事故调查报告（范例15篇）
我们眼下的社会，报告有着举足轻重的地位，我们在写报告的时候要避免篇幅过长。那么一般报告是怎么写的呢？以下是小编为大家收集的事故调查报告，希望对大家有所帮助。
事故调查报告1
近日，《哈尔滨市食品安全事故应急预案》出台。根据《预案》要求，哈市将加强食品安全日常监测工作，建立健全重大食品安全信息数据库，及时分析对公众健康的危害程度、可能的发展趋势，及时做出预警，按照事故级别启动应急预案，发生事故需在1小时内初次报告。
A 按照事故级别启动应急预案
《预案》按食品安全事故性质、危害程度和涉及范围，分为特别重大食品安全事故（Ⅰ级）、重大食品安全事故（Ⅱ级）、较大食品安全事故（Ⅲ级）和一般食品安全事故（Ⅳ级）4个级别。
接到食品安全事故报告后，各区、县（市）食品药品监管（市场监管）部门应按照事故等级启动食品安全应急预案。了解情况后，分别向本级政府和上级食品药品监管局报告。辖区市场监管部门应立即会同同级卫生计生部门，按照《食品安全法》规定和各自职责分工进行调查处理。较大食品安全事故，由食品药品监管局向市政府提出启动Ⅲ级响应的建议，经市政府批准后，成立哈尔滨市食品安全事故应急处置指挥部（以下简称指挥部），统一领导和指挥事故应急处置工作；一般食品安全事故，由事故所在区、县（市）政府组织成立相应的应急处置指挥机构，统一组织开展本行政区域事故应急处置工作。
B 加强食品安全日常监测预警
食品安全监管部门应按照各自职责，加强对重点品种、重点环节、重点场所、重大节日、国家重大活动期间的监管工作。尤其是高风险食品种植、养殖、生产、加工、包装、贮藏、经营、消费等环节的食品安全日常监测，及时分析监测结果。同时，依托国家及省食品安全风险监测网，开展全市食品安全风险监测工作，对食品安全状况进行全面、系统、科学的监测、分析，及时发现食品安全隐患，为政府决策提供科学依据。
相关部门应按照各自职责，对监测数据、食品安全信息进行汇总、评估，建立健全重大食品安全信息数据库，及时分析对公众健康的`危害程度、可能的发展趋势，及时做出预警。
C 处理结束10日内作出总结报告
《预案》要求，事故发生地人民政府或有关部门应在初步核实食品安全事故后1小时内作出初次报告；根据事故处理进程或者上级要求随时作出阶段报告；在事故处理结束后10日内作出总结报告。其中初次报告应尽可能报告事故发生的时间、地点、单位、危害程度、死亡人数、事故报告单位及报告时间、报告单位联系人员及联系方式、事故发生原因的初步判断、事故发生后采取的措施及事故控制情况等，如有可能应报告事故的简要经过。
在食品安全事故处置过程中，要遵循事故发生发展的客观规律，结合实际情况和防控工作需要，根据评估结果及时调整应急响应级别，直至响应终止。
事故调查报告2
燃气安全事故是指由燃气引起泄漏、中毒、火灾和爆炸等造成人员伤亡和经济损失的事件。按燃气事故的性质可分为：燃气泄漏事故、燃气中毒事故、燃气爆炸事故和燃气火灾事故等，而燃气安全事故的调查处理工作则是一个极其严肃的问题，必须认真对待。真正查明事故原因，才能明确责任、吸取教训，进而避免事故的重复发生。
燃气安全事故调查处理的原则是：及时准确、客观公正、实事求是、尊重科学。事故的具体调查工作必须坚持“四不放过”的原则，也就是“事故原因不查清不放过；防范措施不落实不放过；职工群众未受到教育不放过；事故责任者未受到处理不放过”，只有这样，才能真正吸取事故教训，避免同类事故重复发生，促进安全生产形势稳定好转。
一、事故报告制度
依据《安全生产法》以及国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规对安全生产事故作了详细的报告规定：
（一）事故隐患报告
按照我国安全生产法律法规的规定，生产经营单位一旦发现事故隐患，应立即报告当地安全生产综合监督管理部门和当地人民政府及其有关主管部门，并申请对单位存在的事故隐患进行初步评估和分级。
对重大事故隐患，经确认后，生产经营单位应编写重大事故
隐患报告书，报送省级安全生产综合监督管理部门和有关主管部门，并同时报送当地人民政府及有关部门。
重大事故隐患报告书应包括以下内容：
①事故隐患类别；②事故隐患等级；③影响范围；④影响程度；⑤整改措施；⑥整改资金来源及其保障措施；⑦整改目标。
（二）生产安全事故报告
生产经营单位发生生产安全事故后，事故现场有关人员应当立即报告本单位负责人。
“有关人员”应当在自救、互救的同时，第一时间将事故发生的时间、地点、现场情况以及初步估计的事故原因报告本单位主要负责人或分管领导。
单位负责人或分管领导接到事故报告后，应当于1小时内向事故发生地县级以上人民政府安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的燃气主管部门（市燃气管理处）、市质量技术监督局、市公安消防支队等部门报告。
报告内容：发生事故时间、地点、事故的简要经过、有无人员伤亡、已经采取的措施等。
事故发生后，有关单位和人员应当妥善保护事故现场以及相关证据，任何单位和个人不得破坏事故现场、毁灭相关证据。事故发生地有关安全生产监督管理部门和负有安全生产监督管理职责的有关部门接到事故报告后，应当立即派人赶赴事故现场，组织事故救援和事故取证调查事故原因。
二、事故调查组组成
事故调查工作通过事故调查组完成。
事故调查组由安全生产监督管理部门牵头，燃气管理部门、公安消防和质量监督等部门参加。
事故调查组成员应当具有事故调查所需要的知识和专长，并且与事故单位及有关人员没有利害关系。
事故调查分级进行，因而事故调查组的组成也略有不同。
（1）轻伤、重伤燃气事故由生产经营单位组织成立事故调查组，事故调查组由本单位安全、生产、技术等有关人员以及本单位工会代表参加。
涉及到燃气用户家中发生安全事故时，由县、区安全生产监督、质量技术监督、公安消防和燃气管理部门派人参加成立事故调查组。
（2）一般燃气伤亡事故由事故发生县、区安全生产综合监督管理部门组织成立事故调查组；
（3）重大燃气伤亡事故由事故发生市安全生产综合监督管理部门组织成立事故调查组；
（4）特大燃气伤亡事故由事故发生省安全生产综合监督管理部门组织成立事故调查组；
事故调查组职责：
（1）查明事故经过、人员伤亡和经济损失情况；
（2）查明事故原因和性质；
（3）确定事故责任，提出对 事故责任者的处理建议；
（4）总结事故教训，提出防止类似事故再次发生所需采取措
施的建议；
（5）写出事故调查报告。
事故调查组成员应遵守的组织纪律：
（1）服从统一领导，对事故调查组负责；
（2）遵守纪律，保守秘密；
（3）不得擅自进行事故调查工作。
调查人员对工作不负责任，致使调查工作有重大疏漏，包庇事故责任者、借机对事故责任者进行打击报复、索贿的行为，由行政监察机关对责任者给予行政处分，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
三、事故调查方法
事故调查组独立开展事故调查工作，在事故调查过程中，一是有权向发生事故的有关单位、有关人员了解有关情况和索取有关资料，任何单位和个人不得拒绝；二是任何单位和个人不得阻碍、干涉事故调查组的正常工作。只有这样，才能保证事故调查工作的客观、公正。
调查分五个方面进行：
（1）现场调查：包括现场勘查、写实、描述、实物取证等；
（2）技术鉴定：通过对现场物证、残痕等进行技术研究、分析，必要时还要进行模拟实验以确定事故发生的直接原因；
（3）对当事人的问询和谈话笔录，了解当时工作状态和事故发生的经过；
（4）尸体检查，了解遇难者的死因，为进一步查找事故直接原因提供依据；
（5）救护报告是事故现场的第一手资料，包括死亡人员的位置及状态、设备和设施的'状态和破坏情况，为现场勘查和分析打下基础；
（6）管理方面的调查包括：
1、企业及其主管部门对党和国家“安全第一，预防为主，综合管理”的方针和安全生产法规的执行情况；
2、企业安全管理机构的建立和安全管理人员的配备情况；
3、安全生产规章制度的制定和执行情况；
4、《作业规程》及技术措施的编制、审批和实施情况；
5、对职工的培训教育情况；
6、安全技术措施经费的提取和使用情况；
7、历年来的安全情况。
全面调查，为事故原因的分析提供依据。
事故原因分析是调查事故的关键环节。事故原因确定正确与否将直接影响到事故处理。事故原因的确定是在调查取得大量第一手资料的基础上进行的。事故原因分直接原因和间接原因。
篇三：20xx年12月份燃气安全事故统计分析报告
《20xx年12月份燃气安全事故统计分析报告》的数据主要来源于“中国燃气安全网”，主要包括20xx年12月份燃气安全事故的统计总表、根据燃气事故的伤亡人数做出的统计图、分析燃气事故原因的统计图以及针对燃气安全事故做出的总结分析及安全建议。
1.20xx年12月份燃气安全事故统计总表
2.安全事故伤亡人数统计图
3.安全事故原因统计图
4.总结分析及相关安全建议
（一）20xx年12月份燃气安全事故统计总表
（二）安全事故伤亡人数统计图
（三）安全事故原因统计图
（四）总结分析及相关安全建议
由上述燃气安全事故的统计情况分析可知，在统计数据范围内全国20xx年12月份共发生燃气事故36起，其中操作失误引起的燃气事故所占的比例最高，高达36%，其次是燃气设备问题，占31%。此外，燃气中毒事故也是频频发生，占总事件数的14%。因为这种种原因，短短的12月份就有9个人永远的离我们而去，数十人还躺在医院过公历新年。燃气本来就是为了方便我们人类，提高我们的生活质量而产生的，现在却变成了我们部分人的催命索。但是，上述种种事故的发生都是可以避免的，而针对上面的各类事故，我们也相应提出相关的建议以预防事故的发生。
1.操作失误
操作失误是燃气事故原因中比例最高的一项，而针对这个问题，最好的解决办法是普及燃气安全知识，提高人们的燃气使用安全意识。
1）社区和物业管理等相关部门要经常普及燃气类的相关知识；提醒用户们时刻提高警觉性，切勿再发生忘关掉阀门而又点燃明火的现象。
2）当燃气设备出现问题时应及时找专业人员进行处理。
3）学校应该进行燃气安全教育。
4）燃气公司、燃具公司要对工作人员进行严格的培训。
2.燃气设备问题
应对措施：
1)改进生产工艺及设备。运用现代化的设备设施及生产工艺，尽量降低用户使用中的危险因素
2)适当的利用材料还有设备的特性，应要求厂家在产品出厂时附带配件的型号等。
3)相关负责部门和燃具公司应对用户进行定期和不定期的安全检测。
4)定期更换燃气设备。
3.燃气中毒
应对措施：
1）安装燃气报警器。
2）社区、学校定期进行燃气泄漏方面的安全教育。
事故调查报告3
一、事故经过
20xx年4月28日八点班12点30分左右，xx煤业有限公司井下高爆4xx、5xx开关均出现故障不能合闸现象，副队长xxx得知情况后，立即带维修电工xxx赶到现场进行处理，在处理这一情况之前，已经由跟班电工xxx把井下供电倒为单回路运行，13点30分高爆4xx、5xx开关处理好并能正常合闸，此时由于怕影响生产，井下还没有恢复双回路运行。
15点时，在四点班电工入井前，副队长xxx安排四点班跟班电工xxx接班后将井下供电恢复为双回路运行。xxx到达变电所后，就去进行操作，刚开始不知是操作哪一台低压KBZ-400开关，导致1xxKBZ-630总馈电开关跳闸，此时全井下低压停电，xxx立即将1xxKBZ-630低压开关合闸，井下恢复了供电，后来又不知是在操作哪台开关时，井下双回路高压均失电，地面变电所双回路高压均失电，查明后是鲁沟开闭所1鲁分、2鲁分均跳闸。
这次停电时间为15点22分至15点35分，共计13分钟，影响xx煤业井上下所有动力设备停止运行，通风设施终断。
二、事故原因
1、停送电制度、倒闸制度落实不力，职工业务培训不到位，电工没有真正掌握供电系统技能。
2、跟班电工对井下供电系统不熟悉，供电线路模糊不清，导致误操作。
3、安全生产责任制落实不到位，跟班电工安全意识不强，操作内容不清晰便去操作。
三、防范措施
为了坚持事故处理的“四不放过”原则，不让类似事故重复发生，特做以下安全防范措施。
1、事故原因未查清不放过
跟班电工对井下供电系统不熟悉，供电线路模糊不清，职工业务培训不到位，电工没有真正掌握供电系统技能，导致误操作。
2、责任人员未受到处理不放过
针对这次事故的发生，对跟班电工某某进行教育，写出事故经过和书面检查，问题查不清不得上班。
3、事故责任人和周围群众没有受到教育不放过
加强对机电队所有职工的业务培训工作，提高职工的安全意识和技术水平，严格落实电工岗位责任制及其他各种供电系统管理制度。
4、事故制定的'切实可行的整改措施未落实不放过加强电气设备管理，消除不安隐患，加强对井下各台设备的保护试验制度，发现问题及时处理，做到保护灵敏可靠。
杜绝各种违章行为和误操作，制定严格的操作程序，认真检查开源煤业供电系统井上下设备，发现隐患，及时处理。
事故调查报告4
xx年xx月xx日，在佛罗里达戴特纳海滩的苯点废水处理厂（苯点WWTP）发生爆炸和火灾，导致两死一烧伤。
美国化学安全与危害调查局确定维修工人在苯储罐的顶部使用切割火炬作业的时候，点燃了从储罐泄漏出来的蒸汽。火焰回闪到储罐之中，导致储罐内部发生爆炸，多个苯管失效，引发大火，吞噬了储罐和三位从业人员。
一、事故原因
经过调查，美国化学安全与危害调查局确定了发生该起事故的根本原因和重要原因。
根本原因是：
1)戴特纳海滩市管理部门没有在苯点WWTP厂对热作业工作，开展适当的监控；
2)苯点废水处理厂虽然有一套危害通讯设备，但没有进行与甲烷相关危害的有效沟通。
重要原因是：
1）戴特纳海滩市没有对非常规作业进行安全评估；
2）该厂的甲烷生产系统的管道和阀门是由聚乙烯氯化物制造的，而不是铁制的；
3）尽管甲烷会腐蚀氧化铝，但氧化铝火焰制动装置仍被安装在甲烷储罐的排放口处；
4）苯点WWTP厂的运作和维修手册上，没有包含对火焰制动装置进行维修保养的要求。
美国化学安全局在报告中对佛罗里达州的州长、议会、戴特纳海滩、美国劳工部、职业安全健康局；美国消防协会；水资源环境协会；甲烷研究所以及野外选矿麦克公司提出了安全建议。
二、事故经过
xx年月日星期三，三位工人继续对屋顶进行拆除施工。大约在上午主机械师以及第三个工人直接在甲烷储罐的开口处上方，用切割火炬切割储罐的.金属屋顶。
切割火炬产生和溅下的火花，点燃了从甲烷储罐开口处的甲烷蒸汽，在储罐顶部产生了一个大火球。火焰从开口处的火焰制动装置开始燃烧，点燃了储罐内部的甲烷气体和空气，在钢质的储罐中引起了爆炸。
下图是该起事故发生后，事故现场的俯视图，其中包括起重机、人工提升装置和储罐。
甲烷储罐内部的爆炸导致：
1）使储罐的扁平底部拱起，使储罐发生永久变形，导致储罐侧壁抬升英尺；
2）6个用来固定储罐于混凝土地基的螺栓螺帽撕裂；
3）储罐泄漏管道上的燃烧制动装置被烧断；
4）储罐顶端的4英寸法兰上的一个水平传感器被烧断；
5）储罐一侧的法兰上2个一寸的管道、阀门以及一个附属水平开关断裂；
6）储罐排出阀门的一个4英寸的储罐排出管道断裂；
7）储罐顶端附近的一个4英寸的储罐填充管道断裂。
甲烷气体从断裂的管道中泄漏出来，点燃并燃烧，导致大火。甲烷同时流进了储罐周围的储存区，通过管渠，进入到苯点厂的稀释区域和无害处理区域。
在甲烷发生燃烧的时候，主机械师和第3位工人正位于甲烷储罐上方的人工提升篮内。燃烧引发的火球以及爆炸压力导致储罐内的甲烷气体向外泄漏；完全被大火包围的主机械师好像从人工提升篮上跳了出去。应急救援人员在储罐附近的水泥容器内发现了他的尸体。
第3位工人说，在着火的时候，他的部分身体位于人工提升篮外，斜靠在储罐顶部。着火的时候，他爬上储罐顶部逃生。由于和他们一起工作的工友无法用梯子够到他，就叫他跳到附近的更低储罐上，再跳到地上。他身体的大部分地方2、3度烧伤，住院4个月之后，进入医疗康复中心进行治疗。
由于甲烷气体从各个管道泄漏到起重机上，起重机驾驶室着火，里面的机械师被大火包围，他在工友的帮助下，逃出了驾驶室。第2天在医院中死亡。
苯点WWTP工厂的工人听到了爆炸声，迅速跑到事故现场，对受伤人员进行救援。工厂主管和运作操作人员拨打了9，报告了事故情况，并要求消防和医疗支援。该市第消防站在上午点8分出动第一支消防队，并在点22分到达火灾现场。在消防队员到达的时候，甲烷储罐以及附近的一个空储罐完全处于大火之中。
消防队员对两位受害者进行了急救，设定了火警监测器，并连续喷射水柱，隔绝火焰，防止它们蔓延到附近的储罐。消防队员指挥所有人员撤离到主门外的集合点。该县的危害物质处理小组也快速反应，对消防活动进行监控。
在下午的晚些时候，大火被扑灭了。同时，危险物质处理小组在第二天找到了第一位受害者的尸体。
除了3位受害者，共有4人接受了身体检查。他们包括9位消防队员，4位苯点WWTP工厂的员工以及一位警官。在身体进行检查之后，一位消防队员被送往医院进行治疗，然后回家。
事故调查报告5
一、事故经过
20xx年6月8日下午2点半左右，在x厂圆锥破检修时，发生一起安全事故，检修工xx左手除拇指外的四个手指严重受伤，事故经过如下：13:30上班，加工Φ20mm的圆钢做成S型起吊钩子，经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其只有两个Φ30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。
钢丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：xx(现场指挥)、马xx、xx(现场具体操作维修工)，袁xx、孟xx(现场检修辅助人员)。下午14:15，xx、x、xx上到圆锥破上部，做好一切吊装准备，并开始起吊。xx拉手拉葫芦，x、xx稳着物件。
随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料斗圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，xx(站在xx的右手边)在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。
二、安全生产事故分析：
20xx年6月8日下午2点30分，在xx厂检修圆锥时发生一起安全事故，根据当事人辅助车间主任xx所写事故经过，事故受伤者xxx同x协助xx在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变形档料斗圈脱落，将xx四个手指剪断。事故发生后，xx立即上报叫车，伤者及时送往医院治疗。
事故发生后赵xx、xx、于x、郝x坤到现场了解情况。还原现场情况同xx所写经过一样，xx站在靠近门口位置，x在其左手边，xx在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马xx这端低，xx这端已经超过短头上沿有150毫米，xx拇指在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落xx的左手手指被剪切，结果出现这一起安全事故。
事故分析如下：
1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调作用。
2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进行按压晃动调平造成事故。
3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩变形而滑落。
4、检修前没有进行详细的方案论证。
5、xx为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。
6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。
7、在本次事故中生产副总经理赵xx、生产部经理尚xx、技术部经理于xx、机电维修车间主任xx负有不可推卸的责任。
三、教训
本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究，举一反三，得到以下教训：
1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。
2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安全技能的培训。
3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。
4、施工过程当中所使用的.工具、器具一定要选择正规厂家的合格产品，自制的工具、器具要经过检验方可使用。
5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。
6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。
四、整改措施
1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安全教育培训(厂矿、车间、班组)满48课时。培训后通过考试和技能测试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。
2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人，所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求参与施工的全体人员参加。
3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办法。
4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用，材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物，防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合格证。
5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。
6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程监护、监督和检查。
7、全面排查公司各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措施，限期完成。
8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的值班车辆1辆，以便紧急使用。
9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。
xx矿业有限公司
xx年xx月xx日
事故调查报告6
(一)工程名称、建设规模、建设地点、工期，项目法人、主管部门及负责人电话；
(二)事故发生的时间、地点、工程部位以及相应的参建单位名称；
(三)事故发生的简要经过、伤亡人数和直接经济损失的初步估计；
(四)事故发生原因初步分析；
(五)事故发生后采取的措施及事故控制情况；
(六)事故报告单位、负责人及联系方式。
建设主管部门接到报告后，应会同相关部门组成事故调查组，首先应听取建设、勘察，设计、监理单位的汇报和分析。由于各参建单位的相互制约作用，可以更加有利于揭示事故真相。在此基础上，再进行全面的调查取证。这种调查决不应就事论事，而要从全局整体出发，逐项调查。主要有以下几个方面：
一、程序方面：
从立项，规划，设计，报建，招标，施工图审查，地质灾害评估，环境影响评估，消防安全评估，开工报告，施工组织设计审查，等等，在各道程序关卡上是否办理了相关手续?手续是否合法齐全?
二、组织方面：
各参建单位是否具有相应的资质资格?相关人员是否有相应的资质证书和上岗证书?证书是否合法有效?现场相关人员是否齐全在岗?是否有相应的管理制度?制度是否得到有效贯彻执行?
三、实体方面：
所采用的是什么设计、施工、监理规范?结构设计，施工组织设计，监理大纲所采用的参数是否齐全适当?是否与实际情况相符?实施过程中是否严格按照规范和方案、计划执行?是否按期进行各项观测?是否发现异常并发出警报?
四、其他方面：
包括气象异常和其他外部干扰情况。
在全面了解情况之后，才能发现问题。在这个基础上才能分析出事故的直接原因，间接原因，主观原因，客观原因，以及事故隐患和管理漏洞。对事故性质(责任事故或非责任事故)应做出判定；对事故工程应做出报废，返工，修理，补强等处理意见，同时分清各单位和相关人员的责任。如果发现有刑事犯罪，应立即移送司法机关。调查报告出台前还应当由建设单位，勘察单位，施工单位，监理单位讨论，如有不同意见，应当加以说明。这样写出来的调查报告才能有根有据，有理合法。
事故调查报告的'主要内容有：
1、背景信息，包括：事故单位的基本情况、事故发生的时间与地点、涉及到的人员及其他情况、职工伤亡事故登记表、操作人员及证人、事故应急救援情况；
2、事故描述，包括：事故发生的顺序，破坏的程度、人员伤亡及经济损失情况、事故的类型、事故的性质、承载物或能量；
3、事故原因，包括直接原因和间接原因；
4、事故教训和预防同类事故重复发生的建议，包括立即采取的措施以及长期的行动规划；
5、对事故责任人的处理建议；
6、事故调查组的成员名单；
7、其他需要说明的事项
事故调查报告7
20xx年5月4日中午12点左右，一辆由华坪红砖厂自派的自卸翻斗车(云P：13531)运送红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新城区，在新区建设住宅二期工程30栋旁卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆后轮下陷，自卸车不能顺利卸出车内的砖块，司机就擅自安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于后车门未处置稳当，造成后车门下落，击打到下砖的农民工沙尔哈的头部，造成沙尔哈头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援方案及时组织人员把伤员送到宁蒗县医院，由于伤势较重，医院全力抢救无效死亡。
12点37分，刘立国打电话到宁蒗县工程安全监督管理站报案，称工地上一人被下砖的车门打着了，在送往医院抢救，不明白是否死亡。接到报案后，县建设局分管安全的领导徐礼芳及安全监督站的两位同志李金峰和杨志平赶到事故现场进行现场勘查;同时安监局的杨新红副局长、毛应国、杨凯龙及大兴镇派出所的杨祖所长等单位同志到了现场，全面展开了“54”安全事故的调查工作和善后处置工作。午时，县人民政府和军强副县长进一步做了批示。
5月5日上午9：00时左右，县安监局召集了监察局、建设局、大兴派出所、工会等有关部门，成立了事故调查组进行调查，经过现场勘查，证人询问、查看四川省泸州市建设工程公司各种资质证书和安全管理机构、制度、教育记录等，到目前为止，事故情景已基本调查清楚，现将事故调查情景报告如下：
一、事故发生的背景情景
四川省泸州市建设工程公司是经县人民政府招商引资到宁蒗开发宁蒗新区建设的施工企业，具有《建筑施工资质证书》、《安全生产许可证书》等，安全生产机构和管理制度健全。发生事故的车辆云P：13531是砖厂自派的，运红砖到工地上卖砖给四川省泸州市建设工程公司，与四川省泸州市建设工程公司没有签订安全生产职责状。该车车主是杨文华，与司机李勇(身份证：533224198602162117)是属舅侄关系.
二、事故发生的经过
20xx年5月4日中午12点左右，云P：13531自卸翻斗车运红砖到由四川省泸州市建设工程公司施工的宁蒗县新区开发建设住宅二期30栋旁，在自卸车翻斗车卸红砖时，由于车辆后轮负荷太重，引起车辆云P13531后轮下陷，自卸车不能顺利自卸出车内的砖块。
就安排下水泥的农民工沙尔哈等工人帮忙卸车，在工人卸车时，由于上翻的后车门未处理稳当，造成后车门下落，击打到下砖的沙尔哈头部，造成头部重伤，该公司项目部接到电话后，立即启动安全事故应急救援预案及时组织人员把伤员送到县医院，经医院全力抢救，由于伤势较重，抢救无效死亡。同时报告给安监局、建设局、大兴派出所等有关部门。
三、事故造成的人员伤亡和经济损失
“54”事故造成一死一伤，其中：沙尔哈，彝族，死亡，身份证号：53322419671020xx56属四川省泸州市建设工程公司农民工;李学华，彝族，轻伤，现已经出院，属四川省泸州市建设工程公司农民工。事故造成的经济损失约30万元。
四、事故发生的原因和事故性质
根据《生产安全事故和调查处理条例》的规定和《企业职工伤亡事故分析规划》的要求，“54”安全生产事故发生的原因如下：
一）直接原因
1、运砖车辆云P：13531的驾驶员李勇违章指挥，违章作业;
2、死者沙尔哈和同伙违反操作程序，违反劳动纪律，在自卸翻斗车不能顺利自卸出车内的砖块时，没有固定好后车门，就在后车门下作业，造成后车门下落，并击打到沙尔哈的头部，至使沙尔哈死亡。
二）间接原因
1、宁蒗县建设局对该建筑企业监管不到位，存在监管漏洞和盲区;
2、四川省泸州市建设工程公司对该公司所雇用的农民工安全教育不到位，该公司农民工缺乏必要的安全知识，安全生产意识淡薄，缺乏自我保护意识，这是造成事故的根源所在。
三）事故性质
经过调查、取证后认定：20xx年5月4日上午12：00时左右发生在宁蒗县新城区二期工程事故属违章指挥、违章违规作业造成的安全生产职责事故。
四）事故职责的认定及对事故职责人的处罚
四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部有规范的安全生产管理制度，但没有按制度对现场的施工作业进行认真的管理、指挥和监督，在此次事故中负次要职责，根据《安全生产违法行为行政处罚办法》第四十四条第一款、第三款、第四款及《建设工程安全生产管理条例》第六十六条之规定，对四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部处以罚款壹万元人民币。
沙尔哈及同伙违反劳动纪律，在没有支撑稳定好后车门的'前提下进行作业，造成生产安全事故，负事故的主要职责，但因沙尔哈已经死亡，同伙属于弱势群体，其处罚由四川省泸州市建设工程公司宁蒗项目部承担，不再对其进行处罚。李学华等人重返生产一线前需要理解县建设局安全生产知识教育和培训，提高安全生产意识。
五、事故防范措施和提议。
1、提议县建设局加大对建筑施工企业的监管力度，结合“全县安全生产隐患集中排查整治专项行动”对建筑施工行企业业现场管理混乱、企业从业人员安全生产意识淡薄、违章指挥、违章作业现象严重等现状，进行一次清理和整顿，严厉打击现场管理混乱和违章指挥、违章操作等行为，杜绝“54”事故相类似的事故再次发生。
2、“54”事故的发生，暴露了该企业对作业人员管理混乱，监管不到位，异常是设备和人员监管不力，经过对“54”事故的认真分析，特提出以下整改提议：
(1)明确内部安全管理分工和职责;
(2)健全内部安全生产规章制度;
(3)把安全生产职责落实到人;
(4)加强现场安全管理和设备检修;
(5)加强安全生产知识的教育和培训。
(6)加强施工现场的封闭管理和人员来往登记制度。
(7)对原材料的往来管理进行专人指挥，并跟踪督促落实。
(8)对施工现场的临时用电、脚手架、施工机具、四口五临边的防护、施工现场等部位加强管理。
事故调查报告8
一、事故基本情况
1、企业详细名称：湖南吉利汽车部件有限公司
地址：湘潭市九华经济技术开发区吉利西路
事故发生时间：20xx年7月4日
2、事故地点：涂装车间内
3、事故类别：冷却水管道坍塌
4、事故原因：20xx年7月4日由贵州省冶金建设公司施工的涂装车间内的管道在试水的过程中，由于管道支架施工所采用的材料和施工的焊缝质量达不到设计和施工规范的要求，试水时管道支架承受不了管道自重和管道内水的重量，致使管道支架断裂，管道坍塌至地面，造成管道断裂、地面多处砸坏，经济损失严重。
5、伤亡人员情况：无
二、事故原因分析
（一）直接原因：
经建设单位、监理、设计单位、施工单位现场多次检查及对相关材料、焊缝的检测，贵州省冶金建设公司未按设计图纸和施工验收规范的要求进行施工，擅自改变吊架材料型号和数量，减少和变更吊架支撑点位，主要问题详见《空调冷冻循环水管道支吊架问题汇总表》。经事后对管道支架的原材料和焊缝抽检（检测结果详见附件），均达不到设计和施工验收规范的要求，是造成这起事故的直接原因。
（二）间接原因：
1、中机国际工程设计研究院监理公司，对管道支架的原材料进场未查验合格证书，也未要求进行材料取样送检；对管道支架的焊接质量和管道对接的焊接质量也未进行检测，没有对管道支架和管道的安装进行监督，是发生这起事故的间接原因之一。
2、建设单位未按规定程序对本项目进行报建工作，未申请建设行政主管部门进行质量安全监管，与监理公司签订的监理合同责任不明，未对监理公司的'工作进行监督管理，是发生这起事故的间接原因之二。
三、对事故的处理建议
1、建设单位尽快完善相关报建手续，严格按照建设程序进行建设施工。
2、设计单位对设计图纸进行复核，针对设计图纸与现场施工实际情况的位置，调整优化设计图纸，确保施工的可操作性。
3、对达不到设计要求和施工规范的部位全面更换。
4、坍塌部分由建设单位委托有资质的施工单位于8月1号前进行拆除，以尽快消除坍塌部分所造成的影响。拆除方案应针对现场实际情况制定，应经建设单位、监理单位审查合格后报专家组审定后，方可进行拆除。
四、预防事故重复发生的措施
1、施工单位，要认真学习施工验收规范，加强本公司施工管理工作，建立健全各项现场质量管理制度、作业指导书，配备满足施工工作需要的技术和质量管理人员，夯实质量管理基础工作，提高施工管理水平。
2、监理单位，要认真履行合同义务，加强对现场材料进场和质量的监督管理，加强对施工单位的技术和施工的监督管理。
3、建设单位，要认真吸取此起事故的教训，举一反三，严格按建设程序，进行项目的报建手续，对监理公司的工作要经常检查和监督，对此次事故的恢复施工另行委派具有施工资质的单位进行施工，确保施工的质量，防止类似事故再次发生。提高基建人员对建设项目的施工法规意识，完善各项制度和措施，防止此类事故发生。
事故调查报告9
一，工程事故背景
该工程总建筑面积20660平方米，是集体育、住宿、餐厅、车库为一体的综合楼。经现场勘验，事发部位位于基坑3标段，深约13米、宽约42.2米、长约58.3米。底板为平板式筏板基础，上下两层双排双向钢筋网，上层钢筋网用马凳支承。事发前，已经完成基坑南侧1、2两段筏板基础浇筑，以及3段下层钢筋的绑扎、马凳安放、上层钢筋的铺设等工作；马凳采用直径25mm或28mm的带肋钢筋焊制，安放间距为0.9至2.1米；马凳横梁与基础底板上层钢筋网大多数未固定；马凳脚筋与基础底板下层钢筋网少数未固定；上层钢筋网上多处存有堆放钢筋物料的现象。事发时，上层钢筋整体向东侧位移并坍塌，坍塌面积20xx余平方米。
二、事故经过及抢险救援情况
20xx年7月，建工一建公司清华附中工程项目部制定了《钢筋施工方案》，明确马凳制作钢筋规格32mm、现场摆放间距1米，并在第7.7条安全技术措施中规定“板面上层筋施工时，每捆筋要先放在架子上，再逐根散开，不得将整捆筋直接放置在支撑筋上，防止荷载过大而导致支撑筋失稳”。《钢筋施工方案》经监理单位审批同意后，建工一建公司项目部未向劳务单位进行方案交底。
20xx年10月，杨泽中与安阳诚成劳务公司签订《建设工程施工劳务分包合同》，合同中包含辅料和部分周转性材料款的内容，且未按照要求将合同送工程所在地住房城乡建设主管部门备案。劳务单位相关人员进场后，作业人员在未接受交底情况下，组织筏板基础钢筋体系施工作业。田勇只确定使用25mm或28mm钢筋制作马凳。基坑1、2段底板浇筑完成后，赵金海、李雷、李成才组织作业人员绑扎3段底板钢筋。
20xx年12月28日下午，劳务队长张焕良安排塔吊班组配合钢筋工向3标段上层钢筋网上方吊运钢筋物料，用于墙柱插筋和挂钩。经调看现场监控录像，共计吊运24捆钢筋物料，其中12月28日17时58分至22时16分，吊运21捆；12月29日7时27分至7时47分，吊运3捆。12月29日6时20分，作业人员到达现场实施墙柱插筋和挂钩作业。7时许，现场钢筋工发现已绑扎的钢筋柱与轴线位置不对应。张焕良接到报告后通知赵金海和放线员去现场查看核实。8时10分，经现场确认筏板钢筋体系整体位移约10厘米。随后，赵金海让钢筋班长立即停止钢筋作业，通知信号工配合钢筋工将上层钢筋网上集中摆放的钢筋吊走，并调电焊工准备加固马凳。8时20分许，筏板基础钢筋体系失稳整体发生坍塌，将在筏板基础钢筋体系内进行绑扎作业和安装排水管作业的人员挤压在上下层钢筋网之间。
事发时，上层钢筋整体向东侧位移并坍塌，坍塌面积20xx余平
方米。事故发生后，现场人员立即施救，并拨打报警电话。市区两级政府部门立即启动应急救援，对现场人员开展施救，及时将受伤人员送往医院救治。据统计，事故共计造成10人死亡、4人受伤。
三，事故原因调查
事故直接原因是未按照方案要求堆放物料、制作和布置马凳，致使基础底板钢筋整体坍塌。施工违反规定堆放物料，将整捆钢筋物料直接堆放在上层钢筋网上，现场堆料过多，且局部过于集中，导致立筋上、下焊接处断裂，致使基础底板钢筋整体坍塌。
此外，现场未按照方案要求制作和布置马凳，导致马凳承载力下降。施工现场管理缺失、备案项目经理长期不在岗、专职安全员配备不足、经营管理混乱、项目监理不到位也是导致事故发生的间接原因。
四，事故教训反思
十个鲜活的生命就这样凋谢了，他们本身有什么过错呢？他们只不过是按进度施工，他们不懂得施工步骤，方法，他们只是每天重复做最基本的的绑扎钢筋的工作。可是施工决策者，监理者的失误，却要他们付出生命的代价。虽然事故的原因调查清楚了，各种领导们也得到了相应的'处罚。可是如果不作出根本的改变，这些处罚又有什么用呢？丢掉的官位，以后还可以再升上去。
可是那些遇难者呢？他们已经长埋在冰冷的地下，对他们的家人来说这是一辈子的伤痛。既然发生了不幸的事故，就应该从根本上解决，而不是处罚一批官员来作为给群众的一个交代。诚然他们失职，应该得到处罚。事故发生后，北京市所有工地停工，整顿一个月。可是这样真的有用吗？整顿期间肯定都是，规规矩矩，合理合法没有任何差错。整顿完以后呢？这种情况会有改善吗？这种事故还会发生吗？
每年我国都有大量的工程事故发生，归根结底都是施工方违反施工操作，监理发现不了施工存在的问题，发现问题以后不能及时解决。还有就是，施工人员无相关资格。作为一名土建类的大学生，我深有感触身边有很多同学考二建，九大员为的是挂靠出去，或为了以后工作加薪。一些施工单位就利用他们的这些资质来进行相关的工程项目的施工。如果相关部门在审查施工单位资质的时候能够严格把关，把不具备施工资质的单位拒之门外，或许就不会有那么多的事故发生。同时施工单位，也要严格审查相关技术员的资质，严格把关不弄虚作假。如果一切施工操作都按科学的步奏来实施，有怎会有如此多的工程事故发生！
事故调查报告10
20xx年xx月xx日10时54分，西宁市甘河工业园区青海盐湖海纳化工有限公司PVC生产线中间物料氯乙烯车间精镏单元发生火灾事故。
事故发生后，省委省政府、市委市政府高度重视，省委书记王国生、省长王建军、省委常委、西宁市委书记王晓、省政府副省长王黎明、西宁市市长张晓容先后作出重要批示指示，王晓、王黎明、王正升、张晓容等领导同志亲临现场指导抢险救援工作，要求迅速组织救援，坚决防止次生灾害，尽快妥善处理此次事故，深刻吸取教训，查明事故原因，严肃追责问责，严格落实安全生产责任，确保人民群众生命财产安全。
根据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等有关法律法规的规定，20xx年xx月xx日，西宁市政府成立了由副市长杨小民任组长，西宁经济技术开发区管委会、市监察局、市公安局、市安监局、市总工会、市环保局、市市场监管局、市公安消防支队、甘河工业园区管委会相关负责同志为成员的青海盐湖海纳化工有限公司“214”火灾事故调查组（以下简称事故调查组），并委托化工行业的3名专家组成技术组，全程参与事故技术分析工作。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、查阅资料、询问有关人员、技术分析等，查明了事故发生的经过、原因和财产损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施。
一、事故单位基本概况
青海盐湖海纳化工有限公司是青海盐湖工业股份有限公司的全资子公司，成立于20xx年4月，于20xx年xx月份开始生产。注册和实收资本贰拾伍亿捌仟贰佰壹拾伍万元整。企业在职员工约为2700人。营业期限为20xx年4月8日至20xx年4月7日。经营范围：石灰石、石灰、水泥、水泥熟料、焦炭、重烧氧化镁、电熔氧化镁氢氧化镁、氧化镁、硫酸钡盐泥生产、销售；煤炭销售；烧碱、聚氯乙烯、电石、乙炔气、液氯、次氯酸钠、盐酸、废硫酸、二氯乙烷生产、销售（许可文件有效期至20xx年6月2日止）。法定代表人刁祥瑞。
青海盐湖海纳化工有限公司于20xx年开始规划建设年产40万吨烧碱、48万吨PVC、90万吨电石、300万吨水泥项目。项目分东、西两个区域建设，东区占地1070亩，以石灰石为原料，建设水泥、电石和乙炔装置，西区占地1400亩，以氯化钠、氯化镁为原料，建设烧碱、PVC装置。本次事故发生在西厂区，西厂区主要设有24万吨/年聚氯乙烯项目及配套公用工程，设有氯乙烯储罐2个，储量2600立方米，确定2个氯乙烯储罐为消防安全重点部位。
二、事故发生经过和应急处置情况
（一）事故经过
1．20xx年2月13日：15时00分，氯乙烯车间设备员岳强巡检时发现精馏单元低沸塔回流泵20P4002B泵异常，并通知氯乙烯车间副主任王建云、氯乙烯净化单元工段长马伟共同到现场确认。16时00分，岳强以电话方式上报化工厂设备工程师肖伟，告知计划检修低沸塔回流泵20P4002A。16时20分化工厂设备检维修协调会上确定20P4002B泵为2月14日设备检维修车间检修项。xx时00分，王建云要求马伟安排当日夜班负责工艺交出20P4002B，马伟安排当班白班班长麻延新向当日夜班（乙班）班长于龙工艺交出20P4002B泵。于龙安排本班操作工陈锋、苏得才负责20P4002B泵工艺交出（工艺交出是指：化工行业岗位操作人员向检修人员移交的作业许可证明，工艺处理及安全措施已全部落实，经确定具备检修条件，正式移交给检修方的过程）。
2．20xx年2月14日：01时00分，陈锋、苏得才向于龙汇报20P4002B泵及管道内氯乙烯排不尽，之后未做任何处理措施。09时00分，于龙告知马伟20P4002B泵未交出，原因是泵及管道内氯乙烯排不尽。于龙、马伟共同将此情况向王建云汇报，王建云判断是阀门内漏，要求马伟继续负责处理20P4002B泵工艺交出事宜。
09时40分，马伟带领当班操作工侯生文去完成20P4002B泵工艺交出工作，候生文使用铁质扳手（不防爆）反复开关20P4002B泵进出口阀门，复位至关闭状态后，打开20P4002B泵入口导淋，但未有介质氯乙烯排出，怀疑是管线内氯乙烯冻结，便用高温蒸汽加热怀疑冻结管线部位，期间有氯乙烯排出，便认为泵及管道内氯乙烯已排尽，再未做任何检测分析。然后马伟安排20P4002B泵断电，同时在《安全检修工作票》上签字，告诉检维修车间人员20P4002B泵工艺已交出，可以检修，但对《安全检修工作票》上错误的20P4002A泵未更改，只做了口头解释20P4002B需要检修。
10时10分，马伟通过对讲机安排侯生文负责20P4002B泵检修监护工作，侯生文到现场后，首先在《安全检修工作票》上签字，再去确认泵进出口阀、气相平衡阀是否关闭到位。后又打开泵入口导淋，有氯乙烯排出，约2至3分钟后氯乙烯停止排出，便告知检修人员开始检修。但当检修人员拆开气相平衡管法兰上三颗螺丝时有大量氯乙烯喷出，侯生文立即制止作业行为，喷出约2分钟后逐渐变小，侯生文并用铁质扳手（不防爆）撬开法兰查看，此时氯乙烯排出量未有变化，便判断是泵体内介质未排尽所致，随后亲自拆卸泵入口过滤器，当拆卸两颗螺丝时，又有大量氯乙烯喷出，立即紧固复位。10时51分，候生文打开下导淋球阀，未见氯乙烯排出，此时马伟指挥候生文使用蒸汽加热管道，约3分钟左右，有大量氯乙烯从下导淋口喷出，随即泵周围明火铺地，迅速燃烧至二楼，侯生文和其他人员迅速撤离现场，未造成人员伤亡。
（二）预警情况
2月14日10时54分，青海盐湖海纳化工有限公司PVC生产线中间物料氯乙烯车间精馏单元发生火灾。青海盐湖海纳化工有限公司安环部临时负责人王建伟第一时间电话向公安119指挥中心和工业园区管委会报告，并启动青海盐湖海纳化工有限公司应急预案。公安119指挥中心在接到企业事故报告后，立即向市政府应急办报告。市政府应急办迅速启动联动响应机制，调派安监、环保、治安、消防、交警、气象、供水、供电等相关联动单位到场协助处置，园区管委会同时启动应急预案。市安监局调派5名化工方面专家赶赴现场。救援过程中共出动2台环保应急车、1台气象监测车和39台消防应急车辆，出动xx8名消防官兵到场处置。
（三）事故处置情况
2月14日10时54分，西宁消防支队接到报警后调集39台相关消防应急车辆，xx8名指战员到场处置。2月14日11时05分，经初期勘察，氯乙烯生产装置火势已成立体燃烧，其东侧有1具容积约2500m氯乙烯气柜。为防止火势蔓延至氯乙烯气柜发生爆炸，事故处置人员立即组织疏散厂区及周边企业人员至800米范围外，同时架设2门移动水炮阻止火势向氯乙烯罐体蔓延。市政府成立现场应急救援指挥部，副市长潘志刚同志任现场总指挥，安监、环保、气象、交警、消防、供水、供电等单位救援人员协助处置。
2月14日13时40分，经有效控制，火势呈现稳定燃烧状态。15时40分，火势已完全被控制，应急救援任务转入现场监护阶段。2月15日10时35分，燃烧火势呈现减弱趋势，技术监测人员定期开展火势观测和有毒有害气体检测工作，进一步加强对事故现场情况的掌握，始终确保事故现场在可控范围之内，同时保留1具固定水炮对燃烧周边附属物进行持续冷却。2月15日13时05分左右，火势完全熄灭，经技术监测人员检测，现场还有残留微量氯乙烯气体。
（四）事故勘验情况
青海盐湖海纳化工有限公司西厂区氯乙烯车间精馏单元火灾事故发生后，由于事故现场烧损严重，还存有微量氯乙烯气体，现场危险性无法确定，为确保不发生二次事故，事故勘验工作延迟到2月27日由安监、市场监管、消防、3名技术专家和青海盐湖海纳化工有限公司相关人员共同完成；同时联系企业中控室调取现场视频录像，由于该单位监控设备本身故障，无法提取现场录像，青海盐湖海纳化工有限公司已向事故调查组出具《关于视频监控调取失败的说明》。氯乙烯车间精馏单元钢结构框架受损，局部开裂、断焊、变形，其中三楼处变形较重。事故受损设备台数xx台，其中粗氯乙烯缓冲罐从三楼跌落到一楼，阀门（包括止回阀、疏水阀）共计573件受损，大小管道209类，约有100类管道受损。各类电缆受损较重，仪表124台受损。
三、事故造成的损失情况
本次事故未造成人员伤亡。根据消防部门出具的鉴定结果，此次火灾事故造成直接财产损失282.42万元。
四、事故发生原因和事故性质
（一）直接原因
经技术专家组分析，最终认定直接原因是：检维修人员在没有正确判明氯乙烯管道进出口球阀是否完全关死的情况下，违规使用高温蒸汽灼烤屏蔽泵下导淋阀，致使管道内氯乙烯单体排泄过快，与下导淋排泄口金属摩擦产生静电，引燃氯乙烯，发生火灾事故。
（二）间接原因
1．严重违章指挥、违章操作
（1）青海盐湖海纳化工有限公司未严格落实国家关于化学品生产单位特殊作业安全操作的法律法规、标准规范要求，职工操作、检维修存在习惯性违章行为。
（2）氯乙烯车间工段长马伟严重违章指挥，擅自安排候生文使用蒸汽加热氯乙烯导淋管道。
（3）操作工候生文严重违章操作、违规作业，使用非防爆工具，未采取加盲板隔离措施，未采取任何检测分析手段，主观臆断，将易燃易爆、有毒气体氯乙烯直接排入大气，未按操作规程回收至排水罐。
2．安全意识淡薄，安全管理混乱
（1）青海盐湖海纳化工有限公司安全生产规章制度和操作规程不健全，编制的“四规一制”中的安全操作规程、检维修规程审查流于形式，导致内容空泛，缺乏可操作性，未制定具体的岗位操作规程，致使操作工仅凭经验进行检维修。
（2）交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时改正《安全检修工作票》中的明显错误，未严格执行工作票确认交出制度，交出程序存在先签票、后确认的行为。
（3）未制定防爆区域检维修安全技术规程，未明确易燃易爆区域安全管理要求，将防爆区域检维特殊修作业作为日常普通作业。
3．现场安全监护严重缺失
（1）青海盐湖海纳化工有限公司对现场安全疏于管理，未及时排除现场监控系统故障，未实行安全操作、安全检维修确认制，未对危险作业过程进行确认、签字和监护。
（2）青海盐湖海纳化工有限公司对防爆区域内使用非防爆工具和通讯设备、高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备、违规直接排放氯乙烯等严重违规行为疏于管理。
4．企业安全培训流于形式
从业人员安全素质不高、安全操作技能不强，管理人员和操作人员均对易燃、易爆、有毒氯乙烯危化品认知肤浅，不清楚工艺交出制度，对甲类防爆区无风险概念，对防爆区域作业等极度危险作业的.认知不足。
5．人员管理方面存在安全生产漏洞
原青海盐湖海纳化工有限公司安全总监和安环部负责人在“918”较大事故被撤职后，未及时明确安全生产负责人和专职负责人；原化工厂厂长刘涛20xx年12月7日被停职，但仍然行使厂长职权；在氯乙烯车间主任职务空缺的情况下，公司、厂部未明确氯乙烯车间主要负责人，氯乙烯车间两名副主任安全管理职责不清。
（三）事故性质
调查认定，青海盐湖海纳化工有限公司“214”火灾事故是一起一般生产安全责任事故。
五、对事故有关责任人及责任单位的处理建议
青海盐湖海纳化工有限公司未切实履行安全生产主体责任，未认真吸取“918”较大事故中严重违章指挥、违章作业的深刻教训，5个月内连续发生“918”、“121”、“214”三起生产安全事故（其中一起较大事故）；未严格执行中央、省、市、开发区及甘河工业园区管委会关于安全生产大检查工作的要求，对安全生产工作心存侥幸，对上级的安排部署置若罔闻，安全生产大检查工作不深、不细，大检查工作只停留在公司安环部检查层面；未对公司安全生产规章制度和操作规程开展自查，未严格开展作业人员安全教育培训。
（一）建议给予政纪处分的人员
1．刁祥瑞，青海盐湖海纳化工有限公司法定代表人、总经理。履行安全生产法定职责不到位，未认真吸取“918”较大事故教训，未及时健全安全生产组织机构，人员配置方面存在安全生产管理漏洞，对企业编制的“四规一制”中的安全操作规程、检维修规程审查不严，未制定具体的岗位操作规程，对企业存在“三违”隐患和内部安全管理混乱问题失察。对事故发生负有主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第92条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予其上一年年收入百分之三十的罚款的行政处罚。建议青海盐湖工业股份有限公司给予其行政撤职处分，并从处分之日起计算，五年内不得担任任何生产经营单位的主要负责人。
2．王建伟，青海盐湖海纳化工有限公司安环部副部长，主持工作。未正确履行安全生产管理人员职责，未认真吸取“918”较大事故教训，未及时检查化工厂精馏单元（甲级防爆区）的安全生产状况，安全生产大检查工作开展不力，对防爆区域内长期使用非防爆工具和通讯设备、高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备、直接排放氯乙烯等违规行为疏于监管，工作失职。对事故负有重要领导责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。
3．刘涛，青海盐湖海纳化工有限公司原化工厂厂长。未认真吸取“918”较大事故教训，对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时制止和纠正检维修作业中存在的违反操作规程行为，将防爆区检维修特殊作业作为日常普通作业，工作失职，对事故发生负有重要领导责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。
4．王建云，氯乙烯车间副主任。未认真吸取“918”较大事故教训，对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时制止和纠正检维修作业存在的违反操作规程行为，将防爆区检维修特殊作业作为日常普通作业，工作失职，对事故发生负有重要领导责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。
5．马伟，氯乙烯车间净化工段工段长。对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，未及时制止和纠正检维修作业存在的违反操作规程行为，将防爆区检维修特殊作业作为日常普通作业；违章指挥候生文使用蒸汽加热管道；未严格执行工作票制度，工作失职，对事故发生负有重要责任。建议青海盐湖海纳化工有限公司给予其行政撤职处分。
（二）建议按青海盐湖海纳化工有限公司内部管理规定处理的人员
1．于龙，氯乙烯车间外操乙班班长。对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，对检维修事宜和工艺是否交出管理不到位，存在口头交接、记录不详等现象，工作失职，对事故发生负有重要责任。建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。
2．庞海军，氯乙烯车间外操甲班班长。对交接班制度、生产记录管理制度落实管理不到位，对检维修事宜和工艺是否交出管理不到位，存在口头交接、记录不详等现象，工作失职，对事故发生负有重要责任。建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。
3．李燕，氯乙烯车间安全员。对现场疏于管理，检维修过程中未对现场安全进行确认、签字和监护；对甲级防爆区未实施有效的安全监管，对防爆区域内长期使用非防爆工具和通讯设备、高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备、直接排放氯乙烯等违规行为疏于监管，对现场安全管理不力，对事故发生负有重要责任，建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。
4．候生文，氯乙烯车间精馏单元操作工。法制和安全意识淡漠，对易燃、易爆、有毒氯乙烯危化品认知肤浅，在防爆区域内使用非防爆工具和通讯设备，使用高温蒸汽加热充满氯乙烯的管道和设备，违规直接排放氯乙烯；对甲级防爆区没有实质性的学习、认知，规章作业，对事故发生负有直接责任。建议由青海盐湖海纳化工有限公司按照企业管理制度予以处理。
（三）对青海盐湖海纳化工有限公司的问责建议
1．依据《安全生产许可证条例》（中华人民共和国国务院令第397号）第十四条和《危险化学品生产企业安全生产许可证实施办法》（国家安全监管总局令第41号）第四十三条之规定，建议由安全生产监督管理部门暂扣青海盐湖海纳化工有限公司《安全生产许可证》。
2．依据《中华人民共和国安全生产法》第109条之规定，建议由西宁市安全生产监督管理局给予青海盐湖海纳化工有限公司规定上限的行政处罚（罚款50万元）。
3．建议青海盐湖海纳化工有限公司向西宁市政府、开发区管委会作出深刻检查，并在媒体上公开做检查。
（四）对青海盐湖工业集团股份有限公司的问责建议
建议青海盐湖工业集团股份有限公司向省国资委作出深刻检查。
鉴于青海盐湖海纳化工有限公司5个月时间内连续发生3次生产安全事故，其中一起较大事故，社会影响恶劣，青海盐湖工业集团股份有限公司对青海盐湖海纳化工有限公司的安全生产工作疏于管理，负有责任。建议省国资委对青海盐湖工业集团股份有限公司分管安全生产的负责人进行追责，严肃处理。
六、事故防范及整改措施
针对这起事故暴露出的突出问题，为深刻吸取事故教训，进一步强化化工行业安全生产工作，有效防范类似事故重复发生，提出如下措施建议：
（一）进一步强化安全生产红线意识
全市各县区、各园区、各部门、各单位要深刻吸取事故教训，牢固树立科学发展、安全发展理念，始终坚守“发展决不能以牺牲安全为代价”这条红线，进一步加强领导、落实责任，建立健全安全监管体系，认真落实“党政同责、一岗双责、失职追责”和事前问责的要求，切实加强对安全生产工作的领导，着力解决安全发展中的突出问题，督促企业落实安全生产主体责任。各县区和各园区要针对本辖区化工行业隐患多发的实际，实施安全发展战略，从根本上提高安全发展水平。要研究制定相应的政策措施，增强安全监管力量，加强危险化学品安全管理，强化生产、运输、储存、使用等环节的管控，切实防范危险化学品事故发生。
（二）进一步加强危险化学品行业的安全管理
各县区和各园区要加强对辖区内危险化学品行业的安全管理，要强化辖区整体安全风险防控，科学评估辖区的安全风险，制定消除、降低或控制安全风险的对策措施。严格辖区企业准入，合理布局辖区企业，推动辖区安全生产一体化管理。
（三）进一步严格化工安全从业人员在职培训
全市危险化学品从业单位要加强化工安全从业人员在职培训，特别是加强涉及“两重点一重大”（重点监管危险化工工艺、重点监管危险化学品和重大危险源）的岗位作业人员的培训，提高在职人员的专业知识、操作技能、安全管理等素质能力。要强化新就业人员化工及化工安全知识培训。对关键岗位人员要进行安全技能培训和相关模拟训练，保证从业人员具备必要的安全生产知识和岗位安全操作技能，切实增强对危险性的认识。
（四）进一步加强安全生产基础工作
青海盐湖海纳化工有限公司要从这次事故和“918”闪爆事故中深刻吸取教训，一是认真执行《化学品生产单位特殊作业安全规范》（GB30871-20xx）要求，修订完善本单位特殊作业管理制度、奖惩制度和安全操作规程，严格制定各项安全生产规章制度和操作规程，层层落实特殊作业的“实名制”管理责任；二是加强职工的操作技能培训，确保规章制度和操作规程的有效执行，严禁违章指挥、违章作业、违反劳动纪律，严禁未经审批进行特殊作业，进一步强化对“三违”现象的管理措施，将“三违”问题作为安全事件或者事故进行管理，实行动态监控和预警预报；三是建立完善设备管理制度，落实设备管理责任制，强化设备的日常维护、检修，定期开展设备安全可靠性分析和风险评估。认真组织设备定期维修，加强设备动态管理；四是建立健全安全生产责任制，加强责任制落实情况的考核，确保各级责任人员切实履行安全生产管理职责，经常组织开展厂、车间、班组安全检查，及时纠正和查处各类违法违规、违章指挥、违章作业、违反劳动纪律等行为，尤其应激励职工排查身边隐患，及时发现、消除生产安全事故隐患，防止生产安全事故的发生。
事故调查报告11
在经济飞速发展的今天，接触并使用报告的人越来越多，报告包含标题、正文、结尾等。为了让您不再为写报告头疼，以下是小编为家整理的人才安居工程实施现状分析报告_调研报告，欢迎阅读与收藏。
20xx年8月11月，根据组织安排，在XX市南山区住建局跟班学习。藉此机会，对XX市保障房建设和管理进行了调研。根据发展现状和需求，深圳于20xx年起实施的人才安居工程，并将其纳入保障房体系。本报告就深圳市人才安居工程实施现状进行分析，有关内容可用于我区未来保障房体系建设和人才建设工作的参考。
一、人才的界定和分类保障
深圳市实施人才安居工程，对人才的界定采取的是一种多层次、全方位的方式，对符合经济社会发展的各类人才采取的是兼容并收的态度，根据《中共深圳市深圳市人民政府关于实施人才安居工程的决定》可知，对各层次人才的界定具有相当的灵活性，补贴标准和方式也是分层次分类型的。
第一类是顶尖人才。包括1）杰出人才，指具有世界一流水平的杰出人才，中国科学院、中国工程院院士等；2）领人才，指已认定为深圳国家级的领人才，高等院校、科研机构和重点企事业单位的省级以上重点学科、重点实验室或重点创新科研团队带头人以及相当层次的领人才；第二类是高级人才，指副高级职称以上及相当层次的骨干人才；第三类中初级人才，指国内外全日制高校毕业生，取得学士以上学位。
对人才的保障，深圳市采取的是分类保障的方式。市级负责解决杰出人才、领人才及市属事业单位、经认定的重点企事业单位人才安居问题；其他人才按照属地管理的原则，由各区负责解决。杰出人才和领人才的安居保障工作由深圳市政府统一实施，因而，各区在实施人才安居工程时，主要的保障对象为高中初级人才以及技师。深圳人才安居针对不同人才群体和住房需求，“租（公共租赁住房）售（安居型商品房）补（货币补贴）”相结合，形式多样、灵活运用、互可转换。
二、深圳市人才安居工程主要成效
筑巢引凤、广纳人才，是深圳经济特区30多年来快速崛起、创造奇迹的宝贵经验。为加快推进人才强市战略实施，打造人才“宜聚”城市，优化创新创业环境，深圳在全国率先将人才群体全面纳入住房保障体系，通过实物配置与货币补贴相结合的方式为人才群体提供住房保障，这对于吸引人才、留住人才扎根深圳、创业发展意义重。人才安居与住房保障协调发展，创新性地将人才安居政策纳入住房保障体系，实现了人才安居、住房保障、产业经济发展、城市发展战略的有机结合和互动关联。
20xx年，深圳启动人才安居工程试点工作，20xx年底实施人才安居扩试点，重点解决支柱产业、战略性新兴产业、其他鼓励发展的产业，科技含量高、纳税额度、对城市转型发展带动性强、成长性好的各类重点企业事业单位、产业园区，以及文化、教育、科技、卫生、体育等社会事业领域的人才安居问题。根据官网的信息披露，深圳实施人才安居工程两年来，全市累计向各类人才发放住房补贴3.2亿，提供保障房2.5万套，覆盖人才近15万人。人才安居工程保障对象除了杰出人才、领人才和高级人才外，还包括人数众多的中初级人才群体。根据相关规定，深圳高、中初级人才可申请公租房或领取租房补贴。同时，在深圳工作满3年的高、中初级人才还可申请购买安居商品房。
三、有关启示
（一）实施人才安居工程的必要性
人才安居工程的实施可增强城市对人才的吸引力，增强城市的竞争力。政府、社会对人才的重视程度越来越高，住房问题是人才发展、人才引进过程中极其重要的问题，人才的生活成本、生活质量对人才的去留具有很强的影响力。除深圳以外，国内的一些省市，如武汉、厦门、上海杨浦、浙江余姚都先后开展人才安居工程。
作为合肥市的首要之区，蜀山区汇集了各行业不同层次的庞人才群体，具有存量、动态需求多等特点。随着经济的迅速发展和经济结构的快速调整，特别竖家级电子商务产业基地的`建设，各类的人才需求高速增长，伴随而来的人才住房问题出现了新的挑战。实施人才安居工程，把我区发展亟需的人才列为住房保障的重点对象，能增强蜀山区对人才的吸引力、对企业的吸引力。
（二）深圳的经验和理念
深圳市人才安居工程以货币补贴为主，实物配租（配售）为辅。在实施过程中，依靠强有力的财政支持和宣传舆论，树立了良好的社会形象。内地城市在很多方面与深圳存在差距，这就决定了我们在学习深圳相关经验的过程中，要重在学习其理念，具体操作和步骤应结合地方实际。
深圳市人才安居工程的推进带给我们的启示包括：一是高度重视人才工作，不仅在宣传层面，而且落到实处；在人才的引进方面，兼容并收，不搞人才高消费，结合产业企业发展，切实发挥作用；二是相关重点工作的整合。人才工作和保障房建设都是各个城市高度重视的工作。深圳市创造性的将两项工作的部分内容进行整合，起到了很好的效果，也符合城市发展的实际和定位；三是注重统筹协调。深圳市人才安居工程的开展是建立在一系列调研和政策分析沟通的基础上的，是建立在对产业发展、企业现状、人才需求等各方面的基础上。市、市政府的统一领导、市各相关部门、各区协调配合起到了关键作用。
（三）关于我区开展试点工作的构想
根据我区实际情况，可考虑在适当时候推进该项工作的试点，着力解决服务蜀山区发展各类人才的住房问题。在试点阶段，可整合现有公租房、区级国有资产，尝试采取“租（公共租赁住房、区级国有资产）”，再“补（货币补贴）”，条件成熟后“售（新建安居型商品房、区级国有资产）”的分步推进的步骤。
第一阶段主要实现以下3个目标：一是提升蜀山区形象，增强招商引智的吸引力；二是充分利用现有市级投资公租房资源，服务我区经济建设和支柱产业发展；三是可以盘活现有区级资产，提高使用效益。在推进过程中应注意问题：
1、组织架构。人才安居工程的试点离不开高层次的工作领导架构，完善的日常工作机构，健全多部门协调机制，要落实土地供应，精心规划空间布局，加资金支持力度，推进项目建设进度，做好分配和监管工作，才可能切实把试点工作做好。
2、人才的认定和分配制度。区相关部门应根据蜀山经济社会发展要求、以国家级电子商务产业园为平台，建立符合升级转型要求的产业和人才评价体系。对于符合产业和人才评价体系的申请者，可考虑以下两个方面安排分配政策。一是按所在企业的贡献率来分配，如根据企业对政府的税收贡献率、所在行业等来给企业分配一定数量的房源，并考虑优先给予货币补贴；二是以人才的层次结构、收入情况为标准，设定一定的准入机制，优先考虑某一人才层次或收入水平上的人才。
3、财政政策支持。财政政策是实施公共住房政策的主要工具，诗共住房政策成功实施的有力保障。资金来源可包括：财政预算安排的资金；在土地出让净收益中按照一定比例安排的资金；政府出售或者出租保障性住房及其配套设施所得的收益；住房公积金增值资金及外来投资等（部分来源需要市级政策支持）。
4、房源（土地）的保障。一是存量房源的利用。包括现有市区两级投资的公租房、政府投资建设的住房；政府购买、租赁的住房；建设复建点或拆迁安置区中剩余住房；企业或者其他组织按照与政府约定建设的住房等。二是新增土地（房源）的供应。可采取市场化运作机制，对部分住宅用地采取“竞地价、限房价”或“定地价、竞房价”的方式公开出让，吸引社会投资进入。也可通过旧城改造、回收工业产房、重新规划城中村等新增房源供给。
事故调查报告12
受伤员工姓名:
性别:□男□女
年龄:
事故日期:
事故时间:
事故地点:员工正常工作；
事故发生时的工作:
就业时间:年月
伤害:相关项目前X
□烧伤□烫伤□烧伤(化学)
□割伤□撕裂□穿刺□摩擦□挤压□骨折□擦伤□挫伤□触电□职业病□其他:
□工厂急救病假1-3天
□请病假治疗4-12天
□病假超过12天□截肢永久伤残
其他:死亡
受伤部位:
□眼□头□颈□背□胸□腹□臂□腕□手□指□腿□脚□趾□肠□其他:
提供的治疗:(缝合、药物或其他)
事故发生时的任务:
□操作机器:(机器名称)□操作手工具□搬运材料□维修保养(机器)□维修保养(建筑)□其他(请描述)
请描述直接导致员工受伤的设备或物品:
事故结果:
员工在做什么？(操作机器并驾驶叉车)
列出使用的工具:无
列出使用的个人防护设备:无
员工多久从事一次这样的活动？
□每日□每周□每月□每月少于一次□之前□
这个活动从来都不是正常工作的一部分吗？
□是□否
员工对他们正在完成的任务是否有标准的操作程序？
□是□否
工人是否遵循标准程序？
□是□否
如果不是，请说明它是如何违反标准程序进行的
危险分析:下面列出了导致危险情况存在的诱发因素。请在相关项目前打个叉:
□机器或工具的缺陷。□未能检查机器导致未能发现危险的存在。□未能正确使用机器或工具。□未能使用正确的机器或工具。
□机器的设计导致员工紧张或出错。□机器或工具的质量导致危险情况。□机器或员工的位置导致危险情况。
□完成这个任务的工作场所不够大。□没有书面或已知的.工作程序。□工序存在，但未预测到事故诱发因素。
□有工作程序，员工不知道。□存在工作程序，但员工不遵守。□员工不适合这项工作。
□工序中的任务太难执行。□工序中的任务是不安全的任务。□未规定工作所需的正确个人防护设备。
□工作程序中已标明正确的个人防护设备，但员工不知道其要求。□员工没有正确的个人防护设备。
□员工有正确的个人防护装备，但没有正确使用。
□员工有正确的个人防护装备，但未能有效防止危险。
□未规定此项工作所需的应急装置。□已经规定了此项工作所需的应急装置，但操作不便。
□管理层未发现或预测潜在的危险情况。□管理层未能采取正确措施来纠正已知的危险情况。
□监理未发现或纠正违反工作程序的行为。□监理人的安全责任不明确，或监理人不理解其安全责任。□其他诱发因素:
防止复发的建议:
□增加培训□修改程序□修理设备□调整设备□增加防护或安全装置
□工厂管理□维护□个人防护设备□监督□照明和通风设施的改善□其他:
行动计划详细说明:
负责人:
任务:
完成日期:
完成人:
位置:
日期:
事故调查报告13
一、事故概述。
在某某化工厂发生了一起严重的事故，造成了多人死亡和严重的环境污染。经过初步的调查和分析，事故原因主要为操作工人操作不当，导致化学反应失控，导致爆炸。
二、事故痕迹。
1、现场。
事故现场是一个化学反应室，该室内布置了多个反应釜和蒸馏塔等设备。由于事故爆炸的威力很大，现场已经被完全毁坏，周围区域也受到了较大影响。
2、人员伤亡。
事故造成了多人死亡和严重的伤害，部分伤者仍在医院接受治疗。经过现场勘察和检验，死者因爆炸而丧生，伤者主要是被热量和碎片所伤。
三、事故分析。
1、直接原因。
初步分析认为，事故直接原因是操作人员在化学反应室的'操作不当，导致反应釜内的化学反应失控，形成了大量的高温高压气体，最终导致爆炸。
2、深层原因。
事故的深层原因主要是因为该化工厂安全管理不足，对操作人员的安全意识和操作技能的培训不足，导致了操作人员在操作过程中的疏忽和错误。此外，化学反应室内设备的检测和维护不到位，也是事故发生的重要原因。
四、事故处理和改进措施。
在事故发生后，化工厂迅速启动了应急预案，并对受伤人员进行了救援和治疗。现场也开展了维修和清理工作，以恢复正常生产。为避免类似事故的再次发生，化工厂决定加强安全管理，提高操作人员的操作技能和安全意识。此外，对化学反应室内设备的检测和维护力度也会进一步提高，以确保设备的正常运行和安全使用。
五、结论。
该事故的发生对化工厂的正常生产和周围环境造成了严重影响，对人员的伤害也是不可避免的。但该事故也为化工企业提供了重要的教训，强调了安全生产的重要性。化工企业应该充分重视安全生产，加强安全管理，提高员工的安全意识和技能，以确保企业的安全生产和稳定发展。
事故调查报告14
xx年4月23日16时20分左右，在xx工业区xx宿舍楼二期工程工地，xx区建筑工程总公司工人在施工时，有一个小工不慎坠落井字架井底，造成一人死亡。xx年4月24日16时左右，xx区建设局、安全生产监督管理局接到报案后，领导及工作人员立即赶赴事故现场，责令事故单位停止施工，彻底查找隐患，做好家属的安抚工作，并马上成立事故调查组，进行现场检查、笔录、调阅相关资料工作。
一、事故单位概况
xx区建筑二程总公司注册地址在xx南二里20号，企业注册为: xx，属集体企业，经营范围为房屋建筑工程总承包二级等，xx为该公司法定代表人。xx厂宿舍楼二期工程造价为550万元，建筑面积约为5221平方米，为框架6层结构，该工程项目经理为xx，事故发生时该工程主体已封顶，外架拆除至2层半。建设单位为xx有限公司，监理单位为xx中兴工程监理有限公司，该项目总监为xx。
二、事故发生经过及抢救情况
xx年4月23日16时20分左右，xx区建筑工程总公司承建的xx厂宿舍楼二期工程工地，泥水班组小工xx(女，38岁，xx人，身份证号码为: xx在二楼，从事搅拌砂浆工作，用于室内墙面贴砖使用，没有佩带安全帽就到了二楼井字架卸料平台，二楼卸料平台安全门为自制简易安全门，xx从二楼卸料平台(高度约4，5米)坠落到井字架底，并伴有“砰”的一声坠地声，此时井字架吊蓝，已经升到三层位置，目击工人急忙喊“出事了”，井架操作工xx急忙停机。项目经理xx闻讯后赶快拨打“120”，由于工地位置比较偏僻，xx怕耽误事，直接叫甲方xx厂派车，安排死者丈夫xxxx及其妻子等几人把xx送到xx医院，到医院经抢救无效死亡。
三、事故原因和性质
（一）事故原因
1、直接原因
(1)工xx本人安全意识不强，没有佩戴安全帽，致使其从二楼卸料平台安全门处，摔至地面井架基础时，直接造成头部着地伤势过重死亡。
(2)井字架卸料平台安全门设置不符合要求，这是管理不到位造成坠落的直接原因。
(3)施工机械操作不规范，不能正确使用物料提升机的联络信号。
2;间接原因
(1) xx区建筑工程总公司对xx厂宿舍楼二期工程项目部安全管理措施没有其正得到落实，是造成此事故发生的间接原因。
(2) xx区建筑工程总公司xx厂宿舍楼二期工程项目经理xx及泥水班班组长xx没有对工人进行三级安全教育及必要的安全技术交底，现场工人包括井架操作工均存在违章作业现象，是造成事故发生的`间接原因。
(3)施工单位现场安全员，对施工现场检查不够细致，对施工现场违反作业操作规程的行为没有及时制止。
四;事故性质的认定
该起事故是一起施工单位没有对作业工人进行安全技术交底，现场管理不到位，工人自身防护意识薄弱，而引起坠落一人死亡四级重大安全生产事故。
五、相关单位的责任情况及处理建议
1、xx区建筑工程总公司xx厂宿舍楼二期工程项目部小工xx，安全意识差，自我保护意识不强，对该起事故负直接责任，鉴于xx本人在该起事故中已死亡，不予追究责任。
2、泥水班班组长xx对施工现场三机工xx明显违反作业规程的举动不能及时发现从而导致事故发生，建议公司给予处分。
3、xx区建筑工程总公司王氏明发打火机厂宿舍楼二期工程项目部，安全生产管理比较薄弱，施工现场安全管理不到位，未能监督施工人员按操作规程作业，且事故发生后未按《xx省工程建设重大事故调查处理办法》第五条规定立即以最快方式向当地建设行政主管部门或其他部门报告。建议建设行政主管部门给予xx区建筑工程总公司在xx区暂停承揽业务半年，并交罚金贰万元的行政处罚。
4、施工单位现场安全员xx，对施工现场检查不够细致，没有及时发现工人的违章作业，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。
5、公司项目经理xx对施工现场的管理不到位，没有及时制止未经安全教育及安全培训的工人进场作业，没有落实建设工程安全生产管理关于工人要进行三级教育的要求，建议建设行政主管部门给予暂停执业资格一年的行政处罚。
6、xx中兴工程监理有限公司对施工现场的安全监督没有落实到位，对龙门架井架物料提升机作业过程中存在安全隐患不能及时提出整改要求并监督落实，对事故发生负有一定的监理责任。建议建设主管部门给予通报批评的行政处罚。
六、事故教训和总结
为了认真汲取达起重大事故的深刻教训，杜绝类似事故的发生，针对事故暴露出的问题，提出如下整改建议:
1、施工单位、建设单位和监理单位要认真吸取这起重大事故的教训，举一反三，从思想上、制度上、管理上、措施上进一步健全完善安全生产责任制，认真落实安全生产责任制。
2、切实加强现场施工管理，严格执行规范、规程及有关规定。健全和完善各项管理制度，加强安全教育和技术培训，努力提高作业人员的素质。
3、加大施工现场的安全投入，使“以人为木”的安全理念真正落到实处。切实加强工地安全教育管理制度的建设。
4、建议行政主管部门推行省、市推荐使用的提升设备和自动安全门在工地的使用
事故调查报告15
20xx年10月6日17时许，xxxx居民小区19号楼外墙维修现场发生一起高处坠落事故，导致一人死亡，直接经济损失102万元。根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》和《安徽省安全生产条例》等有关法律法规的规定，区政府成立了由区安监局、公安分局、住建局、人社局、总工会和xx乡政府组成的xx居民小区10.6高处坠落亡人事故联合调查组（以下简称调查组）。调查组在妥善处理善后工作以后，通过现场勘验、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故的性质和责任，提出了对事故有关责任单位和责任人员的处理建议、事故防范及整改措施建议，现将具体情况报告如下：
一、事故单位和相关人员情况
1．xx市龙福置地有限公司，住所：安徽省xx市xx经济开发区*****；法定代表人：黄某；注册资金：贰仟万；成立日期：20xx年9月1日；营业期限：20xx年9月1日至20xx年8月31日；经营范围：房地产开发与经营。
2．霍某（死者），女，汉族，47岁，1972年3月5日出生，家住********，身份证号：342***********26。
3．姚某，男，52岁，系xx亚杰建设工程有限责任公司xxxx居民小区18、19号楼总承包人。20xx年10月24日该项目竣工验收。保修期截止20xx年10月24日。
4．朱某，xx工程部经理，男，57岁，家住：xx*****，身份证号码：342**********3x.联系电话139****9785
二、事故经过及应急救援情况
1．事故经过：20xx年10月6日下午16时20分左右，xx市龙福置地有限公司工程部经理朱某安排的外墙维修工人霍某，独自一人在xx居民小区19号楼2单元准备进行外墙维修施工作业时，在没有彻底做好安全防护措施的情况下，不慎踩空，从18层楼位置坠落至2层楼的雨棚上。后经120医务人员现场抢救无效死亡。
2．应急救援情况：事故发生后，xx居民小区19号楼106住户、新华物业公司和xx市龙福置地有限公司有关人员分别拨打了120、110和119电话，并积极配合他们做好应急救援工作和死者家属安抚工作。接到事故报告后，区委常委、副区长聂贵廷带领安监、住建、公安、xx乡等相关部门和单位工作人员及时赶赴现场，了解情况，坐镇指挥，同时安排相关部门和单位做好死者家属的安抚工作和现场保护工作，并就善后处置事宜提出了具体要求。10月9日xx市龙福置地有限公司与死者家属达成一致协议，一次性赔偿人民币100万元.
三、事故原因分析
调查组经过现场勘验、询问了解和笔录取证，并对收集的资料进行综合分析认为，造成此次事故发生的原因是：
1．直接原因：霍某在没有安全防护的情况下进入简易的绳索控制的施工脚手板时，不慎踩空坠落，导致事故发生。
2．间接原因：xx市龙福置地有限公司工程部安排未取得高处维修特种作业资格证的从业人员进行高层楼房外墙维修；未安排使用安全的设备设施从事高处维修作业；从业人员安全意识淡薄；施工现场无监管人员是此次事故发生的间接原因。
四、事故性质
经调查认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。
五、事故责任分析及处理意见
按照事故发生四不放过的原则，对此次高处坠落亡人事故的责任单位和责任人处理建议如下：
1．霍某（死者），安全意识淡薄，违反高处安全生产规章制度和安全操作规程，在没有安全防护的高处临边进入简易的绳索控制的施工脚手板时，不慎踩空坠落。其违反了《安全生产法》第五十四条的规定，对事故的.发生负有直接责任，鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
2．xx市龙福置地有限公司作为生产经营单位，擅自将外墙维修项目发包给不具备安全条件的个人，未严格执行《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》（安监总局令第30号）的规定，安排未取得高处安装、维修、拆除特种作业操作证资格的霍某进行高处外墙维修。未教育和监督从业人员严格按规定安装和使用安全防护设施设备；施工现场监管不力。其行为违反了《安全生产法》第二十七条第（一）款、第四十一条、第四十三条第（一）款的、第四十六条第（一）款的规定，对事故的发生负有重要的安全管理责任，依据《安全生产法》第一百零九条第（一）项的规定，建议给予xx市龙福置地有限公司罚款人民币贰拾肆万元的行政处罚。
3．朱某，xx市龙福置地有限公司工程部经理，其作为公司负责安全质量的直接主管人员，违反安全管理规定指派无特种作业操作证资格的人员进行高处维修作业，作业现场监管不力，未能及时排查生产安全事故隐患，未能制止和纠正违章冒险作业，对事故的发生负有管理责任，其违反了《安全生产法》第二十二条第（五）项、第（六）项的规定，依据《安全生产法》第九十四条第（七）项的规定，建议给予朱某罚款人民币壹万元的行政处罚。
4．住建局，作为行业主管部门，监督管理不到位，对事故的发生负有管理责任，建议责成住建局向区人民政府作出书面检查。
5．xx乡人民政府，作为属地，对本辖区内的生产经营单位的安全生产监督检查不到位。对事故的发生负有管理责任，建议责成xx乡人民政府向区人民政府作出书面检查。
六、事故预防及整改防范措施
1．xx市龙福置地有限公司要认真汲取此次事故教训，举一反三，加强对建设项目的安全管理。
2．向职工通报事故发生的原因、责任及处理情况，让职工认清事故的危害及造成的严重后果，吸取事故教训，以提高对安全生产的重视。
3．制定隐患排查制度，组织人员对在建项目和竣工项目进行全面的安全隐患排查，对查出的问题，由专人负责督促承包单位落实整改。特别是竣工验收项目在保修期内一定要督促施工单位履行合同，及时消除安全隐患。
4．根据相关法律法规标准等对企业安全组织管理机构、安全管理制度、安全操作规程、安全岗位责任制、技术规程以及应急救援方案等进行逐条审订、完善和补充。
5．组织职工进行全面的安全教育培训，认真学习法律法规，提高安全意识，认真学习企业安全管理制度、安全操作规程、安全岗位责任制，全面掌握规章制度和安全操作技能，并建立好安全教育培训档案。
6．加大安全投入，严格执行特种作业人员安全操作规程，提高企业整体安全水平。
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