(优)医疗质量管理方案15篇
为了确保工作或事情能有条不紊地开展，常常需要预先制定方案，方案属于计划类文书的一种。那么应当如何制定方案呢？下面是小编为大家整理的医疗质量管理方案，欢迎阅读与收藏。
医疗质量管理方案1
一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平不断提高。
二、范围
适用于与医院医疗质量管理相关的全部工作。
三、内容
1、成立医院医疗质量安全管理委员会，由院长担任主任委员，主管副院长等担任副主任委员，委员由各临床、医技科室主任、医务科、护理部、质控科负责人组成。主要职责：在院长的领导下从医院发展的高度确定医疗质量管理的总体目标和指导思想，并对医院相关医疗质量管理与持续改进方案提出建议和意见；成立医院护理质量管理委员会，由院长担任主任委员，主管副院长等任副主任委员，护理部及质控科负责人任秘书，委员由各护理单元护士长组成。
2、医院医疗质量控制科负责对全院医疗质量的管理，护理部负责对全院护理质量的管理。具体工作包括质控的目标、标准、内容、方法等的`制定，组织每季度的监督、检查、考核和总结工作等。
3、组成科室医疗质量管理控制小组，由临床、医技、门诊科室行政科主任、行政副主任、护士长、质控医师、质控护士组成。主要职责：负责制定本科室医疗质量管理与持续改进方案，规范本科室医务人员的医疗行为和完成医院医疗质量、护理质量、医技及门诊工作质量的自查、互查工作。
医疗质量管理方案2
医疗质量管理是医院管理的核心内容和永恒的主题，是不断完善、持续改进的过程。为严格执行规章制度、技术操作规范、常规、标准，加强基础质量、环节质量和终末质量管理，建立和完善可追溯制度、监督评价和持续改进机制，提高医疗服务能力，为患者提供优质、安全的医疗服务，提高医院的核心竞争力，特制定医疗质量管理和持续改进方案。
一、医疗质量管理组织
医院医疗质量管理委员会负责医院医疗质量管理，制定医院质量管理方案，对医院医疗质量管理作出评估，制定改进措施。院长是医疗质量管理的第一责任人。
医务科、护理部、门诊办、院感科等职能部门行使医疗质量管理的指导、检查、考核、监督职能，并向医院质量管理委员会提出评价和改进措施。
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。
医院实行医疗质量管理“全员参与”、“全过程质控”制度，每一位职工既是医疗质量管理的执行者，又是医疗质量管理的监督者。
医院实行医疗质量管理责任追究制。
二、医疗质量管理的内容
1．认真执行医疗质量和医疗安全的`核心制度，如首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、医患沟通制度、临床用血管理制度等，有效防范、控制医疗风险，及时发现医疗质量和安全隐患。
2．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。
3．加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4．加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
三、医疗质量管理的措施和方法
（一）医疗技术的管理医院实行新业务、新技术准入制度。开展的医疗技术必须是执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。每年年初由拟开展的科室到医务科申报，医务科初步审核后，报请院学术委员会审定批准后方能实施。
医务科应建立新开展的医疗技术档案，以备查。
任何科室和个人不得应用未经批准或安全性和有效性未经临床实践证明的技术。
（二）基础医疗质量管理
1．医务科、护理部、门诊部等职能部门实行定期和不定期医疗质量考核。每月一次基础医疗质量检查，每季度组织一次由医疗质量管理委员会、医院感染管理委员会、病案质量管理委员会、药事管理委员会参加的全面医疗质量检查。
2．科室质量管理小组应制定科室医疗质量持续改进方案，定期对科室医疗质量进行检查，并作好记录和科室内考核。
3．医院对医疗质量中存在的问题进行考核，并进行全院通报。针对不同情况实行反馈制度和督办制度，对个别现象实行反馈制度，而对普遍现象和较严重的问题实行督办制度，要求科室主任限期整改。
四、医疗质量的评价和改进
监测与评价是持续医疗质量改进、增强实施效果的重要途径，通过监测与评价，可以及时发现和解决实施持续医疗质量改进过程中存在的问题，对持续医疗质量改进的科学性、合理性和有效性进行验证。
相关职能部门应对医疗质量管理中存在的问题进行分析与评价，医院质量管理委员会每年召开两次医疗质量管理会议，根据医疗质量中存在的问题，提出具体的改进措施。
医疗质量管理方案3
医院医疗质量管理方案
一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标：
医疗质量管理是医院管理的重中之重，必须纳入常规管理、首要管理。要逐步推行全面质量管理，建立任务明确、职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量尽快达到国家二级甲等医院水平。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织
医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。
各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：
1、强调执行以“十八项医疗核心制度”为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查
（1）首诊负责制度；⑵病历书写制度及规范；⑶危急重症抢救制度；⑷三级医师负责制；⑸查房制度；⑹术前讨论及手术审批制度；⑺医嘱制度；⑻会诊制度；⑼值班及交班制度；⑽危重、疑难病例及死亡病例讨论制度；⑾医疗缺陷登记及过失（纠纷）报告制度；⑿传染病登记及报告制度；⒀业务学习制度；⒁查对制度等医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）、职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜间查房，督促检查质量管理工作。
（4）、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）各科室医疗质控小组应每周对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的`质控工作总结。
（2）、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
（3）、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检
查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈。科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
（4）、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
五、建立医疗质量管理奖励基金。
制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、年度考核、劳动聘用等挂钩，实行医疗质量单项否决
医务科
医疗质量管理方案4
根据《一级医院评审标准》及《医院管理年实施方案》的要求，科室制订本方案，具体如下：
一、通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、通过检查、分析、评价、反馈、整改等措施，达到医疗质量持续改进，以不断提高我院医疗质量水平，保证医疗安全。
三、健全质量管理及考核组织
1、建立科室医疗质量管理控制小组：由科主任、副主任职称以上医师和护士长组成。
（1）管理制度：在医院医疗质量管理委员会的指导下，对本科室医疗质量进行经常性检查。重点是质量上的薄弱环节、不安全因素以及诊疗操作常规、医院规章制度、各级人员岗位职责的落实情况。根据检查情况提出奖惩意见，与目标管理考评挂钩，并作为年终评比、晋职晋级的依据。定期向医院医疗质量管理委员会报告本科室医疗质量管理工作情况以及对加强质量管理控制工作的意见和建议。督促、落实医院医疗质量管理委员会对本科提出的医疗质量存在问题的整改意见。每月至少召开一次科室医疗质量管理控制小组会议，分析探讨科内医疗质量状况、存在问题以及改进措施，做好会议记录。
（2）实施措施：定期组织科室医护人员学习医德规范，坚定救死扶伤、无私奉献的高尚医德；
利用早会或其他时间经常性地组织学习医院各项规章制度、相关法律、法规、岗位职责、诊疗护理操作常规等，使医护人员能够熟知熟记，严格执行；根据科室具体情况，对容易发生医疗问题或纠纷的诊疗操作、技术项目等制定有针对性的`防范、处理措施和应急预案，形成书面文字，经常性地组织学习；对医疗、护理工作进行随时监控，不定期抽查，发现问题及时处理并加以改进，定期向医院医疗质量管理委员会进行口头或书面汇报。
四、实时检查控制是医疗质量管理控制的重点，是预防医疗缺陷、减少医疗纠纷、全面提高医疗质量的重要手段。医疗质量实时控制方法如下：
（一）控制方式
1、现场控制：通过住院病人的动态诊疗信息发现医疗偏差。
2、前馈控制：通过住院病人的有关检查信息，在医师做出主要治疗前发现医疗偏差，及时纠正。
3、反馈控制：通过各项诊疗活动结果的分析，总结经验教训，不断提高诊疗水平。
（二）检查手段
1、病案调查。检查病历书写情况，评价病历质量。
2、疾病相关检查。通过临床了解医技科室检查质量（阳性率），通过病理报告了解诊断符合率、医技科室检查阳性率等。
3、逻辑功能检查。通过逻辑功能检查评价病案质量等。如疑难病例、死亡病例应有讨论记录等。
五、实施全程医疗质量管理与持续改进
1、严格执行技术操作规范、常规和标准，加强基础医疗质量、环节医疗质量和终末医疗质量管理；认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度；切实落实和督查首诊负责制、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等医疗制度，在全程医疗质量管理中及时发现医疗质量和医疗安全隐患并进行动态监控。
2、重点做好三大重点工作（①建立新的医疗质量考核体系，②合理检查，③合理用药。）加强四个层次管理（①抓好住院医师的规范化培训和管理，②加强主治医师的管理、④充分发挥三级查房督导团的作用，⑤加强高年资医师的管理）。
3、通过检查、反馈、评价、整改等措施，持续改进医疗质量。
六、切实加强医疗技术规范管理
1、完善医疗技术准入、应用、监督、评价制度，并完善医疗技术意外处置预案和医疗技术风险预警机制，定期检查、督导及落实，坚决杜绝未经批准、或安全性和有效性未经临床实践证明的医疗技术在该科应用。
2、严格审核与新开展的医疗技术或项目相适应的技术力量、设备与设施，实施确保病人安全的方案，并建立相应的管理制度，对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理和评价。
3、新开展的医疗技术，必须符合伦理道德规范，充分尊重病人的知情权和选择权，特别注意病人安全的保护。医疗质量管理与控制基础知识。
医疗质量管理方案5
1规范、及时书写病历是医疗质量管理中主要环节。病历书写的项目繁多、内容复杂、技术及理论性较强，其在整个医疗工作的环节中所占比重越来越重要，书写完整规范的病历是培养临床医师思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务能力的重要途径。病历的书写要求是使用医学术语、要有逻辑性和科学性、文字通顺、真实完整、不得随意涂改，只有在病案形成的过程中统一实施规范化的书写，才是控制问题病历的关键。运用规范、统一的疾病名称，便于我们了解和掌握疾病的变化动态，组织临床医务人员学习新的国际疾病分类，并制定相关科室的专业名称，为规范疾病的临床诊断及治疗，建立科学的网络体系创造良好的条件。由于临床医生在患者出现危重病情的情况下首要任务是抢救患者的生命，因此不可能及时书写病历，可以在抢救结束以后及时补记、认真书写，完整记录有关抢救过程等有关资料，并注明抢救完成的时间和补记时间，这符合医学科学的特点和规律，也避免了因病历书写的不及时和缺漏而影响医疗质量，更重要的是避免因发生医患纠纷时出现被动局面。
2加强病历书写基本功是提高病历质量的基础
作为第一线的临床科室，是病历的重要来源，病历书写是否符合规范病案将直接影响医院的医疗质量。如何提高下级医生病历书写基本功和质量与科主任及上级医师的带教和督促有关。科主任及上级医师在查房后，可根据疾病案例对临床经验不足的医生讲解本专业病历的正规书写及本专业病历的特点、要点和难点，上级医师对下级医师书写的病历负责检查，对不合格的'病历限期修改，对于书写基本功不够扎实的医师要多提指导性和引导性意见，对典型、疑难、临床少见病例的实例进行分析和讲解，避免因措词、用句不当而引发为医疗纠纷，要把病历的书写质量当作医疗质量考核体系中一项重要指标，从而提高各级医务人员对认真书写病历的意识。
3规范、认真、严格下功夫抓好病历质量
3.1建立健全门、急诊病案管理机制：在新的医疗事故处理条例出台后，门、急诊病历作为患者初诊时情况和治疗经过的描述与住院治疗过程病历的可信度和法律效力是一样的，都能给司法部门、医疗保险机构提供可靠的依据。门诊病历的特殊性表现为患者就诊时间集中，医生更替频繁，有的检查当天不能出来，由自己保存原始的门诊病历有时忘带，影响门诊病案的完整性。在有限的时间里诊断和检查前来就诊的大量患者，又要结合检查书写门诊病历，还要出具治疗方案和措施，这的确是一项强脑力和体力的劳动，更是智慧和经验的结晶，同样具有一定的医学价值。急诊病案的管理仅限于对留观和死亡病人的资料有所记录和保存。急诊病案的特殊性表现为昼夜患者多为急、危、重者和突发事件如中毒、车祸、打架斗殴等。在繁忙的抢救工作后，还要及时、完整、准确的完成急诊病案，这些都给门、急诊医生提出了更高的要求。制定相应的考核制度作为制约和考核的标准。建立健全相应的门、急诊病历管理制度，收集和保存医师在诊断和治疗过程中付出的辛勤劳动，指定专人负责整理、存档，设置固定统一的模式，运用计算机进行系统管理，丰富门、急诊临床资料，便于给科研教学、传染病疫情、季节性疾病发病期跟踪调查提供科学有力的数据。这不仅有利于提高病历的质量，也是医院发展的需要。
3.2强化医务人员岗前病历书写培训：从上岗前的病历书写培训开始，临床作为理论与实践相结合教学基地，每年都有很多新分配和进修、实习的医生，除了学习临床医疗方面的知识，还应将病历的书写纳入到教学质量中，抓上岗前的病历书写培训，意在培养一种良好的病历书写习惯，不仅临床医生要书写规范，而且护士也应进行岗前培训，规范各种护理表格和护理记录，并制定相关考核办法、采取定期和不定期抽查方式，确保做到医护记录相符一致。对新分配和进修、实习医生应实行有计划、有步骤、长期和短期的方式进行病案书写规范的基本功练习是抓好病历质量管理的重要环节。
3.3 强化各级负责人员职责需层层把关：严格按规范统一的病历书写模式进行分级审阅，使各级医师有法可依、有章可循，上级医师是否能够指导下级医师书写好病历，是否认真负责审阅，修改，提出相应合理的意见，直接影响科内病历的质量，应明确责任、层层把关，由临床科室来抓，科室主任经常并逐份检查病历，及时给予修改、纠正，严禁半成品和问题病史出科室。
医疗质量管理方案6
第1章总则
第1条为进一步规范我院的医疗服务行为，不断提高医疗质量，减少医疗纠纷，确保医疗安全，促进医院可持续发展，根据卫生部《医院管理评价指南(20xx版)》、《福建省三级综合性医院评审实施方案》及卫生局《医院医疗质量关键环节外部监控方案》等有关规定，经院绩效考核管理委员会讨论修订本方案。
第2条本方案适用于在我院工作的所有卫技人员。
第3条本方案由质控核算管理部组织实施，各有关职能部门按月将检查奖惩意见送质控核算管理部汇总后进行奖惩兑现。
第2章考核办法
第4条医疗质量管理委员会成员由院长、业务副院长及有关职能部门负责人和各临床、医技科室科主任组成，医疗质量管理委员会授权质控核算管理部组织实施全面医疗质量管理，指导、监督、检查、考核和评价各科室医疗质量管理工作，按照有关规定进行奖惩。对安排参加医疗质量检查活动的人员，给予相应补贴。
第5条建立医疗质量管理长效机制：
1、每季度由院长或业务副院长主持召开一次医疗质量管理委员会会议。
2、每季度由院长或业务副院长至少安排医疗查房一次，及时研究解决相关问题。
3、科室建立质控小组，科主任任组长，全面负责本科室医疗质量管理工作，每月进行一次质量检查，并结合职能部门反馈的质量问题进行分析，落实整改。
4、质控核算管理部根据年初制定的工作计划，每月对科室进行随机抽查;每季组织一次专项检查。
5、各有关职能部门组织对科室进行对口检查。
6、质控核算管理部不定期组织全院性医疗质量大检查。
第6条医疗质量评价采取记分制，每分折合人民币20元，原则上由科室兑现到医疗组或个人。科主任个人年终考核与科室全年累积奖惩分数挂钩。
第7条建立完善的医疗质量评价和反馈机制：
1、现场反馈和处理。
2、院周会及院内网通报。
3、季度点评。
4、医疗质量考核结果与科室每月绩效奖金、科室评先、个人评先、晋升、聘用、年终考核等挂钩。
第3章奖励
第8条经绩效考核管理委员会讨论认定，防范一次他人医疗事故发生的奖10分，防范一次他人严重差错发生的奖5分，兑现个人。
第4章罚则
第9条质控核算管理部及相关职能部门安排人员、专家进行质量检查的，无正当理由必须参加，推诿或拒绝参加的，取消相关委员资格，年终不能评优。
第10条科室医疗质量管理：
1、拒绝医疗质量考核或无故不参加医疗质量管理例会一次扣5分。
2、值班医师不在岗，发现一次扣5分;值班医师对危重病人未床头交接班，或无交接班记录扣1分;记录不完整每次扣0.5分。
3、值班医师不按规定巡视病人，对病区病人尤其危重病人、手术后病人、特殊重点病人病情不熟悉，一次扣1分。
4、急诊病人无特殊情况在门急诊留观时间超过48小时，一例扣2分;推诿病人一例扣3分;急诊外科医师对复合伤病人的处理流程有缺陷的每人扣2分。
5、外科、内科系统医师对转科、转院流程不掌握的每人扣2分;在转科、转院过程中，无上级医师会诊并同意的，每人扣1分。
6、麻醉医师对手术病人术前不检查，术后不随访，一例扣1分。
7、违规出具病情证明，扣2分，造成不良后果按有关规定另行处理。
8、处方或检查违反有关规定，一次扣1分。
9、值班不着装，脱岗、串岗、做私事、看电视、玩游戏、私自换班、看非专业书籍、或从事其他与医疗工作不符的'活动，一次扣1分。
10、酒后上岗扣2分。
11、违反医疗请示报告制度，未造成不良后果扣2分;造成严重后果的按有关规定处理。
12、私自外借、复印、报道病案，未造成不良后果扣2分;造成严重后果的按有关规定处理。
13、排班未按规范要求填写的扣3分。
14、未认真做好各种必备资料记录本记录的，一本扣3分。
15、交接班记录项目填写不全的，每例扣1分;夜班有处置，但病历中未记录的，每例扣1分。
16、无疑难病例讨论本扣3分;参加疑难病例讨论的人员应有三级医师，每缺一级医师参加每例扣1分;根据疑难病例情况，缺相关科室人员参加的，每例扣1分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、讨论无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名)，每例扣1分。
17、各级医师对医疗核心制度1项不了解或基本不掌握的，每人扣2分，掌握不全或有明显缺陷的每人扣1分。
18、科室内疑难病人、特殊病人、疗效不佳的病人，尤其心、脑、肺、肝、肾等易于突发意外的疾病，不请相关科室会诊，1次扣1分;被请科室不在规定时间内到场，被科室举报并查实，一次扣1分。
19、门急诊医师明显未按专病专收的原则收治病人，一例扣3分;病房未执行专病专治，或有明显手术指征而在非手术科室采取非首选治疗方法，或不需要手术而手术科室擅自扩大手术指征的，一例扣3分。
20、开展新技术、新项目，未经过医务部审批，一次扣3分。未按照手术分级管理制度对医师进行管理的扣3分;
21、被投诉科室有责任及时向医务部提供事情经过、科室讨论意见、科室处理决定、病历等相关书面材料。发生纠纷，科室相关人员不积极配合医务部调查和调解，一次扣3分;
22、科室发生重大医疗过失行为和医疗事故后未及时报告的一次扣5分。
第11条医技科室质量：
1、常用药品、器具等无故供应中断，无不良后果者，按品种，每项扣1分;发生不良后果的扣2分。
2、医技科室私自外借、处理处方、报告单等病历资料，每份扣1分。
3、各种设备应定期保养，未做到一件扣0.5分。
4、放射科、超声影象科等辅助科室无危重患者抢救预案的，扣2分;无抢救设备或抢救设备未处于应急状态的，扣1分;无抢救药品或抢救药品已过期的，扣1分。
5、各种化验或检查报告单无故不按时报送，一次扣1分。错报、漏报、遗失、误差悬殊或遗失标本，造成病人再取标本或重复检查，由责任人承担费用并扣罚2分。
6、查检验科、输血科室内质量控制情况，不达标每项扣2分;查检验科参加室间质控情况，不达标的每项扣2分;查生物安全管理制度和安全操作规程，发现一处不符合要求扣1分。
7、临床用血管理不规范，每例扣1分。
8、查门诊病人常规心电图、超声、影像自检查结束到出具结果超30分钟的，每次扣1分。未建立和落实对患者“危急值”或其它重要检验(包括医技科室其它检查)结果口头(电话)通知的制度和程序文件，扣4分。
9、病理报告应及时，在收到标本后，常规小标本3个工作日，大标本5个工作日，冰冻切片30分钟内出报告，发现1例报告超时扣1分;诊断原则性错误，每例扣2分;非原则性错误，影响治疗，每例扣1分;诊断概念含糊、分型或描述性术语不规范，每例扣0.5分;报告单书写不符合要求，1份扣0.5分;无会诊审核制度扣1分;发现B级片每例扣0.5分，C级片每例扣1分。
第12条运行病历质量扣罚标准：
1、入院记录24小时内完成并打印，每延迟1天扣1分;首次病程记录8小时内完成并打印，每延迟一天扣1分。
2、入院48小时内无主治医师查房记录，每份扣1分;主治医师首次查房记录在住院医师病程记录内容相同，每份扣1分;主任医师查房记录与住院医师首次病程记录相同的，每份扣1分;主治医师每周查房少于2次、主任医师每周查房少于1次的，发现1次扣1分。
3、住院记录、医嘱错字、别字、漏字、中英混写、不规范修改(涂改、刮改、粘贴等)、需用红笔的未用等，每处扣0.5分。
4、未注册人员独立值班、开医嘱、检查单未经注册医师审签的，每处扣3分;医师签名不规范(辨认不清、未签全名)，每处扣0.5分。
5、病程记录未按要求完成，每延迟一天扣0.5分。
6、缺主要诊断或主要诊断错误，扣1分。
7、重要诊断遗漏，尤其心、脑、肺、肾、肝等重要脏器疾病不下诊断，一处扣1分。
8、上级医师查房内容空洞，经不起推敲，诊断、鉴别诊断理由不充分，前后矛盾一处扣1分。
9、上级医师查房提供的治疗方法与诊断不符，或对预后估计不全面，不能反映上级医师应有的专业技术水平，扣1分。
10、医疗文书中重要症状、体征、检验及其它检查报告、病情重要变化、诊断治疗的重要更改及其理由等未在病程中及时反映或记录与事实不符及明显错误，一处扣1分。
11、重要检查、诊断、治疗措施未做又无充分理由1处扣1分。
12、医疗文书及知情同意书中应该有患者或家属签字，未落实一处扣1分。
13、医嘱用药与诊断和病情明显不符，错开医嘱或医嘱重整(药物品种、剂型、剂量、用法)错误扣1分。医嘱取消、签名不规范或中英文混写，每处扣0.5分。
14、中等难度以上手术无术前讨论的、术者未参加讨论的，每次扣2分;术前讨论记录不规范(无手术适应症或手术适应症描述笼统，无针对性;无手术风险评估或对风险估计不足;无手术意外或并发症、合并症处理预案;无医师签名)，每次扣1分。
15、转科记录、阶段小结、输血同意书、手术同意书、麻醉同意书、特殊检查或特殊治疗等知情同意书、抢救记录、会诊单、会诊记录、术前小结、重大手术审批单、麻醉记录、手术记录、术后首次病程记录、术后上级医师查房等未及时完成，延迟1天扣1分，迟3天按缺页(项)处理，扣3分;填写不规范(空项、错填、涂改等)每处扣0.5分。
16、病房无死亡病例讨论记录本的，扣3分;死亡讨论记录未在患者死亡后一周内讨论的，每例扣3分;讨论记录不规范(未记录发言人具体意见、对死亡原因分析不足，无上级医师参加讨论、无总结意见、字迹潦草不易辨认、无记录医师签名)，每次扣1分。
17、病历中弄虚作假，编造虚假化验单或化验结果，一张扣2分。模仿上级医师或患者签字，编造患者生命体征，或各种护理记录与病程记录明显不符一处扣1分。
18、医师开具的申请单、化验单不合格，一张扣0.5分，各种检查报告单未及时粘贴，每张扣0.5分。
19、未在出院后24小时内完成出院记录书写，一例扣1分。
20、其它不符合医疗机构病历书写规范的情况视情节轻重扣0.5-3分。
21、每份运行病历最高扣分6分。
第13条门急诊病历质量扣罚标准：
1、无正当理由不书写门诊病历，扣4分。
2、门急诊患者一般资料漏项、错项每处扣0.2分。
3、药物过敏史未填写扣1分。
4、门急诊病历中主诉、病史、体检、诊断、处理治疗等遗漏一处扣0.5分。
5、门急诊病历无就诊日期(急诊病例应具体到分钟)、每页病历记录缺患者姓名、科室的每处扣0.5分。
6、门急诊病历医师未签全名或辨认不清，扣0.5分。
7、请会诊无记录，扣0.5分。
8、危重留观病人无交接班记录，值班医师对危重病人不熟悉或病情变化未及时记载，重要辅检结果不及时在病历中反映，一处扣0.5分。
9、其它不符合规范之处，比照住院病历扣罚。
10、每份门急诊病历最高扣4分。
第14条归档病历质量扣罚：住院病历未按规定时间归档的，每份扣科室2.5分;乙级病历每份扣10分，丙级病历每份扣15分;丢失一份病历扣25分，还需承担相应的责任。
第15条护理、院干、医保、药事、科教、干部保健等质量管理，由相应部门制定扣罚标准。
第5章附则
第16条凡因上述情况造成严重后果，引起医疗纠纷及医疗事故赔偿的还需另行处理。
第17条既往院内有关制度与本方案相冲突者，以本方案为准;本方案未涉及内容以原有规定或其它职能科室配套措施为准。
第18条本方案由院绩效考核管理委员会负责解释。
医疗质量管理方案7
一、目的
通过完善医疗质量管理制度，建立医疗质量监管长效机制，提高医疗质量管理水平，确保我院正常、严谨的医疗工作环境，保障医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进我院医疗技术水平，管理水平的不断提高和发展。
二、目标
利用2年的时间，逐步推行全面医疗质量管理，建立任务明确，职责权限相互制约，协调与促进的医疗质量保障体系，使我院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
1、 20xx年2月—12月：
成立我院医疗质量管理机构，配备专人负责医疗质量工作；建立健全我院医疗质量管理制度；初步探索建立医疗质量监管机制；完成单位全员医疗质量管理法律法规、制度及相关医疗规范的培训工作。
2、20xx年1月—12月：
邀请县卫生健康局及上级医院专家到本院开展医疗质量管理指导；进一步优化完善医疗质量管理制度；各科室成立医疗质量监管小组；建立医疗质量监管长效机制；医疗质量管理工作初步达到法制化、制度化、标准化等。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立医疗质量管理领导小组。我院设立医疗质量管理领导小组，由院长负责，以院长为组长，分管院长为副组长，其他成员为成员的领导小组。领导小组负责制定，修改全院的医疗、护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由相关负责人负责组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
四、健全规章制度
1、过硬执行以岗位责任制为小组内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程、常规。
2、重点对十三项核心制度的执行进行监督检查。
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例（理）讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全院突发公共卫生事件、感染管理、传染病管理、疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、增强法律意识和质量意识
1、实行执业资格准入制度，严格按照《执业医师法》规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
4、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
5、严格执行中医、中西医结合有关医疗技术操作规范和常规，不断提高中医特色病种的.辨证论治、理法方药的水平，提高中医治疗的适宜性、安全性、合理性。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
六、医疗安全管理
1、牢固树立“安全第一、防范为先”的观念，本着对病人生命高度负责的精神做好每一项诊疗工作，构建和谐的医患关系；采取有效措施，加强职业安全的监督管理，保障各级各类医务人员的职业安全。
2、相关科室要组织开展全员医疗服务安全教育，树立医疗服务安全意识，加强医疗服务安全管理，坚持“严格要求、严密组织、严谨作风”，开展医疗服务安全监督、评价、改进工作，并进一步完善突发事件应急处理预案。
3、严格执行新技术、新项目准入、报批、审核制度，降低医疗安全隐患。
4、相关部门要定期开展医疗质量和医疗服务安全分析，发现问题，及时整改，努力减少医疗安全隐患；组织制定重大医疗过失行为和医疗事故防范预案，及时报告、分析、处理重大医疗过失行为和医疗事故；组织制定防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施及保护医务人员职业安全的措施。
5、建立和完善医、患告知制度，主动加强与病人的交流，构建和谐医患关系；建立和完善医疗纠纷投诉处理制度，公布投诉电话，做到热情接待、耐心解释，及时受理、处理投诉，发现问题，坚决整改。
6、要确保医疗设备、设施处于正常的和安全的待运状态，以确保病人的抢救治疗和诊断，要建立和完善各项医疗设备、设施的保养和维修制度，保证24小时都能提供维修服务。
7、严格执行医用放射性物质、剧毒试剂、毒麻药品等安全管理制度，建立并完善处理放射事故等意外事件的预案。
七、建立完整的医疗质量管理监测体系
1、分级管理及考核：
（1）各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
（2）职能部门要定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
（3）分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
（4）院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
（5）各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
（1）科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控工作月报表和科室当月的质控工作总结。
（2）医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
（3）医务科、护理部、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
（4）医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
八、制订医疗质量奖惩措施。
制订医疗质量管理办法及医疗质量奖惩措施，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人职称晋升、年度考核等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
医疗质量管理方案8
医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，将我院打造成“专科、敬业、倾心、卓越”的政府放心、妇女儿童舒心满意的温馨家园，特此制定本方案。
一、指导思想：
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立患者就医从入院到出院，包括门诊医疗、病房医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的.落实。
（二）以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体系、考核标准。
（三）强化各种医疗核心制度的执行力度，如三级医师查房制度、会诊制度和病例讨论制度等医院医疗质量核心制度，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系：
（一）一级管理部门：医院医疗质量管理委员会，包括：院长和医疗质量控制办公室、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会、病案管理委员会等组织。
（二）二级管理部门：各分管院长。
（三）三级管理部门：相关职能科室。医务科、护理部、院感科、药剂科、设备科、信息科、综合科。
（四）四级管理部门：各科室负责人及科室医疗质量控制员。
其职责分述如下：
（一）一级管理部门职责：
1、医疗质量管理委员会职责：
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的措施，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。
（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量措施的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责：
（1）接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反馈医疗质量问题
（3）抽查各科室住院环节质量，向主管院长或医院医疗质量管理委员会汇报提出干预措施
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
3、医院感染管理委员会职责：
（1）认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
（2）根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查
（3）研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。
（4）研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
（5）研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。
（6）建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
（7）根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。
（8）其他有关医院感染管理的重要事宜。
4、护理质量管理委员会职责：
（1）根据法律法规修订和完善护理管理的各类规章制度、操作规范。
（2）审核护理部对护理人员继续教育、科研教学规划和实施情况。
（3）审核医院各级护理岗位职责。
（4）确定医院护理质量考核标准及实施方案。
（5）每季度对全院护理质量督导检查，确定护理质量管理中存在的重大问题。
5、药事管理委员会职责：
（1）贯彻执行《中华人民共和国药品管理法》等有关法律法规，组织制定我院响应的规章制度、实施措施，监督各科实施情况
（2）依据国家基本药品目录结合城镇职工医疗保险药品目录制定医院药品目录，并定期修订目录。
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医疗质量管理方案9
医疗质量和医疗安全是医院永恒的主题，也是医院医务管理工作的核心，为全面推动医院医疗质量管理，进一步规范医疗行为，不断提高医院医疗质量与水平，消除医疗安全隐患，减少医疗纠纷发生，维护广大人民群众的健康生命安全。
医务部围绕提高医疗质量和确保医疗安全将对全院所有的临床、医技、门诊科室进行检查。每月确立不同的医疗质量检查内容和重点主题，加强医疗质量重点科室、重点环节和重要岗位的管理，突出关键环节，狠抓薄弱环节，努力做到全院检查同质化。现制定以下实施方案：
一、实施依据
医疗质量质控标准：《三级综合医院评审标准实施细则（20xx年版）》。
病历质控标准：住院病历质控标准。
二、组织体系
医疗质量质控形式：医务部统一组织和分工，抽查各医疗区临床科室，剩余部分科室由各区负责完成检查。
院科两级质控体系：医院质量与安全管理委员会（医务部、各区医务办、门诊办）、科室质量管理小组(质控员同质管部)
三、工作要求
医疗质量质控周期：总部和各医疗区均每月质控一次。医疗质量质控内容：临床科室重点督导医疗管理核心制度落实，同时兼顾其余的质控主题（具体内容见附件1）；麻醉（包括疼痛）、药学、检验（包括输血和病理）、医学影像（包括放射、超声、心电、脑电、肌电、核医学、高压氧）由各专业制定督导的内容（参照附件1）；门诊部制定门急诊科室督导的内容。
质控人员组成和分工：由医务部、门诊部、各区医务办的专职人员和科室医疗质量检查兼职人员组成；麻醉、药学、检验、影像部分由各专业医疗质量检查兼职人员组成。具体人员和分组见附件2。
质控单元：具体名单见附件3。
四、考核与奖惩
质控结果：各专业检查后由医务部统一进行汇总，每月汇编形成医疗质量管理工作简报和抗菌药物临床应用专项整治简报进行公示和发放，检查结果与科室医疗质量分挂钩。同时以书面形式及时反馈科室，督导科室限期整改。
质控人员补助：给予个人一定数额补助（100/天）或给予科室一定数额质量分补助（5-10分）或同时进行。
附件1：医疗质量检查内容
一、临床科室管理
（一）医疗核心制度管理（运行病历）
1、首诊医师负责制度
2、三级医师查房制度
3、疑难危重病例讨论制度
4、死亡病例讨论制度
5、术前讨论制度
6、会诊制度
7、危重患者抢救制度
8、分级护理制度
9、手术分级管理制度
10、查对制度
11、病历书写基本规范和管理制度
12、医师交接班制度
13、技术准入制度
14、临床用血审核制度
15、患者知情同意告知制度
16、医患沟通制度
（二）临床药物管理
1、抗菌药物管理
2、激素类药物管理
3、肿瘤化疗药物管理
4、自备药物管理
5、超说明书用药管理
（三）临床输血管理
1、科室医师用血资质管理
2、科室医师合理用血情况评价管理
3、输血相关文书管理
（四）临床路径和单病种管理
1、临床路径执行情况
2、临床路径管理情况
3、知情同意管理
（五）围手术期管理
1、手术安全核查与手术风险评估
2、择期手术术前检查、病情和风险评估、知情手续和手术医嘱管理
3、手术部位标示管理
4、术后离体组织的病理检查的管理
5、术后并发症风险评估和预防的管理
6、急诊手术的管理
（六）住院超30天管理、非计划再手术管理和重大手术管理
1、重大手术的管理
2、非计划再次手术管理
3、住院超30天患者管理
（七）医疗技术管理
1、高风险技术操作授权
2、临床技术操作规范和临床诊疗指南的管理
3、一、二、三类医疗技术分级、准入、实施和中止的管理
4、医疗技术风险和损害预案的管理
5、科室新技术、新项目管理
（八）医师资质管理
1、依法执业和夜查房
2、医嘱和普通处方权限和麻醉权限
3、手术分级、有创操作、腔镜手术权限
4、输血权限
5、超声、心电、放射、病理报告资质权限
6、抗菌药物权限管理
（九）关键环节管理、危急值管理、医疗安全不良事件管理
1、医疗不良安全事件上报
2、关键环节管理
3、危急值报告制度和流程
（十）知情同意管理
1、患者及其近亲属或授权委托人知情选择权利的管理
2、保护患者隐私、尊重民族习惯和宗教信仰的管理
（十一）其他管理
1、患者入院、出院、转科服务的管理
2、口头医嘱、医嘱及处方开具的管理
3、患者病情评估的管理
4、住院诊疗计划制定和评价管理
5、患者辅助检查适应症和诊断结果分析及记录的管理
6、患者出院记录书写和服药、营养和康复等指导的管理
（十二）医疗登记本管理
1、单病种质量控制管理登记本
2、临床路径管理登记本
3、科室安全（不良）事件登记本
4、非计划再次入院/再次手术登记本
5、新技术和新项目开展情况登记本
6、科研、论文、著作、专利登记本
7、业务学习与培训登记本
8、疑难危重、死亡病例及多学科会诊登记本
9、住院超过30天患者管理登记本
10、出院病人随访登记存档
11、抗菌药物合理性评价存档
12、危急值及处理措施登记本
13、POCT质量控制记录本
二、重症医学科室管理
1、重症医学科的布局、设备设施、人力资源配备管理
2、重症医学科转入和转出管理，患者危重程度评估
3、医护人员资格授权、再授权和理论和技能培训与考核管理
4、多学科协作、联合查房和病例讨论的管理
三、感染病科室管理
1、医务人员的岗前培训和上报培训管理
2、传染病网络直报的管理
3、传染病知识的防治和技能培训管理
四、康复科室管理
1、康复诊疗指南和规范制定的管理
2、患者康复功能评估与治疗计划的制定和落实，早期康复介入管理。
3、康复医师参与临床科室住院患者康复会诊和治疗的管理
4、患者康复治疗的知情同意落实和康复治疗记录情况的管理
5、康复治疗人员资质和理论与技能培训管理
6、康复意外的紧急处置预案及培训管理
7、康复训练的过程记录情况的`管理
8、康复治疗与效果的评定管理
五、中医科室管理
1、制定中医特色诊疗指南和规范，并开展培训的管理
2、开展中医与西医会诊、转诊和中医特色三级医师查房的管理
3、中药质量管理的相关制度建立的管理
4、中药各个环节的质控和药物不良事件上报管理
六、放疗科室管理
1、科室诊疗科目核准与校验和放疗设备证件管理
2、科室开展的放疗基本技术项目和人员培训管理
3、科室专业技术人员配备和资质管理
4、科室放疗医师资格分级授权和再授权管理
5、放疗讨论和知情同意管理，物理师参与放疗计划制定的管理
6、放射治疗定位和计量的管理
7、放射治疗患者随访管理
8、科室操作规范和流程的落实及培训管理
9、科室开展放疗效果评价和毒副作用评价的落实，并能开展疑难危重病例讨论管理
10、放疗设备的维护、警示标识、联动装置和知识培训的管理
11、科室工作人员放射防护培训和防护落实管理
12、科室放疗应急管理、培训、场所监测和不良事件报告管理
13、科室急救技术的技能培训和考核管理
七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（参考）
1、麻醉复苏室管理
2、麻醉复苏室转入、转出管理
3、麻醉医师资格分级授权管理
4、麻醉医师再授权管理
5、麻醉医师理论与技能培训管理
6、麻醉前病情评估制度落实管理
7、麻醉前病情讨论制度落实管理
8、麻醉计划管理
9、麻醉知情同意管理
10、手术安全核查管理
11、麻醉意外和并发症的管理
12、麻醉效果评定管理
13、建立术后、慢性疼痛、癌痛患者镇痛管理
14、麻醉输血和自体输血管理
15、麻醉质量评价管理
16、科室疼痛评估、疗效评估和随访管理
17、科室疼痛知识宣教和知情同意管理
18、科室疼痛治疗常见并发症预防和风险防范及培训管理
八、药事管理（参考）
1、抗菌药物处方点评管理
2、抗菌药物的采购和使用管理
3、药品不良事件和药物损害的管理
4、突发事件药事管理的应急方案
5、药事委员会日常管理
6、药品遴选管理
7、药事专业技术人员配备管理
8、药品采购供应管理
9、药品质控的管理
10、药品储存的管理
11、“特殊管理药品”的管理
12、急救备用药品管理
13、药品调剂的管理
14、制剂配制的管理
15、静脉用药和肠外营养及危害药物的调配管理
16、药品召回的管理
17、药品管理信息系统的运行管理
18、临床超说明书用药的监控和记录管理
19、临床超常用药监控、预警和干预管理20、医师处方签样的备案管理
21、患者自备药品的使用管理
22、科室对不规范处方的干预管理
23、调剂处方的四查十对管理
24、发出药品的用法用量和注意事项管理
25、用药指导、用药咨询和用药交代的管理
26、处方点评和不合理处方干预的管理
27、临床药师资质和配备管理
28、药学查房、病例讨论、用药会诊和危重患者救治的管理
29、开展临床用药培训和患者用药指导的管理
九、检验科室管理（参考）
1、科室检验项目设置和24小时服务能力管理
2、急诊检验项目设置和报告时限管理
3、科室危急值管理
4、科室检验仪器管理
5、科室新项目审批和实施管理
6、实验室安全管理和安全记录管理
7、实验室分区、安全等级标识和门禁设施管理
8、实验室人员安全防护管理
9、实验室菌株和毒株的管理
10、科室人员资质和授权管理
11、科室检验报告准确性质控、签发和时限管理
12、科室检验报告格式规范的管理
13、科室检验试剂和校准品的管理
14、科室检验标本采集、交接
15、科室室内和室间质控管理
十、病理管理（参考）
1、科室人员资质和诊断医师资质管理
2、科室技术人员分级授权管理
3、科室病理诊断管理
4、病理报告书写规范和时限管理
5、病理诊断报告补充、更改和迟发管理
6、细胞学病理诊断的规范和时限管理
7、病理会诊管理
8、临床医技沟通管理
9、病理申请单的填写规范管理
10、病理标本采集、送达、固定和交接流程的管理
11、病理标本检查、取材和质控的管理
12、常规病理制片、质控和记录管理
13、术中快速冰冻诊断规范的管理
14、科室特殊染色操作管理
15、科室免疫组化染色规范的管理
16、科室室间质控的管理
十一、输血管理（参考）
1、科室输血前核对管理
2、科室血液贮存质量监测与信息反馈的管理
3、临床输血质量监控和效果评价管理
4、控制输血严重危害实施情况的管理
5、科室血液保障安全性评估管理和输血不良反应干预及改进管理
6、输血知识培训的管理
7、临床用血申请分级管理
8、科室参与疑难输血病例诊断、会诊与治疗
9、科室用血计划、安全储血量和特殊用血管理
10、医师合理用血情况评价管理
11、医院自体输血的管理
12、医务人员输血管理
13、输血申请审核登记和用血报批登记管理
14、科室血液库存的管理
15、科室输血相容性实验室检测管理
16、科室室内和室间质评管理
17、紧急抢救配合性输血管理
十二、影像、超声管理、核医学、心电、肌电、脑电管理（参考）
1、诊断报告书写规范和时限管理
2、科室应急和急救措施管理
3、科室图像质量评价活动管理
4、科室重点病例和疑难病例管理
5、科室设备场所检测、放射废物、警示标识和环评的管理
6、患者和工作人员防护管理
7、科室人员资质、授权和岗前培训管理
8、实验室放射性核素和药物全程管理
9、科室放射性核素登记文件管理和给药前的验证管理
10、核医学科室工作场所分区、防护，放射性物质的储存和操作防护，辐射监测、放射性废物处理、上级部门环评检测管理
11、科室诊疗规范和操作常规管理
十三、高压氧管理（参考）
1、科室制度、流程的培训和执行落实的管理
2、科室氧舱安全管理、操作、医护常规的管理
3、科室对进舱人员的安全教育的管理
4、氧浓度控制管理
5、高压氧治疗的适应症、禁忌症和医嘱执行的管理
6、患者心理护理工作的管理
7、科室人员资质管理和应急管理
8、科室医用氧舱校验的管理
9、医用氧舱紧急意外情况的管理
10、高压氧治疗质量评价管理
十四、门急诊管理（参考）
1、急诊专业设置合理，人员相对固定。
2、建立急诊、入院、手术“绿色通道”，急诊服务及时、安全、便捷、有效。
3、急救设备齐备完好，满足急救工作需要。
4、急诊标志醒目，各窗口标志日夜明显。
5、各种抢救设施定期检查，保持运行状态良好。
6、加强门诊处方、门诊病历书写、各类申请单书写质量管理。
7、提高门诊医疗服务质量管理，门诊病人满意度≥90%。
8、门诊环境布局和诊疗流程合理，服务设施齐全方便。
9、制定突发事件预警机制和处理预案。
10、加强急诊留观患者管理，急诊留观时间平均不超过72小时。
医疗质量管理方案10
一、目的
通过科学的质量管理，建立正常、严谨的工作秩序，确保医疗质量与安全，杜绝医疗事故的发生，促进医院医疗技术水平，管理水平，不断发展。
二、目标：
逐步推行全面质量管理，建立任务明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量及效率。
通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等中医院水平。
三、健全质量管理及考核组织
1、成立院科两级质量管理组织
医院设立医疗质量管理委员会，由分管院长负责，医务科、护理部、医疗质控办及主要临床、医技、药剂科室主任组成。负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术操作规程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面管理。负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，对医疗缺陷、差错与纠纷进行调查、处理。负责制定、修改医技质量管理奖惩办法，落实奖惩制度。
各临床、医技、药剂科室设立质控小组。由科主任、护士长、质控医、护、技、药师等人组成。负责贯彻执行医疗卫生法律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章。对科室的医疗质量全面管理。定期逐一检查登记和考核上报。
2、健全三级质量监督考核体系
成立医院医疗质量检查小组，由分管院长担任组长，医务科、护理部主任分别负责医疗组、护理组的监督考核工作。各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、医疗质量检查小组、科室医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。
3、建立病案管理委员会、药事委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会、医疗事故预防及处理委员会。分别负责相关事务和管理工作。
四、健全规章制度：
1、逗硬执行以岗位责任制为中心内容的各项规章制度，认真履行各级各类人员岗位职责，严格执行各种诊疗护理技术操作规程常规。
2、重点对以下关键性制度的执行进行监督检查：
⑴病历书写制度及规范
⑵危急重症抢救制度及首诊责任制
⑶三级医师负责制及查房制度
⑷术前讨论及手术审批制度
⑸医嘱制度
⑹会诊制度
⑺值班及～制度
⑻危重、疑难病例及死亡病例讨论制度
⑼医疗缺陷登记及过失(纠纷)报告制度
⑽传染病登记及报告制度
⑾业务学习制度
⑿查对制度等
3、医技科室要建立标本签收、查对、质量随访、报告双签字及疑难典型病例(理)讨论制度。逐步建立影像、病理、药剂与临床联合讨论制度。
4、健全医院感染管理制度和传染病管理，疫情登记报告制度，严格执行消毒隔离制度和无菌操作规程。
五、加强全面质量管理、教育，增强法律意识、质量意识。
1、实行执业资格准入制度，严格按照(医师法)规定的范围执业。
2、新进人员岗前教育，必须进行医疗卫生法律法规、部门规章制度和诊疗护理规范、常规及医疗质量管理等内容的学习。
3、不定期举行全员质量管理教育，并纳入专业技术人员考试内容。
4、对违反医疗卫生法律法规、规章制度及技术操作规程的人员进行个别强化教育。
5、各科室医疗质控小组应定期组织本科的人员学习卫生法规，规章制度、操作规程及医院有关规定。
6、医疗质量管理委员会定期对各类医务人员进行“三基”、“三严”强化培训，达到人人参与，人人过关。要把“三基”、“三严”的.作用贯彻到各项医疗业务活动和质量管理的始终。医护人员人人掌握徒手心、肺复苏技术操作和常用急诊急救设施、设备的使用方法。
7、建立医务人员医疗技术缺陷档案。
六、建立完整的医疗质量管理监测体系。
1、分级管理及考核：
(1)、各级医疗质量管理组织定期检查考核，对医疗、护理、医技、药品、病案、医院感染管理等的质量进行监督检查、考核、评价，提出改进意见及措施。
(2)、职能部门药定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法律、法规和规章制度执行情况，上级医师查房指导能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风。
(3)、分管院长应组织职能部门和相关科室负责人，进行节假日前检查，突击性检查及夜查房，督促检查质量管理工作。
(4)、院医疗质量检查小组要定期和不定期组织科室交叉检查、考核。
(5)各科室医疗质控小组应每月对本科室医疗质量工作进行自查、总结、上报。
2、职能部门及各临床、医技、药剂科室、质控小组要制定切实可行的质量管理措施及评价方法。要建立健全各种医疗质量记录及登记。对各种质量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价。
3、建立质量管理效果评价及双向反馈机制。
(1)、科室医疗质控小组每月自查自评，认真分析讨论，确定应改
进的事项及重点，制定改进措施，并每月有医疗质控办上报业务工作月报表和科室当月的质控工作总结。
(2)、医疗质量管理委员会定期向临床医技等科室下发医疗质量管理评价表，进行交叉评价，经职能部门汇总分析，在临床、医技等科室主任联系会上通报。
(3)、医务科、护理部、质控办、信息科、院感办等职能部门应将检查考核结果、医疗质量指标等，分析后提出整改意见，及时向临床、医技等科室质控小组反馈科室质控小组应根据整改建议制定整改措施，并上报相关职能部门。
(4)、医疗质量管理委员会应定期召开全体会议，评价质量管理措施及效果分析，讨论存在的问题，交流质量管理经验，讨论、制定整改计划及措施。
七、建立医疗质量管理奖励基金。
制订医疗质量管理奖惩办法，奖优罚劣。医疗质量的检查考核的结果与科室、个人的效益工资、职称晋升、年度考核、劳动聘用等挂钩，与干部选拔及任用结合，实行医疗质量单项否决。
医疗质量管理方案11
医疗质量和医疗安全是医院的生命线，而质量管理和持续改进是提高医疗质量、保障医疗安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立质控小组，依据医院总体的质量方针和质量目标制定科室的质量管理和持续改进的方案。
科室质控小组院、感控制管理小组成员：
组长：xx
成员：xx
质控小组职责：
1、依据科室质量管理及院感管理要求制定控制目标、监测指标、主要措施、效果评价、信息反馈及考核奖惩方法等
2、记录要控制的目标。
3、每月检查、评价控制目标的完成情况，在全科反馈以上信息，提出改进意见及奖惩办法并记录于科室质控小组活动记录本。科室质量管理及吃席改进方案：
一、科室开展的医疗技术项目:
1、按三级甲等医院重点专科要求，即能够开展
（1）能开展颅底外科手术，包括经蝶窦入路垂体腺瘤、颈静脉孔区肿瘤、海绵窦内和斜坡肿瘤的手术切除；
（2）松果体区肿瘤的切除；
（3）中大型脑动、静脉畸形的手术切除（显微外科）；
（4）巨大桥小脑角——岩骨尖肿瘤切除手术，面神经保留（显微外科）；
（5）脑室系统肿瘤手术切除；
（6）脑血管病的血管内干预治疗（栓塞和成形术）
（7）有NCU，有颅内压监测；
（8）高颈段或脑干肿瘤切除术；
（9）立体定向手术；
（10）脑室镜的应用，每项一年完成10例以上。同时不断开展新业务、新技术，并对开展的信业务、新技术的安全、质量、疗效、费用等情况进行全程追踪管理。
2、为了科室能够有质有量的完成医疗技术项目任务，必须：
（1）科室全体有不断提高专业技术水平的意识，认识到提高专业技术水平是科室发展的灵魂、是科室管理的同样基本任务。
（2）加强科室人员毕业后教育和医学继续教育，抓好专业训练，不断提高医务人员的业务素质；
不断学习新理论、新知识、新技术，提高专业技术水平，把科室打造成学习型的科室（有科室学习记录，每2周1次）；
（3）坚持以人带科的原则，达到人有专长，重点培训有发展前途的人才，搞好专业技术骨干队伍的建设，培训学科带头人，使专业人才结构保持合理状态（有科室各技能专业组）；
（4）重视技术发展的配套建设，在开展技术项目的过程中，要注意系统性、科学性和标准化建设，做到技术开展与人才配备、知识储备、设施设备到位、技术操作规范、规章制度健全及工作任务质量评价同步进行；
（5）医疗工作中严格把好诊断、治疗、手术、急危重症抢救、开展技术业务水平五个医疗质量关键环节，严格落实十四项核心制度，严防医疗事故和医疗差错的发生，确保医疗安全。
（6）以人为本，以病人为中心，为病人提供全方位的医疗服务，不仅有好的医疗水平，同样要有良好的医德医风，深入细致的沟通机制，作好出院病人的随访工作，使病人生理和心理上都得到优良的服务，达到被服务者主观上的满意；
（7）在配合医院提升整体形象的同时，切实加强科室的宣传，打造科室品牌，以品牌带动科室的效益。
（8）作为科室的整体，门诊质量同样反映科室医疗水平，作为科室窗口，更能体现品牌效应，同时能提高科室病人的收治质量，因而，应加强值诊医生的力量，科主任定期门诊，每个主任和副主任医师以上必须每周一天门诊。
3、各专业组和科室质控小组对医疗技术项目进行统计，对疗效、安全、质量等进行评价，反馈到科室，以期不断改进。
二、病历质量的控制
1、依据医院要求：
（1）住院病历及时书写，甲级病历率≥90%，无丙级病历。
（2）病历归档及时、完全，在医院100份连号病历抽查中，本科无1份缺号病历。
2、要达到病历质量目标要求：
（1）科室学习并落实《医疗事故处理条例》《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》和《河北省医疗机构住院病历书写规范细则》及医院对病历管理的有关规定，在实际工作中认真执行。
（2）抓好基础质量管理：科室配合医院搞好病历书写得基本功训练，尤其对新毕业的医师，要进行岗前培训教育，规定书写普通病历的时间及份数（住院医师三年内、硕士生二年、博士生一年至少写住院病历60份。首次病程必须由本院医师完成）。
（3）在病历的环节质量上，上级医师结合查房、会诊、病历讨论等过程，对住院医师书写的病历进行检查指导，尤其注意诊断、治疗、用药是否合理正确。严格检查病历记录完成的及时性。
（4）住院病例严格按照《河北省住院病历书写质量评估标准》进行考核，尤其是单项否决指标，要加以严格控制。
（5）科室质控小组及病历兼职质控人员，负责对运行病历的检查，对不合格病历、病历中存在缺陷或问题者，责令立即修改、补充。
（6）科主任、主治医师对下级医师书写的病历记录及时审签。
（7）出院病历，按医院规定时限交科主任，科主任审签后，作好每份病历归档登记，有评价、评分，对于低于90分的病历，限期整改。
（8）病历归档登记后，与病案室办理交接手续，以免在交接中间环节造成病历丢失。
3、科室质控小组每个月对本科病历书写质量进行一次检查评价，检查结果作为科室职工一项成绩记录，与当月奖金挂钩。三次评分低于90分或出现一次丙级病历者，待岗接受病历书写培训。
三、认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，把好医疗环节质量关。实行医疗质量责任追究制度。
1、医务人员熟练掌握十四项核心制度（首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度制度、临床用血审核制度、技术准入制度、分级护理制度），并落实在日常医疗行为过程中。
2、在医疗服务过程中整体落实各项核心制度：
（1）首诊负责制度：首诊科室在接待危重、急诊病人时，应根据病情进行病史询问和必要处置，病情需要时应请相关科室会诊，根据会诊情况作进一步处置。
（2）三级医师查房制度：住院医师每天查房2次以上，主治医师每天1次，副高以上医师每周2次以上，新住院病人主治医师以上人员48小时要进行查房，查访时应注意查房质量。
（3）疑难病例讨论制度：入院3天未确诊的病例全科讨论，全科讨论仍未确诊的及时组织全院会诊，讨论结果应以专页记录于病历中。
（4）会诊制度：急会诊10分钟内到位，抢救病例随叫随到，一般会诊24小时内完成，会诊记录应以专页记录于病历中。
（5）危重病人抢救制度：危重病人抢救要有主治医师以上人员主持并参与，必要时报告科主任，重大抢救上报医院有关部门。抢救记录用以专页记录于病历中。
（6）手术分级管理制度：根据《河北省手术分级管理规范（试行）》针对本科手术特点，明确相应级别医师作为术者主持施行相应等级手术，跨等级手术有上级医师上台指导。
（7）术前讨论和大手术、新开展手术上报审批制度：Ⅱ类及以上手术均应在术前讨论，Ⅱ—Ⅲ类手术由治疗组讨论，Ⅳ类手术全科讨论，疑难、高危、特殊手术、致残手术、新开展的手术须报医务科审批。讨论内容包括诊断、手术适应证、禁忌证、术前准备、手术方式、麻醉方式、术中可能发生的意外及其应对措施、术后处理等，讨论记录内容记于病历中
（8）死亡病例讨论制度：患者死亡后应于1周内组织讨论，进行尸检和有病理检查者可待结果报告后再讨论，讨论记录在病历中。
（9）值班与交接班制度：值班者应具备执业资格，二线班实行坐班制，值班医师值班期内将患者的病情变化及处理的.情况随时记录在病程记录上。急危重病人严格执行床旁交接制度，手术病人、新入院病人和病情发生变化的病人均应进行书面交接班，记录在医生交接班记录本上。
（10）查对制度：执行医疗质量和医疗安全查对制度包括：临床诊疗、手术、护理、药学、检验、病理、放射等查对制度，确保患者安全。
（11）病历书写规范和管理制度：真实、客观，反映病人的真实情况。诊断、鉴别诊断依据充分，检查治疗方案合理。书写清晰、客观、真实、准确、及时、完整。要有重点、有分析、完整的记录各级医师查房、抢救、讨论等意见，不弄虚作假，上级医师对下级医师书写的病历及时检查修改。
（12）分级护理制度：分级标识清楚、明确，护理措施到位。
（13）临床用血审核制度：执行临床输血管理规范，有主治医师以上人员审签，不许代签。
（14）实行医疗技术准入制度：开展的技术项目与医院的功能和任务相一致；
开展的技术项目与诊疗科目相一致；技术项目符合伦理学原则；医疗技术和人员资质相一致；新技术有报批和备案手续，新技术档案完整。
3、执行落实核心制度是科室整个临床路径最关键的环节质量的保障，是科室控制医疗质量、保障医疗安全的关键点，上级医师和科主任查房过程中，严密关注核心制度的落实情况，适时予以指明并纠正，具体执行情况在病历中体现。科室质控小组每月评价核心制度落实情况，向科室反馈，进行整改，并落实奖惩
四、质量目标的分解
1、根据医院总体质量目标，分解到本科的有：
（1）科室病人的满意率达到98%以上；
（2）出入院诊断符合率95%以上，手术前后诊断符合率95%以上；
（3）住院抢救成功率84%以上；
（4）院内感染发生率低于8%；
（5）特护、一级护理合格率90%以上；
（6）开展新技术项目1—2项。
2、要完成科室质量目标，对每一个具体的量化的指标进行分解，以确保每一项目标完成：
（1）保证病人的满意率达到98%以上，我们必须了解和做到：
①每一个员工意识到自己的角色，就是进全力为人民服务，牢记病人的需求就是我们的追求的理念。
②明确病人（顾客）的明示的要求及潜在的需求是什么？我们的工作不但要满足病人的疾病得到很好的诊断治疗，同时我们还要满足病人其他方面的要求，如：诊疗的环境是否到位等。
③每月开展公休座谈会，充分了解病人的意见和要求，作好记录，在以后的工作中不断改进、提高。
④抓好知情同意的工作，医务人员在诊疗过程中，必须履行对患者的告知义务，对患者的病因、病情发展、治疗方案及实施中采用手术、治疗仪器、药物等的目的、方法、预期效果、副作用、患者可能承受的不适以及潜在的危险性等，填写好知情同意书，充分作好医患之间的沟通。
⑤抓好医德医风，推行文明用语、端正行为规范、严禁服务忌语；杜绝收受“红包”、礼品、回扣、吃请、乱收费、私自购进和推销药品、器械等；客服服务中“生、冷、硬、顶、推”现象。
⑥每月在住院患者和家属中发放满意度调查表，以了解患者及家属的满意程度，不断改进今后的工作。
（2）为保证院内感染率小于8%，措施如下：①杜绝滥用抗生素，有针对性的使用抗生素。
②按医院规定对病房、治疗室定期紫外线消毒。
③科内拒绝收治法定传染病病人。④按医院规定对医疗污物和其他污物分开管理和焚烧。
⑤建立院内感染登记并及时上报院感染科。及时分析院感原因，控制院感进一步加重。
（3）为保证入院诊断与出院诊断符合率、手术前后诊断符合率大于95%，制定如下措施：
①对诊断不明的患者动员家属及时完成各项必要的辅助检查。
②详细反复询问病史，认真仔细查体，以便对病人进行综合分析，利于诊断治疗。
③坚持三级查房制度，充分发挥主任、主治及医师三级医生的作用。
④必要时请相关科室会诊及市内专家或外援专家会诊，以便及时明确诊断。
⑤科内随时根据病人的情况开展疑难病例讨论并作好记录。
⑥加强医务人员的业务学习，不断提高对疾病的诊断水平。
⑦严格技术准入制度和手术分级制度
（4）保证危重病人抢救成功率大于85%，措施如下：
①工作五年以上的住院医师值急诊班。
②抢救病人时要求主治医师以上乃至科主任在场。
③及时充分利用ICU、麻醉科急救设备，并及时请麻醉科插管、ICU医生会诊，协同抢救。
④对抢救的病人，医生做好抢救记录，开好医嘱。
⑤医护密切配合，维持好保证生命的各种通道的通畅。
⑥建立抢救登记本，以便统计分析。
（5）为保证特护、一级护理合格率大于90%，规定如下：
①特护和一级护理记录文件要字迹清楚工整，内容要全面。
②填写的护理记录内容真实、与医嘱相符。
③护理人员要密切观察病人病情变化，及时巡视以便得到相应的正确处理。
④护士长对记录的材料要及时认真审查，不合格的重写。
⑤值班护士应多和家属沟通，以便取得家属的配合。
⑥特护和一级护理按医院护理常规执行，不得丢漏项目。
（5）督促医生不断学习新知识、新进展，参加新知识学术研讨会，采用请进来的办法，积极开展新技术项目：具体措施见科室医疗技术质量控制与持续改进。
3、科室质控小组和院感控制管理小组每月对科室质量目标及院感控制目标进行统计、分析评价，反馈到科室，找出存在的原因，以适时改进提高，对改进不力者落实奖惩制度。
五、医疗安全目标及防范医疗差错、医疗事故的发生
1、根据医院医疗安全的要求，3年无1起医疗事故发生。科室制定5年无医疗事故目标。
2、明确医疗过程或路径中，存在着发生医疗差错或医疗事故隐患的地方，不加以控制或防范，就会发生医疗纠纷或形成医疗事故，因而，找出医疗差错隐患并加以防范，是防止医疗事故发生的重要措施。
3、易发生医疗差错隐患的环节有：
（1）未严格执行首诊负责制，造成中间环节脱节，延误救治。
（2）病历环节：病史采集不全面；
查体不细致、不系统；辅助检查结果未及时追回；住院过程中，病情变化未及时发现，未及时处理；三级查房未按要求进行或上级医师医嘱未执行或执行错误；
（3）诊断环节：主要疾病诊断错误，其他疾病诊断遗漏；
危重症、疑难疾病3日内诊断不清未请示上级或未及时会诊或组织讨论；辅助检查结果误导，活检组织或手术标本未及时送检或错误报告。
（4）治疗环节：用药错误（种类和剂量），药物过敏；
合并疾病的禁忌用药；诊疗技术操作失误。
（5）抢救环节：未及时诊断丧失抢救时机；
诊断错误，抢救方案欠妥；抢救药品或抢救设备准备不全；
（6）手术环节：手术适应证不明确；
手术对象、部位、术式错误；术中错作误伤重要脏器或大量失血；术后体内遗留器械或纱布、棉片等异物；术者资质问题；跨专业手术；围手术期病人管理不细致。
（7）院内感染环节：发生严重的院内感染。
（8）诊疗环境、病人防护环节：发生电击、烫伤、坠床等。
（9）知情同意或沟通环节：与患者本人或亲属沟通不够造成误解，或各种协议书填写不确切、不细致。
（10）医德医风环节：有冷、硬、顶、推现象，收受财物等。
4、防止医疗事故突出预防为主，做到防患于未然。因而，在医疗工作中
（1）时刻保持“临渊履薄”高度警惕性，提高自己法律、法规意识，加强规范、常规的学习。
（2）严格执行十四项核心制度，尤其是病历书写规范、三级查房制度、手术分级管理制度、查对制度和技术准入制度。
（3）按院感要求控制院内感染的发生率。
（4）做好沟通工作，维护患者的知情同意权，如实告知患者及亲属，患者的病情、医疗措施、医疗风险、费用等，实施各种诊疗项目时，认真履行书面知情同意手续，这些手续主要包括：实施各类手术、有创检查、治疗；
输注血液或血液制品；实施麻醉；开展的新业务、新技术；临床实验性治疗；术中冰冻切片快速病理检查；实施化疗、放疗、抗痨治疗；尸检；急诊或病情危重，处于抢救状态下，其亲属要求终止治疗、出院、转院等。（5）配合医院及上级卫生行政部门教育和检查活动。搞好科室医德医风建设。
5、科室质控小组严密监测医疗安全隐患的发生，及时反馈信息，在科室交班会上做到日议、周评、月小结，提醒医疗安全存在的隐患，做到警钟长鸣，防患于未然。对出现医疗纠纷或投诉者，应当积极调查，并告知投诉的程序。
六、单病种质控和科室前5种病种质量控制
1、按医院要求“脑出血”为神经外科单病种质控项目，控制的目标为“治疗好转率”、“平均住院日”、“诊断符合率”、“平均确诊天数”、“平均费用”。科室做好质控记录，每月进行评价，找出不达标的原因，预期整改
2、科室前5种病种确定为：控制指标“治疗好转率”、“平均住院日”、“诊断符合率”、“平均确诊天数”、“平均费用”。每项指标按3年平均数确定。科室有质控记录，每月进行评价，不达标预期整改。
医疗质量管理方案12
为贯彻落实《医疗质量管理办法》，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，根据安康市卫计局关于《安康市医疗质量提升行动工作方案（20xx—20xx年）》通知总体要求，紫阳医院决定开展医疗质量提升行动，现结合实际制定本方案。
一、工作目标
利用3年左右的时间，在全院实施医疗质量提升行动，逐步完善医疗质量管理组织体系，医疗核心制度进一步落实，医疗质量管理措施有效实施，医疗服务监管制度不断健全，医疗质量安全管理水平不断提高，医疗风险防范能力和群众满意度明显提升，人民群众健康权益得到保障。
二、工作内容
（一）完善医疗质量管理制度。建立健全医院医疗质量管理相关工作制度、应急预案和工作流程，实现医疗质量管理工作的制度化。重点围绕医务人员、医疗设备设施、医疗技术准入及诊疗服务，突出围手术期、围产期、有创操作、危急值、实验室安全管理、不良事件报告与处置等，健全完善医疗质量安全及医疗风险的管控制度。
（二）进一步健全医疗质量管理组织。落实医疗质量管理院、科两级责任制，由院长、科级负责人作为医院、科室医疗质量管理第一责任人的责任；医疗质量管理科、医疗质量管理委员会，各科室医疗质量管理工作小组，负责各层级质量管理工作的落实。
（三）进一步健全质量控制组织。健全医疗质量管理、护理质量管理、医院感染管理、病案管理、药事质量管理、输血质量设备管理等质控制组织，细化职责分工明确。我院作为县质控中心挂靠单位，极力支持各质控中心开展工作，各质控中心要积极组织辖区医疗机构开展质量控制，发挥县级质控中心作用，督促其开展业务培训、检查指导，不断提升医疗质量。
（四）进一步加强医疗质量管理信息化建设，逐步完善医院感染控制、病历质控、病案信息、药事管理质量监管网络平台建设，实现医疗质量指标及关键数据的实时抓取、网络报告和预警，并将质量监管贯穿整个医疗过程。
（五）强化医疗质量教育培训。各职能部门认真组织和开展医疗质量教育，不断加强相关法律法规及质量标准的宣传教育培训，着力增强医务人员的医疗质量意识。要重点加强新入职、实习进修、返聘、低年资从业人员的质量教育培训及全员“三基三严”和“岗前”训练考核，不断提高医务人员的质量意识及服务能力，进而提升医疗质量，保障安全。
三、重点工作
（一）范医疗行为，消除安全隐患。
1、严格落实各项医疗质量和医疗安全制度。认真落实18项核心制度，继续坚持首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度等，确保患者安全和同质化医疗管理。
2、认真贯彻执行各种规范、指南、操作规程等，在此基础上制定各科室相关技术的`操作规程，并确立实行诊疗过程中的各项评估和再评估办法，坚决杜绝违反医疗操作常规行为的发生。
3、加强重点环节质量控制。加强对急危重症患者的管理，提高急危重症患者抢救成功率。加强医疗技术和人员资格准入，严格对高新技术的准入和临床应用管理，维护患者安全，坚持做到合理检查、合理治疗、合理用药，因病施治。重点是贯彻落实《抗菌药物临床应用指导原则》，坚持抗菌药物分级使用，逐步建立药品用量动态监测及超常预警制度。
4、要加强护理质量管理。加强临床护理工作，营造关爱患者的氛围。临床护理工作要将“以病人为中心”的服务理念融入日常护理工作中，倡导微笑服务，努力营造关心病人、爱护病人、尊重病人、帮助病人的氛围。积极开展“护理服务示范病房”创建活动，强化分级护理质量管理，切实落实基础护理和危重症病人的护理质量，确保患者医疗安全和护理工作质量。加强对急危重症患者的护理管理，提高急危重症患者抢救成功率。
5、明确职责、重点监控。明确各岗位人员工作职责和范围，界定各级各类医务人员的资质和病历书写、处方、医嘱、操作、手术、会诊等权限。要规范临床服务行为，对危急值、输血、手术、疑难、急危重症等高危病人或高风险服务要重点管控。
6、强化医疗质量（安全）不良事件信息收集、记录、分析、报告相关制度，并作为医疗机构持续改进医疗质量安全的重要基础工作。要加强病历管理，完善电子病历信息安全保障。
7、开展专项活动。一开展以卫生政策学习考核、医疗护理技术操作演练、医疗文书书写等为内容的岗位练兵活动，真正提升医院和医务人员服务能力和水平。二每月开展医疗质量、护理、院感、病历质量等各专项工作的督导检查工作，及时反馈信息，督促落实整改。
（二）做好环节控制、降低医院感染发生
1、各科室认真贯落实好医院感染管理相关制度和规范。树立全员全流程医院感染控制理念。在医器械、耗材等招标进购、医疗新技术新项目引进、供应室外包、基建布局等任何可能涉及医院感染管理要求的，建立本机构梁管理部门提前介入机制。
2、建立对医院感染重点部、重点环节，特别是侵入性操作的安全风险控和管理机制，针对发现的问要取积有效的干预措施。加大产房、新生儿室、儿科、手术室、门急诊、重症医学料、血液透析室、口强料、感染性疾病料、消毒供应室等医疗风险高的科室和部门的风险防力度。
3、各科室要充分强调手卫生重要性，强化对艾滋病、乙肝、丙梅毒等经血夜传播的疾病，以及多重药菌等重点感性疾病的识别、监测与管控，尤其对涉及操作范围大、过程较复杂的有创操作患者。以及不同个体之间涉及体液触的相关诊疗操作的患者，要加大对相关感性病例的识别和管理力度，对发现的感染性疾病病例要及时采取相应消毒隔离措施，坚决杜绝医源性因素导数的疾病传播
（三）加强临床检验和实验室质量管理。
检验科建立完善临床检验项目目录及管理制度，并将临床检验项目纳入统一管理。加强实验室安全管理及质量控制，开展室室内质控，并参与室间质控，保证实验室安全及检验结果的准确可靠。
（四）推进临床路径管理。督促各科室积极开展临床路径开展和管理，并通过信息化手段促进应用，进而提升医疗质量和管理水平。
四、行动步骤
（一）动员部署阶段（20xx年10月—11月）。组织制定工作方案，召开会议进行广泛宣传动员；按照院级总体安排开展自查自纠，排查医疗质量隐患，针对问题和不足建立台账，制定整改方案，明确整改措施。
（二）全面推进阶段（20xx年12月—20xx年12月）。根据排查发现的问题，紧紧围绕医疗质量管理规章制度建设、人才队伍建设及提高医疗质量科学化管理水平，全面开展医疗质量管理与持续改进工作，尤其要抓好质量环（PDCA）品管圈（QCC）等现代医疗质量管理工具的应用。医院要对各科室工作情况进行督导和考核。
（三）巩固提高阶段（20xx年1月—12月）。及时总结、推广医疗质量管理中好的做法及取得的经验，特别要在科室重点技术操作和薄弱环节的质量管理上要认真总结，以巩固活动成果，规范医疗行为，提高质量，建立医疗质量管理长效工作机制。
五、组织领导
为顺利推进医疗质量提升行动的开展，成立医疗质量提升行动小组，其组成人员如下：
组长：xx
副组长：xx
成员：xx
下设专项行动小组，办公室设在质控科，由徐任办公室主任，负责日常工作的开展。
六、工作要求
（一）切实加强领导。切实加强对医疗服务质量提升活动的组织领导，成立医疗服务质量提升活动领导小组和办公室，负责全院医疗服务质量提升年活动的具体实施、指导、评价和监督检查工作，并定期向县卫生局书面报告活动开展情况。
（二）深化活动内容。认真落实质量提升活动方案，并在此基础上积极拓宽活动内容，丰富活动形式，创新活动举措，使质量提升活动从阶段性逐步转入制度化、规范化的常态管理轨道。
（三）认真总结分析。针对存在问题和薄弱环节，运用PDCA循环持续改进工作；要在活动中认真总结经验，强化核心制度建设，加快建立医疗质量持续改进的长效机制。
医疗质量管理方案13
一、指导思想
贯彻落实党的十七大精神，坚持以科学发展观为指导，坚持“以病人为中心”，通过开展医疗安全百日专项检查活动，促进医疗机构深入查找医疗安全隐患，提高医疗安全意识，改进医疗安全管理，提高医疗服务质量，努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务的总体目标。
二、活动范围
全国各级各类医疗机构，重点是公立医院。
三、活动原则
(一)医疗安全百日专项检查活动与2008年医院管理年活动重点工作相结合。各省级卫生行政部门结合2008年医院管理年活动重点工作，按照本方案有关要求，组织开展辖区内的医疗安全百日专项检查活动。
(二)医院自查与卫生行政部门督查相结合。医院对照《医院管理评价指南(2008年版)》及2008年医院管理年活动有关要求，自查医疗安全薄弱环节和有关要求落实情况。各省级卫生行政部门在医疗机构开展自查的基础上，组织开展对医院医疗安全工作的督导检查。卫生部适时对各省、自治区、直辖市医疗安全百日专项检查活动开展情况进行抽查。
四、活动内容
(一)总体要求。
1.开展全员医疗安全教育，提高医疗安全意识。
2.落实医疗安全监督、分析、评价和改进工作。
3.建立医疗纠纷防范和处置机制，及时妥善处理医疗纠纷。制定重大医疗安全事件、医疗事故防范预案和处理程序，按照规定报告重大医疗过失行为和医疗事故。
4.有防范非医疗因素引起的意外伤害事件的措施。
5.有明确的患者安全目标，并组织实施。
6.医院有健全的医疗质量和医疗安全管理体系。有专门的医疗质量和医疗安全管理部门，有专人负责医疗质量和医疗安全管理工作；有医疗质量和医疗安全管理与持续改进的核心制度并能够落实；有医疗质量与医疗安全指标，分解到科室与专人负责；定期进行医疗质量与医疗安全指标的分析。
7.领导班子定期研究医疗质量与医疗安全工作。工作重点明确，有具体政策出台，并有措施及督导落实的内容。
(二)检点。
1.急诊科。急诊科独立设置，急诊专业队伍稳定，人员相对固定，设备设施完备，布局合理，满足急诊工作需要，符合医院感染控制要求；急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，急诊抢救工作由主治医师以上(含主治医师)主持或指导；急救设备、药品处于备用状态，急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握心肺复苏急救技术；建立急诊“绿色通道”，科间紧密协作。建立与医院功能任务相适应的`重点病种(创伤、急性心肌梗死、心力衰竭、脑卒中等)急诊服务流程与规范，保障患者获得连贯医疗服务；加强急诊留观患者管理，提高需要住院治疗急诊患者的住院率，急诊留观时间平均不超过72小时；加强急诊质量全程监控与管理，落实核心制度，尤其是首诊负责制和会诊制度，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。
2.重症监护病房。重症监护病房布局合理，人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，科间紧密协作；医务人员实行岗位准入管理，强化理论和技能培训，提高业务水平；严格执行患者入、出重症监护病房标准，合理使用资源；加强重症监护病房医院感染管理，严格执行手卫生规范及MRSA等特殊感染病人的隔离。对呼吸机相关性肺炎、血管内导管所致血行感染、留置导尿管所致感染实行监控；落实核心制度和岗位职责，规范全程管理，严密观察、及时处理患者病情变化，提高危重患者抢救成功率。
3.新生儿病房。专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；有质量管理制度落实措施保障安全；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案。
4.血液净化室。专业设置、人员配备及其设备、设施符合医院功能任务要求，布局合理；有质量管理制度落实措施保障安全；严格执行医院感染管理制度与程序，有完整的监测记录与应急管理预案；血液透析机与水处理设备符合要求；透析液的配制符合要求，透析用水化学污染物、透析液细菌及内毒素检测达标。
5.手术科室和麻醉科。实行患者病情评估制度，遵循诊疗规范制定诊疗计划，并进行定期评估，根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案；实行手术资格准入、分级管理制度，重大手术报告、审批制度；加强围手术期质量控制，重点是术前讨论、手术适应症、风险评估、术前查对、操作规范、术后观察及并发症的预防与处理、医患沟通制度的落实。术前：诊断、手术适应症明确，术式选择合理，患者准备充分，与患者沟通并签署手术和麻醉同意书、输血同意书等，手术前查对无误。术中：手术操作规范，输血规范，意外处理措施果断、合理，术式改变等及时告知家属或委托人。术后：观察及时、严密，早期发现并发症并妥善处理。提高术前诊断与病理诊断相符率；麻醉工作程序规范，术前麻醉准备充分，麻醉意外处理及时，实施规范的麻醉复苏全程观察；加强运行病历的监控与管理，落实核心制度和规范要求，提高医疗质量，保障治疗安全、及时、有效、经济；有危重病人抢救流程，规范三级医师报告和职责，提高抢救成功率；严格并发症和医院感染事件报告制度，不瞒报和漏报。
医疗质量管理方案14
医疗质量是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，特此制定全程医疗质量控制方案，以求正确有效地实施标准化医疗质量管理。
一、指导思想
（一）实行全面质量管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。
（三）强化各种医疗技术把关制度，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。
（四）质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制定全面的干预措施。
二、管理体系
全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理x小组、科室医疗质量控制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。
（一）医院医疗质量管理小组
医院医疗质量管理小组由院领导和院委会成员组成，院长任组长，院长是医疗质量管理工作的第一责任者。医疗质量控制办公室作为常设的办事机构。其职责分述如下：
1、医疗质量管理小组职责
（1）教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识。保证医疗安全，严防差错事故。
（2）审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
（3）掌握各科室诊断、治疗、护理等医疗质量情况．及时制定措施，不断提高医疗护理质量。
（4）对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要求。
（5）定期向全院通报重大医疗、护理质量情况和处理决定。
（6）对院内有关医疗管理的体制变动，质量标准的修定进行讨论，提出建议，提交院长办公会审议。
2、医疗质量控制办公室职责
（1）医疗质量控制办公室接受主管院长和医疗质量管理委员会的领导，对医院全程医疗质量进行监控。
（2）定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，协调各科室质量控制过程中存在的问题和矛盾。
（3）抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院医疗质量管理小组汇报。
（4）收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，分析、确认后，通报相应科室人员并提出整改意见。
（5）每季度向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资挂钩。
（6）定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。
（二）科室医疗质量控制小组职责
科室是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任者。科室质控小组职责如下：
（1）各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员3-5人组成。
（2）结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人，与绩效工资挂钩。
（3）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
（4）参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问题，提出整改措施。
（三）医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大，是质量不稳定的'主要因素，是质量控制的基本点。在质控过程中，特别要强调三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论等把关制度，确保医疗质量控制的正确实施。对各级医务人员的要求分述如下：
1．门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a. 建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c. 收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a. 收住院；b. 患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
2．病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、胸透和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小节、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小节和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
医疗质量管理方案15
医院管理的核心是医疗质量与安全，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为了加强和完善我院的各项工作的管理，提高医疗质量，确保医疗安全，根据国家卫计委《医院管理评价指南》及上级主管部门相关的管理文件要求，特制定本方案。
一、指导思想
（一）实行从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控制的管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。
（二）以规章制度和医疗常规为依据，规范医务人员的医疗行为。
（三）强化18项医疗核心制度的落实，改善医疗服务、提高医疗质量、确保医疗安全。
（四）医院有针对性地对医疗质量问题制定干预措施。
（五）为提高我院的两个效益（经济效益和社会效益），全院须改善服务态度、提高技术水平、拓展业务范围、减少医疗纠纷、杜绝医疗事故、控制成本、增收节支。
二、控制指标
1.病床使用率≥85％
2.病床周转次数≥20次/年
3.平均住院天数≤10天
4.入院病人三日确诊率≥90%
5.择期手术患者术前平均住院日≤3天
6.入出院诊断符合率≥95％
7.手术前后诊断符合率≥95％
8.临床主要诊断、病理诊断符合率≥60％
9.急危重症抢救成功率≥85％
10.疑难病症好转率≥90％
11.无菌手术切口甲级愈合率≥97％
12.甲级病案率≥90％（无丙级病案）
13.无发生定性为完全或主要责任的一、二级医疗事故
14.三级、四级医疗事故发生率≤‰
15.医疗补赔偿（含减免），每年不超过业务收入的3‰；
16.重大医疗过失行为和医疗事故报告率100％
17.院内急会诊到位时间≤10分钟
18.单病种治疗费用控制不高于当地治疗的平均费用
19.单病种治愈好转率高于同级医院水平
20.手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100％
21.法定传染病报告率100％门（急）诊
22.处方合格率≥95％
23.门诊病历书写合格率≥90％
24.门诊与出院诊断符合率≥90％
三、具体要求及措施
（一）健全管理体系医院医疗质量管理委员会
委员会由院领导和相关职能部门主任及各科科主任组成，院长任主任，医务科、护理部、院感办、门诊办、药剂科、质控科等为医院质量管理职能部门，负责组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。
质控科作为专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。
医疗质量管理委员会职责
（1）负责医院医疗质量与安全管理工作。
（2）开展医疗质量、医疗知识教育培训工作，定期举办医疗质量培训会，不断强化职工质量与安全意识，共同提高医疗质量管理水平。
（3）负责制定医院医疗质量评价标准及医疗质量检查操作程序，指导科室开展医疗质量管理工作，促进医疗安全。
（4）对医疗质量管理建立严谨、科学的医疗质量评价方法。
（5）根据实际情况每季度开一次会议，研究需要解决的主要问题。
（6）认真做好调查研究，做好质量分析，给院领导提供决策依据。
（7）负责医疗质量和安全管理知识的培训工作。
质控科工作职责
（1）负责医院质量与安全管理工作，协助监督、指导职能部门质量管理工作。
（2）负责制订并完善医院质量与安全管理方案，以及临床、医技科室、职能部门的质量与安全管理标准，逐步完善医院质量与安全管理责任体系。
（3）建立医院质量与安全监控指标，负责指标数据的收集和分析，收集相关信息资料，为医院决策提供依据。
（4）负责医院质量管理方案实施情况监督、考核等工作。
（5）对医院质量改进及患者安全工作进行分析评价，及时反馈质量信息。
（6）职能部门质量考核结果，与绩效考核结合。
（7）负责组织季度、半年、全年质量检查及抽查工作，定期召开医院质量与安全管理工作会议，研究解决质量管理中发现的问题，促进医院质量管理的持续改进。
科室医疗质量控制小组职责
科主任是科室医疗质量的第一责任者。各科室医疗质量控制小组由科主任或副主任、护士长和其他相关人员组成，设科室质量管理员一名，负责科室医疗质量管理的协调、反馈、记录等具体工作。
科室质控小组职责如下：
（1）建立健全科室各项规章制度和岗位职责，结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到人，与绩效工资挂钩。
（2）对本科室医疗核心制度的执行落实情况进行检查。
（3）对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等）。
（4）对各项护理制度执行情况进行检查。
（5）根据医院《医疗质量管理》通报内容，以及质控部门下发的各类整改通知单内容进行整改。
（6）每月定期对本科室内工作量完成情况、抗生素使用情况、病历书写质量、危重病人、围手术期管理、输血管理、纠纷投诉情况进行自查整改，并详细记录。
（7）参加医疗质控会议，反映问题，分析本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。
（8）定期向医院质控部门反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程的医疗不良事件，写出书面材料及时上报。（9）定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
医务人员自我管理
在医疗活动过程中，医务人员的个人行为具有较大的独立性，其个人素质、医疗技术水平对医疗质量影响较大。在质控过程中，特别要强调对18项医疗核心制度的落实，确保医疗质量控制的正确实施。为此，对各级医务人员的要求分述如下：
门诊医师
（1）严格执行首诊医师负责制。
（2）询问病史详细、物理检查认真，要有初步诊断。
（3）门诊病历书写完整、规范、准确。
（4）合理检查，申请单书写规范。
（5）具体用药在病历中有记载。
（6）药物用法、用量、疗程和配伍合理。
（7）处方书写合格。
（8）第二次就诊诊断未明确者，接诊医师应：a.建议专科就诊；b.请上级医师诊视；c.收住院。
（9）第三次就诊诊断仍未明确者，接诊医师应：a.收住院；b.患者拒绝住院需履行签字手续。
（10）按专科收治病人。
（11）按病情需要，注明特殊入院方式：车送或陪护。
病房住院医师
（1）病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。
（2）急、危、重病人应即刻处理并向上级医师报告。
（3）按规定时间完成病历书写（普通病人24小时、危重病人6小时内完成；首次病程记录当班完成，急诊手术病人术前完成）。
（4）病历书写完整、规范，不得缺项。
（5）24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功能、血电解质、胸片和其它所需的专科检查。
（6）按专科诊疗常规制定初步诊疗方案。
（7）对所管病人，每天至少上、下午各巡诊一次。
（8）按规定时间及要求完成病程记录（会诊、术前讨论、术前小结、转出和转入、特殊治疗、病人家属谈话和签字、出院小结和死亡讨论等一切医疗活动均应有详细的记录）。
（9）对所管病人的病情变化应及时向上级医师汇报。
（10）诊疗过程应遵守消毒隔离规定，严格无菌操作，防止医院感染病例发生。若有医院感染病例，及时填表报告。
（11）病人出院时须经科主任批准，应注明出院医嘱并交代注意事项。
病房主治医师
（1）及时对下级医师开出的.医嘱进行审核，对下级医师的操作进行必要的指导。
（2）新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查体的补充外，查房内容要求有：①诊断及诊断依据；②必要的鉴别诊断；③治疗原则；④诊治中的注意事项。
（3）新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报病情。
（4）及时检查、修改下级医师书写的病历，把好出院病历质量关，并在病历首页签名。
（5）入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或科间会诊。
（6）待诊病人在入院1周内仍诊断不明时，向主任请示病例讨论或院内会诊。
（7）按科室规定正确分级使用抗生素和专科用药。
（8）手术前亲自检查病人，做好术前准备，包括术前手术部位标识，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录，24小时完成手术记录。
（9）术后严密观察患者病情变化，并做好术后工作。（10）负责治愈患者出院的审批手续，并向上级医师汇报。
病房主任（副主任）医师
（1）组织制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操作常规。
（2）指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度和诊疗常规。
（3）对新入院普通病人要求72小时内进行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情变化应随时查房；每周组织全科查房1—2次。
（4）查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有：①诊断及其诊断依据；②鉴别诊断；③治疗原则；④有关方面的新进展。未确诊病人应有：①鉴别诊断；②明确的诊断思路和方法；③拟定相应的治疗措施。危重病人应有：①当前的主要问题；②解决主要问题的方法。
（5）疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，必要时向医务科申请院外会诊。
（6）指导和监督下级医师正确分级使用抗生素和专科用药。
（7）组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术后医疗工作。重大手术和重要治疗要亲自参加。
（8）审批未愈患者出院，并指导病人出院后的继续治疗。
（9）审签主治医师审查的转科、出院病历。
（二）、医疗质量管理内容基础医疗质量管理
基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。
1、制度建设：建立健全
（1）工作制度、岗位职责；
（2）诊疗规范、操作技术常规；
（3）医疗流程；
（4）医疗质量考核标准。
2、人力资源管理：按照我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。
3、服务临床一线：办公室、医务科、护理部、院感科、门诊部、药剂科、质控科、后勤科等科室要经常性地深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。
4、改善服务流程，为病人提高快捷安全服务。未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立意见箱，为病人导医，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。
环节质量管理：
环节质量是质量管理重要环节之一。因此，必须按要求抓好：
1、全院职工都必须严格自觉履行好自己的岗位职责，是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，经常开展履职教育。
2、科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。
3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。
⑴抓好行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。
⑵抓好查对工作。
⑶做好危重病人、围手术期病人和特殊病人的管理。⑷抓好临床输血管理，确保用血安全。
⑸抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。
⑹抓好值班制度，节假日值班技术力量要保证，做好交接班及报告书写，经常随机抽查在岗情况。
⑺做好病历及时、客观、准确、规范的书写，上级医师及时修改签名，按时归档。归档病例不得修改、返回，原则上不借阅。
⑻做好医患沟通工作及谈话记录，做好院内、科间、同事之间的沟通，确保质量管理的执行及工作正常运转。
⑼实施零缺陷管理，防止差错事故发生。⑽持证上岗，严格执业准入。
⑾抓好特色科室、重点科室质量管理，提高诊疗质量。
⑿在医疗工作中如发生划价、发药错误、处方差错，只能由医务人员核对后纠正，严禁由病人跑路。
⒀病人出院结帐时，帐目核对由科室内部核对，禁止病人参与核对工作，杜绝病人往返跑路。
终末医疗质量管理：
1、单病种管理：
确定单病种：能反映医院、科室医疗工作重心，选常见多发病疾病顺位排列前5种疾病作为单病种，以及医疗文件公布的单病种，并按相关规定进行管理，2、质量指标管理:医疗质量总指标年初分解下达各科室，年终总结时，医院质量指标院科分别统计，进行管理，定期分析评价。
四、科室质量考核标准(1-7考核标准见附件)
五、考核方法和奖惩制度
（一）质控科定期组织实施检查，结合平时抽查及终未质量考核作出分数评定。
（二）每个科室定分100分，实行倒扣分制，扣完为止。
（三）科室考定分五个档次，考核分：≥95分为优秀，＜95、≥85分为良好，＜85、≥75分为一般，＜75、≥65分为差，＜65分为较差。
（四）科室考核分值与科室绩效工资挂钩。
（五）重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，对责任人按相关规定进行经济处罚等处理。
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