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未决赔款管理规定

时间：2024-05-07 12:18:49 管理我要投稿

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未决赔款管理规定

　　第一章：总则

　　第一条：为了加强对未决赔案的管理，准确掌握理赔数据，提高赔案估损的准确性，确保公司未决赔款准备金的准确计提，真实反映公司的负债和经营成果，特制定本规定。

　　第二条：本规定制定的依据是《中国人民财产保险股份有限公司未决赔案管理规定》（20xx年修订版）以及理赔相关管理规定。

　　第二章：未决赔案管理的相关定义

　　第三条：未决赔案是指报案后尚未进行结案、注销或拒赔处理的赔案，包含报案未立案和立案未结案两部分，目前业务上只对立案未结案的未决赔案进行统计。结案以核赔通过为前提标志。未决赔案是综合业务处理系统（以下简称业务系统）中的未决赔案和省间通赔系统中的未决赔案两部分之和。

　　第四条：未决赔款是指未决赔案将来可能发生的赔款支出，包含报案未立案未决赔款和立案未结案未决赔款两部分。目前业务上只对立案未结案案件的未决赔款进行统计，报案未立案未决赔款由精算部门通过精算方法计算。未决赔款是业务系统中的未决赔款和省间通赔系统中的未决赔款两部分之和。

　　当只有一张赔款计算书时，若赔案还未理算完毕，此时按照估损金额（含直接理赔费

　　用）确定未决赔款；若赔案理算完毕但还未核赔通过，按照理算金额（含直接理赔费用）确定未决赔款。当存在多张计算书时，若部分计算书核赔通过，部分计算书正在缮制，此时未决赔款指估损金额（含直接理赔费用）减去所有已经核赔通过的计算书的理算金额（含直接理赔费用）后的结果，其数额不能为负数，否则需先行调整估损金额。

　　第五条：未决赔款准备金是为尚未结案的赔案提取的准备金，包括已发生已报案未决赔款准备金、已发生未报案未决赔款准备金、理赔费用准备金以及公司规定的其他准备金。已发生已报案未决赔款准备金是为已立案未结案的未决赔案提取的准备金，已发生未报案未决赔款准备金是为已发生未报案案件和已报案未立案案件提取的准备金，理赔费用准备金是为理赔过程中发生的直接和间接理赔费用提取的准备金。已发生已报案未决赔款准备金以及与其对应的直接理赔费用准备金，以业务系统和省间通赔系统中的未决赔款为依据进行评估；已发生未报案未决赔款准备金、间接理赔费用准备金和其他准备金均按照精算方法确定。

　　第三章：未决赔案的流程管理

　　第六条：报案环节

　　在接到客户通过柜台、传真、电子邮件等非95518专线方式的报案后，都要及时转报95518专线，专线人员在确定保单属于我公司承保业务，初步认定事故属于保险责任后，录入报案信息，并将报案信息传输给业务系统，及时调度查勘人员，并且每周对报案未立案的案件进行核查，对于符合报案注销或恢复条件（详见第五章）的案件予以注销或恢复，严禁做重新报案处理。

　　对于业务系统内无保单的报案，95518专线人员先在报案系统中录入报案信息，进行

　　赔案提取的准备金，已发生未报案未决赔款准备金是为已发生未报案案件和已报案未立案案件提取的准备金，理赔费用准备金是为理赔过程中发生的直接和间接理赔费用提取的准备金。已发生已报案未决赔款准备金以及与其对应的直接理赔费用准备金，以业务系统和省间通赔系统中的未决赔款为依据进行评估；已发生未报案未决赔款准备金、间接理赔费用准备金和其他准备金均按照精算方法确定。

　　第三章：未决赔案的流程管理

　　第六条：报案环节

　　对于业务系统内无保单的报案，95518专线人员先在报案系统中录入报案信息，进行查勘调度，并补充完毕保单信息后，向业务系统传输报案信息。

　　第七条：查勘环节

　　理赔查勘人员在进行现场查勘后，首先应确定保险责任是否成立。对于明确不属于保险责任的赔案，在取证后向客户解释清楚，并向95518反馈，对报案进行注销；对属于保险责任的和不能立即明确判断是否属于保险责任的赔案，应收集和保留有关的书面证据和实物证据，估计赔案损失，并在业务系统中的查勘录入界面录入。

　　查勘人员每周对未进行查勘、未提交立案的案件进行全面核查，并及时做出相应处理。

　　第八条：立案环节

　　（一）限时立案

　　立案人员接到查勘人员移交的资料后应该在规定时间内立案。立案人员要根据查勘人员的估损意见，在立案界面录入毛估损金额等信息（具体方法见第四章）。车险赔案从报案到立案的时间应在3个工作日之内，非车险赔案从报案到立案的时间应在5个工作日之内。如果车险超过10个工作日、非车险超过20个工作日仍未立案，业务系统将自动关闭，不能再进行立案处理。此时，首先由立案人员提出书面申请（附表1），注明延时立案的原因等内容，交市分公司理赔/客服中心主任签字，报市分公司主管领导批准，再报省公司理赔/客服部领导批准后，呈省公司主管理赔的总（副）经理签字确认后，由省公司理赔/客服部指定专人在业务系统中进行立案。

　　（二）一张保单下的一次出险只能立案一次，可以有多张计算书，即保单与立案为一一对应关系，严禁为达到降低案均赔款等目的而拆分赔案。

　　（三）每个赔案首次的立案时间在业务系统中必须以当时电脑显示的时间为准，立案时间录入后严禁人为调整。

　　立案人员每月末对接到查勘人员移交的资料但尚未立案的案件，进行全面核查并尽快做出立案或注销处理。

　　对于异地理赔案件，按照总公司的相关规定办理。

　　第九条：立案后案件的管理

　　（一）随着理赔工作的深入，应及时调整估损金额（估损调整的方法见第四章）。

　　（二）每月最后一个工作日之前，各市分公司应对截至当月末本公司的立案未决赔案清单逐笔核实案件信息，重点确认毛估损金额。

　　（三）对于可以及时结案的案件，应督促客户尽快补齐全部索赔材料，赔偿结案；对于不能在短期内结案的案件，应对案件的进展情况进行跟踪督办；对于立案后符合注销或恢复条件的赔案，及时规范进行注销或恢复处理（详见第五章）；对于立案后应拒赔的案件，按相关处理流程操作。

　　第十条：结案

　　计算书核赔通过以后，理赔人员应及时对案件进行结案处理。理赔人员根据需要可将结案操作设置为自动结案或手工结案两种类型。自动结案即计算书核赔通过以后，业务系统自动进行结案处理。手工结案即计算书核赔通过以后，业务系统不立即结案，而是由理赔人员后续进行手工结案。当一个赔案存在多张计算书时，只有当所有计算书均核赔通过以后，才能对案件进行结案处理。

　　第十一条：重开赔案

　　重开赔案是指对已经结案或拒赔处理的案件，在满足规定条件的情况下，经过严格的审批流程后，在业务系统中将其恢复成为未决状态，对原有信息进行修改的一项操作。

　　（一）重开赔案的条件

　　1、涉及法律诉讼案件，法院最终判决结果与我公司原处理情况存在差异；

　　2、被保险人根据保险合同，对原本拒赔案件重新提出索赔，或要求提高赔付金额和赔付项目，且被保险人理由成立；

　　3、涉及对商业车险与交强险案件赔款或费用的重新归集；

　　4、原赔案处理出现差错。

　　（二）重开赔案的审核流程

　　由立案人员提出重开赔案书面申请（附表2），注明重开赔案的原因等内容，并附相关证明资料，交市分公司理赔/客服中心主任签字后，报市分公司主管领导批准，方可在业务系统中进行重开处理。

　　业务系统中车险赔案最多只能重开三次，非车险赔案只能重开两次。业务系统自动保留重开赔案的轨迹，并能够单独统计。

　　第十二条：异地理赔未决赔案的管理

　　异地理赔未决案件又称通赔未决案件，分成省内通赔未决案件和省间通赔未决案件两种。

　　省内通赔未决案件按照以上常规流程进行管理。对于省间通赔未决案件，当出险地公司95518专线首先接到报案后，必须在系统中做出省间通赔标记，进行现场查勘，并将立案信息及时传输给承保地公司的业务系统。如果案件在出险地公司处理，出险地公司应负责进行估损调整、理算、核赔等后续工作。当案件在任一环节流转回承保地公司后，由承保地公司进行后续工作。当承保地公司95518专线首先接到报案后，必须在系统中做出省间通赔标记，并立即将报案信息传输给出险地公司95518系统，由出险地公司进行查勘、立案等后续工作。

　　目前，无论承保地公司还是出险地公司，都能随时通过省间通赔系统，查询“本代外”和“外代本”的所有赔案从报案到付款各环节当前所处的状态，以便于对赔案的处理进行全程的实时监控。

　　第四章：未决赔案的估损及估损调整

　　第十三条：未决赔案的估损金额按照再保前和再保后，分为毛估损金额和净估损金额，理赔人员仅在立案界面按照规定录入或调整未决赔案的毛估损金额。

　　净估损金额=毛估损金额—分保分摊

　　分保分摊指办理了各种合约分保、协议分保或临时分保等业务，但不包括本公司系统内部及公司对外的巨灾超赔分保。

　　第十四条：毛估损金额的确定

　　（一）车险分险别估损

　　车险根据投保情况、损失类型和事故估损金额等分险别逐案估损（含直接理赔费用），并及时根据实际情况调整估损金额。交强险应单独分财产损失、医疗费用和死亡伤残费用三项估损。

　　（二）非车险按照以下公式估损：

　　毛估损金额=（保险损失金额估计值—残值）×赔付比例+直接理赔费用估计值—免赔额—共保分摊—联保分摊

　　保险损失金额估计值：是指查勘人员根据保险合同，在事故损失金额的基础上剔除非保险责任后的损失金额，还包括必要、合理的施救费用。

　　赔付比例：是指受损标的的保险金额与其保险价值的比率。在不足额投保的情况下，计算赔款时一般应实行比例赔付。

　　直接理赔费用估计值：是指保险事故查勘理赔过程发生的能准确分清到赔案的相关费用，包括专家费、律师与诉讼费、损失检验费、公估费以及其他直接理赔费用。

　　共保分摊：指本公司与其他保险公司使用同一保险合同，对同一保险标的、同一保险责任、同一保险期限和同一保险金额的业务共同进行承保。作为主承保人，在计算毛估损金额时，应减去由其他保险公司承担的保险损失金额。

　　联保分摊：指本公司系统内两个及两个以上的经营单位使用同一保险合同，对同一保险标的、同一保险责任、同一保险期限和同一保险金额的业务共同进行承保。作为主承保人，在计算毛估损金额时，应减去由系统内其他保险公司承担的保险损失金额；同时其他次联保单位在计算各自的毛估损金额时应将分摊的部分计算在内。

　　第十五条：毛估损金额的调整

　　毛估损金额的调整分为及时调整、月度核对、季度评估三种类型。

　　（一）及时调整

　　若案件取得新的进展，立案人员应及时在估损录入界面调整相关信息。案件新进展一般指的是以下几种情况：

　　1、再次查勘后估损金额发生变化；

　　2、与客户谈判后估损金额发生变化；

　　3、公估人或损失检验人提交的阶段性报告中估损金额发生变化；

　　4、有新的证据（如财产损失或人身伤害事故鉴定报告）显示估损金额发生变化；

　　5、供应商或修理商的报价显示估损金额发生变化。在案件处理过程中，船舶险和货运险两个险种的估损金额超过省公司理赔权限时，每一次调整估损金额，应首先提出书面申请（附表3），注明估损调整金额等内容，并附相关说明资料，上报总公司理赔管理部批准后，才能在业务系统中做相应调整。

　　（二）月度核对

　　每月最后一个工作日之前各市分公司应对截至当月末本公司的立案未决赔案逐笔核实案件的信息，确定毛估损金额，以便财会和精算部门根据最新的估损情况，提取已发生已报案未决赔款准备金，作好未决赔款准备金的记账核算工作。

　　（三）季度评估

　　每季度结束之前的三个工作日，各市分公司应做好未决赔案的季度评估工作，配合省公司精算岗做好未决赔款准备金的季度评估。工作内容主要包括：

　　1、逐笔核实未决赔案的相关信息，对于满足注销条件的案件要按照规定进行注销处理；

　　2、逐笔评估未决赔案估损金额的准确性，根据案情的最新进展，调整系统中的毛估损金额；

　　3、逐笔查询省间通赔系统中本市分公司的未决赔案的处理进展，确认保险责任，核对毛估损金额。

　　每季度结束之后，总公司将直接从业务系统和省间通赔系统中提取所有未决赔案的估损清单下发给省公司精算岗，省公司再将未决赔案估损清单下发给各市分公司精算岗，由各市分公司理赔、再保、产品线、承保公司等部门对未决赔案估损清单进行逐一核对，对未决赔款准备金进行季度评估。省公司应对市分公司未决赔案的季度评估工作进行指导和监督，确保未决赔款准备金的准确计提。

　　第五章：案件注销及恢复管理

　　第十六条：案件注销条件

　　（一）报案注销必须满足以下条件之一

　　1、重复报案；

　　2、不属于保险责任；

　　3、属于保险责任，但客户放弃索赔；

　　4、无效报案（客户报错案、95518专线人员录入错误、产品线部门出错保单等）。

　　因第1项和第3项原因注销，要有电话录音和客户书面申请或查勘人员的书面处理意见；因第2项原因注销，要有电话录音或查勘人员的书面处理意见；因第4项原因注销，要有责任人关于发生无效报案的书面说明。

　　（二）立案注销必须满足以下条件之一

　　1、不属于保险责任；

　　2、属于保险责任，但客户放弃索赔；

　　3、客户已报案，但自出险之日起两年内未提交索赔申请书及相关理赔单证的案件（无论客户是否已经在现场查勘报告及出险通知书上签字）；