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未决赔款管理规定

时间：2024-11-16 22:49:46 俊豪管理我要投稿

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未决赔款管理规定（精选7篇）

　　未决赔款是指在保险有效期内，损失已经发生，但由于时间上来不及处理或是由于对赔款的处理方法及给付数额等存在争议，没能结案，从而造成尚未支付的赔款。下面是小编精心整理的未决赔款管理规定，希望能够帮助到大家。

　　未决赔款管理规定 1

　　一、总则

　　1. 为加强公司未决赔款管理，提高理赔工作效率和质量，确保公司财务数据的准确性和稳定性，特制定本规定。

　　2. 本规定适用于公司各级理赔部门及相关人员在未决赔款管理过程中的各项工作。

　　二、未决赔款定义与范围

　　1. 未决赔款是指在保险事故已经发生但尚未结案处理，公司按照保险合同约定应承担赔偿责任的预估金额。

　　2. 包括但不限于已报案但尚未完成定损的案件、已定损但尚未与被保险人达成赔付协议的案件、已达成赔付协议但尚未支付赔款的案件以及涉及诉讼、仲裁等法律程序尚未最终判决或裁决的案件。

　　三、未决赔款立案管理

　　1. 报案受理

　　客服人员在接到报案后，应详细记录报案信息，包括被保险人姓名、保险单号、事故发生时间、地点、原因、损失情况等，并及时录入理赔系统。

　　对于重大或疑难报案，应在第一时间通知理赔调查人员介入。

　　2. 立案审核

　　理赔人员在收到报案信息后，应在规定时间内（如xx个工作日）对案件进行审核，判断是否符合立案条件。

　　符合立案条件的案件，应及时在理赔系统中进行立案操作，并生成唯一的立案编号。对于不符合立案条件的案件，应注明原因并告知报案人。

　　3. 立案信息维护

　　立案后，理赔人员应及时补充和完善案件信息，包括标的信息、损失清单、事故照片、相关证明材料等。

　　对于案件信息的任何变更，应在理赔系统中进行详细记录，并注明变更原因和时间。

　　四、未决赔款估损管理

　　1. 估损方法

　　理赔人员应根据案件的实际情况，采用合理的估损方法，如市场法、成本法、收益法等，对未决赔款进行预估。

　　对于财产险案件，应重点考虑标的的损失程度、修复或重置成本、折旧等因素；对于人身险案件，应根据被保险人的伤残程度、医疗费用、误工损失等进行估损。

　　2. 估损流程

　　初次估损：在立案后的规定时间内（如xx个工作日），理赔人员应完成初次估损，并在理赔系统中录入估损金额。

　　动态调整：在案件处理过程中，如发现新的情况或信息发生变化，导致估损金额需要调整时，理赔人员应及时进行重新估损，并记录调整原因和幅度。

　　估损审核：理赔部门应设立专门的估损审核岗位，对理赔人员的估损结果进行审核。审核内容包括估损方法的合理性、估损依据的.充分性、估损金额的准确性等。审核通过后，估损结果方可生效。

　　五、未决赔款跟踪管理

　　1. 跟踪频率

　　对于一般未决赔款案件，理赔人员应每周至少进行一次跟踪，了解案件处理进展情况。

　　对于重大或疑难未决赔款案件，应每日进行跟踪，并及时向上级领导汇报。

　　2. 跟踪内容

　　案件处理进度：包括定损、理算、协商赔付、诉讼仲裁等各个环节的进展情况。

　　被保险人动态：了解被保险人对理赔处理的意见和要求，是否存在投诉或争议等情况。

　　外部因素影响：如法律法规变化、政策调整、市场价格波动等对未决赔款的影响。

　　3. 跟踪记录

　　理赔人员应在理赔系统中详细记录每次跟踪的情况，包括跟踪时间、跟踪方式（电话、邮件、上门走访等）、跟踪结果等。

　　六、未决赔款清理与结案管理

　　1. 清理原则

　　及时性原则：对于具备结案条件的未决赔款案件，应尽快完成结案处理，避免长期挂账。

　　准确性原则：在结案前，应确保案件信息完整、估损金额准确、赔付金额合理。

　　合规性原则：结案过程应严格遵守相关法律法规和公司理赔制度，确保理赔行为合法合规。

　　2. 结案条件

　　已完成定损、理算工作，与被保险人达成赔付协议且赔款已支付完毕。

　　涉及诉讼、仲裁的案件，已收到最终的判决或裁决书，且按照判决或裁决结果完成了赔付。

　　被保险人主动放弃索赔或因其他原因导致案件无需赔付。

　　3. 结案流程

　　理赔人员在确认案件符合结案条件后，应在理赔系统中提交结案申请，并附上相关的结案材料，如赔付协议、支付凭证、判决或裁决书等。

　　理赔部门负责人对结案申请进行审核，审核通过后，正式完成结案操作。同时，财务部门应根据结案信息进行相应的账务处理。

　　七、未决赔款报告与分析

　　1. 定期报告

　　理赔部门应每月编制未决赔款报告，向上级领导和相关部门汇报未决赔款的总体情况，包括未决赔款余额、新增未决赔款、已决未付赔款等关键指标。

　　报告内容应详细分析未决赔款的结构、变化趋势、主要影响因素等，并提出相应的管理建议。

　　2. 专项分析

　　对于未决赔款余额较大、增长较快或存在重大风险的案件类型，应进行专项分析，深入研究其形成原因和解决对策。

　　专项分析报告应及时提交给公司管理层，为决策提供依据。

　　八、未决赔款考核与监督

　　1. 考核指标

　　未决赔款发生率：反映一定时期内未决赔款案件数量与已决赔款案件数量的比例。

　　未决赔款估损偏差率：衡量未决赔款估损金额与实际赔付金额之间的偏差程度。

　　未决赔款清理率：考核一定时期内已结案的未决赔款案件数量与期初未决赔款案件数量的比例。

　　2. 考核与奖惩

　　公司应将未决赔款管理指标纳入理赔部门及相关人员的绩效考核体系，根据考核结果进行相应的奖惩。

　　对于未决赔款管理工作表现优秀的部门和个人，给予表彰和奖励；对于未完成考核指标或存在违规操作的，进行批评教育、扣减绩效奖金或采取其他处罚措施。

　　3. 监督机制

　　内部审计部门应定期对未决赔款管理工作进行审计监督，检查制度执行情况、数据真实性、操作合规性等。

　　对于审计发现的问题，应及时下达整改通知，要求相关部门和人员限期整改，并跟踪整改落实情况。

　　九、附则

　　1. 本规定由公司理赔管理部门负责解释和修订。

　　2. 本规定自发布之日起生效实施，如有与本规定相抵触的其他规定，以本规定为准。

　　未决赔款管理规定 2

　　一、总则

　　1. 为规范本公司未决赔款准备金的评估与管理，确保公司财务报表的准确性和稳健性，根据相关法律法规、会计准则以及行业监管要求，结合本公司实际情况，特制定本规定。

　　2. 未决赔款准备金是指公司为尚未结案的赔案所提取的准备金，包括已发生已报案未决赔款准备金、已发生未报案未决赔款准备金（IBNR）和理赔费用准备金。

　　二、职责分工

　　1. 精算部门

　　负责制定未决赔款准备金的评估方法和模型，并根据公司业务发展和实际理赔情况进行定期优化和更新。

　　按照规定的时间节点和评估频率，运用专业的精算技术和工具，对未决赔款准备金进行详细测算和分析，出具未决赔款准备金评估报告。

　　为其他部门提供关于未决赔款准备金评估的技术支持和数据解释，协助解决在准备金管理过程中出现的精算相关问题。

　　2. 理赔部门

　　及时、准确地收集和录入理赔案件的相关信息，包括报案时间、事故经过、损失金额估计、理赔进展等，确保未决赔款准备金评估基础数据的真实性和完整性。

　　对已发生已报案未决赔案进行跟踪管理，定期更新赔案的处理状态和赔付金额预估，及时向精算部门反馈重大赔案的变化情况和可能影响准备金评估的因素。

　　协助精算部门识别和分析已发生未报案赔案的潜在风险，提供有关行业理赔趋势、风险特征等方面的信息，参与 IBNR 准备金的评估工作。

　　3. 财务部门

　　根据精算部门出具的未决赔款准备金评估报告，进行相应的账务处理，确保准备金在财务报表中准确列示。

　　监控未决赔款准备金的资金状况，合理安排资金的运用和储备，以满足未来赔付的资金需求。

　　参与未决赔款准备金管理的内部控制和审计工作，对准备金的计提、使用和核算过程进行监督和检查，防范财务风险。

　　4. 风险管理部门

　　从公司整体风险管理的.角度，对未决赔款准备金管理进行监督和评估，确保准备金的计提和管理符合公司的风险承受能力和战略目标。

　　分析未决赔款准备金与公司其他风险指标之间的关联和影响，为公司制定风险管理策略和决策提供参考依据。

　　定期对未决赔款准备金管理的内部控制制度进行审查和评价，提出改进建议和措施，保障制度的有效性和执行力度。

　　三、评估方法与流程

　　1. 已发生已报案未决赔款准备金评估

　　采用逐案估计法和案均赔款法相结合的方式。对于重大赔案和损失金额明确的赔案，由理赔人员根据案件的具体情况进行逐案估计，确定其预计赔付金额；对于一般赔案，根据历史同类赔案的案均赔款数据，并结合当前赔案的理赔进展和风险特征，采用案均赔款法进行估计。

　　定期（至少每月）对已发生已报案未决赔款准备金进行重新评估和调整，以反映赔案的最新进展和赔付金额变化。在评估过程中，应充分考虑理赔周期、法律诉讼、伤残鉴定结果等因素对赔付金额的影响。

　　2. 已发生未报案未决赔款准备金（IBNR）评估

　　综合运用链梯法、Bornhuetter - Ferguson 法等多种精算方法进行评估。链梯法主要依据历史理赔数据的发展规律，通过对各事故年度的赔付数据进行分析和预测，估算未来的赔付支出；Bornhuetter - Ferguson 法则在链梯法的基础上，结合了先验估计和实际赔付数据，提高了评估结果的稳定性和可靠性。

　　考虑行业发展趋势、宏观经济环境、法律法规变化、自然灾害发生频率等外部因素对 IBNR 准备金的影响。通过建立风险模型或引入外部专家意见等方式，对这些因素进行量化分析，并将其纳入 IBNR 准备金的评估过程中。

　　定期（每季度）对 IBNR 准备金进行评估和敏感性分析，测试不同假设条件下评估结果的变化情况，以便更好地理解和把握准备金的不确定性。

　　3. 理赔费用准备金评估

　　将理赔费用分为直接理赔费用和间接理赔费用。直接理赔费用根据已发生已报案未决赔案的预计赔付金额和历史直接理赔费用占比进行估计；间接理赔费用则采用比例法或趋势分析法，根据公司历史理赔费用数据和业务发展规模进行估算。

　　与未决赔款准备金的评估同步进行理赔费用准备金的评估和调整，确保理赔费用准备金能够充分覆盖未来可能发生的理赔费用支出。

　　四、数据管理与质量控制

　　1. 建立健全未决赔款准备金管理的数据收集、整理和存储制度。明确数据来源、数据采集标准和数据传输流程，确保数据的及时性、准确性和完整性。

　　2. 对理赔数据进行严格的质量审核和清洗，剔除错误数据、重复数据和异常数据。建立数据校验机制，通过数据对比、逻辑关系验证等方式，发现和纠正数据中的问题。

　　3. 定期对未决赔款准备金评估数据进行回溯分析，检查评估结果与实际赔付情况的差异，分析差异产生的原因，并及时调整评估方法和参数，提高评估数据的质量和可靠性。

　　五、监督与审计

　　1. 内部审计部门应定期对未决赔款准备金的管理情况进行审计，审计内容包括评估方法的合理性、数据的真实性和完整性、内部控制制度的执行情况等。审计结果应及时向公司管理层报告，并提出改进建议和措施。

　　2. 公司管理层应加强对未决赔款准备金管理的监督和检查，定期听取精算部门、理赔部门、财务部门和风险管理部门关于未决赔款准备金管理工作的汇报，对存在的问题及时进行协调和解决。

　　3. 接受外部监管机构的监督检查，按照监管要求及时报送未决赔款准备金的相关信息和报告，积极配合监管机构的检查工作，对监管机构提出的意见和建议及时进行整改落实。

　　六、附则

　　1. 本规定由公司风险管理委员会负责解释和修订。

　　2. 本规定自发布之日起生效实施，如有与本规定相抵触的原有制度或规定，以本规定为准。

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　　第一章总则

　　第一条目的

　　为规范未决赔款准备金的管理，确保公司财务安全与稳健运营，特制定本规定。

　　第二条适用范围

　　本规定适用于公司所有涉及未决赔款准备金的业务部门及员工。

　　第三条定义

　　未决赔款准备金是指公司针对可能发生且尚未结案的赔偿责任而设立的准备金。

　　第二章管理职责

　　第四条财务部门职责

　　1. 负责未决赔款准备金的日常管理与核算。

　　2. 定期审核未决赔款准备金的金额，确保与实际情况相符。

　　3. 每季度向管理层报告未决赔款准备金的使用情况及风险评估。

　　第五条风险控制部门职责

　　1. 对未决赔款案件进行评估，并提供相应的风险分析报告。

　　2. 协助财务部门确定合理的赔款准备金金额。

　　第六条各业务部门职责

　　1. 及时向财务部门报告未决赔款案件的进展情况。

　　2. 提供必要的.支持与资料，协助财务部门进行风险评估。

　　第三章准备金的计提与使用

　　第七条准备金的计提

　　1. 未决赔款准备金应根据公司历史赔案数据、行业标准及具体案件情况进行合理计提。

　　2. 准备金的计提应遵循谨慎性原则，避免因为预计不足导致财务风险。

　　第八条准备金的使用

　　1. 未决赔款准备金仅可用于支付实际发生的赔偿费用。

　　2. 使用准备金前必须经过财务部门审核，并由相关负责人批准。

　　第四章信息披露

　　第九条报告制度

　　1. 财务部门应定期向管理层汇报未决赔款准备金的使用情况及变动情况。

　　2. 对于重大赔款案件，应及时向董事会报告。

　　第十条信息公开

　　公司应根据法律法规的要求，定期披露未决赔款准备金的信息，确保透明度。

　　第五章附则

　　第十一条规章的修订

　　本规定的修订须经过管理层讨论通过，并及时向全体员工公布。

　　第十二条施行日期

　　本规定自发布之日起施行。

　　未决赔款管理规定 4

　　第一章总则

　　第一条目的与依据

　　为规范未决赔款的管理，确保赔款审核、审批和支付过程的透明性、合规性，提高理赔效率，特制定本规定。

　　第二条适用范围

　　本规定适用于公司内部所有涉及未决赔款管理的部门及相关人员。

　　第二章定义

　　第三条未决赔款

　　未决赔款是指已发生但尚未核准或支付的赔偿款项，包括但不限于保险理赔、合同赔付及其他损失补偿。

　　第三章管理流程

　　第四条提交申请

　　1. 赔款申请人应填写《未决赔款申请表》，并附上相关证明材料。

　　2. 申请材料包括但不限于事故报告、损失清单、相关合同、发票等。

　　第五条初审

　　1. 相关部门（如财务部、风险管理部）对提交的赔款申请进行初步审核。

　　2. 初审应在申请提交后五个工作日内完成，并将审核结果反馈申请人。

　　第六条审批流程

　　1. 初审通过后，赔款申请将提交至公司管理层进行审批。

　　2. 管理层应在七个工作日内做出审批决定，逾期未审批的'视为同意。

　　第七条赔款支付

　　1. 经过审批的赔款，财务部应在十个工作日内安排支付。

　　2. 支付时需对照申请材料，确保金额及支付对象准确无误。

　　第四章监督与风险控制

　　第八条审计与监督

　　1. 公司定期对未决赔款的管理流程进行审计，确保合规性与透明性。

　　2. 发现违法违规行为的，及时追责和处理。

　　第九条风险评估

　　1. 对于高风险赔款，需进行专项风险评估，并由风险管理部提出相应控制措施。

　　2. 定期评估未决赔款的总体风险，调整相关管理措施。

　　第五章附则

　　第十条责任与惩罚

　　1. 对于未依规定程序处理的赔款申请，相关责任人将被视为违反管理规定，视情况给予相应处罚。

　　2. 影响公司利益的，将追究其法律责任。

　　第十一条本规定的修订

　　本规定自发布之日起实施，视实际情况可进行修订，修订方案需经管理层审核通过。

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　　第一章总则

　　第一条为规范公司未决赔款的管理，确保未决赔款准备金的准确计提，真实反映公司的负债和经营成果，提高理赔效率和风险管理水平，根据《中华人民共和国保险法》、《保险公司管理规定》及相关制度规定，特制定本规定。

　　第二条本规定所称未决赔款是指保险有效期限内已经发生损失、并已立案，但尚未处理完毕或已经处理尚未最后确定赔偿金额，也未办理赔付手续的赔款。未决赔款包括已发生已报案未决赔款、已发生未报案未决赔款和已发生未立案未决赔款。

　　第三条未决赔款管理应遵循客观真实、有效管控、及时准确的原则，杜绝弄虚作假行为，确保未决赔款数据的真实性和准确性。

　　第二章未决赔款管理流程

　　第四条未决赔款管理实行全流程所有岗位责任制。所有参与赔款管理的人员，均有责任在规定的时间内按照统一的质量标准完成自己在理赔流程中的岗位职责，加快理赔速度，减少未决赔款的存量。

　　第五条接报案人员应当询问案情并记录，准确剔除重复报案。同时，应设立注销（或调度）专岗负责无效报案的注销，并对调度前的`有效报案件数负责。

　　第六条查勘定损人员应在报案调度后立即实施现场查勘，通过现场查勘后确定受理的案件，并对该案损失金额进行合理的估计。车险赔案应严格按照规定流程要求，查勘员必须在接报案后的规定时间内完成估损立案操作。非车险业务也应在规定时间内完成估损立案操作。

　　第七条定损人员应当按照公司规定、流程系统，在规定的时间内定损。对于需要拆检的大案件、交警扣车的案件、非车险案件的定损以及涉及需要第三方检验鉴定财产损失的定损，均应在规定时间内完成。

　　第八条核报价岗位人员应根据流程规定，在规定时间内完成报价单的核报价工作。核损岗位人员应在规定时间内完成核损工作，对于发现的可能拒赔及疑难案件，应及时完成核损工作。

　　第九条理算人员负责索赔材料的催办收集，对于理赔材料齐全的案件应在规定时间内完成赔案缮制并提交核赔处理。核赔岗位人员应在规定时间内完成核赔工作。

　　第三章未决赔款准备金计提

　　第十条公司应按照已经提出的保险赔偿或者给付金额，以及已经发生保险事故但尚未提出的保险赔偿或者给付金额，从当年的自留保险费中足额提取未决赔款准备金。提取金额应按不超过当年实际赔款支出额的4%计提。

　　第十一条为提高未决赔款的真实性和准确性，在日常工作中，应采用赔案及时报案率、预估损失偏差率、结案率等一系列辅助指标随时对未决进行修正，最大限度地降低估计损失金额与实际损失金额的偏差。

　　第十二条各经办机构每年应对未决赔款进行分类清理分析，制作应对策略。每季度末及年底必须对所有未决赔款进行彻底的清理，确保估损准确，严禁为制造虚假利润或片面追求结案率而进行异常的零结案处理。

　　第四章责任制和处罚

　　第十三条未决赔款实行领导责任制和过程质量控制。省分公司的总经理是未决赔款管理的重要责任人，分管理赔工作的副总经理是主要责任人，理赔主管部门负责人和未决赔款管理岗是直接责任人。

　　第十四条财会部门应根据理赔管理部门提交的已核准同意赔付的案件及时支付赔款，并与理赔管理部门建立每月定期的核对制度，杜绝财务已决而业务未决现象，每月与理赔管理部门核对未决赔款金额。

　　第十五条对于未决赔款管理中存在的重视不够、未决赔款理念不清、不报漏报情况、损失金额估算不准确、未决赔款结案不及时以及撤案或拒赔的案件缺少统计等问题，将依据公司相关规定进行处罚。

　　第五章附则

　　第十六条本规定由公司客户服务部门负责解释和修订。

　　第十七条本规定自发布之日起施行。

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　　第一章总则

　　第一条为加强对保险公司未决赔款准备金的监督管理，确保保险公司稳健经营，保护被保险人利益，根据《中华人民共和国保险法》及相关法律法规，特制定本规定。

　　第二条本规定适用于在中华人民共和国境内依法设立的保险公司，特别是经营财产损失保险、责任保险、信用保险、保证保险、短期健康保险和意外伤害保险等非寿险业务的保险公司。

　　第三条未决赔款准备金是指保险公司为保险事故已经发生但尚未最终结案的损失提取的准备金，包括已发生已报案未决赔款准备金、已发生未报案未决赔款准备金和理赔费用准备金。

　　第二章提取原则

　　第四条未决赔款准备金的提取应遵循以下原则：

　　1. 安全性：确保保险公司的财务安全，避免因赔款支付不及时而遭受损失。

　　2. 合理性：提取金额应合理，既不能过高导致资金闲置，也不能过低影响赔款支付能力。

　　3. 可控性：保险公司应能根据实际情况及时调整未决赔款准备金的提取水平。

　　第三章提取方法

　　第五条已发生已报案未决赔款准备金的提取应采用以下方法：

　　1. 逐案估计法：根据每个赔案的具体情况，逐一进行损失估计，并据此提取准备金。

　　2. 辅助指标法：利用赔案及时报案率、预估损失偏差率、结案率等辅助指标，对未决赔款进行动态修正。

　　第六条已发生未报案未决赔款准备金的`提取应基于险种的风险性质、分布特征、经验数据等因素，采用以下方法：

　　1. 链梯法：根据历史赔付数据，预测未来赔付趋势，提取相应的准备金。

　　2. 案均赔款法：根据同类赔案的平均赔付金额，估算未报案赔案的赔付金额，并提取准备金。

　　3. 准备金进展法：根据赔付进度的历史数据，预测未来赔付金额，并提取相应的准备金。

　　第七条理赔费用准备金的提取应涵盖直接理赔费用（如专家费、律师费、损失检验费等）和间接理赔费用（如管理费用、运营成本等），采用合理的比率分摊法提取。

　　第四章管理要求

　　第八条保险公司应建立并完善未决赔款准备金管理的内控制度，明确职责分工和工作流程，确保准备金提取的准确性和及时性。

　　第九条保险公司应定期对未决赔款准备金进行评估和回溯分析，及时发现和纠正提取过程中的问题，确保准备金提取的合理性。

　　第十条保险公司应加强准备金评估所需数据的质量管理，确保数据的真实、准确、完整、一致和有效。同时，应建立准备金评估信息系统，记录、保存评估过程。

　　第十一条保险公司应按照规定披露未决赔款准备金的信息，接受监管部门和市场的监督。

　　第五章监管措施

　　第十二条银保监会及其派出机构依法对保险公司未决赔款准备金进行监管，采取现场监管与非现场监管相结合的方式。

　　第十三条保险公司未按照规定提取或结转未决赔款准备金的，银保监会或其派出机构将依法进行查处，责令改正，并处以罚款；情节严重的，将限制其业务范围、责令停止接受新业务或吊销业务许可证。

　　第十四条保险公司编制或提供虚假的准备金评估报告、回溯分析报告及相关报表、文件、资料的，银保监会或其派出机构将依法进行处罚，并追究相关责任人员的法律责任。

　　第六章附则

　　第十五条本规定由银保监会负责解释和修订。

　　第十六条本规定自发布之日起施行。

　　未决赔款管理规定 7

　　第一章：总则

　　第一条：为了加强对未决赔案的管理，准确掌握理赔数据，提高赔案估损的准确性，确保公司未决赔款准备金的准确计提，真实反映公司的负债和经营成果，特制定本规定。

　　第二条：本规定制定的依据是《中国人民财产保险股份有限公司未决赔案管理规定》（20xx年修订版）以及理赔相关管理规定。

　　第二章：未决赔案管理的相关定义

　　第三条：未决赔案是指报案后尚未进行结案、注销或拒赔处理的赔案，包含报案未立案和立案未结案两部分，目前业务上只对立案未结案的未决赔案进行统计。结案以核赔通过为前提标志。未决赔案是综合业务处理系统（以下简称业务系统）中的未决赔案和省间通赔系统中的未决赔案两部分之和。

　　第四条：未决赔款是指未决赔案将来可能发生的赔款支出，包含报案未立案未决赔款和立案未结案未决赔款两部分。目前业务上只对立案未结案案件的未决赔款进行统计，报案未立案未决赔款由精算部门通过精算方法计算。未决赔款是业务系统中的未决赔款和省间通赔系统中的未决赔款两部分之和。

　　当只有一张赔款计算书时，若赔案还未理算完毕，此时按照估损金额（含直接理赔费用）确定未决赔款；若赔案理算完毕但还未核赔通过，按照理算金额（含直接理赔费用）确定未决赔款。当存在多张计算书时，若部分计算书核赔通过，部分计算书正在缮制，此时未决赔款指估损金额（含直接理赔费用）减去所有已经核赔通过的计算书的理算金额（含直接理赔费用）后的结果，其数额不能为负数，否则需先行调整估损金额。

　　第五条：未决赔款准备金是为尚未结案的赔案提取的准备金，包括已发生已报案未决赔款准备金、已发生未报案未决赔款准备金、理赔费用准备金以及公司规定的其他准备金。已发生已报案未决赔款准备金是为已立案未结案的未决赔案提取的准备金，已发生未报案未决赔款准备金是为已发生未报案案件和已报案未立案案件提取的准备金，理赔费用准备金是为理赔过程中发生的直接和间接理赔费用提取的准备金。已发生已报案未决赔款准备金以及与其对应的直接理赔费用准备金，以业务系统和省间通赔系统中的未决赔款为依据进行评估；已发生未报案未决赔款准备金、间接理赔费用准备金和其他准备金均按照精算方法确定。

　　第三章：未决赔案的流程管理

　　第六条：报案环节

　　在接到客户通过柜台、传真、电子邮件等非95518专线方式的报案后，都要及时转报95518专线，专线人员在确定保单属于我公司承保业务，初步认定事故属于保险责任后，录入报案信息，并将报案信息传输给业务系统，及时调度查勘人员，并且每周对报案未立案的案件进行核查，对于符合报案注销或恢复条件（详见第五章）的案件予以注销或恢复，严禁做重新报案处理。

　　对于业务系统内无保单的报案，95518专线人员先在报案系统中录入报案信息，进行赔案提取的准备金，已发生未报案未决赔款准备金是为已发生未报案案件和已报案未立案案件提取的准备金，理赔费用准备金是为理赔过程中发生的直接和间接理赔费用提取的准备金。已发生已报案未决赔款准备金以及与其对应的直接理赔费用准备金，以业务系统和省间通赔系统中的未决赔款为依据进行评估；已发生未报案未决赔款准备金、间接理赔费用准备金和其他准备金均按照精算方法确定。

　　第三章：未决赔案的流程管理

　　第六条：报案环节

　　在接到客户通过柜台、传真、电子邮件等非95518专线方式的报案后，都要及时转报95518专线，专线人员在确定保单属于我公司承保业务，初步认定事故属于保险责任后，录入报案信息，并将报案信息传输给业务系统，及时调度查勘人员，并且每周对报案未立案的案件进行核查，对于符合报案注销或恢复条件（详见第五章）的'案件予以注销或恢复，严禁做重新报案处理。

　　对于业务系统内无保单的报案，95518专线人员先在报案系统中录入报案信息，进行查勘调度，并补充完毕保单信息后，向业务系统传输报案信息。

　　第七条：查勘环节

　　理赔查勘人员在进行现场查勘后，首先应确定保险责任是否成立。对于明确不属于保险责任的赔案，在取证后向客户解释清楚，并向95518反馈，对报案进行注销；对属于保险责任的和不能立即明确判断是否属于保险责任的赔案，应收集和保留有关的书面证据和实物证据，估计赔案损失，并在业务系统中的查勘录入界面录入。

　　查勘人员每周对未进行查勘、未提交立案的案件进行全面核查，并及时做出相应处理。

　　第八条：立案环节

　　（一）限时立案

　　立案人员接到查勘人员移交的资料后应该在规定时间内立案。立案人员要根据查勘人员的估损意见，在立案界面录入毛估损金额等信息（具体方法见第四章）。车险赔案从报案到立案的时间应在3个工作日之内，非车险赔案从报案到立案的时间应在5个工作日之内。如果车险超过10个工作日、非车险超过20个工作日仍未立案，业务系统将自动关闭，不能再进行立案处理。此时，首先由立案人员提出书面申请（附表1），注明延时立案的原因等内容，交市分公司理赔/客服中心主任签字，报市分公司主管领导批准，再报省公司理赔/客服部领导批准后，呈省公司主管理赔的总（副）经理签字确认后，由省公司理赔/客服部指定专人在业务系统中进行立案。

　　（二）一张保单下的一次出险只能立案一次，可以有多张计算书，即保单与立案为一一对应关系，严禁为达到降低案均赔款等目的而拆分赔案。

　　（三）每个赔案首次的立案时间在业务系统中必须以当时电脑显示的时间为准，立案时间录入后严禁人为调整。

　　立案人员每月末对接到查勘人员移交的资料但尚未立案的案件，进行全面核查并尽快做出立案或注销处理。

　　对于异地理赔案件，按照总公司的相关规定办理。

　　第九条：立案后案件的管理

　　（一）随着理赔工作的深入，应及时调整估损金额（估损调整的方法见第四章）。

　　（二）每月最后一个工作日之前，各市分公司应对截至当月末本公司的立案未决赔案清单逐笔核实案件信息，重点确认毛估损金额。

　　（三）对于可以及时结案的案件，应督促客户尽快补齐全部索赔材料，赔偿结案；对于不能在短期内结案的案件，应对案件的进展情况进行跟踪督办；对于立案后符合注销或恢复条件的赔案，及时规范进行注销或恢复处理（详见第五章）；对于立案后应拒赔的案件，按相关处理流程操作。

　　第十条：结案

　　计算书核赔通过以后，理赔人员应及时对案件进行结案处理。理赔人员根据需要可将结案操作设置为自动结案或手工结案两种类型。自动结案即计算书核赔通过以后，业务系统自动进行结案处理。手工结案即计算书核赔通过以后，业务系统不立即结案，而是由理赔人员后续进行手工结案。当一个赔案存在多张计算书时，只有当所有计算书均核赔通过以后，才能对案件进行结案处理。

　　第十一条：重开赔案

　　重开赔案是指对已经结案或拒赔处理的案件，在满足规定条件的情况下，经过严格的审批流程后，在业务系统中将其恢复成为未决状态，对原有信息进行修改的一项操作。

　　（一）重开赔案的条件

　　1、涉及法律诉讼案件，法院最终判决结果与我公司原处理情况存在差异；

　　2、被保险人根据保险合同，对原本拒赔案件重新提出索赔，或要求提高赔付金额和赔付项目，且被保险人理由成立；

　　3、涉及对商业车险与交强险案件赔款或费用的重新归集；

　　4、原赔案处理出现差错。

　　（二）重开赔案的审核流程

　　由立案人员提出重开赔案书面申请（附表2），注明重开赔案的原因等内容，并附相关证明资料，交市分公司理赔/客服中心主任签字后，报市分公司主管领导批准，方可在业务系统中进行重开处理。

　　业务系统中车险赔案最多只能重开三次，非车险赔案只能重开两次。业务系统自动保留重开赔案的轨迹，并能够单独统计。

　　第十二条：异地理赔未决赔案的管理

　　异地理赔未决案件又称通赔未决案件，分成省内通赔未决案件和省间通赔未决案件两种。

　　省内通赔未决案件按照以上常规流程进行管理。对于省间通赔未决案件，当出险地公司95518专线首先接到报案后，必须在系统中做出省间通赔标记，进行现场查勘，并将立案信息及时传输给承保地公司的业务系统。如果案件在出险地公司处理，出险地公司应负责进行估损调整、理算、核赔等后续工作。当案件在任一环节流转回承保地公司后，由承保地公司进行后续工作。当承保地公司95518专线首先接到报案后，必须在系统中做出省间通赔标记，并立即将报案信息传输给出险地公司95518系统，由出险地公司进行查勘、立案等后续工作。

　　目前，无论承保地公司还是出险地公司，都能随时通过省间通赔系统，查询“本代外”和“外代本”的所有赔案从报案到付款各环节当前所处的状态，以便于对赔案的处理进行全程的实时监控。

　　第四章：未决赔案的估损及估损调整

　　第十三条：未决赔案的估损金额按照再保前和再保后，分为毛估损金额和净估损金额，理赔人员仅在立案界面按照规定录入或调整未决赔案的毛估损金额。

　　净估损金额=毛估损金额—分保分摊分保分摊指办理了各种合约分保、协议分保或临时分保等业务，但不包括本公司系统内部及公司对外的巨灾超赔分保。

　　第十四条：毛估损金额的确定

　　（一）车险分险别估损

　　车险根据投保情况、损失类型和事故估损金额等分险别逐案估损（含直接理赔费用），并及时根据实际情况调整估损金额。交强险应单独分财产损失、医疗费用和死亡伤残费用三项估损。

　　（二）非车险按照以下公式估损：

　　毛估损金额=（保险损失金额估计值—残值）×赔付比例+直接理赔费用估计值—免赔额—共保分摊—联保分摊

　　保险损失金额估计值：是指查勘人员根据保险合同，在事故损失金额的基础上剔除非保险责任后的损失金额，还包括必要、合理的施救费用。

　　赔付比例：是指受损标的的保险金额与其保险价值的比率。在不足额投保的情况下，计算赔款时一般应实行比例赔付。

　　直接理赔费用估计值：是指保险事故查勘理赔过程发生的能准确分清到赔案的相关费用，包括专家费、律师与诉讼费、损失检验费、公估费以及其他直接理赔费用。

　　共保分摊：指本公司与其他保险公司使用同一保险合同，对同一保险标的、同一保险责任、同一保险期限和同一保险金额的业务共同进行承保。作为主承保人，在计算毛估损金额时，应减去由其他保险公司承担的保险损失金额。

　　联保分摊：指本公司系统内两个及两个以上的经营单位使用同一保险合同，对同一保险标的、同一保险责任、同一保险期限和同一保险金额的业务共同进行承保。作为主承保人，在计算毛估损金额时，应减去由系统内其他保险公司承担的保险损失金额；同时其他次联保单位在计算各自的毛估损金额时应将分摊的部分计算在内。

　　第十五条：毛估损金额的调整

　　毛估损金额的调整分为及时调整、月度核对、季度评估三种类型。

　　（一）及时调整

　　若案件取得新的进展，立案人员应及时在估损录入界面调整相关信息。案件新进展一般指的是以下几种情况：

　　1、再次查勘后估损金额发生变化；

　　2、与客户谈判后估损金额发生变化；

　　3、公估人或损失检验人提交的阶段性报告中估损金额发生变化；

　　4、有新的证据（如财产损失或人身伤害事故鉴定报告）显示估损金额发生变化；

　　5、供应商或修理商的报价显示估损金额发生变化。在案件处理过程中，船舶险和货运险两个险种的估损金额超过省公司理赔权限时，每一次调整估损金额，应首先提出书面申请（附表3），注明估损调整金额等内容，并附相关说明资料，上报总公司理赔管理部批准后，才能在业务系统中做相应调整。

　　（二）月度核对

　　每月最后一个工作日之前各市分公司应对截至当月末本公司的立案未决赔案逐笔核实案件的信息，确定毛估损金额，以便财会和精算部门根据最新的估损情况，提取已发生已报案未决赔款准备金，作好未决赔款准备金的记账核算工作。

　　（三）季度评估

　　每季度结束之前的三个工作日，各市分公司应做好未决赔案的季度评估工作，配合省公司精算岗做好未决赔款准备金的季度评估。工作内容主要包括：

　　1、逐笔核实未决赔案的相关信息，对于满足注销条件的案件要按照规定进行注销处理；

　　2、逐笔评估未决赔案估损金额的准确性，根据案情的最新进展，调整系统中的毛估损金额；

　　3、逐笔查询省间通赔系统中本市分公司的未决赔案的处理进展，确认保险责任，核对毛估损金额。

　　每季度结束之后，总公司将直接从业务系统和省间通赔系统中提取所有未决赔案的估损清单下发给省公司精算岗，省公司再将未决赔案估损清单下发给各市分公司精算岗，由各市分公司理赔、再保、产品线、承保公司等部门对未决赔案估损清单进行逐一核对，对未决赔款准备金进行季度评估。省公司应对市分公司未决赔案的季度评估工作进行指导和监督，确保未决赔款准备金的准确计提。

　　第五章：案件注销及恢复管理

　　第十六条：案件注销条件

　　（一）报案注销必须满足以下条件之一

　　1、重复报案；

　　2、不属于保险责任；

　　3、属于保险责任，但客户放弃索赔；

　　4、无效报案（客户报错案、95518专线人员录入错误、产品线部门出错保单等）。

　　因第1项和第3项原因注销，要有电话录音和客户书面申请或查勘人员的书面处理意见；因第2项原因注销，要有电话录音或查勘人员的书面处理意见；因第4项原因注销，要有责任人关于发生无效报案的书面说明。

　　（二）立案注销必须满足以下条件之一

　　1、不属于保险责任；

　　2、属于保险责任，但客户放弃索赔；

　　3、客户已报案，但自出险之日起两年内未提交索赔申请书及相关理赔单证的案件（无论客户是否已经在现场查勘报告及出险通知书上签字）；