保养合同范文合集6篇
随着法律法规不断完善，人们越发重视合同，合同的法律效力与日俱增，合同是对双方的保障又是一种约束。那么相关的合同到底怎么写呢？以下是小编帮大家整理的保养合同6篇，希望对大家有所帮助。
保养合同 篇1
合同编号：_________
签订地点：_________
甲方：___________________
乙方：上海艾优空调工程技术有限公司
本维修保养合同经甲乙双方友好协商，以确保制冷设备正常运行为目标，双方同意达成以下合同条款和条件：
A 合同总价：人民币____________元(大写：_______________ 元整 )。
B 合同期限：自______年__月__日至______年__月__日。
C 每年机组例行检修保养
根据维修计划，由乙方派训练有素的工程师为____台______型机组提供例行检修保养服务。
其中包括：（细节见附件）
1、每年对每台机组进行溴化锂测试分析。
2、定期测试真空泵的抽气性能。
3、定期对机组进行检查。
4、定期对机组控制系统进行检查、维护。
5、每季度根据机组结垢情况，决定是否对机组进行清洗。若需清洗，由乙方提供药品及技术，甲方负责施工。
6、乙方每年免费为甲方更换价值人民币壹仟元以下的配件三次。
D 加急服务
乙方将在机组发生运行故障情况下及时到达现场提供维修与指导服务工作，但这种不另外收费的加急服务时间不超过 次，总现场时间不超过 天，具体情况由甲、乙双方共同协商解决。
E 不包括在上述报价以内的工作范围
除一次免费更换的配件，所有需要更换的零配件和易耗品将另外收取费用，所有需要更换的零配件的材料、运输等费用由甲方承担。
F 合同收费及有效期条款
1、甲方需支付乙方维修保养费共计人民币_____元，大写：__________元整
签订合同之日起一周内付 元整，制冷期过后一周内付_________元整 ，合同到期之日起一周内付清余款__________元整。
2、所有定购的更换用零配件，原则上先付款后安装。如紧急维修需要，可由服务人员在现场服务时将钱款带回。
3、维保合同于签字之日起一周内生效。
G 合同的终止
在合同期内，甲乙双方必须按合同的.条款履行各自的责任和义务，一般不予中断合同。若一方因故需要终止合同，应提前一个月通知对方。因中断合同而造成的损失和后果，由提出方负责赔偿。
H 其它
1、对于特殊情况的发生，甲乙双方协商解决。
2、本合同一式两份，双方各执一份。
3、本合同附件为合同之不可分割内容，与此合同具有同等法律效应。
保养合同 篇2
甲方：___________________________ 合同编号：___________________
法定代表人：_____________________ 签订地址：___________________
乙方：___________________________ 签订日期：______年____月___日
法定代表人：_____________________
甲乙双方本着平等自愿，共同受益的原则，经过友好协商，根据《中华人民共和国合同法》的有关规定，就空调空调机组保养事宜，在互惠互利的基础上达成以下合同，并承诺共同遵守。
第一条 空调机组
1．空调机组所在地点：____________________。
2．空调机组品牌：________________________。
3．空调机组型号：________________________。
4．空调机组数量：________________________。
第二条 每月保养工作内容
1．观察机组运行的状况（烟色、声音、各种仪表的显示）,尽早排除可能发生的隐患；
2．检查冷却液（水箱水）；
3．检测并清洁散热器；
4．添加防绣水（需要的情况下）；
5．检查空气滤清器；
6．更换机油及机油滤清器（需要的情况下）；
7．更换柴油滤清器（需要的情况下）；
8．检查及调整皮带；
9．紧固发动机螺丝及螺母；
10．检测电力输出。
第三条 保养期限
本合同空调机组保养期限为_____年，从_____年_____月_____日起至_____年_____月_____日止。
第四条 保养费用
1．每月每台人民币_____元整（大写：_____）,_________年____台机组共计人民币_____元整（大写：_____）。
2．上述价格包括机组保养工作，但不包括提供以下内容：
（1）配件及物料（配件及物料由乙方另行支付）；
（2）除本合同所述工作之外的任何维修工作；
（3）合同列明机组以外的设备修理工作；
（4）由于外部因素引起的故障或损坏的修理工作（如水管破裂、地震或其它人力不可抗拒的事故）。
第五条 付款方式
乙方应于本合同签订之日向甲方付清____年____台机组共计人民币_____元整（大写：_____）的保养费用。
第六条 甲方权利义务
1．若乙方未按合同约定按时足额支付保养费，甲方有权拒绝提供服务，直至款项付清为止，并有向乙方追回余款及求偿利息损失之权利。
2．甲方应提供良好的技术人员和工具仪器，最佳的服务质量和态度，严格按照机组的保养标准做好维护保养工作，并认真填写运行报告，使设备处于良好运行状态。
3．由于甲方技术人员维修不当引起的故障或损坏或在____个月内出现同样的故障，甲方负责免费维修，还应赔偿因此而给乙方造成的损失。
4．甲方不得将此保养工作转包给第三方，否则乙方有权解除本合同。
5．合同期内,甲方提供紧急检查服务,应自接到乙方通知起____小时内赶到，并不再另外收费。
6．甲方须每月对乙方设备按合同例行保养一次。
7．甲方为乙方提供技术咨询,免费在现场为乙方操作人员进行日常操作及保养培训。
8．保养期内,所有零配件包括滤清器及机油等到均须由甲方提供。
第七条 乙方权利义务
1．乙方应具有高度责任心,发现机组异常情况,应立即暂停使用,并尽快告知甲方。
2．签定合同后,乙方应及时按合同付清保养费用,否则视为违约。
3．保养期内，未经甲方许可，乙方不得擅自修理及拆卸设备元件等。
4．若甲方未能按本合同要求空调机保养要求进行保养工作，乙方有权提前解除本合同。
第八条 违约责任
1．违反本合同约定,或无故终止合同视为违约,违约方应按合同法有关规定,承担违约责任。
2．在合同有效期内,若无不可抗拒因素发生,甲乙双方中的任何一方都不得终止合同,终止合同方视为违约。
3．违约金的'计算方法：_____________________。
第九条 陈述和保证
1．甲方向乙方陈述和保证如下：
（1）其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司；
（2）其有权进行本合同规定的交易，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本合同；
（3）本合同自签订之日起对其构成有约束力的义务。
2．乙方向甲方陈述和保证如下：
（1）其是一家依法设立并有效存续的有限责任公司；
（2）其有权进行本合同规定的交易，并已采取所有必要的公司行为授权签订和履行本合同；
（3）本合同自签订之日起对其构成有约束力的义务。
第十条 不可抗力
任何一方因有不可抗力致使全部或部分不能履行本合同或迟延履行本合同，应自不可抗力事件发生之日起____日内，将事件情况以书面形式通知另一方，并自事件发生之日起____日内，向另一方提交导致其全部或部分不能履行或迟延履行的证明。
第十一条 法律适用与纠纷解决方式
1．本合同适用中华人民共和国有关法律，受中华人民共和国法律管辖。
2．本合同执行期间，如遇不可抗力致使合同无法履行的，双方应按有关法律法规规定及时协商处理。
3．本合同各方当事人对本合同有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。双方约定，凡因本合同发生的一切争议，当和解或调解不成时，选择下列第____种方式解决：
（1）将争议提交____仲裁委员会仲裁；
（2）依法向____人民法院提起诉讼。
第十二条 附则
1．本合同如有未尽事宜，由甲乙双方签订补充合同，补充合同与本合同有相同法律效力。
2．本合同自双方的法定代表人或其授权代理人在本合同上签字并加盖公章之日起生效。各方应在合同正本上加盖骑缝章。
3．本合同—式____份，具有相同法律效力。各方当事人各执____份，其他用于履行相关法律手续。
甲方（盖章）：____________________ 乙方（盖章）：____________________
授权代理人：（签字）______________ 授权代理人：（签字）______________
住址：____________________________ 住址：____________________________
邮政编码：________________________ 邮政编码：________________________
联系电话：________________________ 联系电话：________________________
传真：____________________________ 传真：____________________________
日期：____________________________ 日期：____________________________
电子信箱：________________________ 电子信箱：________________________
开户银行：________________________ 开户银行：________________________
账号：____________________________ 账号：____________________________
保养合同 篇3
甲方： 乙方：
经双方协商，甲方同意委托乙方负责智能无线测温设备的维护、保养、抢修工作，双方一致同意签订合同如下：
1、维护保养设备：
2、维修保养方法及说明：
2.1维修保养
2.1.1乙方负责对上述设备进行维修保养，保证每季度进行一次整体保养，确保设备的测温点准确，外部设备完整，测温数据准确。
2.1.2乙方提供合格的`保养技工，按规定对设备各部位进行检查、维护、保养、维修，确保设备保持最佳状态运行。
2.1.3乙方提供全新的设备备件，用于故障设备的替换工作。
2.2应急召修
在合同期内，如设备发生故障需做紧急维修，甲方应立即通知乙方，说明情况，乙方在接到通知后务必一天内到达抢修。（遇特殊情况不能到达，乙方应说明情况，和甲方人员协商合理解决）
2.3相关说明
2.3.1乙方在维修保养工作期间，甲方操作人员应在现场协助，并指定专人负责双方联系，为乙方工作人员提供工作方便。
2.3.2维修保养所需材料费用由乙方负责，但涉及动火焊接等工作，甲方应提供相应的焊接设备，和动火作业票的开票工作。 2.3.3设备维护保养期间，如果出现人为故意损坏设备情况，甲方应予以监督处罚工作。 并需要另行支付乙方维修费用。
3、维修保养期限
合同期为一年(自年 月 日至年 月 日)
4、维修保养费用及付款方式
4.1维修保养费用总计： 人民币
4.2付款方式：合同签订后半年甲方付50%，余款50%在合同期满后3天内付清。
5、违约处理：
5.1本合同任何一方无正当理由而不履行上述者，则按违约处理，违约方赔偿对方本合同总费
用10%每次的违约金。
5.2本合同一式两份，双方各持一份，未尽事项，双方协商解决。
甲方签字：乙方签字：
日期： 日期：
保养合同 篇4
甲方：
乙方：
甲、乙双方根据双方签订的《_______项目户内精装修总承包工程施工合同》，本着实事求是、友好协商的原则，签定如下补充协议：
一．工程质量保修范围和内容：
1、乙方在质量保修期内，按照《中华人民共和国建筑法》、《建设工程质量管理条例》和《房屋建筑工程质量保修办法》等相关法律、法规、规章的管理规定和双方约定，承担装修施工合同中的所有施工承包范围内工程质量保修责任。
2、凡属于乙方原因造成的各部位的质量问题或其他缺陷，及由于乙方维修造成业主的相关损失，均属于乙方免费保修责任范围；不属于乙方责任（例如业主使用过程中自身人为损坏、第三者故意或非故意损坏等），但是经由双方协商需要乙方施工的，乙方必须积极配合维修，费用双方协商由责任方承担，但费用收取不能高于市场综合水平标准。
二．工程质量保修期：
双方根据《建设工程质量管理条例》及有关规定，约定本工程的质量保修期以工程通过验收，完善整改意见并正式移交甲方，在移交给业主之日起计算，保修期限为贰年。
三．保修金支付：
本工程将保留按合同结算总价的5%作为工程保修金，保修期满后，物业管理单位及甲方对工程质量无异议后15天内即与乙方办理保修款结算手续；支付保修金同时应扣除应由乙方支付的修理费用、违约金等相关款项。
四．保修要求条款：
1、交楼期间精装修施工单位必须在现场组建专门的交楼维修办公室，每一户安排专业人员陪同我司交楼人员进行验收移交。要求参与交楼的人员不得与业主发生任何冲突，对业主提出的意见必须认真记录，按交房记录卡记录的整改项目反馈精装修总包项目管理层并以最快速度进行整改维修。
2、要求精装修总包在业主入伙后的六个月，作为维修高峰期，期间必须派足够的固定维修人员（具体数量根据现场实际需要另行确定）在现场组建专门的维修办公室，并每天到物业公司报到登记，以便出现业主招修时快速反应、即时处理。
3、维修高峰期过后，总包单位必须指定维修负责人，维修负责人应在甲方通知后4小时内赶派人或亲自到现场进行维修，履行保修义务，保证维修的质量及效果。
4、发生紧急抢修事故的，乙方在接到事故通知后，应当2小时内到达事故现场抢修。
5、接到维修通知后，施工单位必须实行第一时间先检查维修，后论责任的服务原则
6、乙方未能及时按规定进场维修或不能维修、及未能在甲方指定的合理期限内维修完好或经过两次维修都未能修好的，甲方有权自行另请其它施工单位代为维修并确定价格，由此发生的所有维修费用及赔偿费用、并加收以上费用的15％作为甲方管理费，以上费用可以从甲方支付乙方的任何款项中扣除，但不等于解除乙方的任何应负的责任。以上费用发生后，乙方应在一周内按此发生费用补充保修金，否则另加收此发生费用的50％作为违约金，此费用直接从保修金中扣除。
7.由乙方的施工质量原因，导致业主退房、补偿等的全部责任、费用及甲方的损失均由乙方承担。
8.若乙方授权甲方全权代表乙方与相关业主进行相关事宜的谈判等工作，乙方应在甲方通知由此发生的有关费用的3天内向甲方支付，否则甲方加15％的罚款从保修金中直接扣除，并要求乙方在一周内按以上费用补充保修金，否则另加收此发生费用的50％作为违约金，此费用直接从保修金中扣除。
9.对于涉及结构安全的质量问题，应当按照《房屋建筑工程质量保修办法》的相关规定，立即向当地建设行政主管部门报告，采取安全防范措施；由原设计单位或者具有相应资质等级的设计单位提出保修方案，乙方实施保修施工。
10．在维修高峰期过后，施工单位建立回访制度，即每2个月内派专人与物业管理处、甲方一起，进行一次对业主的上门回访，及时了解业主的使用情况，发现问题及时登记处理，从而提高客户满意度。回访时要制定填写《工程回访登记表》（表格参考下表），填写完毕后同时交一份给业主及管理处保留备案。施工单位若没有按以上要求进行回访，则一次罚款￥1000元。
11、对每一次维修完毕后，施工单位必须填写《工程维修记录表》（表格参考下表），同时交一份给业主及管理处保留备案。
工程回访记录表
工程名称 业主房号
维修单位 合同编号 回访日期
交付时间 质量等级 回访方式
回访情况及问题：
回访人： 年 月 日
业主/用户意见：
签章（或记录）： 年 月 日
问题的原因及责任：
质量部门： 年 月 日
处理意见：
施工单位、物业、甲方负责人： 年 月 日
工程维修记录表
维修单位 业主房号
维修部位 维修日期
维修内容：
签发人： 年 月 日
维修记录：
维修负责人： 年 月 日
业主/用户评价：
年 月 日
物业、甲方签字：
年 月 日
五．建立快速反应的联络保证措施：
1、在业主入伙交楼验收及入伙后的维修高峰期间，施工单位必须在现场组建专门的交楼维修办公室，并必须指定维修总负责人，与甲方、物业相关负责人对接，全力协助甲方验收交楼工作，维修总负责人手机等通讯方式必须保持24小时通畅。设立维修办公室联络专线，维修联络专线必须保证24小时有专人接听，对反馈的维修信息做好记录，并及时反馈给维修负责人，确保快速安排维修。若因特殊原因要更换负责人，施工单位必须提前一周通知甲方及物业并征得甲方、物业同意，在安排好相关工作的移交及接管人员之后方可更换。
以上规定内容中，施工单位违反任何一点规定，甲方每次将处以￥500-20xx元的罚款。
维修期间若维修负责人对该项工作不称职，维修配合工作不能令甲方及物业、业主满意，甲方有权要求在一周内无条件更换更合适的`负责人，以确保维修工作的质量与进度。若施工单位采取拖延、不配合的态度与方式，甲方将处以￥5000元的罚款，并必须在一周内更换合适负责人。
维修总负责人：联系方式：
2、在维修高峰期过后，施工单位必须指定维修总负责人，与甲方、物业相关负责人对接，全力协助甲方维修服务工作，维修总负责人手机等通讯方式必须保持24小时通畅。否则将每次处以￥500元的罚款。
维修总负责人：联系方式：
3.维修总负责人必须在维修工作开始前2个月确定。
六．维修人员作业管理制度要求及处罚措施
1、乙方人员维修时出入小区时需佩戴管理处签发的出入证或经管理处确认。违反一次处罚￥100元。
2、乙方人员入户维修前，应事先征得业主同意，不得擅自入内。违反一次处罚￥500元。
3、乙方人员入户维修时，须着工服穿鞋套，在返修过程中，必须作好施工作业点周边的成品保护，必要时使用地垫，若因作业不善造成设施、装修、家具的损坏须由乙方承担赔偿责任。并处每次每项￥500元的处罚。
4、乙方人员在业主家中不得随意在非施工作业区域内走动；不得大声喧哗、翻看报刊杂志、电视；不允许乱扔垃圾、吐痰；不允许在业主家中吃拿东西、抽烟或无故逗留等。违反其中一项一次处罚￥500元。
5、乙方从甲方或管理处领用钥匙，必须按甲方或管理处规定及时归还。违反一次处罚￥100元。
6、乙方在离开维修现场或在空置房返修完毕后，须及时将返修现场清理干净，关好门窗、水电开关等，严禁将空置房作为仓库使用。出现任何不良事件，而导致业主索赔，均由乙方承担相关责任并处一项一次￥1000元至￥5000元的罚款。
7、甲方对乙方现场人员有违规或不服从管理的，甲方有权要求其限时整改，若乙方不能按照甲方要求进行整改的，可要求其退场并将另外委托其他专业公司完成修缮工作，同时一切费用将由乙方承担。
8、因工作需要乙方参加的会议，乙方相关人员在接到通知后应准时参加。未能准时出席或未征得甲方同意缺席的，迟到一次罚款￥500元；无故缺席一次罚款￥1000元。
七．其他奖惩制度：
1、集中交付及维修高峰期间，根据施工单位的维修服务质量情况（从维修质量、速度、服务配合、客户评价等方面体现），结合《工程回访登记表》及《工程维修记录表》体现的综合维修质量、业主评价等方面情况，返修工作满意度总体在90%以上的单位，给予￥3000元的奖金；对于综合评价差，业主对维修工作出现过2次以上合理投诉的单位，给予￥3000元的罚款。
2、交付期间由业主提出的有效质量问题相关责任单位每条扣款￥50元，出现二次返修的按￥500元/条向甲方缴纳违约金且甲方有权安排其他人进行处理，费用由乙方承担。
3、施工单位在工程交付前指定返修负责人，必须组织足够数量的返修工人，报甲方返修办备案，并保证返修办对返修人员的优先使用权。各单位须按照甲方要求人数派驻返修工人，每少一工日罚款￥200元，累计超过10个工日通报批评。各单位如需将派驻的返修管理人员和返修工人另作安排或减少人数，必须先征得返修办同意后方可进行。
4、各施工单位负责本单位返修人员的管理，因返修人员不服从返修办及物业的管理造成业主及甲方的损失由各施工单位承担。返修办将视违规行为产生的后果严重程度处以￥100-5000元的罚款并现场开具《施工单位人员行为过失处罚通知单》，如乙方采取回避、推诿、拒绝签收的行为，甲方有权直接处理，产生一切费用直接从责任单位的款项中扣除。
5、集中交付及维修高峰期间由甲方、物业维修部每2星期评出5佳返修人员，5佳人员先由各施工单位维修办推荐，甲方、物业维修部依据该工人维修记录、客户返修满意度和工作量综合质量，对满意度较高的人员进行奖励。每人每次￥100元现金奖励，并建议各单位将该员工作为后续保修人员留用，同时满意度较差的人员不得从事保修工作。
6、集中交付及维修高峰期间，除维修总负责人外，各施工单位必须指定各班组管理人员，管理人员由处办理管理人员证件，可以穿便装，返修办依据管理人员所管辖人员的总体返修满意度对管理人员进行奖励。1个月评定一次，对总体维修满意度较高的，每次奖励￥500元；对总体维修满意度较差的，每次罚款￥1000元，并必须更换该管理人员。
7、日常保修期间每月评出返修5佳人员，5佳人员评定依据客户返修满意度和工作量综合分。对总体维修满意度较高的，每人每次奖励￥100元并通报各单位以示奖励；对总体维修满意度较差的，每次罚款￥500元。
8、日常保修期间各单位必须指定管理人员，每月进行一次评定，对总体维修满意度较高的，每人每次奖励￥100元并通报各单位以示奖励；对总体维修满意度较差的，每次罚款￥500元。
（注：所有罚款与奖励均由甲方或物业发出《罚款通知单》、《奖励通知单》
八．本维修协议一式六份，甲方肆份，乙方二份，与装修合同同具法律效力。
甲方：
代表：
日期：
乙方：
代表：
日期：
保养合同 篇5
甲方：
乙方：
甲乙双方本着公平、合理的原则，经友好协商，达成以下协议：
一、甲方愿将____________所有空调器签约给乙方清洗、保养、维修。
二、乙方在贵单位施工过程中，每台空调的维修、保养、清洗都必须有贵单位指定人员在现场监督及指导下完成并由甲方每个科室负责人签字。此单方可结算。
三、乙方在贵单位施工期间，所有施工人员都必须佩戴安全绳索方可施工，若甲方人员发现乙方施工现场未佩戴安全绳索，甲方可立即终止此合同，并且无需向乙方支付任何费用。（出现安全事故由乙方自理）
四、乙方在贵单位办公室和_____内保养及维修空调过程中。必须保证甲方的财产，物品、资料不损坏及遗失，乙方的施工人员必需自己的每个细节，严格要求自己，树立乙方公司的良好形象。
五、本次合同空调清洗、保养______元/套，若合同期间出现其它故障，按本次合同的补充条款标准结算。
六、本次合同的补充条款如下：
1、分体挂机补加氟_____元/台。（氟医院自备，以下同）电路故障的`材料费用按市场通价加维修费______元/台结算。
2、分体机管路破裂漏氟，换四通阀、焊接、堵漏、抽空、加氟_____元/台。
3、分体机移机，拆装_____元/台
4、3P、5P柜机补加氟_______元/台，电器故障材料按市场通行价格加维修费______元/台结算。
5、3P、5P柜机焊接、堵漏、更换四通阀、抽空、加氟______元/台。
6、3P柜机拆装机_______元/台。
7、5P柜机拆装机_______元/台。
七、本次清洗自签约起7天内完成，合同的保修期为壹年，签约日期
______年_____月____日，截止日期______年_____月____日。
八、合同期内，甲方空调器出现任何故障乙方必须在1小时内向甲方
作出回应，___小时内处理好一般常见故障，_____小时疑难杂症必须征得甲方领导的同意，乙方积极配合，尽快处理。
九、合同期内乙方所修空调若三个月内出现同一故障，甲方不支付乙
方第二次维修费用，由乙方负责修好。
十、本次合同壹式贰份，双方各执壹份。
甲方（盖章）： 乙方（盖章）：
委托代理人： 委托代理人：
日期： 日期：
保养合同 篇6
甲方：_____________________________________________
地址：_____________________________________________
电话：_____________________________________________
联系人：___________________________________________
乙方：_____________________________________________
地址：_____________________________________________
电话：_____________________________________________
联系人：___________________________________________
兹甲乙双方经过友好协商，本着平等互利的原则，就乙方承接_________保养工程，达成以下合同：
一、保养单位名称
________________________________________________________________。
二、保养合同内容
_________________________________________________________________。
三、保养周期及内容
每月巡检一次
a．测试自动门各项功能。
b．检测雷达灵敏度。
c．检查门体及止摆器紧固情况。
四、随机事件（接到电话48小时内到达现场）
1．电器故障：12小时内排除。
2．机械故障：24小时内排除。
3．对于玻璃破损更换：3天内完成。
五、保养程序
1．甲方协调和安排合适的维护时间，可安排在周六、日。
2．乙方根据工作情况安排工作时间，上午或下午。
3．每次保养完后由乙方工作人员填写维修记录，甲方工作人员对记录逐项核查完后签字认可，维修工作方可结束。
六、换件费用
1．甲方承揽全部换件费用。
2．甲方有权自购零件。
3．甲方有权要求乙方代购零件。
七、保养费用
全年保养费用为人民币__________________（_________元）。
八、付款方式
自本合同签字之日起一周内甲方向乙方支付人民币：__________________元整（_________元）。半年到期后一周内，支付佘款。计人民币：_________元整（_________元）
九、合同执行期间遇特殊情况不能按以上条款执行时，甲、乙双方共同协商解决。
十、本合同一式两份，甲、乙双方各执一份，双方签字盖章之日起生效。
甲方（盖章）：_________ 乙方（盖章）：_________
代表（签字）：_________ 代表（签字）：_________
_________年____月____日 _________年____月____日
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