慢病管理方案（精选10篇）
为确保事情或工作顺利开展，就不得不需要事先制定方案，方案是计划中内容最为复杂的一种。那么我们该怎么去写方案呢？以下是小编为大家收集的慢病管理方案，欢迎阅读与收藏。
慢病管理方案 1
一、工作目标
通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等慢病管理服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量，同时提高我院的知名度及扩大患者群。
二、服务对象
目前已有高血压、脑梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、肾病等慢性基础病或有慢病高危因素的人群。
三、医院的'规划
1、以三大内科率先开展慢病管理为基础，逐步扩大慢病管理范畴。内一科高血压脑梗塞、内二科慢阻肺冠心病、内三科糖尿病肾病
2、开展慢病管理的各科需提交各种慢病的具体实施细则，每月或者年度的计划安排，包括初诊、复诊随访的方法、患者微信群等相关内容。
3、医院将继续大力支持慢病讲座的开展及其他宣传活动，配合安排场地及微信、院内宣传服务等。
4、医院将每月组织慢病管理进社区及下乡活动：同时各科需做好人员安排及资料准备，并做好登记，为随访做准备。
慢病管理方案 2
随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖尿病等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病防治的重心则在基层或社区，慢性病防治的管理工作直接关系到慢性病防治的效果。我们要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防治管理工作纳入我们卫生院的考核目标，创造支持性的环境，走“防治结合，预防为主”的道路。根据慢性病防治相关文件的要求，特制定21年慢性病防治管理实施方案，具体如下。
一、工作目标
1、建立慢病管理领导小组，制定慢病管理工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。每季度对辖区的慢病工作进行检查、督导，并量化考核打分。
2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。
3、加强高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。
4、以卫生院、卫生室为基础，从群体防治着眼，个体防治入手，建立健全随访管理高血压、糖尿病管理模式和机制。
5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传，普及群众高血压、糖尿病的防治知识，控制各种危险因素，提高人群的健康意识。
6、建立规范化的高血压、糖尿病档案管理系统。
二、建档工作目标
建立高血压、糖尿病患者的健康档案，按照规范要求做好随访记录、治疗记录及健康教育记录。
三、高血压工作目标
1、发现高血压患者及时进行登记和规范建档。
2、高血压患者进行规范化管理，其血压控制率≥90%；
3、发现高危人群并对其进行健康指导，减少高危因素。
4、高危人群每年至少测1次血压得比例达95%；
5、对高危人群的干预有记录及效果评价；
6、35岁以上居民半年至少测1次血压得比例达80%；
7、居民高血压防治知识知晓率达80%。
四、糖尿病工作目标
1、发现糖尿病患者及时进行登记和规范建档
2、对糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到80%；
3、发现并登记高危人群，每年至少测1次血糖的比例达80%；
4、高危人群防治知识知晓率达90%；
5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。
五、专业的管理体系
实施计划建立健全慢病的防治制度和管理体系；对一般人群、高危人群、高血压和糖尿病患者开展预防控制工作。
（一）利用现有的管理系统，对今年新发的高血压、糖尿病要求及时建档。建立慢性病报告工作制度，责任落实到人。
（二）高血压、糖尿病的管理
１、高血压、糖尿病的检出。利用建立居民健康档案、健康体检、门诊医疗、义诊免费测血压、血糖、主动检测、首次测血压等方式发现高血压、糖尿病患者。
２、高血压、糖尿病患者的登记。将检出的高血压、糖尿病患者建立高血压、糖尿病患者管理档案，并将所有信息录入相关的个人信息表，进行规范化管理。
３、高血压患者的随访管理和转诊。对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，实行分级管理和随访。对高血压患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情稳定后再转回我辖区继续治疗、随访。帮助患者制定自我管理计划，对高血压患者进行自我管理的技术支持。
４、糖尿病患者的随访管理和转诊。对检出的糖尿病患者，根据患者的临床情况和综合治疗方案，判断患者需要的管理类别进行随访和管理，对糖尿病患者实行药物和非药物治疗。当患者出现符合转诊情况的病情时，及时转诊到上级综合医院，待病情稳定后再转回继续治疗和随访。帮助糖尿病患者制定自我管理计划，对糖尿病患者进行自我管理支持。
（三）、高血压、糖尿病高危人群的健康指导和干预
１、高血压、糖尿病高危人群的界定和检出。按照高血压、糖尿病高危人群的'界定标准，通过日常诊疗、健康体检、建立健康档案、主动筛查等方式发现高血压、糖尿病高危人群。
２、高血压、糖尿病高危人群健康指导和干预。对高危人群采取群体和个体健康指导相结合的方法，开展健康教育以改变不良的生活方式，通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相关知识及危险因素的了解，给与健康方式的指导，定期测量血压、血糖。
（四）一般人群的健康促进
根据人群的健康需求，广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励群众改变不良的生活方式，减少危险因素，预防和减少高血压、糖尿病的发生。
１、建立高血压、糖尿病防治知识宣传橱窗，每２月更换１次内容，制作高血压、糖尿病防治知识宣传单发放给群众。
２、每月举办一次高血压、糖尿病知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动。
３、利用居民活动室等居民较集中的地方作为高血压、糖尿病防治知识的宣传阵地，摆放各种宣传资料。
４、开展免费测血压、血糖活动。
六、培训
按照《高血压防治基层实用规范》、《中国高血压防治指南》、《中国糖尿病防治指南》对从事慢病工作的医务人员进行一年至少4次的业务培训，以提高对高血压、糖尿病的管理质量。
七、开展效果评估掌握工作力度
（一）过程评估
结合日常管理工作，我们将定期的对高血压、糖尿病建档动态管理情况，高血压、糖尿病随访管理开展情况，双向转诊执行情况，３５岁患者首诊测血压开展情况，就诊者的满意度等进行评估，结合评估知晓各项工作的开展和落实情况。
（二）效果评估
为了真正了解群众高血压、糖尿病对防治知识知晓率，高血压、糖尿病相关危险行为的改变率，高血压、糖尿病的血压、血糖控制情况和药物规范治疗情况，我们将定期在辖区群众中抽查，对效果进行评估，使得科学干预能够真真正正的去的时效性，为群众服务。
八、督导和考核
（一）组织督导和考核，开展每季度一次的工作考核，对乡医进行考核，同时对卫生院内部管理工作也进行考核，届时将考核意见及时反馈到被检单位，以便及时改进工作。
（二）医院内部科室和各卫生室都要制定相应的工作流程和质量控制等规章制度，要求上墙的制度必须上墙进行明示，不断加强自我检查。
（三）考核指标
１、高血压、糖尿病患者的建档率和建档合格率；
２、高血压、糖尿病患者随访人数和规范管理率；
３、医务人员的培训及培训合格率；
４、人群高血压、糖尿病防治知识知晓率；
５、高血压、糖尿病患者生活方式改变率；
６、高血压、糖尿病控制率；
７、工作制度制定和实施情况；
８、各种活动的记录和归档情况。
慢病管理方案 3
为进一步规范我中心的慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防治工作，不断完善、深化我社区人群健康档案建立和慢病工作管理，现根据《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目》（20xx版）服务要求，结合我市实际情况，制定本实施方案。
一、项目目标
（一）总目标：
通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
（二）年度目标：
1、逐步建全慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进行整理、更新；
2、对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上（达到首诊测血压100%），加强辖区慢病患者的随访管理，提高规范管理率和控制率；
3、对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档；
①对原发性高血压、2型糖尿病患者进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估、对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导，并完善慢病相关资料；
②每年进行1次较全面的健康检查，包括：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力、运动功能等进行粗测判断。
4、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，制作高血压、糖尿病知识宣传单，通过知识讲座和健康生活方式讲座、义诊等活动，提高居民的健康意识。
二、建档和健康管理目标
1、高血压：
1）高血压患者健康管理率≥50%
2）高血压规范管理率≥90%
规范要求：
①档案记录（面访4次）
②体检规范性（有年检表，并与电子记录一致）
③电话复核一致率≥80%
3）规范管理高血压患者血压控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）具体数据如图所示（参考20xx年数据）：
2、糖尿病：
1）糖尿病患者健康管理率≥40%
2）患者规范管理率≥90%
规范管理，抽查5份糖尿病患者健康档案：
①档案记录（至少4次面访）
②体检规范性（年检表规范，并与电子记录一致）
③电话复核一致率≥80%
3）、规范管理糖尿病患者血糖控制率≥40%（随机抽查高血压病例档案5份）
具体数据如图所示（参考20xx年数据）：
3、患有慢病的低保人群：低保人群建档率≥95%
三、具体实施方法
1、在住院部、中医科、门诊科室诊治的高血压及糖尿病患者，需将其病例全部建档，体检表和随访表由住院部、中医科、门诊科室医护人员负责，统一进行管理及维护，并将就诊的'糖尿病和高血压患者信息填入64岁以下和65以上的体检表，由信息科进行统一汇总和筛查；
2、截止20xx年6月底，每位职工通过下乡、下社区筛查至少5个/月高血压和糖尿病患者病例的任务。
3、由全科医生团队每日下沉社区进行筛查慢病病例，并由各团队安排人员实施动态管理及维护。
慢病管理方案 4
一、工作目标
通过开展高血压、糖尿病等慢病的发现、患者管理和健康指导等慢病管理服务，降低居民慢病主要危险因素水平，提高居民高血压和糖尿病、慢阻肺、冠心病的知晓率、治疗率和控制率水平，进而减低高血压、糖尿病等慢病所造成的巨大经济、健康和生命损失，提高居民的健康水平和生命质量，同时提高我院的'知名度及扩大患者群。
二、服务对象
目前已有高血压、脑梗塞、糖尿病、慢阻肺、冠心病、肾病等慢性基础病或有慢病高危因素的人群。
三、医院的规划
1、以三大内科率先开展慢病管理为基础，逐步扩大慢病管理范畴。内一科高血压脑梗塞、内二科慢阻肺冠心病、内三科糖尿病肾病
2、开展慢病管理的各科需提交各种慢病的具体实施细则，每月或者年度的计划安排，包括初诊、复诊随访的方法、患者微信群等相关内容。
3、医院将继续大力支持慢病讲座的开展及其他宣传活动，配合安排场地及微信、院内宣传服务等。
4、医院将每月组织慢病管理进社区及下乡活动：同时各科需做好人员安排及资料准备，并做好登记，为随访做准备。
慢病管理方案 5
一、背景与目标
为进一步规范慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防治，提高居民健康水平，特制定本方案。本方案旨在通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
二、年度目标
1. 信息建全：逐步建全慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进行整理、更新。
2. 首诊测压：对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上（达到首诊测血压100%）。
3. 随访管理：
高血压患者：进行至少4次面对面随访，每次随访包括询问病情、体格检查和评估，给予健康指导，并完善慢病相关资料。
糖尿病患者：同样进行至少4次面对面随访，并进行健康指导。
4. 健康检查：每年对高血压、糖尿病患者进行1次较全面的`健康检查，包括常规体格检查及口腔、视力、听力、运动功能等粗测判断。
5. 健康教育：加强健康教育和健康促进，提高居民的健康意识。
三、具体措施
1. 建档管理：
对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档。
高血压患者健康管理率≥50%，规范管理率≥90%，血压控制率≥40%。
糖尿病患者健康管理率≥40%，规范管理率≥90%，血糖控制率≥40%。
2. 筛查与干预：
利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等方式，早期发现高血压、糖尿病患者。
对高危人群进行重点监测和干预。
3. 健康教育与促进：
定期开展高血压、糖尿病知识宣传，制作宣传单，举办讲座和健康生活方式讲座。
提高居民的健康素养和自我管理能力。
4. 政策支持与环境建设：
发挥政府主导作用，建立多部门协作联动机制。
开展全民健康生活方式行动，构建全方位健康支持环境。
慢病管理方案 6
一、指导思想
以提高人民健康水平为核心，以深化医药卫生体制改革为动力，以普及健康生活、优化健康服务、完善健康保障、建设健康环境、发展健康产业为重点，以健康促进和健康管理为手段，以控制高血压、糖尿病等慢性病为突破口，建立规范、有效、可行的`综合干预模式和防控长效机制。
二、工作目标
1. 提高知晓率：提高居民对高血压、糖尿病等慢性病的知晓率。
2. 提升管理率：慢性病患者管理率达到一定水平（如30%以上），控制率达到60%以上。
3. 减少并发症：减少慢性病并发症的发生，提高患者生活质量。
三、具体措施
1. 建立信息系统：
建立慢病基础信息系统，对糖尿病和高血压的新发首诊病例进行登记建档。
制定慢病管理工作制度，明确责任人和职责。
2. 筛查与诊断：
对35岁以上人群实行门诊首诊测血压制。
对疑似高血压、糖尿病患者进行进一步检查和诊断。
3. 随访与管理：
高血压患者每3月随访一次，糖尿病患者每季度随访一次。
随访工作必须落到实处，包括体格检查、用药指导、饮食运动建议等。
4. 健康教育与宣传：
定期开展高血压、糖尿病专题知识讲座及大众宣传。
利用宣传栏、宣传单、讲座等多种形式普及防治知识。
5. 自我管理小组：
成立慢性病患者自我管理小组，由社区医生指导，患者互助。
定期开展小组活动，进行健康知识学习和技能培训。
6. 政策支持与保障：
加强政策支持和保障力度，确保慢病管理工作的顺利开展。
加大投入力度，完善基础设施和人员配备。
慢病管理方案 7
一、目标设定
1. 完善患者信息管理：逐步建立健全慢性病患者信息档案，确保信息的准确性和时效性。
2. 提高随访管理质量：对高血压、糖尿病患者进行定期随访，提高规范管理率和控制率。
3. 加强健康教育：通过知识讲座、宣传单、义诊等方式，提高居民对慢性病的认识和自我管理能力。
二、具体措施
1. 患者信息管理
对确诊的.慢性病患者进行登记建档，包括基本信息、病史、用药情况等。
定期更新患者信息，确保档案的完整性和准确性。
2. 随访管理
对高血压患者进行每3月一次的随访，糖尿病患者进行每季度一次的随访。
随访内容包括病情评估、体格检查、用药指导、饮食和运动建议等。
对患者进行健康教育和心理支持，提高患者的自我管理能力。
3. 健康教育
定期开展慢性病知识讲座和健康生活方式讲座，普及慢性病防治知识。
制作并发放慢性病防治知识宣传单，提高居民的健康意识。
通过社区宣传栏、微信公众号等渠道发布慢性病防治信息。
三、评估与改进
定期对慢病管理工作进行评估，包括患者满意度、管理效果等。
根据评估结果及时调整管理策略，优化管理流程。
慢病管理方案 8
一、目标设定
1. 建立综合防控体系：构建政府主导、部门协作、社会参与的慢性病综合防控体系。
2. 提高早诊早治率：通过健康体检和筛查，提高慢性病的早诊率和早治率。
3. 促进患者自我管理：建立慢性病患者自我管理小组，提高患者的`自我管理能力。
二、具体措施
1. 综合防控体系构建
成立慢性病防控工作领导小组，明确各部门职责。
制定慢性病防控工作规划和年度计划，确保工作有序开展。
加强部门间协作，形成工作合力。
2. 早诊早治
利用居民健康档案和组织居民进行健康体检，早期发现慢性病患者。
对筛查出的慢性病患者进行及时干预和治疗，提高早诊率和早治率。
3. 患者自我管理
建立慢性病患者自我管理小组，由社区医生或志愿者担任组长。
定期开展小组活动，包括健康讲座、经验分享、运动指导等。
鼓励患者参与自我管理，提高患者的自我管理能力。
三、保障措施
加强慢性病防控队伍建设，提高专业人员的业务水平。
加大政策支持和资金投入，为慢性病防控工作提供有力保障。
加强慢性病防控信息化建设，实现患者信息共享和远程会诊等功能。
慢病管理方案 9
一、背景与目标
为进一步规范社区慢性病防治工作，全面推进社区慢性病综合防治，根据《成都市城乡基层医疗卫生机构基本公共卫生服务项目》服务要求，结合实际情况，制定本方案。旨在通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。
二、年度目标
1. 信息建全与更新：逐步建全慢性病患者信息，各团队要及时对慢病资料进行整理、更新。
2. 首诊测血压：对35岁以上人群实行门诊首诊测血压，并记录在门诊登记本上，达到首诊测血压100%。
3. 随访管理：
对确诊高血压、糖尿病患者进行登记建档，并进行至少4次面对面随访，每次随访要询问病情、进行体格检查和评估，对患者用药、饮食、运动、心理等给予健康指导。
每年进行1次较全面的健康检查，包括常规体格检查和口腔、视力、听力、运动功能等的粗测判断。
4. 健康教育与促进：加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病知识宣传，提高居民的健康意识。
三、建档和健康管理目标
1. 高血压：
健康管理率≥50%
规范管理率≥90%
血压控制率≥40%
2. 糖尿病：
健康管理率≥40%
规范管理率≥90%
血糖控制率≥40%
四、具体措施
1. 完善信息系统：建立慢病基础信息系统，利用现有网络对糖尿病和高血压的新发病例进行登记建档。
2. 早期发现与干预：利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等方式，早期发现高血压、糖尿病患者，提高早诊率和早治率。
3. 健康教育：在社区广泛开展高血压、糖尿病防治知识宣传，提倡健康的生活方式，鼓励社区人群改变不良的`生活方式。
4. 自我管理：探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”的群防群控模式，提高患者的自我管理能力。
慢病管理方案 10
一、背景与目标
根据《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》，本方案旨在降低慢性病负担，提高居民健康期望寿命，努力全方位、全周期保障人民健康。核心目标是降低重大慢性病过早死亡率，提出到2025年，力争30-70岁人群因心脑血管疾病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病导致的过早死亡率较2015年降低20%。
二、策略措施
1. 加强健康教育：开展慢性病防治全民教育，倡导健康文明的生活方式，发挥中医治未病优势。
2. 实施早诊早治：促进慢性病早期发现，开展个性化健康干预，降低高危人群发病风险。
3. 强化规范诊疗：优先将慢性病患者纳入家庭医生签约服务范围，落实分级诊疗制度，提高诊疗服务质量。
4. 促进医防协同：推进慢性病防、治、管整体融合发展，建立健康管理长效工作机制。
5. 完善保障政策：完善医保和救助政策，保障药品生产供应，发挥中医药在慢性病防治中的.作用。
6. 控制危险因素：建设健康的生产生活环境，完善政策环境，推动慢性病综合防控示范区创新发展。
7. 统筹社会资源：动员社会力量开展防治服务，促进医养融合发展，推动互联网创新成果应用。
8. 增强科技支撑：完善监测评估体系，推动科技成果转化和适宜技术应用。
三、具体措施
1. 建立综合防控体系：完善政府主导、部门协作、动员社会、全民参与的慢性病综合防治机制。
2. 加强监测与评估：建立健全慢性病监测评估体系，定期发布慢性病防治报告，为政策制定提供科学依据。
3. 推动示范区建设：在重点地区建设慢性病综合防控示范区，探索可复制、可推广的防控模式。
4. 提升服务能力：加强基层医疗卫生机构建设，提高慢性病防治服务能力和水平。
5. 加强人才培养：加大慢性病防治人才培养力度，提高专业人员的业务能力和服务水平。
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