权利的，有权向本单位提出赔偿要求。但令人遗憾的是，在其后出台的20xx年1月1日起施行的《工伤保险条例》对此却未作相应明确具体的规定。

　　20xx年5月1日起施行的《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第12条规定，延续了安全生产法的立法思路，明确规定因用人单位以外的第三人侵权造成劳动者人身损害的，劳动者可请求第三人承担赔偿责任。经过一段时间的讨论和实践摸索，最高人民法院在《关于审理劳动争议案件适用法律若干问题的解释（续一）》（征求意见稿）中，对工伤事故赔偿请求权作出以下规定：劳动者在劳动过程中因用人单位以外的第三人的侵权行为受到伤害，在第三人承担赔偿责任后，又请求用人单位依法给予工伤保险待遇的，人民法院应予支持；劳动者在劳动过程中因生产安全事故受到伤害，或者被诊断患有职业病，已经享受工伤保险待遇后，又请求用人单位承担精神损害赔偿责任的，人民法院应予支持。虽然该征求意见稿并不具有法律效力，但从中我们也能够发现最高人民法院在处理工伤事故责任问题上的倾向性，以及为解决这一立法遗留问题所作的努力。至此，我们有理由相信我国将采取双重赔偿责任兼得的方式处理工伤事故。

　　（二）对工伤赔偿责任性质认识上的理论分歧

　　对工伤赔偿责任性质的认识，集中表现在如何处理工伤保险赔偿与民事侵权赔偿之间的关系问题上。鉴于我国工伤保险立法的现状，学者们对工伤保险赔偿与侵权赔偿关系认识上的分歧，主要集中于企业是否应当承担保险赔偿之外的侵权责任，承担的标准是什么。而对于因第三人过错造成工事故的，应允许劳动者分别获得工伤保险赔偿和侵权损害赔偿的权利的看法是一致的，但对于两种赔偿之间是否需要采用共同项目抵扣的办法进行协调，即是否允许劳动者双重受益仍有分歧。对于工伤赔偿与民事赔偿的顺序以及是否允许社保经办机构代位工伤职工求偿等问题也存在不同的观点。笔者赞同工伤事故具有社会保障和侵权赔偿责任双重属性的看法。

　　二、工伤事故赔偿责任双重性质的理论分析

　　（一）工伤事故赔偿责任首先属于由社会分担的保障责任

　　界定工伤事故赔偿责任性质的目的，并不仅仅是为了对工伤事故这一现象给出处理方案，更为重要的是要考察哪一种处理方案更具有正当性。从工伤事故赔偿制度的发展过程可以看出，为劳动者提供最大限度的平等保护的追求，一直是该制度发展的主要推动力。实行工伤保险，正是由雇主承担劳动关系中法定的安全注意义务要求的必然结果。现代社会的'工伤保险赔偿制度是对雇主过失责任的补充和完善。从这个意义上说，作为社会发展选择的结果，对工伤事故责任的处理首先应当强调其社会保障属性，让工伤职工能够“伤有所养、死有所赔、遗有所慰”，使工伤职工及其亲属及时得到妥善的救治和普遍救济。工伤保险赔偿标准的法定化以及由保险基金支付保险赔偿金的做法，使得赔偿结果与具体用人单位的偿付能力之间不再有关联，从而能够为所有受害劳动者提供平等的工伤待遇。同时，由社会分担了原本应由用人单位承担的防范和化解意外风险的责任，有助于推动社会经济的发展，保证基本的社会公正。而工伤表现赔偿作为一种社会保障，具有一种较为直接的效应，它可以快速地使受害人渡过难关。舍弃工伤保险赔偿不用，反而首先追究可能存在的民事责任，则是一种制度浪费，更是一种低效率的救济选择。

　　然而，首先由工伤保险承担对工伤事故的赔偿责任，在于强调在对工伤事故赔偿纠纷的处理过程中，受害劳动者不享有对赔偿责任顺序上的选择权。这一点是由工伤保险的强制属性所决定的。工伤保险赔偿权是劳动者享有的法定的具有类似“公法”性质的权利，不存在可处分性，不能以协商等方式放弃或让与。

　　强调责任分担的顺序，意味着不排斥其他赔偿责任的存在。工伤保险制度的本质不仅为损失填补，更具有生存权的保障理念。其中保障功能是第一位的，而补偿功能是次要的，其补偿标准的整齐划一决定了它并不能等同于赔偿。可以说，保险“赔偿”掩盖了受害劳动者所受损害的个体差异，在保障标准相对较低的情况下，其救济能力的不足则更加突出。禁止可能存在的其他赔偿责任的介入，不利于对劳动者利益的保护，与我国劳动法的立法宗旨也是相悖的。

　　（二）工伤事故产生原因的多样性，决定了侵权赔偿责任存在的可能

　　“工伤”是劳动者“在工作时间、因工作受到的意外伤害”。所谓“意外”，是指发生工伤事故的劳动者本身对工伤结果的出现没有主观故意，但不排除其他人对工伤损害后果存在过错。当然对于不可抗力或劳动者单方过错（过失）造成的工伤事故，其赔偿责任由工伤保险独自承担，这是工伤保险分散工业灾害风险的体现。除此之外，因用人单位过错或用人单位以外第三人的过错造成工伤事故的，都可能发生侵权责任的负担问题。如用人单位没有尽到安全注意义务，表现为安全设备设施不健全、安全生产责任不落实等；或者是用人单位和劳动者双方都存在过错，如用人单位指挥劳动者冒险违章作业，劳动者为追求经济效益，而劳动者为更多赚钱加班加点、疲劳作业；以及由第三人的过错造成工作期间的劳动者的人身伤害，如上班途中遭遇交通事故等。

事故调查报告4

　　20xx年8月13日16时45分左右，湖南省凤凰县正在建设的堤溪沱江大桥发生特别重大坍塌事故，造成64人死亡，4人重伤，18人轻伤，直接经济损失3974.7万元。

　　一、基本情况

　　堤溪沱江大桥工程是湖南省凤凰县至贵州省铜仁大兴机场凤大公路工程建设项目中一个重要的控制性工程。大桥全长328.45m，桥面宽度13m，设3%纵坡，桥型为4孔65m跨径等截面悬链线空腹式无铰拱桥。大桥桥墩高33m，且为连拱石拱桥。20xx年6月，湖南省交通厅批准了凤大公路工程项目初步设计，并于同年12月批复了凤大公路项目开工报告。堤溪沱江大桥于20xx年3月12日开工，计划工期16个月。事故发生时，大桥腹拱圈、侧墙的砌筑及拱上填料已基本完工，拆架工作接近尾声，计划于20xx年8月底完成大桥建设所有工程，9月20日竣工通车，为湘西自治州50周年庆典献礼。

　　建设单位湘西自治州凤大公路建设有限责任公司（以下称“凤大公司”），隶属于湘西自治州人民政府，为国有独资公司。

　　设计和地质勘察单位华罡设计院，全民所有制，隶属长沙理工大学。该院具有公路行业甲级《工程设计证书》、甲级《工程咨询资格证书》和甲级《工程勘察证书》。

　　施工单位湖南路桥建设集团公司（以下称“路桥公司”）。是国有独资大型企业，下辖28个分（子）公司、参股公司（单位）。具有建设部颁发的“公路工程施工总承包特级、公路路基工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、桥梁工程专业承包壹级、公路交通工程专业承包交通安全设施”《建筑企业资质证书》，20xx年7月取得《安全生产许可证》。路桥公司实行三级管理体制，二级机构道路七公司负责堤溪沱江大桥的具体施工任务。

　　监理单位湖南省金衢交通咨询监理有限公司（金衢监理公司）。是由45位自然人股东持股的有限责任公司。具有公路工程甲级监理资质。

　　二、事故原因和性质

　　（一）直接原因。

　　由于大桥主拱圈砌筑材料未满足规范和设计要求，拱桥上部构造施工工序不合理，主拱圈砌筑质量差，降低了拱圈砌体的整体性和强度，随着拱上荷载的不断增加，造成1号孔主拱圈靠近0号桥台一侧约3至4m宽范围内，即2号腹拱下的拱脚区段砌体强度达到破坏极限而坍塌，受连拱效应影响，整个大桥迅速坍塌。

　　（二）间接原因。

　　1.施工单位路桥公司道路七公司凤大公路堤溪沱江大桥项目经理部，擅自变更原主拱圈施工方案，现场管理混乱，违规乱用料石，主拱圈施工不符合规范要求，在主拱圈未达到设计强度的`情况下就开始落架施工作业。

　　2.建设单位湘西自治州凤大公路建设有限责任公司，项目管理混乱，对发现的施工质量问题未认真督促施工单位整改，未经设计单位同意擅自与施工单位变更原主拱圈设计施工方案，盲目倒排工期赶进度，越权指挥，甚至要求监理不要上桥检查。

　　3.工程监理单位湖南省金衢交通咨询监理有限公司，未能制止施工单位擅自变更原主拱圈施工方案，对发现的主拱圈施工质量问题督促整改不力，在主拱圈砌筑完成但强度资料尚未测出的情况下即签字验收合格。

　　4.设计和地质勘察单位华罡设计院，违规将勘察项目分包给个人，地质勘察设计深度不够，现场服务和设计交底不到位。

　　5.湖南省、湘西州交通质量监督部门对大桥工程的质量监管严重失职。

　　6.湘西自治州、凤凰县两级政府及湖南省有关部门对工程建设立项审批、招投标、质量和安全生产等方面的工作监管不力。州政府要求盲目赶工期，向“州庆”50周年献礼。

　　（三）事故性质。

　　这是一起生产安全责任事故。

　　三、对事故责任人员及责任单位的处理（一）移送司法机关处理人员。

　　1.谢绍华，凤大公路堤溪沱江大桥一号拱圈施工队包工头、片石供料包工头。涉嫌工程重大安全事故罪。

　　2.贺杰，路桥公司道路七公司项目经理部材料采购部负责人。涉嫌工程重大安全事故罪。

　　3.王政，路桥公司道路七公司项目经理部工程部负责人。涉嫌工程重大安全事故罪。

　　4.夏友佳，路桥公司道路七公司项目经理部经理兼安全部负责人。涉嫌工程重大安全事故罪。

　　5.肖国强，路桥公司道路七公司经理。涉嫌工程重大安全事故罪。

　　6.陈昕，湘西自治州公路局工务科副科长兼凤大公司工程部部长。涉嫌玩忽职守罪。

　　7.吴志华，凤大公路建设有限公司副总经理兼总工程师。涉嫌滥用职权罪、受贿罪。

　　8.游兴富，湘西自治州公路局总工程师兼凤大公司总经理。涉嫌玩忽职守罪、受贿罪。

　　9.胡东升，湘西自治州公路局局长、党组书记兼凤大公路建设有限公司董事长，湘西自治州人大代表。涉嫌玩忽职守罪、受贿罪。

　　10.余阳，湖南省金衢交通咨询监理有限公司派驻凤大公路现场监理处副处长兼现场监理。涉嫌工程重大安全事故罪。

　　11.李宏广，湖南省金衢交通咨询监理有限公司派驻凤大公路现场监理处处长。涉嫌工程重大安全事故罪。

　　12.蒋建良，湖南省地质矿产勘查开发局405队湘西工程勘察院第四项目经理部经理。涉嫌工程重大安全事故罪。

　　13.张仕成，湖南省交通建设质量监督自治州分站站长。涉嫌玩忽职守罪。

事故调查报告5

　　一、事故概况

　　12月2日上午8:20分左右，xx有限公司7名工人在杨绿热能供热站7.2米平台除氧器部位动火作业时没有注意到下面平台有易燃品油漆，在动火作业时火星掉进油漆桶致使油漆桶着火。

　　二、事故原因分析

　　1、施工人员xx在电焊气割作业之前没有仔细认真对周围作业环境进行检查和清扫，仍然存有可燃物空油漆桶，是造成此起事故的直接原因。

　　2、跟班队长对电焊气割要求管理不严，执行措施不严，工作不细，造成施工现场作业人员马虎从事，安全负责人xx没有有效的监管是造成此起事故的间接原因。

　　三、事故责任划分

　　1、电焊工xx作业前没有严格按照措施要求将所有易燃物品清理出施工区域，对事故的发生负有直接责任。

　　2、安全负责人xx对xx没有按照措施要求的作业行为进行有效监管，对事故的发生负有主要责任。

　　3、项目部对员工管理不严，教育不够，没有严格按照措施施工，现场管理不到位，安全防范意识淡薄，负有教育管理不到位的责任。

　　四、事故防范措施

　　1、电焊气割作业前必须彻底清理出作业地点及其附近的易燃易爆物品。

　　2、施工现场必须配备足量合格的灭火器、防火沙、水源等消防设施和设备。

　　3、严格执行《电焊气割作业安全技术措施》中规定的其他条款。

　　4、加强对措施的学习贯彻，提高安全意识和防范能力，杜绝事故的'发生。

　　五、事故体会与感想

　　通过此起未遂事故可以想象：如果此事扩大酿成火灾，后果真是难以想象。火灾后将产生大量的有毒有害气体一氧化碳，会给安全生产及职工的生命财产带来巨大的损失。所以必须严格按照措施，进行作业，严抓现场管理，加强互保联保，杜绝此类事故和现象发生。

事故调查报告6

　　XX年11月19日上午,山东省蓬莱市发生一起重大道路交通事故,造成12人遇难,包含11名幼儿园幼儿、1名司机。山东省政府近日批复了蓬莱市“11·19”重大道路交通事故调查报告。批复同意依法依纪追究数十名责任人的责任。其中,蓬莱市政府副市长徐爱华,蓬莱市委常委、副市长王培歧被给予行政记过处分。

　　在山东省政府近日批复的蓬莱市“11·19”重大道路交通事故调查报告中,批复同意事故责任调查组对事故的原因分析和责任认定。蓬莱市“11·19”重大道路交通事故是一起重大安全责任事故。批复同意事故责任调查组对有关责任人和责任单位的处理建议,依法依纪追究责任人的责任。

　　其中,肇事的小型面包车驾驶员张爱敏,鉴于其已经在事故当中死亡,免予追究责任。烟台金进建材有限公司驾驶员戴世林,烟台金进建材有限公司法人代表张阁、蓬莱市潮水镇潮水四村幼儿园负责人张玉红、小型面包车车主郭君平,因为涉嫌过失致人死亡罪,已经于XX年的12月27日经蓬莱市人民检察院批准逮捕。烟台金进建材有限公司实际控制人张虎,因为涉嫌过失致人死亡罪,于XX年12月15日被取保候审。这几个属中共党员的,建议待司法机关作出处理后,由当地纪检机关或者有管辖权的单位及时给予相应党纪处分。蓬莱市潮水镇晓风小学校长冷德发、还有蓬莱市公安局交警大队四中队中队长辛彦君对事故发生有直接的监管责任,建议移交检察机关立案侦查。

　　安全事故调查报告格式

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　　安全事故调查报告书格式是怎样的,请看小编介绍：

　　一、标题：

　　×××安全事故调查报告(“×××”可用发生事故的时间表示;若同一天发生两起及以上事故,可用发生事故的时间加事故单位或工程名称表示。)

　　二、正文：

　　1、概述：事故发生的时间、地点、单位、伤亡人员、经济损失以及事故调查组成立的情况。

　　2、基本情况：事故所涉及的所有单位及事故发生的生产经营活动情况。

　　3、事故经过：事故发生详细过程及事故发生后的抢险救援情况。

　　4、事故原因及性质：直接原因、间接原因、事故的定性。

　　5、对事故责任人员及责任单位的处理建议：

　　①责任主要包括：直接责任、管理责任、技术责任、领导责任等。

　　②对责任人员处理建议应包括：责任人员违法行为、应承担的责任、处罚依据和具体处罚情况,并按所处理的责任人员由重到轻顺序排列。

　　③对责任单位处理建议应包括：责任单位违法行为、应承担的责任、处罚依据和具体处罚情况,并按所处理的责任单位由重到轻排列。

　　6、预防事故重复发生的措施：

　　要根据事故原因分析和调查了解的情况,提出有针对性的措施。

　　三、其他：

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　　1、事故调查组成员单位主管领导及参与事故调查处理的主要人员签表。

　　2、事故调查技术鉴定报告等重要证据材料。

　　最新塞尔维亚致7死军机事故调查报告：机组人员负主责

　　塞尔维亚国防部3日发布调查报告说,机组人员应对前不久军用直升机米-17坠毁负主要责任。

　　调查报告揭示了飞机坠毁的三个原因：复杂天气条件下驾驶员操作不当、驾驶员和副驾驶员血液检测中含有酒精以及军方在此次救援行动中操作流程不规范。

　　报告显示,坠毁的米-17直升机状态良好。虽然事发当晚天气条件不佳,但是依然满足直升机开展营救行动的最低标准。而且,机组人员受过严格训练,本可以应付此类天气状况。

　　但是,报告指出,在飞机撞到地面时,驾驶员并不知道飞机此时所处的位置。就在坠毁前5秒钟,驾驶员还曾试图拉升并调整仪器。执行任务前最后一分钟,飞机被临时调换,但指挥部对此并不知情。

　　3月13日晚,这架军用直升机在运送一名婴儿紧急就医途中坠毁在贝尔格莱德机场附近,造成包括机上4名机组人员、2名医护人员和婴儿共7人死亡。

　　河南客车坠崖事故调查报告发布

　　一辆车身上印有“送文化下乡专用车”样的民间豫剧团大巴车,于今年3月2日深夜行驶至安阳林州市一个弯道时发生事故,致20人死亡,13人受伤。

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　　河南商报记者昨日获悉,省安监局在河南省安全生产网发布《安阳市林州“3·2”重大道路交通事故调查报告》。经调查认定,该事故是一起责任事故。8人已被司法机关采取措施。回顾

　　深夜客车翻下山坡

　　致20人死亡13人受伤

　　3月2日23时许,车牌为豫al9139的大巴车,沿226省道由卫辉向林州方向行驶至45公里700米处弯道时,因车速过快,操作不当,撞断公路右侧防撞护栏翻下山坡,造成客车内20人死亡,13人受伤。调查报告显示,事故发生时,该车核载35人,实载33人,车辆状态正常。驾驶人宋怀申未取得机动车驾驶证,XX年6月至XX年8月,宋怀申持其兄宋怀根驾驶证,以替班司机的身份,在郑州市驾驶519路公交车。事故发生时,宋怀申持有宋怀根的驾驶证。【焦点1】

　　出事客车

　　归无证民间豫剧团所有

　　经调查发现,XX年7月,田四伟组建演出团队,属于私人拼凑演出团队。团队有固定人员13人,临时人员近20人。现有车辆3部,其中一辆就是出事的`客车。

　　演出团队驻地设在新密市白寨镇韦沟村文化广场戏楼,没有办理工商营业执照、营业性演出许可证和演出活动许可,个体演员未办理工商营业执照及个体演员证。

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　　团队组建以来,演出剧种是豫剧传统戏曲和现代戏剧。XX年7月以来演出毛利润40万元至50万元。

　　调查报告显示,该演出团队3月2日在荥阳贾峪镇演出后,直接乘坐涉事客车赴林州市临淇镇演出,随后发生交通事故。【焦点2】

　　冒用郑州市豫剧一团名号

　　假冒送文化下乡车辆

　　事故现场,悬崖底部散落的杂物中,有多份“郑州豫剧一团”的宣传资料。

　　调查报告显示,出事前的这次演出,由经纪人孙莲娣、任长海联系,田四伟冒用“郑州市豫剧一团”与林州市临淇镇前寨村会计签订演出合同。

　　演出活动未向林州市文化主管部门提出申请,孙莲娣、任长海也未办理工商营业执照和个体演出经纪人资格证。

　　调查报告中特别提出,该演出团队没有固定的名,冒用过“郑州市豫剧一团”“河北春燕豫剧团”“驻马店豫剧团”等名称。【焦点3】

　　事发车辆坠崖时

　　瞬时时速63公里

　　对于该事故性质,经调查认定是一起责任事故。

　　驾驶人宋怀申遇情况采取措施不当、超速行驶、无证驾驶、肇事车辆制动性能不符合要求,是事故发生的直接原因。

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　　媒体曾报道称,一名伤者说,当时司机开得比较快,车上的人都说开慢点,但司机很自信,当出事的一刹那,司机说：“踩不住刹车了。”

　　河北津实司法鉴定中心对涉事客车的鉴定结论为：客车制动前的行驶速度41km/h,坠落山崖时的瞬时车速为63 km/h。

　　追责

　　8人被司法机关采取措施

　　22人被建议给予党政纪处分

　　调查报告显示,3月2日19时43分和20时39分,涉事客车经过郑少高速执法服务站和新乡市平原新区执法服务站时,两站均未按规定检查登记。

　　调查报告称,客车驾驶人宋怀申、车主李喜乐、演出团队负责人田四伟、经纪人孙莲娣和任长海、新乡市公安局平原分局交通巡防大队负责人周宜君、新乡市公安局平原分局交通巡防大队民警郭方超、郑州市公安局交警支队郑少高速大队执法服务站民警王勐等8人,被司法机关采取措施。

　　新乡市公安局平原分局、郑州市公安局交警支队郑少高速大队、新密市文化广电旅游局、荥阳市文化广播电视新闻出版局、荥阳市文化局、林州市文化市场综合执法大队等部门22名相关人员,被建议给予党政纪处分。

事故调查报告7

　　20xx年x月xx日xxx时，xx机xxx，由xxx载至xx，途经xxx镇港xx弯道处，遇xxx鱼饲料船对驶相遇；由于各方疏忽了望、避让不力，造成发生碰撞，致小船沉没，xx小落水死亡。xx市地方海事处接警后，立即赶赴现场，对事故展开调查，调查报告如下：

　　一、船舶概况及主要技术数据

　　1、xx机1809，船舶总长33米、船舶最大宽度6。5米、型深2。2米。船体材料钢质，主机功率6135aca/96、5kw，总吨124、净吨69。船舶有效期：20xx年10月12日。当班驾驶xx（四等驾驶员，证号：xxxxxxxxxxxxxxx）。

　　2、苏盐货xxx，船舶总长31。70米、船舶最大宽度5。90米、型深2。15米。船舶材料钢质，主机功率6135aca/99、3kw，总吨99、净吨55。船舶有效期20xx年5月30止。当班驾驶xxx（四等驾驶员，证号：xxxxxxxxxxxx）。

　　3、xx小1吨水泥自备农用船，船舶总长5。7米、宽1。5米、深0。55米。

　　二、船舶所属情况

　　1、xx机xx所属xxx运输有限公司。船舶所有人、经营人：xxx运输有限公司。地点：xx市xx镇。

　　2、x盐货xxx，所属xxxx运输有限公司。船舶所有人、经营人：xxxx运输有限公司。地点：xxx市郊。

　　3、xx小1吨农用船所属xx市x镇x港x村xx组。

　　三、船舶签证情况

　　1、xx机xx从兴化空载签至六合，签证时间20xx年9月13日。

　　2、苏盐货92810从南通装载饲料至兴化，签证时间20xx年9月12日。

　　四、船员情况

　　1、xx机xx该航次在船人员2人，当班驾驶xx，四等驾驶员，证号：xx。当班轮机员房桂银，四等轮机员、证号xx。

　　2、苏盐货92810该航次在船人员2人。当班驾驶仇金官，四等驾驶员，证号：xx。当班轮机员王桂华，四等轮机员、证号：xx。

　　五、气象、水文及航道情况

　　缓流，水流由南向北。当日的风向东南风3—4级，视线情况良好，事发段为航道弯道水域，航道水深5米。

　　六、救助情况

　　事发后，xx机1809、苏盐货92810均离开现场，xx市地方海事处接警后，立即赶赴现场，一方面上航拦截肇事船舶，一方面救助落水人员，半小时后，将落水人员救助上岸，经抢救无效死亡。同时在当地村民的协助下，将两肇事船舶追查归案。

　　七、事故经过

　　20xx年9月14日11：00时，我处接到“110”转来的报警，称鲁汀河华港镇港北村水域发生人员落水，事故船舶驶离现场。接警后，我处立即派员和海巡艇一方面赶赴现场，一方面追找驶离现场船舶。据群众反映的船舶特征，于11：30时，在泰州迎江桥南侧将xx机xx拦截、12：30时许将苏盐货92810在老阁段拦截后进行询问调查。经过与当事人及目击证人的情况反映。10：40时许，xx机xx由兴化陈堡空载至六合，途经鲁汀河华港镇港北村弯道处，遇苏盐货92810装载202吨鱼饲料至兴化对驶相遇；华港镇港北村26组村民xx小撑1吨水泥农用船从田间返回家中横越鲁汀河航道。由于各方疏忽了望、避让不力，造成xx机xx与xx小农用船发生碰撞。

　　八、事故损害情况

　　xx小（女、78岁），落水死亡，1吨水泥农用船沉没。

　　九、事故原因及分析

　　1、xx机xx在航行过程中，疏于了望；在拐弯时未能随时注意周围环境和来船动态；未能采取安全航速行驶，是事故发生的主要原因。

　　2、苏盐货92810在航行过程中虽然是下行航行，在交会过程中应该注意让路船的行动，采取协助避让。乙方在该事故中占据航道一定的位置，未能积极协助避让。是事故的发生次要原因。

　　3、xx小在此次事故中，缺泛交通安全知识，在通过主航道横越时，未能加强了望，注意来往船舶的`动态。是事故发生的次要原因。

　　十、事故结论

　　1、xx机xx在此起事故中违反了《中华人民共和国内河避碰规则》第六条、第七条、第九条之规定，是事故发生的主要原因，依据《江苏省内河交通事故处理办法》第二十七条之规定，负此起事故的主要责任。

　　2、苏盐货92810在此起事故中违反了《中华人民共和国内河避碰规则》第七条、第九条之规定是事故发生的次要原因，依据《江苏省内河交通事故处理办法》第二十七条之规定，负此起事故的次要责任。

　　3、xx小在此起事故中违反了《中华人民共和国内河避碰规则》第二十一条之规定，是事故发生的次要原因，依据《江苏省内河交通事故处理办法》第二十七条之规定，负此起事故的次要责任。

　　十一、事故教训及建议

　　1、此起事故的教训是深刻的，给社会带来了不好的影响以及他人家庭带来了伤痛和损失。希望各方能从中吸取教训，增强安全意识和法制观念，提高操作水平，按章航行，以确保船舶的安全运输。

　　2、xx机xx船舶所有人应加强船员的法律、法规及安全教育，经常对船员的安全态度、行为进行检查，发现不安全因素要及时纠正。坚决贯彻“安全第一”的方针，牢固树立“安全第一”的思想，摆正安全与生产的关系，即只有重视了安全，才能搞好生产，才能出效益。

　　3、xx机xx、苏盐货92810在航行中要遵章守纪，加强了望，注意周围环境，做到“宁停三分不抢一秒”，切记：“十起事故九起快”，“一时疏忽，终身遗憾”。

　　4、xx小所属村委会，要加强对本村村民的安全知识的学习，教育村民遵章守纪，安全第一。

事故调查报告8

　　第一章总则

　　第一条

　　为了规范锅炉、压力容器、压力管道、特种设备的事故报告、调查和处理工作，根据《锅炉压力容器安全监察暂行条例》、《国务院关于特大安全事故行政责任追究的规定》以及国务院关于特别重大事故调查处理的有关规定和国务院赋予国家质量监督检验检疫总局的职能，制定本规定。

　　第二条

　　本规定适用于锅炉、压力容器、压力管道、特种设备发生事故的报告、调查、处理以及事故的统计、分析。

　　第三条

　　锅炉、压力容器、压力管道、特种设备发生事故后，事故发生单位或者业主，除按规定报告外，必须严格保护事故现场，妥善保存现场相关物件及重要痕迹等各种物证，并采取措施抢救人员和防止事故扩大。

　　为防止事故扩大、抢救人员或者疏通通道等，需要移动现场物件、设施时，必须做出标志，绘制现场简图并写出书面记录，见证人员应签字，必要时应当对事故现场和伤亡情况录相或者拍照。

　　第四条

　　锅炉、压力容器、压力管道、特种设备事故，按照所造成的人员伤亡和破坏程度，分为特别重大事故、特大事故、重大事故、严重事故和一般事故。特别重大事故，是指造成死亡30人（含30人）以上，或者受伤（包括急性中毒，下同）100人（含100人）以上，或者直接经济损失1000万元（含1000万元）以上的设备事故。

　　特大事故，是指造成死亡10一29人，或者受伤50—99人，或者直接经济损失500万元（含500万元）以上1000万元以下的设备事故。

　　重大事故，是指造成死亡3—9人，或者受伤20—49人，或者直接经济损失100万元（含100万元）以上500万元以下的设备事故。

　　严重事故，是指造成死亡工1—2人，或者受伤19人（含19人）以下，或者直接经济损失50万元（含50万元）以上100万元以下，以及无人员伤亡的设备爆炸事故。

　　一般事故，是指无人员伤亡，设备损坏不能正常运行，且直接经济损失50万元以下的设备事故。

　　第五条

　　国家质量监督检验检疫总局设立锅炉压力容器压力管道特种设备事故调查处理中心（以下简称国家质检总局事故调查处理中心），其主要职责是：

　　（一）在国家质量监督检验检疫总局锅炉压力容器安全监察局的指导下，组织对锅炉、压力容器、压力管道、特种设备

　　特大事故的调查，参与特别重大事故的调查；

　　（二）指导并督办各地对事故的调查、处理和批复工作；

　　（三）对事故进行统计、分析；

　　（四）负责收集有关事故资料，建立事故数据库；

　　（五）研究并提出事故预防措施；

　　（六）参与起草事故调查、处理方面的规章制度。

　　省级质量技术监督行政部门可以设立本辖区事故调查处理办事机构。

　　第二章事故报告

　　第六条

　　发生特别重大事故、特大事故、重大事故和严重事故后，事故发生单位或者业主必须立即报告主管部门和当地质量技术监督行政部门。当地质量技术监督行政部门在接到事故报告后应当立即逐级上报，直至国家质量监督检验检疫总局。

　　发生特别重大事故或者特大事故后，事故发生单位或者业主还应当直接报告国家质量监督检验检疫总局。

　　发生一般事故后，事故发生单位或者业主应当立即向设备使用注册登记机构报告。

　　移动式压力容器、特种设备异地发生事故后，业主或者聘用人员应当立即报告当地质量技术监督行政部门，并同时报告设备使用注册登记的质量技术监督行政部门。当地质量技术监督行政部门在接到事故报告后应当立即逐级上报。

　　第七条

　　事故报告应当包括以下内容：

　　（一）事故发生单位（或者业主）名称、联系人、联系电话；

　　（二）事故发生地点；

　　（三）事故发生时间（年、月、日、时、分）；

　　（四）事故设备名称；

　　（五）事故类别；

　　（六）人员伤亡、经济损失以及事故概况。

　　第八条

　　省级质量技术监督行政部门应当于每季度的.第1个月15日之前将所辖区上季度事故汇总表报国家质量监督检验检疫总局，每年1月15日之前将所辖区上年度事故汇总表报国家质量监督检验检疫总局（季度事故汇总表见附件1，年度事故汇总表见附件2）。

　　第九条

　　各级质量技术监督行政部门设立事故举报电话并向社会公布，及时受理有关事故的情况、意见和建议。

　　第三章事故调查

　　第十条

　　事故调查工作必须坚持实事求是，尊重科学的原则。

　　第十一条

　　特别重大事故按照国务院的有关规定由国务院或者国务院授权的部门组织成立特别重大事故调查组，国家质量监督检验检疫总局参加。

　　特大事故由国家质量监督检验检疫总局会同事故发生地的省级人民政府及有关部门组织成立特大事故调查组，省级质量技术监督行政部门参加。重大事故由省级质量技术监督行政部门会同事故发生地的市（地、州）人民政府及有关部门组织成立重大事故调查组，市（地、州）质量技术监督行政部门参加。

　　严重事故由市（地、州）质量技术监督行政部门会同事故发生地的县（市、区）人民政府及有关部门组织成立事故调查组，县（市、区）质量技术监督行政部门参加。

　　一般事故由事故发生单位组织成立事故调查组。

　　上一级质量技术监督行政部门认为有必要时，可以会同有关部门直接组织成立事故调查组。

　　移动式压力容器、特种设备异地发生的事故，由事故发生地有关部门按照本条规定组织成立事故调查组，并通知办理使用注册登记的质量技术监督行政部门参加。办理使用注册登记的质量技术监督行政部门应当协助调取设备档案等资料，配合做好事故调查工作。

　　第十二条

　　组织成立事故调查组需要聘请有关专家时，参加事故调查组的专家应当符合下列条件：

　　（一）具有事故调查所需要的相关专业知识；

　　（二）与事故发生单位及相关人员不存在任何利益或者利害关系。

　　第十三条

　　事故调查组应当履行下列职责：

　　（一）调查事故发生前设备的状况；

　　（二）查明人员伤亡、设备损坏、现场破坏以及经济损失情况（包括直接和间接经济损失）；

　　（三）分析事故原因（必要时应当进行技术鉴定）；

　　（四）查明事故的性质和相关人员的责任；

　　（五）提出对事故有关责任人员的处理建议；

　　（六）提出防止类似事故重复发生的措施；

　　（七）写出事故调查报告书（见附件3）。

　　第十四条

　　事故调查组有权向事故发生单位、有关部门及有关人员了解事故的有关情况、查阅有关资料并收集有关证据。事故发生单位及有关人员，必须实事求是地向事故调查组提供有关设备及事故的情况，如实回答事故调查组的询问，并对所提供情况的真实性负责。

　　第十五条

　　事故调查过程中，事故调查组可以根据需要委托有能力的单位，进行技术检验或者技术鉴定。接受委托的单位完成技术检验或者技术鉴定工作后，应当出具技术检验或者技术鉴定报告书，并对其负责。

　　第十六条

　　事故调查应当根据事故性质和当事人的行为，确定当事人应当承担的责任，并在事故报告书中，提出事故处理意见。当事人应当承担的责任分为：全部责任、主要责任、同等责任、次要责任。当事人故意破坏、伪造事故现场、毁灭证据、未及时报告事故等致使事故责任无法认定的，当事人应当承担全部责任。

　　第十七条

　　事故调查组应当将事故调查报告书报送组织该起事故调查的行政部门，并由其进行批复。

　　第十八条

　　事故调查报告书的批复应当在事故发生之日起60日内完成。特殊情况，经上一级质量技术监督行政部门批准，批复期限可以延长，但不得超过180日。

　　第四章事故处理

　　第十九条

　　事故批复后，组织该起事故调查的行政部门应当将事故调查报告书归档备查，并将事故调查报告书副本送达国家质检总局事故调查处理中心、当地人民政府和有关主管部门。

　　第二十条

　　事故发生单位及主管部门和当地人民政府应当按照国家有关规定对事故责任人员作出行政处分或者行政处罚的决定；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。行政处分或者行政处罚的决定应当在接到事故调查报告书之日起30日内完成，并告知组织该起事故调查的行政部门。

　　第五章事故统计分析

　　第二十一条

　　国家质检总局事故调查处理中心负责全国事故的统计、分析，并提出事故预防的措施和建议。

　　第二十二条

　　国家质量监督检验检疫总局负责年度事故统计、分析报告。

　　第六章工作方案罚则

　　第二十三条

　　有关人员在事故报告、调查、处理以及统计、分析、技术检验、技术鉴定、档案资料保管等过程中，因主观故意违反法律、法规和规章的规定，违反法定程序、适用法律不当、认定事实错误造成行政执法过错的，或者行政部门公务员不履行职责的，依据国家有关规定追究其责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第二十四条

　　违反本规定，有下列行为之一者，由主管部门或者当地政府对责任人员给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：

　　（一）对所发生的设备事故隐瞒不报、谎报或者故意拖延报告的；

　　（二）故意破坏事故现场的；

　　（三）私自转移、隐匿、毁弃设备事故证据或者设备设计。

　　制造、销售、安装、充装、使用、检验、修理、改造等证件。记录、技术资料、档案的；

　　（四）阻扰、干涉事故调查工作正常进行的；

　　（五）无正当理由拒绝接受事故调查，拒绝提供与设备事故有关的情况和资料的；

　　（六）提供伪证或者指使他人提供伪证的；

　　（七）对事故调查和处理工作不负责任，致使调查或者处理工作有重大疏漏的；

　　（八）行贿、受贿，包庇事故责任者或者借机打击报复他人的。

　　第二十五条

　　对事故责任单位，除依法追究民事责任或者刑事责任外，由组织该起事故调查处理的质量技术监督行政部门按照以下规定进行处罚：

　　（一）事故发生单位违反本规定第三条，设备发生事故后不采取紧急救援措施，在人力能及的情况下未能有效防止事故灾害扩大的，予以警告，并处5000元以上25000元以下的罚款。

　　（二）事故发生单位违反本规定第六条、第七条，发生事故未按照规定报告或者隐瞒不报的，予以警告，并处5000元以上

　　25000元以下罚款。

　　（三）销售、安装、充装、使用无许可证设备发生事故，予以警告，并处5000元以上25000元以下罚款。

　　（四）违反法律、法规、规章、强制性国家标准，进行产品设计、制造、销售、安装、充装、使用、检验、修理、改造，造成事故的，予以警告，暂停相应资格或取消相应资格，并处10000元以上30000元以下罚款。

　　（五）强令违章作业、管理混乱、对职工不进行安全教育，无证上岗、违章操作或对事故隐患不进行处理造成事故的，予以警告，并处10000元以上30000元以下罚款。

　　第七章附则

　　第二十六条

　　省级质量技术监督局可以结合本地区的实际情况，依据本规定制定实施细则，报国家质量监督检验检疫总局备案后实施。

　　第二十七条

　　本规定自XX年11月15日起施行，1997年7月18日原劳动部的第8号令《锅炉压力容器压力管道设备事故处理规定》同时废止。

事故调查报告9

　　20xx年4月20日6时20分左右，山河建设集团有限公司在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地，发生一齐高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失227万元。事故发生后，该公司隐瞒不报，直至4月26日死者家属向有关部门举报，经查实，该事故是一齐生产安全职责事故。

　　依据《中华人民共和国安全生产法》（以下简称安全生产法）、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规和天津市安委会下发的《生产安全事故查处挂牌督办通知书》（津安生督〔20xx〕2号）的要求，经区政府批准，20xx年5月21日成立了由区安全监管局、区监察局、区公安局、区总工会、区建设工程质量安全监管支队及中新天津生态城管委会等部门组成的山河建设集团有限公司“4·20”一般高处坠落死亡事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请区汉沽人民检察院反渎职侵权局派员参加，开展事故调查工作。

　　事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘察、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因和事故瞒报过程，认定了事故的性质和职责，提出了对有关职责单位和职责人员的处理提议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施提议。现将有关情景报告如下：

　　一、基本情景

　　（一）事故单位情景

　　山河建设集团有限公司（以下简称山河公司）。

　　山河公司成立于1999年5月12日，为有限职责公司（私营）。注册资本：31560万元人民币；法定代表人：程某财；注册地址：湖北省黄冈市团风县团方大道；从业人员：3000余人；经营范围：建筑施工。该公司具有房屋建筑工程施工总承包特级、地基与基础工程专业承包壹级等资质。山河公司为天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程中标项目总包单位。

　　（二）相关单位情景

　　1．建设单位：天津英诺旺地投资有限公司（以下简称英诺公司）。

　　英诺公司成立于20xx年3月15日，为有限职责公司（私营）。注册资本：3000万元人民币；法定代表人：张甲；注册地址：天津生态城动漫中路126号动漫大厦B1区二层201-99；经营范围：以自有资金向房地产业进行投资，房地产开发与经营等。

　　2．监理单位：天津开发区建设工程监理公司（以下简称开发区监理公司）。

　　开发区监理公司成于1992年12月30日，为全民所有制国有企业。注册资本：600万元人民币；法定代表人：夏某阳；注册地址：天津开发区黄海路3号六层605-609室；从业人员：500余人；经营范围：工程监理服务、工程咨询服务、工程造价咨询服务等。

　　3.监督单位：中新天津生态城建设管理中心（以下简称建管中心）。建管中心受中新天津生态城建设局委托，负责施工现场监督检查工作。

　　（三）工程项目基本情景

　　1.工程项目整体情景。

　　天津生态城南部片区新加坡美食城项目立项时间为20xx年3月26日，项目代码为1223535K7210006，总建筑面积23895平方米。其中地上建筑面积为16110平方米，地基为钻孔灌注桩，地下一层、主体结构为框架结构。

　　该项目共分“天津生态城南部片区新加坡美食城项目桩基工程”和“天津生态城南部片区新加坡美食城项目的总承包施工及总包管理工程”两个标段，分两次招标和施工，中标施工总承包单位均为山河公司。桩基工程已经竣工。发生事故的工程是“天津生态城南部片区新加坡美食城项目总承包施工及总包管理工程”（以下简称美食城项目），该工程招标备案时间为20xx年4月24日，中标开工日期为20xx年4月30日，竣工日期为20xx年8月30日。《建筑工程施工许可证》发证时间为20xx年5月31日，证书编号为20xx-生态建施证-0012。

　　2.工程劳务分包合同签订情景。

　　事故调查过程中，山河公司向事故调查组提交了与天津渤海华鹏建筑工程有限公司签订的两份劳务合同，第一份合同为基础、主体结构劳务合同（编号为20xx-4-23，开工时间为20xx年4月30，竣工时间为20xx年9月30），该合同已履行完毕；第二份合同为砌筑工程施工劳务分包合同（编号为GF-20xx-00010，开工时间为20xx年10月13日，竣工时间为20xx年10月），在第二份合同中明确华鹏公司授权委托张某谋（男，湖北武汉人）为该项目的代理人。经对华鹏公司法人罗某华及张某谋等人询问和相关书证的比对，确认第二份合同为山河公司自行编制的假合同。事实上，砌筑工程的二次结构砌筑施工是山河公司直接雇佣天然人张某谋组织劳务人员进行施工的。

　　3.工程施工情景。

　　该工程自20xx年1月15日奠基，20xx年12月18日主体封顶，随后转入二次结构混凝土、地上砌筑等施工。由于春节原因，20xx年1月4日，美食城项目建设单位英诺公司向建管中心递交了《工程暂停施工告知书》，建管中心也依规向该工程建设单位下发了《中止施工安全监督告知书》。20xx年3、4月份在没有履行任何复工手续、也未向建管中心报告的情景下，陆续有工人进入该工程工地进行二次结构砌筑施工。

　　二、事故发生经过、瞒报核查情景

　　（一）事故发生经过及善后情景

　　20xx年4月20日上午6时20分左右，张某谋劳务队伍的工人张某福在5楼放砌墙墨线作业时，从没有安全防护的预留洞口坠落至1楼地面（高度约16米，坠落过程中砸穿了2-4楼同位置洞口的防护模板）受重伤，于7时35分经医院抢救无效死亡。

　　（二）事故瞒报及核查情景

　　事故发生后，山河公司未按规定向安全生产监管部门及行业主管部门报告。20xx年4月26日，死者家属拨打了110报警电话，中新天津生态城和风路派出所接警，经民警向报警人张某娟（死者长女，湖北省武汉人）了解，4月20日7时左右，张某福在天津生态城南部片区新加坡美食城项目工地施工过程中坠楼，经送泰达医院抢救无效于当日死亡，死者家属自20日来到天津后与山河公司就赔偿问题无法达成协议，张某娟遂向公安机关报警。滨海新区安全监管局接到市安全监管局核查事故的信息后，立即会同中新天津生态城安全监管局等部门进行核查，山河公司、开发区监理公司均否认发生生产安全事故，并出具了书面说明，后经进一步调查确认，4月20日上午6时20分左右，该项目发生一齐高处坠落死亡事故，山河公司存在瞒报事故行为。

　　三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

　　（一）事故伤亡情景

　　事故造成1人死亡。死者，张某福，男，63岁，外来务工人员，湖北省武汉东西湖人。

　　（二）直接经济损失

　　依据《企业职工伤亡事故经济损失统计标准》（GB6721-86），认定该事故造成的直接经济损失为227万元。

　　四、事故原因和性质

　　（一）直接原因

　　张某福在未设防护栏杆、洞口下未张设安全平网的5楼预留洞口（宽约50cm、长约2800cm）旁作业时坠落，并且同位置2-4层洞口设置的防护板不贴合安全规定，未起到防护作用，直接坠落至1楼。

　　（二）间接原因

　　1.山河公司施工中安全生产主体职责落实不到位。

　　（1）违规分包。将建设工程分包给不具备砌筑作业分包资质的天然人张某谋。

　　（2）违规施工。在没有履行任何复工手续也未向建设监管部门报告的情景下擅自施工，施工期间中标项目经理、安全经理不在现场管理。

　　（3）安全教育、告知和检查缺失。未对张某福等作业人员进行安全教育培训；未向作业人员告知临边作业的危险性；违规施工期间现场检查缺失，现场临边防护不到位的事故隐患未能得到及时发现和消除。

　　2.开发区监理公司

　　对建设项目施工现场安全生产条件及施工单位履行安全职责情景督促检查不到位。发现施工现场没有履行复工手续施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒绝接收监理通知单的情景下，未向建设行政主管部门报告，放任违规施工行为；同时施工现场存在事故隐患，未督促整改，未尽到监管职责。

　　（三）事故性质

　　经调查认定，山河公司“4·20”一般高处坠落事故是一齐隐瞒不报的生产安全职责事故。

　　五、对事故有关职责人员及职责单位的处理提议

　　（一）事故职责人员的职责认定及处理提议

　　1.程某财，山河公司法定代表人，负责公司的全面工作。履行安全生产管理职责不到位。未认真督促、检查安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。其行为违反《安全生产法》第十八条第（五）项之规定，对事故发生负有领导职责。提议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据《安全生产法》第九十二条第（一）项之规定，对其处以20xx年年收入30%的罚款。

　　2.何某，山河公司天津分公司副总经理，是该项目的主要负责人。未履行安全生产管理职责。事故发生后没有依法报告事故。其行为违反《安全生产法》第八十条第二款之规定，对瞒报事故负直接职责。提议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十六条第（一）项之规定，对其处以20xx年年收入60%的罚款。

　　3.周某旺，开发区监理公司美食城项目总监理工程师代表，是该项目安全监理的直接负责人。发现施工现场没有履行复工手续施工，向总包方下达监理通知单要求停止施工，但在总包方不接收的情景下，没有向本单位负责人报告，也未向建设行政主管部门报告，履行安全职责不到位。其行为违反《安全生产法》第二十二条第（五）项和第四十三条第一款之规定，对事故发生负有职责。提议开发区监理公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局第11号令）第十二条第（七）项之规定，给予其行政记过处分。

　　4.张乙，开发区监理公司美食城项目监理机构负责人及总监理工程师，未根据工程进展检查监理人员工作情景，致使项目总监理工程师代表履行安全生产监理职责不到位，放任违规施工行为。其行为违反《安全生产法》第二十二条第（五）项和《建设工程监理规范》（GBT50319-20xx）中3.2.1第3条之规定，对事故发生负有职责。提议开发区监理公司参照《安全生产领域违法违纪行为政纪处分暂行规定》（监察部、安监总局第11号令）第十二条第（七）项之规定，给予其行政警告处分。

　　（二）事故职责单位的'职责认定及处理提议

　　1.山河公司施工中安全生产主体职责落实不到位。将建设工程分包给不具备砌筑作业分包资质的个人；在没有履行任何复工手续也未向监管机构报告的情景下带隐患施工，施工期间中标项目经理、安全经理不在现场管理；安全教育、告知、检查缺失，现场事故隐患未能得到及时消除；事故发生后，存在瞒报行为。其行为违反《安全生产法》第二十五条第一款、第三十八条第一款、第四十一条、第四十六条第一款和第八十条第二款之规定，对事故发生负有职责。综合裁量，提议中新天津生态城管委会（安全监管部门）依据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）第三十六条第（一）项之规定，对其处以100万元的罚款，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，对其处以20万元的罚款，共计120万元。依据《天津市建设工程施工安全管理条例》、《关于加强我市建设工程生产安全事故行政处罚工作的通知》（建筑〔20xx〕16号）规定，提议市建委对其处以停止在天津市参加投标活动3个月的行政处罚。

　　2.开发区监理公司教育和督促项目监理人员严格执行本单位的安全生产规章制度不够。监理人员发现施工现场没有履行复工手续施工，只是向施工方提出停止施工的要求，但在施工方拒绝接收监理通知单的情景下，未向建设行政主管部门报告，放任违规施工行为；同时施工现场存在事故隐患，未督促整改，未尽到监理职责。其行为违反了《建设工程安全生产管理条例》（国务院令第393号）第十四条第二款之规定，提议中新天津生态城管委会（建设行政主管部门）依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第（三）项之规定，对其处以10万元的罚款。

　　六、事故防范和整改措施

　　（一）认真落实企业安全生产主体职责

　　山河公司要深刻吸取事故教训，严格执行建筑施工相关法律法规、规章制度，全面履行安全生产主体职责。一是要建立和完善项目的安全管理体系，使项目施工全过程受控；二是加强外包队伍的管理，严禁将工程发包给不具备相应资质的单位或个人；三是落实安全教育培训，提高管理人员、作业人员安全职责和技能，未经安全生产教育和培训合格的人员，不得安排其上岗作业；四是向作业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素和防范措施；五是开展全面安全隐患排查，落实日常安全巡查，及时消除施工现场物的不安全状态，纠正现场作业人员的不安全行为；六是依法依规报告生产安全事故，杜绝瞒报、迟报和漏报行为。

　　开发区监理公司要建立健全隐患排查等规章制度，依法认真履行监理职责。加强对监理人员的管控，确保监理人员认真履职；严格审查外包队伍资质；在实施监理过程中，要加强施工现场安全隐患巡查，发现安全事故隐患，及时要求施工单位整改或暂停施工，并及时报告建设单位；施工单位拒不整改或者不停止施工的，要及时向建设行政主管部门报告。

　　（二）认真落实行业主管部门安全生产监管职责

　　中新天津生态城建设管理中心作为行业主管部门，要加强对区域各建设项目的安全监管，认真组织开展专项检查，做好日常巡查。对项目建设过程中的违法违规行为要及时发现并查处，要督促建设单位落实安全主体职责，确保项目建设的安全。

　　中新天津生态城管委会要在事故结案3个月后，对事故相关单位的事故防范和整改措施的落实情景进行检查。

事故调查报告10

　　称:_____________________________ _____________________________

　　填写单位(盖章):________________________ 审核人:______________________________

　　填报时间: 年月日

　　填写说明:

　　2、调查工作应遵守国务院令第75号发布的《企业职工事故报告和处理规定》和GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》执行。

　　3、“报告书”中各项如填写篇幅不够，可另行附页。

　　4、事故类别按GB6441-86《企业职工伤亡事故分类》的规定填写。

　　5、事故原因分析和事故责任划分按GB6442-86《企业职工伤亡事故调查分析规则》进行。

　　6、事故名称：写明事故单位简称，事故发生时间(月、日)、事故类别及后果。例如：xxx公司“4.16”高坠重伤事故。

　　7、调查报告书编写由地区代码、年份、行业、事故严重程度、序号五项内容，其中序号由2位阿拉伯数字表示，地区、行业、事故严重程度的表示符号见下表。例如：03年市有关部门查处的第6起工业企业死亡事故，其调查报告书编号为：xxxx

　　8、调查报告附件目录中所列内容是事故单位必须提供的.，其中6-9项内容事故复杂

　　附件目录

　　1、事故现场示意图和事故现场、伤亡照片;

2、医疗部门的诊断书、法医的尸检报告;

3、目击证人、事故责任者询问笔录

　　4、伤亡人员身份证、劳动合同书、安全培训记录、补偿

5、营业执照、承建合同(或)

　　6、事故起因物、致害物的、合格证、检测报告等有关资料;

7、事故相关的工艺文件、环境条件、设计方案等有关资料;

8、专家技术鉴定报告、试验报告等;

9、其他有关材料。

事故调查报告11

　　3月15日下午17：30，由代班组长在更衣室组织123b6掘进工作面组员zz7人召开了班前会。会上强调了安全注意事项及防范措施，明确了分工，由放炮员周其森、押运员王定军负责到库房领取炸材：其余5人到碛头作业，18：00分大家分别在调度室报道入井，19：10时到达123b6碛头作业。

　　首先由代班组长检查碛头安全，然后布置沉底板炮眼，19：40炮眼打完瓦斯检查员小李检查瓦斯，代班组长派人设好警戒，放炮员小周开始装药、联线、放炮，于19：50放炮作业完毕，代班组长进入碛头清理危岩，其余人员在后面负责监护顶板，在清理危岩过程中碛头东边上帮垮落一块长0.8m、宽0.3m、厚度0.2m的块砂砸伤小杨的.腰椎。事故发生后，班组人员立即汇报调度室，并扶送伤员出井，安监科立即下井堪查现场，公司立即落实车辆将其送往峨眉山市中医院治疗。

　　一、事故发生原因

　　1、小杨安全意识差，班组长在处理安全过程中自己躲避位置不当，未认真履行监护顶板职责，导致顶板片帮伤人事故。

　　2、代班组长未严格执行敲帮问顶制度，清理危岩不彻底，不认真、不仔细。

　　3、现场安全管理监督不严格，巷道成形差，帮上留下伞檐，帮锚杆，锚网未及时跟紧碛头。

　　二、事故责任划分及处理

　　1、组长万仕华负这次事故现场管理责任，按掘进班长目标责任书考核扣安全低押金。

　　2、伤者小杨安全意识差，自己躲避位置不当，导致自己受伤按照相关规定罚款300元。

　　3、掘进副矿长曹帮森负管理责任，年终按目标责任考核。

　　4、掘进队长xx年终按目标责任考核。

　　5、安监科长xx、通风技术员xx2人，年终按目标责任考核。

　　6、安全矿长徐xx年终按目标责任考核。

　　7、班组对这起事故负连带责任，按照掘进目标责任相关规定罚款500元，并支付伤者一个月伤假工资。

　　8、瓦检员小李现场监督不力，按照目标责任相关规定罚款100元。

　　三、事故防范措施

　　1、加强职工教育培训工作，提高员工自我保护的安全意识和操作技能。

　　2、加强顶板管理，严格使用前探梁，严格执行敲帮问顶制度，及时清理危岩，活矸。

　　3、加强掘进工作面现场管理和工程质量管理，巷道成形必须符合作业规程规定。严禁留下伞檐。

　　4、班组长加强施工地点安全检查，发现安全隐患问题必须及时先处理，确保安全生产。

　　5、锚杆，锚网必须紧跟碛头，严禁违章冒险作业。

事故调查报告12

　　XX年12月11日1时26分许，深圳市光明新区公明办事处根竹园社区，深圳市荣健农副产品贸易有限公司(以下简称荣健公司)下属的荣健农副产品批发市场(以下简称荣健市场)发生重大火灾事故，造成16人死亡、5人受伤，过火面积1290平方米，直接经济损失1781.2万元。

　　事故发生后，省委、省政府高度重视，省政府成立了深圳市“12·11”重大火灾事故调查组(以下简称事故调查组)，由省安全监管局牵头组织事故调查，省安全监管局局长黄晗任事故调查组组长，省监察厅、省公安厅、省安全监管局、省法制办、省总工会等部门和政府负责同志参加。事故调查组邀请了省人民检察院派员参加，并聘请专家组协助调查。

　　事故调查组通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。近日，省政府批复同意了该起事故的调查报告，认定这起事故是一起违法搭建、消防安全责任不落实、管理不到位等原因造成的生产安全责任事故。现将有关事故调查和处理情况公开如下：

　　一、事故原因

　　(一)直接原因。

　　经现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，认定事故直接原因是荣健市场b区a栋a56号商铺西南角上方的自制冷藏室空气冷却器电源线路短路引燃商铺内可燃物蔓延成灾。

　　(二)间接原因。

　　1.荣健公司安全生产主体责任不落实。

　　(1)安全意识淡薄。荣健公司作为荣健市场建设、经营和管理单位，严重违反安全生产法律法规，为了自身经济利益而无视消防安全;法定代表人许日送在事故发生后，未能组织员工进行有效疏散和初起火灾扑救，反而擅自驾车离开现场逃往外地。

　　(2)违法建设经营荣健市场。荣健公司在荣健市场建设过程中未办理国土规划相关用地审批、报建手续，未经公安消防部门设计审核和消防验收以及开业前安全检查;违规搭建大量铁皮棚房，顶棚彩钢板大量使用聚氨酯泡沫，内部没有承重墙体和防火分隔，整体互相连通，导致燃烧时释放出大量有毒浓烟并迅速扩散，造成重大人员伤亡。

　　(3)安全生产责任不落实。荣健公司安全管理部门及安全管理人员不明确;日常消防安全检查不彻底，未能及时消除违规住人、用电隐患及消防设施不完善等事故隐患。

　　(4)用电安全管理混乱。荣健公司雇请不具备相应资质的人员违规布设电气线路，导致荣健市场存在室外路边低压电缆头制作不规范、敷设高度严重不足，且没有任何防护措施;整体配电干线、入户线敷设方式不符合规范要求;通讯电路与强电线路未分开敷设;电缆线任意接驳、浮拉、拖地、多线缠绕;电源线路绝缘破损、老化未及时进行更换;插座回路未独立安装剩余电流动作保护装置;保护接地线采用缠绕及钩挂方式等大量用电安全隐患。

　　(5)管理人员安全培训和应急管理不到位。荣健公司从未组织荣健市场相关人员进行安全用电及消防方面的培训;未按规范要求建设市场消防设施，未安装火灾紧急报警装置，商铺未设置紧急疏散出口，造成人员未能及时逃生。尤其是违规将荣健市场内消防栓锁闭，消防水管网总阀未调至最大状态，导致火灾发生后无法及时扑救初期火灾。

　　2.a56号秦晋果业商铺经营户消防安全责任不落实。

　　(1)消防安全意识淡薄。a56号商户未履行租赁合同和防火责任书，擅自改变商铺结构，大量使用彩钢板、木材等材料违规搭建阁楼，大量使用聚氨酯泡沫板保温隔热。未对存在的.消防隐患进行排查整改消除，尤其是在周边商铺经常性地存在电线开关“跳闸”的情况下，没有引起警醒，及时整改存在的消防安全隐患。。

　　深圳市市场监督管理局光明分局对于荣健公司擅自在其登记注册的住所外违法建设大面积铁皮棚房用于经营行为监管不力，日常巡查流于形式。

　　9.根竹园社区落实安全生产责任制不力。

　　根竹园社区片面强调增加社区收入而忽视安全生产，安全生产责任制落实不到位;未能严格督促辖区内市场严格落实消防安全和安全生产责任;个别干部涉嫌严重违纪违法，收受荣健公司老板许日送的巨额贿赂，为该公司违法建设等行为提供便利。

　　10.公明办事处存在消防安全监管等方面履职不到位问题。

　　(1)公明办事处对辖区消防安全工作组织领导不到位，对于辖区消防安全隐患排查整治不彻底，发现荣健市场存在消防安全隐患后没有跟踪整改;XX年3月至11月公明办事处在开展火灾隐患重点地区整治和XX年6月至9月在开展安全生产大检查专项行动中，部署工作针对性不强，监督检查措施不力，未能及时消除荣健市场存在的重大消防安全隐患问题;违规为荣健市场出具相关用地证明材料，并为荣健市场办理有关证照和规避违法建设查处，致使该市场存在大量违法建设。

　　(2)公明办事处消防安全委员会办公室未能认真履行工作职责，没有认真督促成员单位贯彻落实办事处消安委的工作部署;对荣健市场长期存在严重消防安全隐患的问题，没有组织协调各职能部门对荣健市场彻底整治;协调推进公明办事处消防安全网格化工作不到位;在XX年6月至9月开展的消防安全隐患排查整治专项行动验收过程中流于形式、走过场，排查隐患不彻底、整改不全面、监督检查不力。

　　(3)公明办事处安全生产委员会办公室没有切实履行安全生产综合督促协调职责;XX年1月接到光明新区安委办《关于加强光明新区荣健农副产品批发市场安全生产工作的通知》后，没有组织采取有效措施督促整治;在XX年6月至9月的安全生产大检查专项行动以及日常安全生产检查中，没有督促有关单位整治荣健市场长期存在的消防安全隐患。

事故调查报告13

　　20xx年8月4日3时58分，在104国道永嘉县瓯北高速出口附近发生一起牌照为赣CXXXX的大货车与牌照为浙KXXXX的小货车发生碰撞，造成小货车驾驶室内3人死亡的较大道路交通事故。

　　事故发生后，永嘉县公安局交通警察大队根据规定对事故直接责任进行调查，并出具了道路交通事故认定书。根据国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、温州市人民政府《关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知》(温政发〔20xx〕68号)的规定,温州市于8月13日成立由市安监局牵头，市安监局纪检组长赵新华任组长，市安监局、监察局、公安局、运管局等部门人员组成的的永嘉县“8?4”较大道路交通事故调查组(以下简称事故调查组)，开展事故调查工作。事故调查组邀请温州市人民检察院派员参加。

　　事故调查组通过调查取证和技术分析，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下:

　　一、事故基本情况

　　(一)当事人基本情况

　　1.莫XX，男，1980年3月24日出生，布依族，住XXX，身份证号:XXX，驾驶证档案编号:XXX，准驾:B2，驾驶证状态:正常，初次领证日期:20xx年8月10日，核发机关:贵州省安顺市公安局交通警察支队，在事故中驾驶赣CXXXXX重型厢式货车。

　　2.王XX，男，1974年2月8日出生，汉族，住XXX，身份证号:XXX，驾驶证档案编号:XXX，准驾:C1、D，驾驶证状态:违法未处理，初次领证日期:20xx年12月8日，核发机关:浙江省丽水市公安局交通警察支队，在事故中驾驶浙KXXXXX号轻型厢式货车，并于事故中当场死亡。

　　3.朱XX，男，1951年10月12日出生，汉族，住XXX，系事故中浙KXXXXX号轻型厢式货车驾驶室内乘坐人员，并于事故中当场死亡。

　　4.柳XX，女，1980年5月6日出生，汉族，住XXX，系事故中浙KXXXXX号轻型厢式货车驾驶室内乘坐人员，并于事故中当场死亡。

　　(二)车辆基本情况

　　赣CXXXXX重型厢式货车，车主:XX汽运有限公司，核定载人数:3人，核定载质量:4950Kg，检验有效期至20xx年12月，交强险承保单位:中国人民财产保险股份有限公司宜春市分公司，保险单号:XX，有效期:20xx年5月26日0时至20xx年5月25日24时。

　　浙KXXXXX号轻型厢式货车，车主:王XX，地址:XX，核定载人数:2人，核定载质量:990Kg,检验有效期至20xx年1月，交强险承保单位:中国人民财产保险股份有限公司景宁支公司，保险单号:XX，有效期:20xx年8月15日0时至20xx年8月14日24时。

　　(三)XX汽运有限公司基本情况

　　XX汽运有限公司成立于20xx年3月21日，位于XX，工商注册号XX，法定代表人XX，经营范围:道路普通货物运输，货物专用运输(冷藏保鲜设备)(《道路运输经营许可证》有效期至20xx年3月19日);二手车交易;货物运输信息服务(依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动)。

　　(四)道路和交通环境基本情况

　　事故现场位于104国道1883KM+770M永嘉县东瓯街道和一村地方，104国道呈东西走向，柏油路面，双向四车道，道路设中心划有双白线，双白线之间宽0.60米，双白线的西侧划有中心单黄线，中心无隔离，机动车道宽14.00米(每条车道宽3.50米)，道路两侧均有路肩，北侧路肩宽为1.50米，南侧路肩宽为2.00米，道路南侧为河道，北侧为民房。该路段限速70公里/小时。

　　二、事故发生基本情况

　　20xx年8月3日20时许，莫XX驾驶赣CXXXXX号重型厢式货车载货自浙江省永康县开往浙江省永嘉县瓯北镇方向。8月4日凌晨3时55分，途经104国道1883KM+770M(永嘉县东瓯街道和一村地方)，由于疲劳致注意力不集中，驶入对向车道与对向由王日兴驾驶的浙KXXXXX号轻型厢式货车发生碰撞，造成浙KXXXXX号轻型厢式货车上驾驶员王XX和乘坐人员朱XX、柳XX三人当场死亡且两车不同程度损坏。

　　三、事故原因和性质

　　(一)直接原因

　　1.莫XX驾驶超载(核载:4950Kg，实载:21485Kg)且制动技术不符合标准的肇事车辆，途经事故路段，由于疲劳致注意力不集中，将车驶入对向车道内与对向来车发生碰撞，是造成事故的主要原因。

　　2.王XX驾驶的浙KXXXXX号轻型厢式货车虽然制动存在安全隐患，不符合技术要求，但与事故无因果关系。而该车内实际载人数超过核定载人数(核载2人，实载3人)，加重了事故的后果。

　　(二)间接原因

　　XX汽运有限公司未认真落实企业安全生产责任制，未和驾驶员签订过任何安全生产责任书。安全管理制度不到位，未对驾驶员进行公司内部备案，未对聘用的驾驶员从业资格证书和从业经历进行过任何了解，未对驾驶员进行过任何形式岗位技能、安全操作规程、安全生产法律法规方面的学习和培训。

　　四、事故性质

　　经调查认为，这是一起较大道路交通责任事故。

　　五、对事故有关责任人员及责任单位的处理建议

　　(一)驾驶人莫XX因超载，且疲劳驾驶机件不符合技术标准具有安全隐患的机动车，跨越中心实线驶入对向车道，以致造成事故，承担事故主要责任，建议交警部门按照法律法规追究刑事责任。

　　(二)驾驶人王XX超载驾驶，是导致事故的原因之一，鉴于其已经死亡，免于追究事故责任。

　　(三)XX汽运有限公司未认真落实企业安全生产责任制，未和驾驶员签订过任何安全生产责任书。安全管理制度不到位，未对驾驶员进行公司内部备案，未对聘用的'驾驶员从业资格证书和从业经历进行过任何了解，未对驾驶员进行过任何形式岗位技能、安全操作规程、安全生产法律法规方面的学习和培训。建议当地相关部门依据有关法律法规对该企业予以处理。

　　(四)本起事故发生于凌晨4时左右，且道路安全设施符合要求。经调查认为，相关部门及有关人员已经按照相关法律法规及政策文件规定，切实采取监管措施，尽到监管责任。

　　六、事故防范措施建议

　　(一)永嘉县交通运输部门应加强对安全生产工作的组织领导，认真研究安全管理工作中存在的突出问题和薄弱环节,根据实际道路交通状况对部分事故多发路段的安全防护设施进行完善;加大行车上路检查力度，尤其是加强重点时段重点路段的检查密度、频次，切实确保行车安全。

　　(二)永嘉县公安交警部门应加强执勤空挡管理力度，严查疲劳驾驶的违法行为;加强对车辆超载违法行为查处力度;加强交通安全宣传教育，提高交通参与者安全意识。

　　(三)XX汽运有限公司应加强安全生产企业主体责任的落实。有效加强对挂靠车辆、挂靠司机的安全监管。高度重视从业人员的安全教育培训工作，采用案例教育等多种形式，不断提高从业人员的安全意识、法制意识、责任意识和技能水平。

事故调查报告14

　　一、事故发生时间：xx年xx月xx日上午8点20分左右

　　二、事故发生地点：东北矿段410水平北头掘进面

　　三、事故类别：重伤

　　四、伤害人及伤害情况：伤害人：，男、1983年8月4日出生，恒华公司出渣工。伤害部位：急性一氧化碳中毒。

　　五、事故经过：xx年xx月xx日上午早班，出渣工、两人于7点20分到达413水平风机开关处，对410水平北头掘进通风作业后，于8点20分左右再进入410水平北头掘进面，同时对前班卸下的一节风筒布进行对接和喷水，和发现空气不好中毒后，两人跑至410水平北头架棚处，无法走动，躺在巷道内，继续往外跑，此时管理人员准备进入工作面时发现，将其二人抢救至410水平掘进口处，后送大田民生医院救治，医生诊断为：一氧化碳中毒、前列腺轻度增生;

　　六、事故原因及责任分析：造成该起事故由于410水平北头掘进面弯道过多，形成四方形、且距离较远，通风效果差，空气不流畅，死角过多，导致事故发生。

　　七、防范和整改建议：公司应改进作业面通风布局，410水平北头掘进面弯道过多，改为直道巷道，安装通风局扇。

x有限公司

　　xx年x月x7日