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病历管理制度

时间：2024-06-02 16:01:46 管理我要投稿

病历管理制度范例[15篇]

　　在不断进步的时代，很多场合都离不了制度，制度是指要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。你所接触过的制度都是什么样子的呢？以下是小编为大家收集的病历管理制度，欢迎大家分享。

病历管理制度范例[15篇]

病历管理制度1

　　一、患者住院期间，由本院医师按照《病历书写基本规范》要求，建立住院病历，并由所在科室妥善保管，任何人不得涂改、隐匿，销毁，抢夺，窃取，丢失病历。科主任应重视病历质量管理，审查病历文书，根据法律、法规、部门规章规定签名以示负责。

　　二、严格履行三级医师负责制，出科病历必须经过科室质控医师和科主任严格审核、签名。出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。

　　三、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，未归档病历需要复印时，应由医护人员护送病案室专人复印。

　　四、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件到医务科办理审批手续后，去病案室调阅及复印病历。

　　五、本院医师因科研、教学需要查阅病历时需经病历所属科室主任签字，经病案室批准后查阅，查阅后立即归还。

　　六、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供申请人复印或复制的`病历资料，包括：住院病历中的住院志(即入院记录)、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资

　　料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　七、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。

病历管理制度2

　　二、严格履行三级医师负责制，出科病历必须经过科室质控医师和科主任严格审核、签名。出院病历一般应在3天内归档，特殊病历归档时间不超过一周，并及时报病案室登记备案。

　　三、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，未归档病历需要复印时，应由医护人员护送病案室专人复印。

　　四、公安、司法机关、保险公司、患者或其代理人需查阅或复印病历时，持规定的相关证件到医务科办理审批手续后，去病案室调阅及复印病历。

　　五、本院医师因科研、教学需要查阅病历时需经病历所属科室主任签字，经病案室批准后查阅，查阅后立即归还。

　　六、按照卫生部《医疗机构病历管理规定》，病案室可提供申请人复印或复制的'病历资料，包括：住院病历中的住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资

　　料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。

　　七、凡由我院提供给单位或个人的病历资料一律加盖病案室公章，否则无效。

病历管理制度3

　　一、基本要求

　　(一)门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史、初诊日期等。

　　(二)门(急)诊病历手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。

　　(三)门(急)诊患者每次就诊,经治医师都必须填写就诊日期及科别,急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。危急重患者就诊时必须记录体温、脉搏、呼吸、血压、心率、意识状态及抢救措施等。抢救无效死亡的病例,要记录抢救经过,参加抢救人员姓名、职称或职务,死亡日期及时间、死亡诊断等。 (四)初步诊断及医师签名应书写在病历右下方,医师应签全名,字迹清晰易辨。处理措施写在左半侧。

　　(五)儿科患者、意识障碍患者、创伤患者及精神病患者就诊须写明陪伴者姓名以及与患者的关系,必要时写明陪伴者工作单位、住址和联系电话。

　　(六)患者在其他医院所做检查,应注明所做检查医院名称及检查日期。

　　(七)法定传染病应注明疫情报告情况。

　　(八)门诊患者住院须填写住院证。

　　二、门(急)诊病历书写内容与格式

　　(一)出诊病历记录

　　1、首页(封面)

　　2、就诊日期及科别

　　3、主诉:主要症状及持续时间

　　4、现病史:现病史应重点突出,包括本次患病日期、主要症状及特点、伴随症状、他院诊治情况及疗效等,并简要记述既往史、个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等。

　　5、体格检查:一般情况,重点记录阳性体征及有鉴别诊断意义的'阴性情况。

　　6、辅助检查

　　注:主诉、现病史、辅助检查不需列题。

　　7、初步诊断:如诊断不明确可在疾病名称后“”或写“××症状待查”,并在其后按可能性大小排列2―3个疾病名称。 8、处理措施:

　　⑴药品名称、剂量、总量、用法

　　⑵进一步诊治的措施

　　⑶注意事项或建议

　　9、医师签全名(楷书)

　　(二)复诊病历记录

　　1、记录就诊日期及科别。

　　2、重点询问及记录上次治疗后的病情变化、治疗反应,避免用“病情同前”字样。

　　3、体格检查着重记录既往阳性体征的变化及新发现的阳性体征。

　　4、需要补充的辅助检查。

　　5、诊断;既往已确诊的患者,如诊断无变更,可不再重写。

　　6、三次就诊尚不能确诊的患者,接诊医师应请上级医师或他科医师会诊,会诊医师应在病历上写明会诊意见、时间并签全名。

　　7、处理措施:

　　⑴药品名称、剂量、总量、用法。

　　⑵进一步诊治的措施。

　　⑶注意事项或建议。

病历管理制度4

　　一、医院病案管理小组负责全院病历（门诊、住院）的质量管理工作。

　　严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。

　　二、门诊和住院病人应有完整的病历。

　　门诊病历未建档的，由患者保管；已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。

　　三、病历的日常管理制度

　　1、由病案管理员负责管理住院病历资料。

　　2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。

　　3、住院病历不外借。

　　4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。

　　5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。

　　6、严守病历资料保密制度。

　　7、住院病历原则上要永久保存。

　　四、病历借阅制度

　　1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。

　　2、病历只限本院医生在本院内查阅。

　　3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。

　　4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。

　　1、所有借阅病历均要办理登记手续。

　　2、除涉及对患者实施医疗活动的医务人员、医疗服务质量监控人员及因科研教学需要外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

　　3、除再次入院患者的旧病历外，其他病历一律不得外借。借阅者只准在病案阅览室查阅，阅后立即归还，不准泄露患者隐私。

　　4、再次入院的病历可以借出病案室，借出的病历不得随意转借他人。

　　5、科研病历一律不借出病案室，有特殊需要者，应经医务科批准，并办理有关手续。

　　7、病案资料只限相关科室临床医技人员查询、借阅，其他人员须经医务科审批方可借阅。实习、进修医师借阅病案时须经带教老师签字同意后，经病案室核准后，方可借阅。

　　8、外单位或个人申请查阅、复印病案资料时须单位介绍信或有效证件，填写申请单，经医务科严格审批，方可查阅病案资料，复印某某某卫生行某某某部门规定可以复印的病历资料。

　　10、患者及家属不得借用病案，如需要可按相关规定办理复印手续。

　　11、借阅病案过程中，借管双方都应在提交与归还过程中核对病案号与数量是否相符，并签字。借阅者应妥善保管和爱护病案，任何人不得在原始病案资料上涂改、标注、污损、撕毁或遗失。不得私自复印、不得超越借阅的目的、不得进行与医疗无关的商业行为。

　　12、病案室应做好病案借阅、登记、催交工作，借阅后的病案归还时由病案人员审核后放在指定位置，由病案管理人员归档上架。

　　二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。

　　三、病案上架前，由医院病历质控小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。

　　四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的`病案质控的管理工作。其工作职责：

　　（一）做好本科室病案质量自查工作。仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。

　　（二）做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证归档病案流程的及时性。

　　（三）对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。

　　（四）做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。

　　五、病案质量检查与奖罚

　　（一）病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。

　　（二）医院病历质控小组每月随机抽查各病区一定数量的归档病案和运行病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。

　　（三）除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对各病区的归档病案和运行病案组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。

病历管理制度5

　　为了解决转科病历在交接、保管过程中存在的问题，制定本制度。

　　一、在任何情况下，工作人员不得将病案交给患者、家属等除工作人员以外的.其他人，以杜绝病历遗失、非法使用等现象的发生。

　　二、办理患者出院的科室为病历归档科室，病历归档科室应当对整份病历的完整性和书写质量负责。

　　三、病历转科前，转出科室应当依据《病历书写基本规范》的要求，及时完成病历书写、上级医师审核等，并及时将病历资料交于归档科室（或转入科室）。

　　四、当发现转科病历不完善时，病历归档科室（或转入科室）有责任提醒转出科室完善病历资料，转出科室应当积极配合，并做好交接。若转出科室不予配合，归档科室（或转入科室）应书面报告医务科，特别是对涉及医疗纠纷或存在医疗纠纷风险的病历，应立即报告医务科，特殊情况可先口头报告，事后补写报告。

　　五、经医务科催告仍未完善出科病历的责任科室及人员，将给予警告或视情节轻重按有关规定对其进行处理。

病历管理制度6

　　1.所有在本透析中心接受血液透析治疗的患者均应建立血液透析病历

　　2.根据病人病情不同，血液透析病历分为临时透析病历和长期透析病历，其各自病历要求如下：

　　1、临时透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书、血液透析知情同意书（已归入住院病历者除外）及血液透析治疗记录单

　　2、长期透析病历：要求包括中心静脉置管知情同意书（必要时）、血液透析知情同意书、病历首次病程日志、医嘱单、血液透析治疗记录单、所有化验检查及其它辅助检查报告单及血液透析月小结

　　3.对于所有住院及急诊留观的透析患者，在每次血液透析结束后，应由透析中心的医生将患者的透析情况以透析记录单的形式记录于各自病历中

　　4.所有首次于本透析中心接受血液透析患者和/或其家属均应签署血液透析知情同意书及中心静脉置管知情同意书（必要时）

　　5.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，均应详细采集相关病史，包括导致肾衰竭的原发病因、既往病史、用药史、药敏史、首次查体结果及相关辅助检查结果，以及医疗付费方式等，并记录到首次病程记录中

　　6.所有首次于本透析中心接受血液透析患者均应提供近期乙肝、丙肝、梅毒及艾滋病相关病毒学检查结果，如近期未行上述检查者，应在血液透析开始前抽取血样做以上相关检查，并将结果归入透析病历中。对乙肝和丙肝患者的排班表、病历及相关文件等作明确标识。

　　7.对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，应用医嘱单详细记录患者的`用药情况，根据病情变化调整药物的使用，并如实记录在医嘱单上

　　8.所有在本透析中心接受长期血液透析治疗的患者，在我院所做所有化验结果及其他辅助检查结果应完整保存于血液透析病历中，并标注检查时间及检查项目

　　9.血液透析中心的医生每月应根据患者的临床表现及相关辅助检查结果，对所有在本透析中心接受长期血液透析治疗患者的透析质量做出月小结。月小结内容应包括：患者透析充分性评估、透析方案的修改建议、并发症的防止建议及相应的饮食生活指导

　　10.透析记录单需要记录内容包括：

　　1、患者姓名、性别、年龄、病例号、床号及病人来源

　　2、透析日期、时间，透析次数

　　3、应用的透析机及透析器的型号

　　4、透析方式（血液透析、血液滤过、血液透析滤过、血液灌流等）及透析通路

　　5、抗凝方式

　　6、干体重、透前及透后体重，设定脱水量及实际脱水量

　　7、透析液流量或血液滤过置换液量；透析液或置换液中钾离子、钙离子及碳酸氢盐的浓度

　　8、透析中血流量、静脉压、动脉压、跨膜压及单位时间超滤量监测结果

　　9、透析中其它特殊治疗及处理：应用可调钠、可调超滤、在线尿素监测、血容量监测、再循环测定、内瘘血流量测定等，紧急通路溶栓，吸氧、换药等操作，所有透析过程中及透后即可给予的药物治疗

　　10、监测并记录患者在透析过程中血压、心率情况，对于透析过程中患者出现的各种症状给予相应的描述，并记录处理措施及其结果

　　11、由护士记录透析过程中透析通路的相关情况

　　所有透析患者的病历资料均由透析中心负责统一保管，所有透析病历资料概不外借。任何人不得将患者透析病历带离透析中心。如需了解患者相关透析情况，有透析中心医生出具相关内容的病历摘要。在患者由于各种原因退出透析后，将其全部病历资料整理后统一收存保管，资料保存3年。

病历管理制度7

　　1.建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。三级病历质量监控体系：

　　1.1一级质控小组由各科治疗小组组长（副主任医师以上人员担任）、主管医师、责任护士组成，负责本治疗组病历质量检查。

　　1.2二级质控由科主任、质控医师（由主治医师以上职称的医师担任）、护士长组成。负责本科室对门诊病历、运行病历、存档病案等每月进行抽查。

　　1.3三级质控由业务副院长、质控办、院医疗护理质量管理委员会专家、及有经验、责任心强的医护人员、医院病案室专职质量管理人员组成，每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价。并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

　　2.贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发[20xx]4号）、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的.各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

　　3.加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

　　3.1病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写。

　　3.2平诊患者入院后，医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，首次病程记录原则上应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　3.3新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，并加以注明。

　　3.4重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录。

　　3.5各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

　　4.出院病历一般应在5天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

　　5.加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或在病案室专人复印。

　　6.依据《蚌埠三院医疗质量管理奖惩细则（试行）》和《关于对病历书写存在重大缺陷的奖惩规定》的要求，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

病历管理制度8

　　第一条医院病历书写执行卫生部印发的《病历书写基本规范》。

　　第二条门诊病案记录应用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。住院病案使用医院计算机管理信息系统医生工作站提供的专用工具书写，使用统的病历纸打印。病案首页使用蓝黑色钢笔填写，“药物过敏”栏使用红色钢笔填写。病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，医师应签全名。

　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

　　第三条门诊病历的书写要求：

　　（一）要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。主诉、现病史、既往史，各种呈阳体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。

　　（二）每次诊查，均应填写日期，急诊病历应加填时间。

　　（三）请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

　　（四）门诊患者需要住院检查和治疗时，由门诊医师签写住院通知单，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

　　（五）门诊医师对转诊患者应负责书写转诊病历摘要。

　　（六）门诊手术患者应建立门诊病历，术前应填写手术知情同意书，手术记录及《手术安全核查表》应保存在门诊病历中。

　　第四条住院病历的书写要求：

　　（一）住院病历由实习医师负责书写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改；住院医师应写入院记录。实习医师不得代替写入院记录。主治医师应审查修正并签字。

　　（二）入院记录于新患者入院后24小时内完成书写；首次病程记录8小时内完成，并进行拟诊分析，提出诊疗措施；抢救急危重症患者，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。出院记录和死亡记录应在患者出院或死亡24小时内完成。

　　（三）病案室制定全院统的`住院病历模版（包括页面设置、格式设置、书写格式、表格格式等）。各临床科室根据全院模版规定格式结合本专业的特点制定本科室模版，经医院病案管理委员会审批后执行。禁止随意制作个人模版和自造表格。

　　（四）计算机打印病历的书写应符合卫生部《病历书写基本规范》，对由文字处理软件编辑、打印的病历文档，禁止使用模版拷贝复制病历记录，病历记录全部内容、格式、时间均以签名后的纸版记录为准，并存档。计算机签名的最后一个字与上行的最后一个格对齐。病历打印后，由医生用蓝黑墨水笔在计算机签名前手书签名。

　　（五）主要疾病确诊后，以手工书写最后诊断（于病历纸左侧与初步诊断并列），包括病名、确诊日期，并签名。入院病历的最后诊断由住院医师记录，主治医师审核，并签名。

　　（六）按制度规定时限完成病历书写,并及时打印，防止因网络故障造成的数据丢失。打印色带应定期更换，保证打印效果。

　　（七）入院记录、首次病程记录、出院记录、死亡记录、死亡讨论记录、医疗表格、术后病程记录（需连续记录3天）均需单起一页开始，连续排页。病程记录、上级医师查房记录、病例讨论记录、交（接）班记录、转科记录、阶段小结、术前小结等均应连续书写，不留空白。

　　（八）上级医生查房记录由经治医生书写，查房医生必须检查查房记录是否完整，并修改后签名。（住院医师书写的抢救记录、死亡记录、出院记录、术前讨论等重要记录，上级医师必须签名。）

　　（九）科间会诊记录由会诊医师手工书写记录于会诊单并签名。全院会诊意见及院外会诊意见，由经治医生记录、整理后录入电子病历，由上级医生或科主任审阅并签名。

　　（十）转科患者需连续记录病程时，页码排序应与转科前保持连贯。

　　（十一）患者出院后，应认真整理病历，删除未执行医嘱，保证电子文档和纸质文档的一致性。

　　（十二）凡移交患者均需由交班医师书写交班记录入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

　　（十三）决定转诊、转科或转院的患者，由经治医师书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

　　（十四）各种化验单、检查报告单按顺序粘贴，并标记检查项目名称，结果正常的项目用蓝黑色标记，异常结果用红色标记。各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

　　第五条病历排序:

　　（一）运行病历

　　体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、入院记录、首次病程记录、病程记录、术前小结、术前讨论记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉记录单、围麻醉期访视记录、手术记录、术后病程记录、特殊治疗记录、（分娩志、分娩经过、产程图、产后日志）、会诊单、化验粘贴单、各种特殊检查报告、授权委托书、各种知情告知书、知情同意书、护理记录单、手术清点记录、手术安全核查表、手术风险评估表、其它、住院通知单、住院病案首页。

　　（二）出院病历

　　住院病案首页、出院记录（或死亡记录及《死亡医学证明书》）、住院通知单、入院记录、首次病程记录、病程记录、术前小结、术前讨论记录、手术知情同意书、麻醉知情同意书、麻醉记录单、围麻醉期访视记录、手术记录、术后病程记录、特殊治疗记录、（分娩志、分娩经过、产程图、产后日志）、会诊单、化验粘贴单、各种特殊检查报告、授权委托书、各种知情告知书、知情同意书、护理记录单、手术清点记录、手术安全核查表、手术风险评估表、长期医嘱单、临时医嘱单、体温单、其它。

病历管理制度9

　　一、基本要求

　　（一）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。

　　（二）医师应当严格按照《病历书写基本规范》要求书写病历，应当使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。

　　（三）病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　（四）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

　　（五）手写的病历文书出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签字。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。打印的医疗文书出现错字时，所在页必须重新打印。上级医务人员应在规定时限内审查修改下级医务人员书写的病历资料。

　　（六）病历应当按照规定的内容、格式书写，并由相应医务人员签字。实习医务人员、进修医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。

　　（七）病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

　　（八）对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的`法定代理人或者关系人签署同意书。

　　二、门（急）诊病历书写的基本要求

　　（一）要简明扼要。患者的姓名、性别、年龄、职业、籍贯或工作单位或住所由患者或患者家属在挂号室填写。主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、处理意见等均需记录于病历上，由医师书写签字。

　　（二）间隔时间过久或与前次不同病种的复诊患者。一般都应与初诊患者同样写上检查所见和诊断，并应当写明“初诊”字样。

　　（三）每次诊察，均应当填写日期，急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。

　　（四）门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

　　（五）急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。

　　（六）请求他科会诊，应当将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。

　　（七）被邀请的会诊医师应当在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。

　　（八）门（急）诊患者需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步印象诊断。

　　（九）门（急）诊医师对转诊患者应当负责填写转诊病历摘要。

　　三、住院病历书写的基本要求

　　（一）住院医师要为每一位新入院患者书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、入院时间、记录日期、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女性患者月经史、婚育史、家族史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由经治医师书写签字。

　　（二）书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应当即刻检查填写。

　　（三）住院医师书写病历，主治医师应当审查修正并签字。

　　（四）若病房设有实习医师，亦可由实习医师书写，但需由带教住院医师审查签字认可，并做必要的补充修改，住院医师则须书写首次病程记录。

　　（五）再次入院者应当写再次入院病历。

　　（六）患者入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。

　　（七）病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间；病程记录由经治医师负责记录，上级医师应当及时进行检查，提出同意或修改意见并签字。

　　（八）科内或全院性会诊及疑难病例的讨论，应当做详细记录。请其他科室医师会诊者，由会诊医师填写记录并签字。

　　（九）手术患者的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应当详细地填入病程记录内或另附手术记录单。

　　（十）凡移交患者均需由交班医师写出交班小结于病程记录内。阶段小结由经治医师负责填入病程记录内。

　　（十一）凡决定转诊、转科或转院的患者，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。

　　（十二）各种检查回报单应当按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。

　　（十三）出院总结和死亡记录应当在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院应当建立随诊制度），由经治医师书写，主治医师审查签字。

　　（十四）死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应当记录抢救措施、死亡时间、死亡原因，由经治医师书写，主治医师审查签字。凡在本院做病理解剖的患者应当有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应当做详细记录。

病历管理制度10

　　为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定(20xx年版》等法律法规，结合我院实际情况制定我院病历管理制度：

　　一、病历保存管理

　　1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

　　2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

　　3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

　　4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

　　5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案惟一及永久性的编号。

　　6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照像关法律法规予以保密。

　　7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

　　二、病历书写

　　医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范(试行)》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

　　1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术允许书、麻醉允许书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情允许书、特殊检查(特殊治疗)同意书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

　　2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术允许书、麻醉允许书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情允许书、特殊检查(特殊治疗)允许书、会诊记录、病危(重)通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重(病危)患者护理记录。

　　三、病历归档管理

　　1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定赋予处罚。

　　2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。

　　3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号罗列后上架存档。

　　4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。

　　5、对已归档病历而滞留在病区的各种检验和检查报告单，病区应及时交给病案室，由病案室人员负责将检验及检查报告单粘贴和归入该患者的病历中，并做登记记录。

　　四、病历查阅管理

　　1、除为患者提供诊疗服务的.医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

　　2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院医务科提出申请，经允许并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当即将归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

　　3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，可以摘录病史，其它任何单位均不能借阅或者复印病历。

　　4、本院医师因医、教、研工作需要查阅病历者在病案室办理相关手续后，方可借阅相关病历。对死亡及有医疗争议等特定范围内的病历，需经医务科批准后借阅；本院医师不得借阅本人亲属及与本人存在利益关系的患者病历。

　　5、病区和病案室不许擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。

　　6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在及时提供所需病历。如无特殊情况，查阅部门应在三周内归还。

　　7、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。

　　五、病历复制管理

　　医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定提供病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料，并对申请材料进行审核。

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定继承人或者其代理人。

　　3、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

　　4、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；

　　5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

　　6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

　　7、医院可以为申请人复制门(急)诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志(入院记录)、手术允许书、麻醉允许书、麻醉记录、手术记录、病重(病危)患者护理记录、出院记录、输血治疗知情允许书、特殊检查(特殊治疗)允许书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

　　8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或者仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部份或者全部病历:

　　(1)该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

　　(2)经办人本人有效身份证明；

　　(3)经办人本人有效工作证明(需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致)。

　　(4)保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人允许的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人允许的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部份进行复印。

　　10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情况下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。

　　11、医院复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

　　六、病历的封存与启封

　　1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医教科、患者或者者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封。

　　2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者抛却实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

　　3、医教科负责封存病历的保管。

　　4、封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部份进行封存。

　　5、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

　　七、病历质量管理

　　1、按照我院《住院病历质量考核规定》执行。

　　2、病历质量必须符合我院《住院病历质量评分表》、《运行病历质量评分表》中有关的质量要求。

　　3、各科主任对病历质量负全面责任。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。

　　八、法律责任

　　浮现下列情况者，当事人承担全部法律责任：

　　1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者隐私权者；

　　2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；

　　3、抢夺病历者；

　　4、遗失病历者。

　　九、本制度按下发文件日期执行。

病历管理制度11

　　为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定（20xx年版》等法律法规，结合我院实际情景制定我院病历管理制度：

　　一、病历保存管理

　　1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

　　2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

　　3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

　　4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

　　5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

　　6、门诊病历由病人自我保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人保密的资料应按照相关法律法规予以保密。

　　7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

　　二、病历书写

　　医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改善供给支持。

　　1、住院病历应当按照以下顺序排序：体温单、医嘱单、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、死亡记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料。

　　2、病案应当按照以下顺序装订保存：住院病案首页、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉术前访视记录、手术安全核查记录、手术清点记录、麻醉记录、手术记录、麻醉术后访视记录、术后病程记录、出院记录、死亡记录、死亡病例讨论记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、会诊记录、病危（重）通知书、病理资料、辅助检查报告单、医学影像检查资料、体温单、医嘱单、病重（病危）患者护理记录。

　　三、病历归档管理

　　1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，3日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。

　　2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。

　　3、注意检查首页病历的完整性，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订

　　病历，并按号排列后上架存档。

　　4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。

　　四、病历查阅管理

　　1、除为患者供给诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

　　2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的，应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

　　3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的`法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，能够摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。

　　5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。

　　6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在及时供给所需病历。如无特殊情景，查阅部门应在三周内归还。

　　8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。

　　五、病历复制管理医院病案室负责受理下列人员和机构的申请，并按规定供给病历复制或者查阅服务，受理申请时，应当要求申请人供给有关证明材料，并对申请材料进行审核。

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定继承人或者其代理人。

　　3、申请人为患者本人的，应当供给其有效身份证明;

　　4、申请人为患者代理人的，应当供给患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；

　　5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

　　6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当供给患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

　　7、医院能够为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

　　8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，经办人员供给以下证明材料后，医疗机构能够根据需要供给患者部分或全部病历:

　　（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

　　（2）经办人本人有效身份证明；

　　（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

　　（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的，还应当供给保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当供给保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，能够对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。

　　10、医院受理复制病历资料申请后，由指定医教科通知病案室，并在申请人在场的情景下复制；复制的病历资料经申请人和医教科确认无误后，加盖医院公章证明印记。

　　11、医院复制病历资料，能够按照规定收取工本费。

　　六、病历的封存与启封

　　1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医教科、患者或者其代理人在场的`情景下，对病历共同进行确认，签封。

　　2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院能够在公证机构公证的情景下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

　　3、医教科负责封存病历的保管。

　　4、封存后病历的原件能够继续记录和使用。

　　按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，能够对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

　　5开启封存病历应当在签封各方在场的情景下实施。

　　七、病历质量管理

　　1、按照我院《住院病历质量考核规定》执行。

　　2、病历质量必须贴合我院《住院病历质量评分表》、《运行病历质量评分表》中有关的质量要求。

　　3、各科主任对病历质量负全面职责。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。

　　八、法律职责出现下列情景者，当事人承担全部法律职责：

　　1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者保密权者；

　　2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；

　　3、抢夺病历者；

　　4、遗失病历者。

病历管理制度12

　　一、监控组织

　　（一）设立医院病案管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。

　　主要职责：

　　1．负责确立病历质量管理目标；

　　2．对全院病历质量进行全程监控；

　　3．对重大病历质量问题进行研究处理；

　　4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；

　　（二）各科室成立医疗质量控制小组，科主任任组长，护士长任副组长，高年资医师任质控医师，高年资护士任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室医疗质量控制小组名单报质控科备案。

　　主要职责：

　　1．确立本科室病历质量管理目标

　　2．对本科室病历质量进行全程监控

　　3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

　　二、病历书写规范

　　（一）严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）的有关要求。

　　（二）电子病历应符合卫计委《电子病历应用管理规范（试行）》（国卫办医发[20xx]8号）文件的相关要求。

　　三、病历质量控制标准

　　执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）中的住院病历质量评价标准。

　　四、病历质量控制范围：

　　包括：运行病历、终末病历。

　　五、病历质量全程监控流程

　　（一）基础教育质量控制

　　1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的培训课程。

　　2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

　　（二）环节质量控制：主要由科室医疗质量控制小组负责。

　　病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的.管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、医疗质量控制小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

　　1．严格执行三级医师负责制。

　　（1）住院医师严格按照卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）要求书写病历。

　　（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。

　　（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准”进行检查评分，确保病历质量合格后，在病历首页“质控医师”栏签字。值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改。

　　3．科室医疗质量控制小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。

　　4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室医疗质量控制小组的工作。

　　5．医院每月定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。

　　（三）终末质量控制

　　1．医院病案室每月从各临床科室上交的归档病历中抽取5-10份病历，交由医院病案管理委员会专家对出院病历终末质量进行考核工作。考核结果由医务科进行统计汇总。

　　2．各科室医疗质量控制小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

　　3．病案管理委员会每季度定期召开会议，就检查归档病历存在问题进行反馈并提出改进意见。

　　（四）护理文书书写管理办法

　　1．严格执行卫生部《病历书写基本规范》（20xx版）及卫生部、国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》（20xx版）有关要求。

　　2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。

　　3．护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。

　　4．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或质控护士审核合格后方可送交病案室。

　　5．新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。

　　五、医疗、护理病历奖惩办法

　　（一）出现乙级病历一份，扣科室当月绩效考核2分；

　　（二）出现丙级病历一份，扣科室当月绩效考核5分；

　　(三)出院三日归档率份末归档扣科室当月绩效5分；

　　超过4份末归档，每超过1份，扣科室奖金50元。

　　（三）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣相关责任科室奖金200元。

　　（六）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理。

　　（七）凡丢失1份病历者，当事人赔偿人民币1000元，同时根据有关规定追究当事人的责任。

　　（八）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。

　　（九）借阅病历延期不还者，每天扣当事人50元。

病历管理制度13

　　为加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的合法权益，按照《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国侵权责任法》等法律法规，结合我院实际情况制定我院的病历管理制度：

　　一、病历保存管理

　　1、患者住院期间，病历由病区负责保管。

　　2、患者离院后，病历由病案室负责集中统一保管。

　　3、病案室按档案管理规定妥善保管病历，并做好防盗、防火及防水工作，确保病历安全。

　　4、各病历保管单位应采取严密保护措施，严防病历丢失。

　　5、病案室对所有病历进行编号，病历编号是患者在本院就诊病历档案唯一及永久性的编号。

　　6、门诊病历由病人自己保管，留观观察病历由医院保管，保存不于少15年。住院病历保存不于少30年，涉及患者个人隐私的内容应按照相关法律法规予以保密。

　　7、严禁任何人涂改、伪造、隐匿及销毁病历。

　　二、病历书写

　　医师按照卫生部《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》、《电子病历基本规范（试行）》和医院《病历书写制度》的规定书写病历，各科室须加强病历的内涵质量管理，重点是住院病历的环节质量监控，为提高医疗质量与病人安全管理持续改进提供支持。

　　三、病历归档管理

　　1、患者出院后，主管医师应及时整理病历，由科室质控检查后，科主任签字7日内送交病案室归档保管，如延长归档时间，将按照医院有关规定给予处罚。

　　2、病案室管理人员回收归档病历时，应与各临床科室认真核对后当面签收。

　　3、注意检查首页病历的完整性，病历首页填写正确率在98%以上，不得对回收的病历进行任何形式修改，同时要做好疾病编码与手术名称的分类录入，依序整理装订病历，并按号排列后上架存档。

　　4、各病区在收到住院患者的各种检验和检查报告单后，应在24小时内归入病历中。

　　四、病历查阅管理

　　1、除为患者提供诊疗服务的医务人员，以及经卫生计生行政部门、中医药管理部门或者医疗机构授权的负责病案管理、医疗管理的部门或者人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者病历。

　　2、其他医疗机构及医务人员因科研、教学需要查阅、借阅病历的,应当向医院医务科提出申请，经同意并办理相应手续后方可查阅、借阅。查阅后应当立即归还，借阅病历应当在3个工作日内归还。查阅的病历资料不得带离患者就诊医疗机构。

　　3、公、检、法、医保及卫生行政单位，需出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明经医务科核准，可以摘录病史，其它任何单位均不能借阅或复印病历。

　　5、病区和病案室不准擅自接待无相关证明手续的机构和个人查询患者的病历资料。

　　6、医院职能部门因管理工作需要查阅病历，不受份数限制。病案室应在及时提供所需病历。如无特殊情况，查阅部门应在三周内归还。

　　8、本院工作人员因工作调离、外出进修、出国等离院时，必须办妥病历归还手续，有关部门应根据病案室认可印章后，再办理相关离院手续。

　　五、病历复制管理

　　1、患者本人或者其委托代理人；

　　2、死亡患者法定继承人或者其代理人。

　　3、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明;

　　4、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系和授权委托书；

　　5、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；

　　6、申请人为死亡患者法定继承人代理人的'，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

　　7、医院可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料。

　　8、公安、司法、人力资源社会保障、保险以及负责医疗事故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业技术鉴定、医疗保险审核或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,经办人员提供以下证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历:

　　（1）该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门出具的调取病历的法定证明；

　　（2）经办人本人有效身份证明；

　　（3）经办人本人有效工作证明（需与该行政机关、司法机关、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。

　　（4）保险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的,还应当提供保险合同复印件、患者本人或者其代理人同意的法定证明材料;患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。

　　9、按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复印，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复印。

　　11、医院复制病历资料，可以按照规定收取工本费。

　　六、病历的封存与启封

　　1、发生医疗纠纷争议需要封存病历时，应当在医务科、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封。

　　2、医院申请封存病历时，应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医院可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。

　　3、医务科负责封存病历的保管。

　　4、封存后病历的原件可以继续记录和使用。按照《病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。

　　5、开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。

　　七、病历质量管理

　　1、按照我院《住院病历质量考核规定》执行。

　　2、病历质量必须符合我院《住院病历质量评分表》、《运行病历质量评分表》中有关的质量要求。

　　3、各科主任对病历质量负全面责任。转科病历由出院科室对病历质量全面负责。

　　八、法律责任

　　出现下列情况者，当事人承担全部法律责任：

　　1、违反病案管理制度，泄露患者住院资料，造成侵犯患者隐私权者；

　　2、涂改、伪造、隐匿、销毁病历资料者；

　　3、抢夺病历者；

　　4、遗失病历者。

　　九、本制度按下发文件日期执行。

病案管理委员会

　　xx年xx月xx日

病历管理制度14

　　一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

　　四级病历质量监控体系：

　　1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

　　2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

　　3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

　　4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

　　二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(20xx版)》(卫医政发〔20xx〕11号)、《医疗机构病历管理规定》(卫医发[20xx)193号)及我省《医疗文书规范与管理》的.各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

　　三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

　　1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血

　　前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

　　2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

　　4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录;对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

　　5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

　　四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历(如死亡病历、典型教学病历)归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

　　五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

　　六、建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

病历管理制度15

　　一、监控组织

　　（一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室.主要职责:

　　1．负责确立病历质量管理目标；

　　2．对全院病历质量进行全程监控；

　　3．对重大病历质量问题进行研究处理；

　　4．病历质量进行督促检查并提出改进意见；

　　（二）各科室成立病历质量监控小组,科主任任组长，3—4名高年资主治及以上医师任质控医师,科室护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室病历质量，科室病历质量监控小组名单报医务科、护理部备案。主要职责：

　　1．确立本科室病历质量管理目标

　　2．对本科室病历质量进行全程监控

　　3．对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见

　　二、病历书写规范

　　（一）严格执行卫生部、国家局《中医病历书写基本规范》的有关要求.

　　（二）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可.

　　（三）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发[20xx]24号）文件的相关要求。

　　三、病历质量控制标准

　　执行卫生部、国家局《中医病历书写基本规范》中的住院病历质

　　量评价标准。

　　四、病历质量控制范围：

　　包括：门（急）诊病历,运行病历、终末病历.

　　五、病历质量全程监控流程

　　（一）基础教育质量控制

　　1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。

　　2．各科室由教学秘书或主管医师对新入科的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。

　　3．医院每年组织1-2次全院性的病历书写规范讲座。

　　（二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容.出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室.

　　1．严格执行三级医师负责制。

　　（1）住院医师严格按照卫生部、国家局《中医病历书写基本规范》的要求书写病历.

　　（2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量,及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量.

　　（3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；

　　认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。

　　2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等,并检查病历书写质量和各种记录、

　　辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评价标准"进行检查评分,确保病历质量合格后,在病历首页“质控医师"栏签字.值班护士要检查护理相关病历内容，按规定排列顺序整理病历，并在病历首页“质控护士”栏签字，将合格病历送交病案室。归档后的病案内容任何人不得随意更改.

　　3．科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。

　　4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作.

　　5．医院每季度定期抽查病历质量,对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。

　　（三）终末质量控制

　　1．医院每月从全院各临床科室抽调高年资医师2-3人，任病案室专职“病案质控员"，脱产到病案室工作，全面负责全院每月出院病历终末质量考核工作.“病案质控员"的工作既有利于我院病历质量管理工作水平的提高,也有利于规范科室的病历书写工作,有效地避免各种医疗纠纷的发生。工作期间由病案室负责报考勤.

　　2．病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题登记到“病案质控记录本”上,并及时通知责任人。科室医师在接到病案室电话通知后，应在3个工作日内完善，病历完善后交于病案室质控医师二次检查合格后方可归档，病案室每月负责汇总终末病案质控情况上报质控科。

　　3．各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。

　　4．病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。

　　（四）护理文书书写管理办法

　　1．严格执行卫生部、国家局《中医病历书写基本规范》有关要求。

　　2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写.

　　3．医院从全院各科室抽调护师以上的人员，任“护理病案质控员”,全面负责全院出院护理病历终末质量考核工作。“护理病案质控员”在病案室工作期间由病案室统一报考勤，管理、奖惩原则上同医师.

　　4．护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈.

　　5．各科室成立护理文书质量控制小组，及时检查科室护理文书书写情况,发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。

　　6．科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交病案室。

　　7．护理文书送达病案室后，由“护理病案质控员"负责护理文书的质量检查工作，对不合格病历提出检查意见、填写病历检查通知单，并通知护士长签收，科室应在签收3个工作日内完成护理文书的完善，完善后的病历由护理病案质控员再次审核合格后方可归档。“护理病案质控员”需认真登记检查情况，并每月将检查结果汇总后反馈到科室及护理部。

　　8．新职工入院后，由护理办公室对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理办公室定期组织全院的.护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。

　　六、医疗、护理病历奖惩办法

　　（十）因化验、检查报告单不合格导致病案不合格者，每份扣责任者奖金50元，并与职称晋升挂钩.

　　（十一）出院病历未完善率与相应科室的处罚措施如下：

　　1．未完善率30％以下（不含30％）不扣款。

　　2．未完善率在30-50%之间每增加5个百分点加扣50元（达50%扣款200元）.

　　3．未完善率在50．01-70％之间每增加5个百分点加扣100元（达70％扣款600元）.

　　4．未完善率在70．01-90％之间每增加5个百分点加扣150元（达90%扣款1200元）。

　　5．未完善率在90．01—100％之间每增加5个百分点加扣200元（达100％扣款1600元）。

　　（十二）医院将定期对全院运行及出院病历进行抽查，出现不合格病历，按上述规定处理，如出院病历存在问题为病案室质控员漏检的，医院将按照上述规定对相关科室责任人和相关的病案室质控员进行同等处罚；如病案室质控员已指出存在的问题,科室责任人未完善或无法完善，只处罚科室责任人。

　　（十三）凡丢失1份病历者,当事人赔偿人民币20xx元，同时根据有关规定追究当事人的责任。

　　（十四）私自复印病历、将病历交给患者及家属、或交由患者及家属带离医院者，一次罚款500元。