病历管理制度

病历管理制度（通用29篇）

　　在发展不断提速的社会中，很多地方都会使用到制度，制度是国家法律、法令、政策的具体化，是人们行动的准则和依据。大家知道制度的格式吗？以下是小编帮大家整理的病历管理制度，仅供参考，希望能够帮助到大家。

　　病历管理制度 1

　　第一章 总则

　　第一条 为规范医疗机构电子病历(含中医电子病历，下同)应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。

　　第二条 实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。

　　第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门(急)诊病历和住院病历。

　　第四条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。

　　第五条 国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。

　　地方各级卫生计生行政部门(含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。

　　第二章 电子病历的基本要求

　　第六条 医疗机构应用电子病历应当具备以下条件:

　　(一)具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；

　　(二)建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；

　　(三)具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制；

　　(四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力；

　　(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。

　　第七条 《医疗机构病历管理规定(20xx年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。

　　第八条 电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的.要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享。

　　第九条 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置相应权限。

　　操作人员对本人身份标识的使用负责。

　　第十条 有条件的医疗机构电子病历系统可以使用电子签名进行身份认证，可靠的电子签名与手写签名或盖章具有同等的法律效力。

　　第十一条 电子病历系统应当采用权威可靠时间源。

　　第三章 电子病历的书写与存储

　　第十二条 医疗机构使用电子病历系统进行病历书写，应当遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。

　　门(急)诊病历书写内容包括门(急)诊病历首页、病历记录、化验报告、医学影像检查资料等。

　　住院病历书写内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知单、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查报告、病理报告单等。

　　第十三条 医疗机构应当为患者电子病历赋予唯一患者身份标识，以确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。

　　第十四条 电子病历系统应当对操作人员进行身份识别，并保存历次操作印痕，标记操作时间和操作人员信息，并保证历次操作印痕、标记操作时间和操作人员信息可查询、可追溯。

　　第十五条 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成书写、审阅、修改等操作并予以确认后，系统应当显示医务人员姓名及完成时间。

　　第十六条 电子病历系统应当设置医务人员书写、审阅、修改的权限和时限。

　　实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当由具有本医疗机构执业资格的上级医务人员审阅、修改并予确认。

　　上级医务人员审阅、修改、确认电子病历内容时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次操作痕迹、标记准确的操作时间和操作人信息。

　　第十七条【归档状态和修改痕迹】 电子病历应当设置归档状态，医疗机构应当按照病历管理相关规定，在患者门(急)诊就诊结束或出院后，适时将电子病历转为归档状态。

　　电子病历归档后原则上不得修改，特殊情况下确需修改的，经医疗机构医务部门批准后进行修改并保留修改痕迹。

　　第十八条 医疗机构因存档等需要可以将电子病历打印后与非电子化的资料合并形成病案保存。

　　具备条件的医疗机构可以对知情同意书、植入材料条形码等非电子化的资料进行数字化采集后纳入电子病历系统管理，原件另行妥善保存。

　　第十九条 门(急)诊电子病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年；住院电子病历保存时间自患者最后一次出院之日起不少于30年。

　　第四章 电子病历的使用

　　第二十条 电子病历系统应当设置病历查阅权限，并保证医务人员查阅病历的需要，能够及时提供并完整呈现该患者的电子病历资料。

　　呈现的电子病历应当显示患者个人信息、诊疗记录、记录时间及记录人员、上级审核人员的姓名等。

　　第二十一条 医疗机构应当为申请人提供电子病历的复制服务。

　　医疗机构可以提供电子版或打印版病历。

　　复制的电子病历文档应当可供独立读取，打印的电子病历纸质版应当加盖医疗机构病历管理专用章。

　　第二十二条 有条件的医疗机构可以为患者提供医学影像检查图像、手术录像、介入操作录像等电子资料复制服务。

　　第五章 电子病历的封存

　　第二十三条 依法需要封存电子病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人双方共同在场的情况下，对电子病历共同进行确认，并进行复制后封存。

　　封存的电子病历复制件可以是电子版；也可以对打印的纸质版进行复印，并加盖病案管理章后进行封存。

　　第二十四条 封存的电子病历复制件应当满足以下技术条件及要求:

　　(一)储存于独立可靠的存储介质，并由医患双方或双方代理人共同签封；

　　(二)可在原系统内读取，但不可修改；

　　(三)操作痕迹、操作时间、操作人员信息可查询、可追溯；

　　(四)其他有关法律、法规、规范性文件和省级卫生计生行政部门规定的条件及要求。

　　第二十五条 封存后电子病历的原件可以继续使用。

　　电子病历尚未完成，需要封存时，可以对已完成的电子病历先行封存，当医务人员按照规定完成后，再对新完成部分进行封存。

　　第六章 附则

　　第二十六条 本规范所称的电子签名，是指《电子签名法》第二条规定的数据电文中以电子形式所含、所附用于识别签名人身份并表明签名人认可其中内容的数据。

　　“可靠的电子签名”是指符合《电子签名法》第十三条有关条件的电子签名。

　　第二十七条 本规范所称电子病历操作人员包括使用电子病历系统的医务人员，维护、管理电子病历信息系统的技术人员和实施电子病历质量监管的行政管理人员。

　　第二十八条 本规范所称电子病历书写是指医务人员使用电子病历系统，对通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　第二十九条 省级卫生计生行政部门可根据本规范制定实施细则。

　　第三十条 《电子病历基本规范(试行)》(卫医政发〔20xx〕24号)、《中医电子病历基本规范(试行)》(国中医药发〔20xx〕18号)同时废止。

　　第三十一条 本规范自20xx年4月1日起施行。

　　病历管理制度 2

　　（一）建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

　　四级病历质量监控体系：

　　1、一级质控小组由科主任、病案委员（主治医师以上职称的医师）科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

　　2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评资料，进行量化管理。

　　3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

　　4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、职责心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院病历质量的评价。

　　（二）贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》、《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

　　（三）加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

　　1、病历中的`首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录资料，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

　　2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

　　4、重危患者的病程记录每一天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

　　5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关资料记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

　　（四）出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

　　（五）加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

　　（六）依据《省病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

　　病历管理制度 3

　　一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。医院病历质控小组负责组织检查评比及执行奖惩措施等具体的病历质控工作。

　　二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。

　　三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。

　　四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。其工作职责:

　　(一)做好本科室病案质量自查工作。仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。

　　(二)做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。

　　(三)对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。

　　(四)做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。

　　五、病案质量检查与奖罚

　　(一)病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。

　　(二)医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的'归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。

　　(三)除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。

　　病历管理制度 4

　　(一)病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

　　(二)病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。

　　(三)病历书写内容应客观、真实、准确、及时、完整，重点突出，层次分明；格式规范、语句通顺、简炼，用词恰当；文字工整、字迹清晰；标点符号正确；文字不超过格线；若出现错别字时，应在错字(句)上用双横线划在错字(句)上，不得采用刀刮、胶粘、涂黑、剪贴等方法掩盖或去除原来字迹。

　　(四)病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称、药物名称可以使用外文，但疾病名称不能中外文混用，如肺ca。简化字、外文缩写字母，一律按国家规定和国际惯例书写，不得自行滥造。

　　(五)住院病历书写应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔；门(急)诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色圆珠笔(如出院记录、麻醉记录单及某些其他需复写的医疗文书)；过敏药物、异常的化验报告单用红色墨水笔标记。

　　(六)上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写病历的责任，修改时，应使用红墨水笔，保持原记录清晰可辨，并在修改段落的右下方签名，注明修改日期。

　　(七)疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》(icd―10)的.规范要求。

　　(八)入院记录及再次入院记录均应在患者入院后24小时内书写完成，抢救急危重患者未能及时完成病历书写的，应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间。对住院不足24小时出院患者，可在出院后24小时内书写24小时内入、出院记录，住院不足24小时死亡者，可在死亡后24小时内书写24小时内入院死亡记录。各种记录具体到小时、分。

　　(九)对按照有关规定需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床诊疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。

　　(十)入院记录、首次病程记录、阶段小结、交(接)班记录、抢救记录、出院记录、死亡记录及死亡病例讨论记录，必须由住院医师或经认定合格的进修医师书写。其中死亡记录、死亡病例讨论记录必须有上级医师签名。实习医生、试用期住院医师、未经认定合格的进修医师书写的各项记录均须带教老师审改并签名。

　　(十一)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署各种知情同意书，并及时记录，患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署授权委托书的，由患者的法定代理人或者关系人签署各种知情同意书。

　　(十二)所有住院病人应有“三大常规”医嘱，因故未查，应在病程记录中说明原因。住院期间的化验报告单均应贴在化验粘贴单上，以备查询。化验报告单的右上角应标明检查项目名称，正常结果用蓝黑墨水笔记录，异常结果用红墨水笔记录，标记时首字要上下对齐。对住院期间开出的各项检查及化验报告单，经管医师应及时检查回收，不允许缺失。

　　(十三)对各种法定传染病，按规定填报传染病卡片，与其相关的检查报告单应及时收入病历中。 (十四)对各种有创性或费用较高的检查、治疗、手术、输血和自费药品(指医疗保险、区级公费医疗规定)等，均要求患者或近亲属签署同意书后方可施行。

　　(十五)书写各种记录每自然段起始行必须空二格，以后则顶格。

　　(十六)门(急)诊病历和住院病历都应当标注页码，病程记录每页应有病人姓名和住院号。

　　(十七)医疗文书中的各级签名均不得代签，也不得摹仿他人签名。

　　(十八)住院病历纸张大小规格为27cm×19.5cm，采用书页式装订。

　　(十九)度量衡单位和时间均用阿拉伯数字表示。

　　(二十)中医病历按国家中医药管理局印制发行的《中医病历规范》要求书写。

　　病历管理制度 5

　　为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。我院对病历质量管理将实行临床治疗组负责制，现就病历质量管理作如下规定：

　　（一）基本要求临床医师在执业的不同阶段，需要根据其职责范围，完成一定数量的病历书写并达到规定的质量要求。

　　1、病历质量要求：各级医师在各自职责范围内的病历，年总病历质量甲级率>95%。

　　2、病历管理职责范围：

　　（1）住院医师：负责入院记录、首次病程记录、病程记录、首页等病历资料的书写及质量，以及对实习生病历书写的检查、指导。

　　（2）主治医师：除把握全面病历质量外，重点负责医疗制度落实（包括病例讨论、会诊及抗生素合理使用等）。

　　（3）主任（副主任）医师：除把握全面病历质量外，重点负责疾病诊断正确性、治疗合理性、医疗知情同意等。

　　（二）管理基本流程

　　1、自我登记：住院医师在各自治疗组内，对自己书写和负责的出院病历，根据医院病历书写登记本进行完整登记。其他各级医师可以参照住院医师的方式进行登记。

　　2、自我评估：主治医师在各自治疗组内，用医院住院病历检查评分表对治疗组内住院医师登记的出院病历进行评分并记录。

　　3、住院医师及主治医师每季度将病历书写登记本、评分表交医务科核实备案。

　　4、医务科每季度对上述病历及其它归档病历进行抽查评估，并记录在案。

　　5、各级医师在晋升申报时，医院组织病历考核评估小组对其提交的聘任期内登记病历资料按要求进行评估。

　　（三）处罚细则：

　　凡被查病历属乙级或丙级病历，都将被纳入医疗服务质量管理考核，同时根据各级医师职责与转正、定级、晋升、聘任及个人奖金挂钩：

　　1、新分配住院医师：在其职责范围内一年出现三份乙级病历，或一年内出现一份丙级病历者，延缓1年转正、定级；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

　　2、住院医师（晋升主治医师前）及主治医师（晋升副高医师前）：其职责范围内一年出现三份乙级病历或出现一份丙级病历者，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每发现一份乙级病历扣100元、一份丙级病历扣300元。

　　3、副主任医师（晋升主任医师前）：一年内出现乙级及丙级病历占其职责范围内的.病历数5%或以上的，延缓一年晋升和聘任；同时扣发当月奖金。每出现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

　　4、主任医师：出现乙级病历或丙级病历者，扣发当月奖金，每发现一份乙级病历扣50元、一份丙级病历扣150元。

　　5、进修医师：在其书写的病历中，一年内出现三份乙级病历者，不发结业证。若查到丙级病历者，则取消其进修资格，改为参观学习。

　　病历管理制度 6

　　一、基本要求

　　（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　（二）医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

　　（三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　（四）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　（五）手写的病历文书出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。打印的医疗文书出现错字时，所在页必须重新打印。上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。

　　（六）病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签字。实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的`病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。

　　（七）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

　　（八）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

　　二、门（急）诊病历书写的基本要求

　　（一）要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯或工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记录于病历上，由医师书写签字。

　　（二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。

　　（三）每次诊察，均应当填写日期，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

　　（四）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

　　（五）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

　　（六）请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

　　（七）被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

　　（八）门（急）诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

　　（九）门（急）诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。

　　三、住院病历书写的基本要求

　　（一）住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。

　　（二）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应当即刻检查填写。

　　（三）住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。

　　（四）若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

　　（五）再次入院者应当写再次入院病历。

　　（六）患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

　　（七）病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记录，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。

　　（八）科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应当做详细记录。请其他科室医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。

　　（九）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

　　（十）凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

　　（十一）凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

　　（十二）各种检查回报单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

　　（十三）出院总结和死亡记录应当在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应当建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查签字。

　　（十四）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应当记录抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡在本院做病理解剖的患者应当有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应当做详细记录。

　　病历管理制度 7

　　一、病历质量书写要求：

　　1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《浙江省病历书写规范》要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行 油泵复印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。

　　2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强 特种泵本科室病历质量管理。

　　3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的`连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人（二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

　　4、为落实病人知情同意权，凡手术、特殊检查、临床实验、特殊治疗及不良反应明显的 赛泰泵阀治疗方案，均必须有医疗活动知情同意书，需病人本人签字同意，为防止对病人产生负面效应，对一些癌症病人、病情严重患者，可采用病人本人委托其直系亲属谈话、签字。委托书同时附在病程录中。

　　5、护理记录由护理部另行制订。

　　6、以上未列出的其他要求以《病历书写规范》为准。

　　二、病历质量检查奖惩规定

　　1、病历质控小组负责每月对全院病历质量进行检查，根据《浙江省住院病历质量检查评分标准》（20xx版），病历量化考核>90分为合格病历，

　　2、对于不合格病历，一经发现要求立即予以整改，并给予经济处罚。处罚额度为每份不合格病历扣罚当月科室奖金总额除以当月科室出院人数。

　　3、病历质控小组每月检查结果将在《医疗质量通讯》中通报。

　　4、对不合格病历实行登记制度，年终全院汇总。登记结果作为科室及个人奖惩依据。

　　病历管理制度 8

　　i.日常管理

　　（i）负责全院病案的集中管理。

　　（II）所有出院病历应在出院后24小时内（死亡病历后一周内）从病历室收回。

　　（3） 负责出院病人病历的整理、核对、登记、标引、编目、装订、保管，在病房交接病历时，将住院号、姓名、出院日期、交接日期一一登记，并在各交接登记处由双方签字。

　　（4）计算机团队和病历管理员应每月执行病历移交程序，认真录入和核对病历，制作表格并打印账目。

　　II.病历的储存和供应

　　1.负责临床、教学、科研和个人查阅病历的供应和恢复。

　　2. 负责处理院际病案摘录和经医务部批准的外转接收。

　　3. 配合统计人员整理分析相关统计数据。

　　4. 检查病案书写质量，促进病案书写质量的持续改进。

　　5. 做好病案库房的`安全保卫工作，做好病案资料的保密工作。

　　病历管理制度 9

　　一、监控组织

　　（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。

　　主要职责：

　　1.负责确立病历质量管理目标；

　　2.对全院病历质量进行全程监控；

　　3.对重大病历质量问题进行研究处理；

　　4.病历质量进行督促检查并提出改进意见；

　　（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。

　　主要职责：

　　1.确立本科室病历质量管理目标

　　2.对本科室病历质量进行全程监控

　　3.对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

　　二、病历书写规范

　　（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（版）的有关要求。

　　（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[]8号）文件的相关要求。

　　三、病历质量控制标准

　　执行卫生部《病历书写基本规范》（版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（版）中的住院病历质量评价标准。

　　四、病历质量控制范围：

　　包括：运行病历、终末病历。

　　五、病历质量全程监控流程

　　（一）基础教育质量控制

　　1.新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。

　　2.各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

　　（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。

　　病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的.管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

　　1.严格执行三级医师负责制。

　　（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（版）要求书写病历。

　　（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

　　（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

　　2.患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

　　3.科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。

　　4.科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。

　　5.医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。

　　（三）终末质量控制

　　1.医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。

　　2.各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

　　3.病案管理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。

　　（四）护理文书书写管理办法

　　1.严格执行卫生部《病历书写基本规范》（版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（版）有关要求。

　　2.护理文书由取得护士执业证书的护士书写。

　　3.护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。

　　4.科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。

　　5.新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。

　　五、医疗、护理病历奖惩办法

　　1、出现乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2分；

　　2、出现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5分；

　　3、出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分；超过4份末归档，每超过1份，扣科室奖金50元。

　　4、因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金200元。

　　5、医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理。

　　6、凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币1000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。

　　7、私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。

　　8、借阅病历延期不还者，每天扣当事人50元。

　　病历管理制度 10

　　（一）凡出院（死亡）72小时后的病案都应回收到病案室，复印病历有关资料必须在病历归档后到病案室办理。

　　（二）只允许患者本人或其代理人、死亡患者近亲属或其代理人、保险机构、公安和司法机关，持有效证件复印病历的有关资料。

　　（三）要求复印者需出具有效证件，到病案室按章办理复印有关资料事宜。

　　（四）复印或者复制病历资料时，应当有病案室工作人员和申请者在场，复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，需加盖病案室证明印章方视为有效。

　　（五）严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历资料。除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的`病历，外单位因科研、教学需要查阅病历时，需经医务科批准后方可在病案室查阅。

　　（六）病案只限于本院临床、教学、科研人员借阅，且不得随意带出病案室。如必须借出时，需办理借阅手续，并在2周内归还，过期归还者按违规处罚。

　　（七）为科研或教学大批量借阅病案时，须事先与病案室约定时间，由病案室按时提供，每次借阅不得超过三十份，并保留在病案室指定的柜内，一个月后归档。

　　（八）病案室受理复印或者复制病历资料完毕后，可以按照省物价部门规定向申请者收取工本费，并出据发票。

　　病历管理制度 11

　　一、日常管理

　　（一）负责集中管理全院病案。

　　（二）凡出院病案，应于病人出院24小时内（死亡病历一周内）全部回收病案室。

　　（三）负责出院病人病案的整理、查核、登记、索引编目、装订以及保管工作，在与病房交接病历时，逐一登记住院号、姓名、出院日期、上交日期，并在每次交接登记处由交接双方签字。

　　（四）计算机组与病案管理员进行病案交接手续，认真进行病案录入及核对工作，按月造表及打印台帐。

　　二、病案保管与供应

　　1、负责临床、教学和科研以及个别调阅病案的供应和回收工作。

　　2、负责办理院际病案摘录和经过医务科同意的外调接待工作。

　　3、配合统计人员做好有关统计资料的整理、分析。

　　4、把好病案书写质量的初查关，促进病案书写质量的不断提高。

　　5、切实做好病案储藏室的安全和对病案资料的适当保密工作。

　　6、住院病案一律由病案室长期统一保管，负责各种资料收集、整理、分类、统计、登记、顺号上架，不得丢失和破损，要坚持清洁，妥善保管。并准确及时的供应医疗、教学、科研所需要的资料，以及接待外来查访和持有批准手续的`借阅、抄录病历等。

　　7、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，仅有病案资料所反映的情景才是最真实、最确切的，所以在医院中统计工作与病案管理工作应密切配合。

　　8、病案室工作人员必须严格保守病案中一切秘密，不得随意泄露。

　　9、病案室工作人员应认真检查病历质量和资料是否系统、完整，从中提出存在问题，不断提出改善办法。

　　10、患者门诊须要参阅住院病案时，由门诊医师到病案室查阅。

　　11、提高科研分析用的病案，应在病案室内阅毕归档，必须借出时，须经医务科批准，办理借阅手续，方可借出，两周内归还。逾期不能归还者，应到病案室续期，但不得超过一个月。

　　12、院外和本院非医务人员，不得查阅病案，进修医生查阅病案，须经科主任批准，但不得借出病案室。

　　13、本院医生不允许查阅与本专业无关的病历。特殊原因需要，须经医政处或医患办签字。

　　14、复印时，病案室工作人员根据复印证件带患者或家属到指定地点，按规定复印相关资料，其他任何机构和个人不得擅自查阅和复印病历。

　　15、任何科室及个人在病案室内讨论、查阅病案必须办理手续。

　　16、病人及其陪护人员不得翻阅病案。病案在院内各部门间的流动，应由有关工作人员传递，不要让病人或其陪护人员携带。

　　病历管理制度 12

　　为切实维护患者的合法权益、提高病历质量和创建和谐的医疗就医秩序，根据卫生部、国家中医药管理局20xx年9月1日发布的《医疗机构病历管理规定》，结合我院的工作实际，进一步规范和强化我院住院病历复印的管理。

　　一、住院病历复印时间:

　　根据我院工作实际情况，我院住院病人复印病历的时间为患者出院48小时后(特殊情况可按《医疗事故处理条例》办理)。

　　二、住院病历复印唯一合法地点:院病案室，任何人不得以任何借口将病历在其它地方复印。

　　三、病历复印合法人员:根据相关法规，以下三种人员为病历复印的合法人员，病历属于患者的隐私，其他人员无权复印患者的病历。

　　1、患者本人或其代理人；

　　2、死亡患者近亲属或其代理人；

　　3、保险机构委派工作人员。

　　四、复印病历必须向医院提供以下有关证明材料:

　　1、申请人为患者本人应当提供其有效身份证明；

　　2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，申请人与患者代理关系的法定证明材料；

　　3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其家属的有效身份证明，申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

　　4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明，死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

　　5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　五、病历复印的内容:

　　医疗机构只为申请人提供复印的`病历资料是:住院病历中住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)。医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　六、公检法部门查阅或复印病历必须出具的证明材料、本人工作证件、身份证件，须两人以上且已立案，并先到医务科备案并办理相关手续，由医务科开具证明到病案室进行查阅或复印。

　　七、正在住院的病人病历中的客观病历资料须由科室指派的本院工作人员携带到病案室去复印。

　　八、纠纷病历由科室领导、负责人或当班工作人员直接与医务科联系，按照《条例》规定办理。

　　九、发生医疗事故争议时，死亡病历讨论记录、疑难病历讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。

　　十、按照规定病历复印需收取一定的费用。

　　病历管理制度 13

　　一、患者住院期间，由本院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿，销毁，抢夺，窃取，丢失病历。科主任应重视病历质量管理，审查病历文书，根据法律、法规、部门规章规定签名以示负责。

　　二、严格履行三级医师负责制，出科病历必须经过科室质控医师和科主任严格审核、签名。出院病历一般应在3天内归档，特殊病历 归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。

　　三、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，未归档病历需要复印时，应由医护人员护送病案室专人复印。

　　四、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的'相关证件到医务科办理审批手续后，去病案室调阅及复印病历。

　　五、本院医师因科研、教学需要查阅病历时需经病历所属科室主任签字，经病案室批准后查阅，查阅后立即归还。

　　六、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供申请人复印或复制的病历资料，包括：住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　七、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。

　　病历管理制度 14

　　第一条为了加强医疗机构病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，制定本规定。

　　第二条病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

　　第三条医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。

　　第四条在医疗机构建有门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门（急）诊病历档案的，其门（急）诊病历由患者负责保管。

　　住院病历由医疗机构负责保管。

　　第五条医疗机构应当严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　第六条除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。

　　因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊的医疗机构有关部门同意后查阅。阅后应当立即归还。不得泄露患者保密。

　　第七条医疗机构应当建立门（急）诊病历和住院病历编号制度。

　　门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。

　　第八条在医疗机构建有门（急）诊病历档案患者的门（急）诊病历，应当由医疗机构指定专人送达患者就诊科室；患者同时在多科室就诊的，应当由医疗机构指定专人送达后续就诊科室。

　　在患者每次诊疗活动结束后24小时内，其门（急）诊病历应当收回。

　　第九条医疗机构应当将门（急）诊患者的化验单（检验报告）医学影像检查资料等在检查结果出具后24小时内归入门（急）诊病历档案。

　　第十条在患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

　　病区应当在收到住院患者的化验单（检验报告）医学影像检查资料等检查结果后24小时内归入住院病历。

　　住院病历在患者出院后由设置的专门部门或者专（兼）职人员负责集中、统一保存与管理。

　　第十一条住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管。

　　第十二条医疗机构应当受理下列人员和机构复印或者复制病历资料的申请：

　　（一）患者本人或其代理人；

　　（二）死亡患者近亲属或其代理人；

　　（三）保险机构。

　　第十三条医疗机构应当由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员负责受理复印或者复制病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人按照下列要求供给有关证明材料：

　　（一）申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明；

　　（二）申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者代理关系的法定证明材料；

　　（三）申请人为死亡患者近亲属的，应当供给患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人是死亡患者近亲属的法定证明材料；

　　（四）申请人为死亡患者近亲属代理人的'，应当供给患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明，死亡患者与其近亲属关系的法定证明材料，申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

　　（五）申请人为保险机构的，应当供给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或者其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当供给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　第十四条公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，医疗机构应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

　　第十五条医疗机构能够为申请人复印或者复制的病历资料包括：门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）体温单、医嘱单、化验单（检验报告）医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　第十六条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，应当在医务人员按规定时限完成病历后予以供给。

　　第十七条医疗机构受理复印或者复制病历资料申请后，由负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员通知负责保管门（急）诊病历档案的部门（人员）或者病区，将需要复印或者复制的病历资料在规定时间内送至指定地点，并在申请人在场的情景下复印或者复制。

　　复印或者复制的病历资料经申请人核对无误后，医疗机构应当加盖证明印记。

　　第十八条医疗机构复印或者复制病历资料，能够按照规定收取工本费。

　　第十九条发生医疗事故争议时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员应当在患者或者其代理人在场的情景下封存死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录等。

　　封存的病历由医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专（兼）职人员保管。

　　封存的病历能够是复印件。

　　病历管理制度 15

　　（一）建立健全医院病案质量管理机构，完善医院病案质量控制体系，定期开展工作。

　　四级病案质量监控体系：

　　1、一级质控团队由科室主任、病案成员（主治医师及以上职称医生）和科室护士长组成。负责科室或病房病历的质量检查。

　　2. 二级质控部由医院行政职能部门相关人员组成。每月对门诊病案、手术病案、归档病案进行抽查评估，将病案书写质量纳入医务人员综合客观评估数据进行量化管理。

　　3. 三级质控部由医院病案室专职质量管理医生组成，负责归档病案的检查。

　　4. 四级质量管理机构由业务总裁或副总裁、经验丰富、责任心强的高级职称医疗、护理、技术人员和主要业务管理部门负责人组成。至少每季度对全院病历质量进行一次评估。

　　（二）贯彻落实卫生部《病案书写基本规范》、《医疗机构病案管理规定》和《医疗文件规范与管理》的要求，注重对新上岗人员相关病案书写知识和技能的培训，新调任医生和进修医生。

　　（三）加强手术病历和归档病历的管理和质量监控。

　　1.病历（产后）记录、重要抢救记录中的首诊记录、术前谈话、术前总结、手术记录和术后记录，特殊检查、麻醉前讲座、输血前讲座、出院诊断证明等重要记录应由医院主管医师书写或审核签字。手术记录应由操作员或第一助手书写。如果第一助理医师是进修医师，则应由医院医师审核并签字。

　　2. 患者入院后，主管医师应在8小时内检查患者，询问病史，书写首个疗程记录并处理医嘱。急诊病人应在5分钟内检查和处理病人。原则上，住院病历和首个疗程记录应在2小时内完成。如抢救未及时完成，相关医务人员应在抢救结束后6小时内如实记录并做好记录。

　　3. 新入院患者应在48小时内有主治医师及以上职称医生的查房记录，一般患者应每周有两次主任医师（或副主任医师）的查房记录并注明。

　　4. 危重病人的病程应至少每天记录一次。当情况发生变化时，应随时记录，记录时间以分钟为单位。对于重病患者，应至少每2天记录一次病程。病情稳定的患者应至少每3天记录一次。对于病情稳定的慢性病患者，应至少每5天记录一次病程。

　　5. 各种检验单、报告单、配血单应及时粘贴，不得丢失。如果以其他医院的.医疗文件作为诊断和治疗的依据，应在病程记录中记录相关数据，并将治疗文件附在医院的病历中。如果需要将其他医院的影像学数据或病理学数据作为诊断或治疗的依据，应邀请医院相关科室医生进行会诊，撰写书面会诊意见，并保存在医院住院病历中。

　　（四）出院病历一般在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并报病案室登记备案。

　　（五）加强病案的安全保管，防止损坏、丢失和被盗。复印病案时，医务人员应陪同或病案室专人复印。

　　（六）建立评估和记录的通报制度和奖惩机制按照《省级病案质量管理考核奖惩暂行办法》的要求和规定，对部门和个人病案书写质量进行处罚。

　　病历管理制度 16

　　1、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

　　2、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

　　3、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

　　4、出院病历一般应在7天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过10天，并及时报病案室登记备案。

　　5、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

　　6、各医院的临床科室应建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

　　7、发生医疗事故争议时，可以根据患者的要求对病历进行封存，封存病历应有医患双方签字，封存的病历由医务科保管，封存的病历可以是复印件。

　　8、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他人员均不得擅自借阅该患者的'病历，借阅病历要办理借阅手续。

　　9、本院医师经医务科批准后，方可借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，但不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

　　10、住院病历至少保存30年，涉及患者个人隐私的内容应按照《保密法》予以保密。

　　病历管理制度 17

　　一、医院病案管理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量管理工作。

　　严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。

　　二、门诊和住院病人应有完整的病历。

　　门诊病历未建档的，由患者保管；已建档的'门诊病历由挂号室负责存放、保管。住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。

　　三、病历的日常管理制度

　　1、由病案管理员负责管理住院病历资料。

　　2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。

　　3、住院病历不外借。

　　4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。

　　5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

　　6、严守病历资料保密制度。

　　7、住院病历原则上要永久保存。

　　四、病历借阅制度

　　1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。

　　2、病历只限本院医生在本院内查阅。

　　3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。

　　4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。

　　病历管理制度 18

　　（1）病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。

　　（2）患者无权借阅及携带本人病历。

　　（3）其他医疗机构无权借阅医院病历。

　　（4）所有借出病历1周内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。其中医务科、医保办等处调阅的病历应在检查完毕后当日归还。

　　（5）借阅病历时需填写《住院病案借出登记表》，所有表格内容及空项必须按要求如实填写、字迹工整、易于辨认。

　　（6）病历封闭式管理中根据特殊要求保留以下3个出口，原则为只能借阅归档后的'病历，对于未归档的病历一律不得出借。

　　①医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习（进修）医师，则须持有经治医师签字的借条，执行双签字制后方可借阅。

　　②进行临床教学或死亡（疑难）病例讨论时，借阅者必须为死亡（危重、疑难）患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。③特殊情况需借阅病历的，需持有医务科盖章的借阅申请方可借阅。

　　（7）除第六条规定的三种情况外所有病历不得流出病案室，包括以下情况。

　　①病历的返回完善。

　　②护理部及各病区护士（长）对护理记录进行质控检查。

　　③药学部查阅相关资料。

　　④医保办质控检查。

　　⑤所有病历复印工作。

　　⑥本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内进行，且只能查阅本人经治患者的病历。

　　⑦除此以外未说明的其他情况。

　　（8）对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。

　　病历管理制度 19

　　一、考核目的

　　为保障医疗活动的安全、稳定、有效，从源头上防范医疗纠纷的发生，更好地执行卫生部《病历书写基本规范》和《江苏省病历书写规范》，促进全院医疗质量和病历书写质量的全面提高，对我院临床病历质量进行实时监控考核。

　　二、考核标准

　　以卫生部要求执行的'《病历书写规范》和《江苏省病历书写规范》、《江苏省住院病历质量判定标准》为考核标准。

　　三、监控考核办法

　　1、住院病历书写质量实习院部、科室，二级监控考核制度。

　　2、科主任、护士长、质控医师组成科室质控，主任、护士长为第一负责人，负责对本科运行病历和出院病历全面质量检查。

　　3、由院部（护理部、病案室）、病案质量管理委员会负责全院各科室病历实时监控、考评。

　　4、环节质量控制：将质控的重点放在环节质量监控中，狠抓病案形成的各个环节。

　　（1）临床各科室建立在即时控制的基础上，主要通过以下几个环节来实现：

　　①经治医师书写病历后进行认真自检，上级医师随时检查下级医师记录的合理性、及时性、准确性、完整性、检查无问题后方可签名。

　　②科主任、质控医师、护士长经常抽查本科室运行病历记录情况，对出院病历进行全面检查、严格把关，质控率为100%，严禁不合格病历出科。科主任要把病案质量管理为科室管理一项重要内容抓，随时检查在架病历，及时发现并解决。

　　③科室质控小组每月进行一次病历质量分析会，并对存在的问题进行分析讨论，提出整改措施和意见。

　　④院部（护理部、病案室）对各科室病历质量进行检查考核，定期与不定期抽查运行病历书写情况，重点抽查新入院病人、危重病人、手术病人的病历记录是否及时，病历书写制度和医疗核心制度的落实情况，对查出的问题并随时反馈科室，及时修改并做好缺陷记录。

　　（2）终末质量监控

　　①科室质控医师和病案室人员负责对出院病历进行质量检查，质控率为100%，对重点的问题随时反馈，及时修改并做好缺陷记录，对回病案室之前已被复印的病历检查出的缺陷不再反修，避免纠纷的发生。

　　②质控护士或护士长对每份出院病案进行质量检查，对缺陷问题要及时反馈并限时修改。

　　③院部（护理部、病案室）病案质量管理专业委员会负责对出现归档病历质量检查，每季度随机抽查归档病历10—15分钟，根据《病历质量评制标准》所列内容函项进行评审。

　　四、反馈

　　对病案质量检查结果及时反馈。

　　1、质控人员对病历检查出的问题随时反馈并修改，不便修改的必须告诫本人，使其引以为戒，避免类似问题再次出现。

　　2、科室质控小组将检查的结果上报院质控办，并在科室例会上进行讲评。

　　3、院部或病案质量管理专业委员会定期召开医疗质量分析会，及时通报病案质量检查考评情况，提出整改意见，对不明确的问题经讨论后达成共识统一执行。

　　五、奖惩措施

　　将《病历质量管理有关规定》执行。

　　病历管理制度 20

　　一、门(急)诊病历务必有连续的页码，由病员自行保管。急诊留观期间，急诊留观病历由急诊科负责保管。

　　二、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历。病员出院后的住院病历由病案室负责保管，年限不少于30年。

　　三、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。

　　四、科室务必严格保管病历，严禁病员翻阅病历。严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

　　五、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流透过程中，应严格签收制度。

　　六、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。

　　七、病历借阅：

　　1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。

　　2、本院正式医务人员（内含处方权的`研究生）一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅，一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。

　　3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。

　　4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚。

　　5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。

　　八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以带给）：

　　1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理：

　　（1）病员本人或其代理人。

　　（2）死亡病员近亲属或其代理人。

　　（3）保险机构。

　　2、受理申请时，申请人按照要求应带给有关证明材料：

　　（1）申请人为病员本人的，应当带给其有效身份证明。

　　（2）申请人为病员代理人的，应当带给病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料。

　　（3）申请人为死亡病员近亲属的，应当带给病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。

　　（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的，应当带给病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。

　　（5）申请人为保险机构的，应当带给保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；

　　病员死亡的，应当带给近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。

　　4、能够为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　九、发生医疗问题争议时，由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的状况下封存病历。封存的病历由病案室负责保管。

　　封存的病历能够是复印件。

　　病历管理制度 21

　　为了解决转科病历在交接、保管过程中存在的问题，制定本制度。

　　一、在任何情况下，工作人员不得将病案交给患者、家属等除工作人员以外的其他人，以杜绝病历遗失、非法使用等现象的发生。

　　二、办理患者出院的.科室为病历归档科室，病历归档科室应当对整份病历的完整性和书写质量负责。

　　三、病历转科前，转出科室应当依据《病历书写基本规范》的要求，及时完成病历书写、上级医师审核等，并及时将病历资料交于归档科室（或转入科室）。

　　四、当发现转科病历不完善时，病历归档科室（或转入科室）有责任提醒转出科室完善病历资料，转出科室应当积极配合，并做好交接。若转出科室不予配合，归档科室（或转入科室）应书面报告医务科，特别是对涉及医疗纠纷或存在医疗纠纷风险的病历，应立即报告医务科，特殊情况可先口头报告，事后补写报告。

　　五、经医务科催告仍未完善出科病历的责任科室及人员，将给予警告或视情节轻重按有关规定对其进行处理。

　　病历管理制度 22

　　(一)新入院的病员必须在24小时内完成一份完整的.病历，一般由住院医师书写签字。如病历由实习进修医师书写，应经本院注册执业医师审查签字。

　　(二)病程记录包括病情变化，检查所见鉴别诊断，上级医师对病情分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡试行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录由经治医师负责记录、主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修正意见并签名。

　　(三)科内或全院性会诊及疑难病例讨论应做详细记录，请他科会诊由会诊医师填写记录并签名。

　　(四)手术病员术前准备、术前讨论，均应详细地填入病程记录内，另附手术记录单。各种告知书、诊疗通知书、术后首次病情记录、特殊检查告知书等，应由患者或患者家属签名。

　　(五)凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内，阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

　　(六)凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写转为详细的转诊、转科或转院记录。转院记录最后由科主任审查签字。

　　(七)各科检查报告单应按顺序粘贴，各种病情的介绍单或诊断证明书应附于病历上。

　　(八)出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结包括病历摘要及各种检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院医嘱应包括出院带药、随访时间和注意事项，(有条件时应建立随诊制度)由经治医师书写，主治医师审查签名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应记载抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签名。做病理解剖的应有详细解剖记录及病理诊断死亡病例讨论也应做详细记录。

　　(九)病历一律用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得伪造、涂改、倒填、剪贴，书写医师应签全名。

　　病历管理制度 23

　　1、 当出现纠纷和医疗争议，患者本人及其代理人，请首先到医务科纠纷办公室进行投诉流程，或者由医务人员通知纠纷办公室工作人员（节假日请通知院总值班）到现场，接受封存病历申请。

　　2、 在院病历由科室提供，出院病历由病案科提供。复印地点：病案科。

　　3、 病案科负责审核封存病历申请人提供的合法证件。（按照我院《病历复印管理》规定执行）

　　4、 患者本人及其代理人、纠纷办公室工作人员、病案科工作人员三方在场，开始病历封存程序。

　　5、 根据《病历书写基本规范》第九条规定：“因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。”这时的补记是符合《病历书写基本规范》的，只要是在抢救结束后6小时内补记的即可。对于一些医生抢救急危患者时没来得及书写病历，而抢救工作一结束，患方就要求封存病历的`纠纷争议，我院医务人员据实补记病历，然后再提供给病案科封存。

　　6、 封存的病历可以是原件也可以是复印件，封存原件时，必须复印一份复印件留作医院相关医疗工作时使用。

　　7、 封存的病历为复印件时，应当编顺序页码，并由医院盖章，重要的病历内容应由医院加盖确认章，其他病历可以是骑跨章。

　　8、 封存的病历应当在信封的三条缝都贴上封条，封条最好选用较薄的纸。然后在封条上三方签字、手印并注明封存日期，封存的内容，页数。同时做好封存笔录。

　　9、 封存的病历由病案科统一保管。封存病历的启封也需要医患双方在场。任何一方不得私自开启，封存年限除双方约定的时限外，至少封存20年。

　　10、对于封存件是原件的病历，如果约定期限之后确实需要启封，医疗机构先要联系患方，如联系不上或患方不配合，医疗机构应通过公正机关启封病历。申请公证机关介入的目的，是通过公证文书证明医方联系患方的经过、结果以及医方启封病历的具体时间，同时在公证人员在场的情况下复印一份病历，让公证机关予以封存。病案科人员要对封存笔录妥善保管。封存笔录上的封存时间是计算诉讼时效起点的重要依据。

　　病历管理制度 24

　　一、目的

　　病历是临床实践的原始记录，是现代医学的法定文件，是医疗教学科研的基本资料，是衡量医院管理水平，考察医院医疗质量的主要指标，而病历书写又是临床医师必须掌握的一项基本功，为进一步提高医疗质量，提高各级医务人员的医疗技术水平、病历书写水平，确保医疗安全，促进医疗教学、科研工作的'全面发展，特制定病历书写考核办法。

　　二、原则

　　结合我院管理体制，严格标准，严格要求，严格考核，建立院科两级考核系统，直接与科室、个人奖金挂钩，并作为外出学习、进修、职称升降和提拔使用的参考依据。

　　三、考核标准

　　住院病历以山西省卫生厅出版的《病历书写规范》为考核标准。

　　四、考核范围

　　凡我院现行使用的住院病历、门诊病历、急诊科观察室病历及各种检查单(申请单、报告单及处方)均在考核之列。

　　五、考核办法

　　1、按三级医师负责制的要求，做到层层参与，逐级负责，人人有责，在病历考核的内容中重点是书写及时、准确、连续和规范，要注重对医疗技术投入情况及疾病演变情况的记录。

　　2、结合目前我院病历书写质量现状，为加快病历书写水平的提高，规定各科甲级病历必须达到90％以上，如低于此标准，每出现一份乙级病历扣科室人均2分，如乙级病历每月积累6分以上，停发个人奖金，限期提高，按见习医师使用。

　　3、丙级病历一律不得归档，必须责令经治医师在24小时内重整再行评级。

　　4、门诊病历要求重点扼要，项目齐全，字迹清楚，并根据初复诊病历要求认真书写。如有缺失，按规定逐条对照扣除相应的分值。

　　5、急诊观察病历要求按所设项目填写，如有重要缺项及未按时记载，明显漏记或因病情变化急救措施等未记扣科人均2分。

　　6、各种检查单、报告单、申请单、回报单及处方要求字迹清楚，中、外文使用规范，无涂改、无缺项、签全名，如不符合要求一次扣科人均2分，同时扣个人10元。

　　7、各种病历中，涉及护理人员填注和书写部分，由各科护士长负责，由此影响病历质量的，按护理部考核方法扣分。

　　病历管理制度 25

　　为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度：

　　一、病历保存管理

　　1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

　　2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

　　3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

　　4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

　　5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

　　6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。

　　7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

　　二、病历书写

　　医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

　　1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

　　2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

　　三、病历归档管理

　　1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，科主任签字7日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。

　　2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。

　　3、注意检查首页病历的完整性，病历首页填写正确率在98%以上，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

　　4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。

　　5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。

　　四、病历查阅管理

　　1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

　　2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

　　3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，可以摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。

　　4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的'患者病历。

　　5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。

　　6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在及时提供所需病历。如无特殊情况，查阅部门应在三周内归还。

　　8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。

　　五、病历复制管理

　　医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定提供病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料进行审核。

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定继承人或者其代理人。

　　3、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

　　4、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；

　　5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

　　6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

　　7、医院可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

　　8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

　　（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

　　（2）经办人本人有效身份证明；

　　（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

　　（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。

　　10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。

　　11、医院复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

　　六、病历的封存与启封

　　1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医务科、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封。

　　2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

　　3、医务科负责封存病历的保管。

　　4、封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

　　5、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

　　七、病历质量管理

　　1、按照我院《住院病历质量考核规定》执行。

　　2、病历质量必须符合我院《住院病历质量评分表》、《运行病历质量评分表》中有关的质量要求。

　　3、各科主任对病历质量负全面责任。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。

　　八、法律责任

　　出现下列情况者，当事人承担全部法律责任：

　　1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者隐私权者；

　　2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；

　　3、抢夺病历者；

　　4、遗失病历者。

　　九、本制度按下发文件日期执行。

　　病历管理制度 26

　　为加强科室在架运行病历管理，根据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》，特制订本制度。

　　一、科主任、护士长为在架运行病历管理责任人，负责全病区在架运行病历质量、安全管理。

　　二、在架运行病历书写质量由相应上级医师负责；护理病历质量由护士长负责。

　　三、患者出院后，主管医师应及时完成医疗文书整理工作，认真进行质控，并确保完整后于出院当日交护士站，主班护士完成病历整理编页工作后统一送住院处签收。

　　四、科室定期抽查在架运行病历质量，对有明显质量问题的当事人根据《医院医疗质量与医疗安全奖惩考核办法》予以奖惩。

　　五、在架运行病历应在护士站保存，病历架应常锁。

　　六、医护人员使用病历将病历带离护士站时，不得让病历离开视线，病历用后应立即送还护士站。

　　七、患者或家属提出复印病历时，医护人员应主动告知病历复印的相关规定，并安排医护人员将病历护送至病案室复印。

　　八、严禁自私将病历资料提供给他人查阅、复制甚至带离病区。

　　九、遇及医疗纠纷，医护人员应将保护病历资料列为首要任务，将病历上锁保存后通知医务科，并告知患方复印和封存病历的`权利。

　　病历管理制度 27

　　一、病案室应严格执行院内病案借阅归还制度，未经病案室许可不得从病案室拿走病案，医务人员填写未完成的病案记录，均需在病案室进行，无特殊情况病案不得借出病案室。

　　二、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病案。

　　三、借阅死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经病案室批准，但不得借阅本人亲属及及与本人存在利益关系的`患者病案。

　　四、因科研、教学等特殊需要借阅病历时，需征得病案室批准，同时借阅3份以上病案时，需经医务科批准。

　　五、新出院或死亡患者的病案需经病案室整理装订后，方可借阅。

　　六、借阅病案要办理借阅手续，阅后借阅人在1周内归还病案，特殊情况可延长至1个月。

　　七、借阅者应妥善保管和爱护借用的病案，不得涂改、转借、拆散和丢失，否则追究当事者责任。

　　八、除公、检、法、医保、卫生行政部门外，其他单位及个人一般不予外借，必要时须持有单位介绍信及有关证件并经病案室批准后，可摘录病史。

　　九、病案借阅归还应及时登记签名。

　　十、借阅病历归还率必须达100%。

　　十一、对不遵守本制度，造成不良后果者，由病案管理委员会根据情节轻重予以处理。

　　病历管理制度 28

　　1、存档病历限于本院在职有关医务人员借阅，并需到病案室办理借阅手续。

　　2、律师需借阅或复印病历，必须要出具本人身份证明及所要复印病历患者本人的.委托书，由医务科办理手续后方能借阅和按规定复印。

　　3、患者本人或死者配偶需借阅或复印病历，必须出具有效身份证明，并写申请，经医务科办理相关手续后方可按规定复印或借阅。

　　4、病历借阅者对所借病历应妥善保管和管护，不得转借、涂改、拆散、缺页和丢失，借阅病历不得复印外传。

　　5、病历借阅者应遵守保护性医疗制度，不得将所借病历之内容随意外泄。

　　6、临床诊断治疗需要的单份病历可随时借阅。因科研、需借出数量较多的病历时，应经医务科同意，与病案室联系后，病案室按数按时提供，借出时间一般不超过二周。

　　7、借出病历如遇临床诊断治疗需要，病案室可随时通知调回。

　　8、对违反本规定的各种要求及借口，病案管理人员可给予拒绝。

　　病历管理制度 29

　　一、可以申请复印或复制病历资料的人员及机构：

　　1、患者本人及其代理人；

　　2、死亡患者近亲属及其代理人；

　　3、保险机构。

　　二、申请人应按照下列要求提供有关证明材料：

　　1、申请人为患者本人的，应当提供有效身份证明；

　　2、申请人为患者代理人的应当提供患者及其代理人的有效身份证明、申请人与患者关系的法定证明材料；

　　3、申请人为死亡患者近亲属的，应当提供患者死亡证明及其近亲属的有效身份证明、申请人与患者为近亲属关系的法定证明材料；

　　4、申请人为死亡患者近亲属代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者近亲属及其代理人的有效身份证明、死亡患者与近亲属关系的'法定证明材料、申请人与死亡患者近亲属代理关系的法定证明材料；

　　5、申请人为保险机构的，应当提供保险复印件、承办人员有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡的，应当提供保险合同身份印件，经办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或其代理人同意的法定证明材料（合同或法律另有规定除外）。

　　三、以上条件的申请人，在下列任一情况下，可予以复印或复制：（必须在医务人员在规定时限完成病历资料后予以提供。）

　　1、患者转科的；

　　2、长期住院患者间隔一个月以上提出复印或复制要求的；

　　3、患者在本机构诊疗活动终结的；

　　4、发生医疗事故争议时；

　　5、患者死亡的；

　　6、省级以上部门规定的其他情形

　　四、以上条件的申请人复印或复制病历资料可包括：住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　五、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或复制病历资料，应当出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明，并经医务科审核。

　　六、病案室指定人员负责病历资料的复印工作。特殊情况外，由家属、医护人员共同去院外复印，费用由患方支出。复印或复制病历资料，应在申请人在场情况下进行，复印或复制完后，经申请人核对无误，方可在复印或复制病历资料上加盖证明印记。

　　七、病案室应设立病历复印登记本，申请人充分查对病历复印件，核对无误后，必须签字留档。

　　八、发生医疗事故争议时，医院负责医疗服务质量监控的部门或者专兼职人员应当在患者其代理人在场情况下封存死亡病历讨记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录意见、病程记录等。封存病历由医疗质量监控的部门专兼职人员保管。封存的病历可以是复印件。

　　九、复印或复制病历资料，可以按照卫生部规定或当地查阅档案规定收取工本费。

　　十、申请人复印或复制的病历应妥善保管，无特殊情况不予重复复印或复制。

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