安全协议合同范文合集八篇
现如今,很多地方都会使用到协议,签订协议可以使双方受到法律的保护。我们该怎么拟定协议呢?下面是小编整理的安全协议合同8篇,仅供参考,大家一起来看看吧。
安全协议合同 篇1
1.甲方出租给乙方的房屋位于(省、市)(区、县) ,出租房屋面积共 平方米,房屋现有装修及设施、设备情况详见合同附件。
2. 甲方出租给乙方的房屋租赁期共 个月。自 年 月 日起至 年 月 日止。乙方向甲方承诺,租赁该房屋仅作为 使用。 租赁期满,甲方有权收回出租房屋,乙方应如期交还。乙方如要求续租,则必须在租赁期满个月之前书面通知甲方,经甲方同意后,重新签订租赁合同。
3.双方协商该房屋月租金为 元;租金总额为 元(大写 万 仟 佰 拾 元整)。
4. 经双方协商乙方负责交纳租赁期间因居住及营业所产生的一切费用。
5.在租赁期内,甲方应保证出租房屋的使用安全。该房屋及所属设施的维修均由甲方负责(乙方使用不当除外);对乙方的装修装饰部分甲方不负有修缮的义务。乙方如因使用不当造成房屋及设施损坏的,乙方应立即负责修复或经济赔偿。乙方如改变房屋的内部结构、装修或设置对房屋结构有影响的设备,设计规模、范围、工艺、用料等方案均须事先征得甲方的书面同意后方可施工。租赁期满后或因乙方责任导致退租的,依附于房屋的装修归甲方所有。甲方有权选择乙方恢复原状。;有权向乙方收取恢复工程实际发生的费用。
6. 租赁期内未经甲方同意,乙方不得转租、转借承租房屋。若甲方在此期间出售房屋,须在 个月前书面通知乙方,在征得乙方同意后方可实施,在同等条件下,乙方有优先购买权。双方可以协商变更或终止本合同。
7.甲方有以下行为之一的,乙方有权解除合同:
(1)不能提供房屋或所提供房屋不符合约定条件,严重影响居住。
(2)甲方未尽房屋修缮义务,严重影响居住的。
8.房屋租赁期间,乙方有下列行为之一的,甲方有权解除合同,收回出租房屋;
(1)未经甲方书面同意,转租、转借承租房屋。
(2)未经甲方书面同意,拆改变动房屋结构。
(3)损坏承租房屋,在甲方提出的合理期限内仍未修复的。
(4)未经甲方书面同意,改变本合同约定的房屋租赁用途。
(5)利用承租房屋存放危险物品或进行违法活动。
(6)逾期未交纳按约定应当由乙方交纳的各项费用,已经给甲方造成严重损害的。
(7)拖欠房租累计 个月以上。
9.租赁期满前,乙方要继续租赁的,应当在租赁期满个月前书面通知甲方。如甲方在租期届满后仍要对外出租的,在同等条件下,乙方享有优先承租权。租赁期满合同自然终止;因不可抗力因素导致合同无法履行的,合同自然终止。
10.合同实施时,甲方应保证租赁房屋本身及附属设施、设备处于能够正常使用状态。乙方交还甲方房屋应当保持房屋及设施、设备的完好状态,不得留存物品或影响房屋的正常使用。对未经同意留存的物品,甲方有权处置。验收时双方须共同参与,并签字确认。
11房屋租赁期间.甲方因不能提供本合同约定的房屋或其他原因单方面提出解除合同的,应支付乙方本合同租金总额%的违约金。甲方每逾期交房一日,则每日应向乙方支付日租金 倍的滞纳金。由于甲方怠于履行维修义务或情况紧急,乙方组织维修的,甲方应支付乙方费用或折抵租金,但乙方应提供有效凭证。
12.租赁期间,乙方有下列行为之一的,甲方有权终止合同,收回该房屋,乙方应按照合同总租金的 %向甲方支付违约金。1)未经甲方书面同意,将房屋转租、转借给他人使用的;2)未经甲方书面同意,拆改变动房屋结构或损坏房屋; 3)改变本合同规定的租赁用途或利用该房屋进行违法活动的`;4)拖欠房租累计 个月以上的。 5)租赁期内,乙方逾期交纳本合同约定应由乙方负担的费用的,每逾期一天,则应按上述费用总额的 %支付甲方滞纳金。 6)赁期内,乙方未经甲方同意,中途擅自退租的,乙方应该按合同总租金 %的额度向甲方支付违约金。7)支付租金,每逾期一日,则乙方须按日租金的 倍支付滞纳金。 8)期满,乙方应如期交还该房屋,逾期归还,则每逾期一日应向甲方支付原日租金倍的滞纳金。
13.因不可抗力原因致使本合同不能继续履行或造成的损失,甲、乙双方互不承担责任;因国政策需要拆除或改造已租赁的房屋,使甲、乙双方造成损失的,互不承担责任。因上述原因而终止合同的,租金按照实际使用时间计算,不足整月的按天数计算,多退少补。 其中,不可抗力系指 “ 不能预见、不能避免并不能克服的客观情况 ” 。
14. 本合同自双方签
(章)后生效,由甲、乙双方各执 份,具有同等法律效力。其它未事宜,经甲、乙双方协商一致,可订立补充条款。补充条款及附件均为本合同组成部分,与本合同具有同等法律效力。协商或调解解决不成的,依法向有管辖权的人民法院提起诉讼。
甲方: 乙方:
身份证号: 身份证号:
电话: 电话:
传真: 传真:
地址: 地址:
房产证号:
签约日期: 年 月 日 签约日期: 年 月 日
签约地点: 签约地点:
安全协议合同 篇2
甲方:
身份证号:
乙方:
身份证号:
根据甲、乙双方在自愿、平等、互利的基础上,经友好协商一致,为明确双方之间的权利义务关系,就甲方将其合法拥有的房屋出租给乙方使用,乙方承租甲方房屋事宜,订立本安全协议书。
一、租房地址:
二、租凭期限及约定:
1.该房屋租赁期共一个月。自 年 月 日起至 年 月 日止。
2.房屋租金:由甲方免费租给乙方使用
3.租赁期满,甲方有权收回出租房屋,乙方应如期交还。
4.因甲方在乙方租凭期满后自己需要使用该房屋,因此不再与乙方进行续租。
三、租赁期间安全协议:
1.承租房只能乙方自己使用,不能转租、转借转让他人。一经发现,甲方有权终止承租合同,收回房屋,并保留追究其责任的权利。
2.乙方应遵守有关部门规定,做好防火、防盗、防毒、防汛、防灾、用电、用气等安全工作,严禁“三合一”,严禁私拉、乱接电线和随意加大用电负荷,确保安全用电。严禁在房屋内用火和存放不符合安全标准的`易燃易爆剧毒等危险物品,确保走廊、通道畅通;如发生安全事故,乙方应负经济、法律等全部责任。
3.乙方自行购置的电器或其他设备应当合格且符合安全要求,并与甲方提供的水、电、煤气接口及荷载相匹配,禁止乙方使用电炉、热得快等高负荷、高危险性设备或物品。
4.因乙方自身原因发生的自残、自杀、意外的事故,由乙方承担全部责任。
5.甲方已确认房屋设施的安全性,要求乙方对房屋及设备的使用安全自行负责,发生任何安全事故与甲方无关。
四、就本协议发生纠纷,双方协商解决,协商不成,任何一方均有权向法院提起诉讼,请求司法解决。
五、本协议一式两份,甲、乙各执一份,签字后即行生效。
甲方签字(手印):乙方签字(手印):
联系方式:联系方式:
日期:日期:
安全协议合同 篇3
甲方: 中山市非特永旺汽车用品有限公司
乙方: 身份证号码:
甲方因工作需要,安排乙方为公司车辆驾驶员,根据公司的《车辆管理规定》,为加强车辆管理,明确责任,控制相关费用,结合公司实际情况,经双方协商同意订立本协议,并共同遵守如下条款:
一:车辆的权属及责任
本协议中车辆为甲方所有,甲方负责对车辆进行管理及保管,并有权随时对车辆进行监督。乙方(驾驶员)为车辆在使用时的第一责任人,负责车辆的驾驶及日常维护管理。
二、车辆的使用保管
1、车辆使用责任人负责车辆具体的驾驶、安全及日常维护。
2、车辆使用责任人要严格遵守《道路交通安全法》,遵守公司相关规定。
3、车辆使用责任人对车辆的备品备件要爱惜使用,妥善保存。根据综合管理部的提醒,有义务对公司车辆进行维修保养,或发现车辆有异常或里程数够保养里程须建议综合管理部进行车辆维修保养,确保车辆状况完好。保养项目及维修费用必须在维修前电话告知综合管理部进行审批。
4、每次在出车前,都要认真检查车的.各个部位及部件是否完好,消除安全隐患。
5、在公车使用过程中,发生交通事故或刮花、碰撞后,无论责任在谁,责任人都必须在第一时间写出书面说明。
6、发生我方责任事故后,我方应主动协助对方、配合交管部门及保险公司解决问题,因私发生的交通事故,保险公司所确定的免赔差额,由使用人承担,因公事由公司和使用责任人共同承担。
7、提倡励行节约的原则,使用人在保证车辆正常使用的情况下,必须树立节约的思想,提高车辆的使用率。
8、乙方自觉遵守相关法律法规,遵守交通法规,坚决杜绝出现交通违章,如果因个人问题出现违章,由使用责任人自行承担。若因乘坐人原因出现违章由乘坐人自行解决。
9、严禁乱停乱放、酒后驾驶、严禁违章驾驶、超速驾驶,若出现责任事故的,相关经济和法律责任由使用责任人负全部责任。
甲方:XX
乙方(签名):XX
法定代表人(签名):XX
二Oxx年三月十二日
安全协议合同 篇4
一、 签约双方(全称)
承租方: ( 简称甲方)。
出租方: (简称乙方)。
二、 车辆号牌、类型、吨位
号牌XXXXX,类型XXXXXX,吨位XXXXXXXX。
三、 租用期限:
合同期限为20xx年X月XX日 至20xx年X月XX日。
约定与要求:
根据《中华人民共和国合同法》与《交通法》的有关条款,甲乙双方本着平等、自愿的原则,为明确用车单位与租用车辆的权利和义务,以及双方的安全责任,经共同协商一致、特签定本合同,以便共同遵守。
1、乙方必须向甲方提供有效、合法的`身份证、驾驶证、从业资格证以及车辆的各种证照:行驶证、营运证、保险证、各项税费缴讫单复印件各三份。
2、乙方必须购买车辆责任保险,如发生交通事故造成经济损失,乙方有能力按规定赔偿。
3、乙方在车辆租用期间发生各类交通违章、交通事故、甲方不承担任何责任,由此影响甲方施工、生产、造成货物受损,乙方要承担赔偿责任。
四、 甲乙双方责任:
1、乙方应向甲方提供安全设备完整、技术状况良好、各种有效证件齐全的正常运行车辆。
2、乙方必须遵守甲方单位的一切规章制度、劳动纪律。乙方如果明知故犯,甲方有权按规定条款给予相应的经济处罚。
3、乙方必须按甲方指派的任务从事运输工作,服从调配、听从指挥,按时按量完成甲方交给的各项任务。
4、乙方要负责对所租车辆进行维修保养,随时保持车辆技术状况良好,坚决杜绝车辆带病行驶。
5、乙方在受租期间,造成甲方人员伤害、货物损坏、丢失,应按规定照价赔偿。
6、乙方须购置汽配、修理车辆须提前通知甲方,不得影响甲方施工生产、生活用车。
7、乙方不得以任何借口擅自将车辆调回,有此造成的一切损失由乙方负责赔偿。
8、甲方给乙方提供安全学习环境,乙方必须接受甲方安全管理,按时参加甲方组织的各种安全学习或安全活动。
9、在施工现场甲方给乙方提供必要的生活、运输条件,如遇甲方违章指挥,乙方有权拒绝违章运输并及时向有关领导说明情况。
10、甲方只有调度权、使用权。行车安全、技术操作、各种有效费证均由乙方驾驶员负责。
五、 合同解除:
1、 本合同期限届满,合同自行解除,确因工作需要续租时,甲、乙双方共同协商后,再办理续租手续。
2、 乙方违反国家法律、单位规章制度、道路交通安全法。造成交通事故,甲方有权办理解除合同。
3、严禁乙方酒后驾车、将车辆交给无证人驾驶、强超抢会、超速行驶、疲劳驾车等严重违章行为,甲方一经发现有权予以解除租用合同。
4、乙方服务质量差,不能按要求完成运输任务,甲方有权予以提前解除合同。
5、乙方若因故解除合同,必须提前一个月通知甲方,否则甲方有权扣除当月台班费。
6、本合同执行中如有未尽事宜,须经甲、乙双方协商后,增加补充条款,补充条款与本合同具有同等效力。合同一经双方签章,视为有效。
7、 本合同一式四份。(甲、乙双方以及双方安监部门各持一份)
附件:
1、驾驶员身份证
2、驾驶证
3、行车证
4、保险卡
甲方(签章):
乙方(签章):
20xx年X月XX日
安全协议合同 篇5
出租方 **空港巴士有限责任公司
承租方:**中学
为了认真贯彻执行国家安全生产工作的方针、政策、预防事故的发生,明确甲乙双方的责任义务,经双方共同协商同意后,现就安全管理达成如下协议,以便共同遵守,杜绝事故,减少纠纷:
一、用车时间:**年 11月 06日(1辆36座辆大巴车)
二、地点:**中学至江油青林口
三、租车费用:1600元(大写:壹仟陆佰元整)
四、单位名称:**空港巴士有限责任公司
单位账户:
开户行:**商行剑南支行
五、甲方的责任义务:
1、对驾驶员进行“安全生产知识”的教育和管理,保持车况良好。
2、应当准时准点到达乙方指定用车点,限指定人员乘坐,外界人员概不得乘坐,否则,发生事故均由乙方自行承担。
3、驾驶员服从乙方现场及跟车负责人的指挥,期间若发生意外事故应当由乙方承担一切责任。
4、驾驶员在运输服务过程中应当安全驾驶、文明行车、中速行驶,严禁开快车,严禁超速行驶,违者造成的交通事故应当由甲方承担一切责任。
5、凡学校、幼儿园租用的车辆,不得进入园区内接送学生。
6、若遇自然灾害及不可抗拒的外力因素造成的人身伤亡及财产损失,甲方均不承担赔偿责任。
六、乙方的责任义务:
1、应当根据所租用车型为车辆起止点提供安全、稳定的`停车点上下乘客以及调头场所。
2、乙方必须指派专人跟车负责乘车人员的安全管理。
3、教育和提示乘车人员遵守《城市公共交通车船乘坐规则》之规定,不得将易燃易爆以及危险腐蚀物品随身带上车,不得将头、手伸出窗外。
4、负责租用车辆的停放、协助倒车的安全监督管理,如因乙方违反本协议规定造成的安全事故均由乙方承担。
七、解决争议的方法:甲乙双方协商解决无果后,任何一方均可向协议履行地的人民法院提起诉讼。
八、以上协议一式两份,甲乙双方签字盖章后生效。各持一份,具有同等效力。
甲方:**空港巴士有限责任公司
经办人:
电话:
乙方:**中学
经办人:
电话:
** 年 11 月 03 日
安全协议合同 篇6
甲方单位名称: 联系电话:
乙方单位名称: 联系电话:
一. 目的
为维护甲乙双方的共同利益,保证施工质量和安全生产,保持良好的工作秩序和施工场所的安全、卫生环境,经甲乙双方平等协商,签定本施工协议。
二. 施工项目:北汽汽车制造厂有限公司黄骅公司办公楼外墙涂料工程
三. 施工地点:黄骅市开发区
四. 施工时间: 年 月 日至 年 月 日
五. 协议内容:
1、乙方进场施工,须经甲方领导同意,并指定施工负责人,施工现场设立安全监督,便于施工过程中的协调、联系。同时,在不影响甲方安全生产运行的前提下,甲方需为乙方提供施工便利条件和服务。
2、乙方施工前,必须经甲方安全监督对施工人员进行安全教育,并与甲方签定《施工安全协议书》,安全协议书未签订工程项目不得开工建设;乙方获得甲方工程项目后不得转包给其他施工队,如甲方确认工程项目有转包事实,甲方可要求停工或取消乙方施工权利,另找供应商合作;
3、开工前,施工作业区域、安全防范措施和动火作业申请须经甲乙双方公司安全监督管理部门审查通过;
4、 施工人员进场必须统一穿戴劳保服装,特种作业人员还必须携带特种作业操作证,便于甲方安全管理人员和上级主管领导检查;
5、乙方应在施工区域设置明显标志,对于时间较长的集中性施工项目要做封闭处理,施工人员应在施工区域内活动,不得随意进入非施工区域,甲方人员有权随时检查;
6、 施工队伍的安全防护器材必须配置到位,安全措施得力,否则将不得开工作业;施工中因违章操作等原因造成意外的人身伤害或事故损失应由乙方负责。
7、施工过程中如需使用水、电等,乙方必须经甲方领导同意,由专业人员指定接水、电地点,电器线路和管路连接规范,并由施工单位安装合格计量仪表后方可使用。所需费用由施工单位负担;
8、 施工过程中如需动火作业,应根据动火级别由施工单位向甲方有关单位、部门提出申请,经批准并确认达到动火条件、落实安全防范措施后方可进行动火作业。动火作业过程中甲乙双方必须指派安全人员在现场监护;
9、 施工过程中甲方有权随时进行检查,有权制止违章作业,有权对违反安全规定的行为进行处罚或责令施工队伍停工整顿
10、乙方在施工过程中当天产生的垃圾必须当日清理干净,门窗玻璃及门窗框用腻子或涂料污染的必须清理干净。施工结束后,乙方应对施工现场彻底清理,
做到工完、料尽、场地清。清理出的垃圾不能随意堆放在甲方管理的场地内,否则可根据实际情况进行罚款、扣除部分甚至全部风险抵押金。对外发生的污染、交通等意外事故由乙方负责;
11、其它未尽事宜由甲乙双方协商解决。
六、工程质量及验收标准:
工程质量应符合国家现行施工验收规范(含国家或行业安全技术标准)、以及甲方工程项目安全技术要求和需要,必须达到专业质量检验评定的合格以上等级。因乙方盲目蛮干、只求速度不按操作规程施工,造成工程质量不符合设计安全技术要求、质量不合格,甲方可要求乙方停工或返工,返工费用由乙方承担,由此造成之材料浪费及经济损失全部由乙方负责赔偿,工期不予顺延。
七、工期:
乙方必须严格按照甲乙方商定的施工计划所要求时间或期限,如期按时或提前完成所有本项目的`施工任务,若拖延工期,每延期一日,按工程结算总价的5%向甲方支付罚金。
八、付款方法:
1) 甲方按乙方所完成之实际施工进度拨付或结算之工程款;
2)质保金:质保金按工程总造价的5%扣除,待工程完工并通过竣工验收一年后,据实返还(质保时间根据工程项目实际情况可延长或缩短,可另行约定)。因质量原因造成的返修,由乙方负责,返修费用由乙方承担。工程保修期间,乙方应在收到甲方书面通知2日内派人修理,否则甲方可委托其他单位或人员修理,其费用由甲方在乙方质保金内扣除,不足部分由乙方支付。
九、其它:
1)若乙方无正当理由单方终止本责任书,除承担由此给甲方造成的经济损失外,还应向甲方支付工程总造价100%的违约金;
2)若乙方违反本责任书之上述有关约定,不按工期竣工、质量达不到设计规范或安全技术要求、存在较大安全隐患或发生安全事故以及发生其他导致本责任无法履行的行为,甲方有权单方解除本责任书并要求乙方清场,乙方对该行为给甲方造成的经济损失应当予以赔偿。
十、本协议一式三份,甲乙双方各执一份、甲方安全管理部门保存一份,具有同等法律效力。该责任书自双方签字盖章之日起生效,至乙方负责施工之上述施工项目办完工程验收交接并竣工结算后,除质保条款依然有效外,即告终止。
甲方(公章) 乙方(公章)
甲方代表 : 乙方代表:
年 月 日 年 月 日
安全协议合同 篇7
甲方:芜湖海螺水泥有限公司
乙方:江苏三里港高空建筑防腐有限公司
本安全协议的签订是基于甲方双方根据 年 月 日在 签署的清库承揽合同(编号: )。为了明确甲乙双方在清库作业中的安全责任,防止安全事故的发生,特签订本协议,本协议同时作为清库承揽合同的附件,与合同同时生效和终止。协议如下:
1、乙方在甲方区域内履行合同时必须安排专人负责安全工作,接受甲方管理人员的安全监督,保障甲乙双方人员的安全,在高空作业、交叉作业时,乙方应按安全要求布置警戒区,设安全标志(符合GB 2894要求)、安全灯、安全网;乙方作业人员必须配置相应的安全带、软梯、安全绳等安全防护设施,在使用前必须对安全防护装置进行检查,使用过程中进行监护、管理。
2、乙方从事清库工作前必须制定切实可行的施工方案并签字后交甲方生产处备案,经备案后方可按施工方案进行施工;清库人员和监护人员必须参加清库操作、安全防护、紧急救援和事故应急处理知识的培训,经考核合格后方能从事清库作业。乙方应禁止非乙方人员进入施工现场。
3、甲方在乙方进厂之后进行安全交底及公司相关安全管理制度培训;有权现场制止乙方的违章和野蛮作业;因乙方违章野蛮作业造成停止作业的.损失由乙方自行承担。
4、清库前,甲方应成立清库工作小组,制定清库方案和应急预案,并经生产处负责人和公司领导批准。清库作业过程必须实行统一指挥。
5、乙方所进行的特种作业必须由乙方持有个人意外伤害保险的人员按规定进行作业,在乙方进入甲方施工前就必须将此类人员的保险复印件交甲方生产处备查。
6、乙方进入甲方的车辆应按甲方指定路线低速行驶,按甲方指定区域规范停车。
7、乙方工作所需供电线路应按供电、配电规范布置,用电设施应符合规范,在经甲方电气主管审查后,由甲方进行提供电源,乙方自行接电,应保证用电安全和制止私拉乱接。
8、乙方要做好文明施工工作,正确使用各种工具和设备,如因此而发生的事故,由乙方承担全部责任和费用。
9、清库期间,相关的指挥人员、管理人员、技术人员及生产骨干应保持通讯畅通。
10、乙方在甲方区域内发生的乙方人员人身伤害及事故,其责任和费用由乙方自负,并按国家有关规定将一份事故报告副本交甲方生产处;乙方因事故导致甲方人员或第三方人员伤害和造成的经济损失,要赔偿与责任相当的损失。
11、安全上的费用:保险、劳护用品、税费等已含在合同总费用中。
12、其他未尽事项按《水泥工厂筒型储存库人工清库安全规程》(AQ 20xx-20xx)相关要求执行。
13、本协议一式三份,分别由双方代表人签字、单位盖章后随主合同一起生效,甲方执两份,乙方执一份。
甲方:芜湖海螺水泥有限公司 乙方:江苏三里港高空建筑防腐有限公司
法人代表: 柯秋璧 法人代表:韦龙泉
委托代理人: 委托代理人:
经办人: 经办人:
安全协议合同 篇8
计算机信息网络国际联网单位名称:_________
本国际联网单位愿服从市公安局公共信息网络安全监察科的管理,同意并将遵守本协议:
第一条 本单位自觉接受公安机关的安全监督、检查和指导,如实向公安机关提供有关安全保护的信息、资料及数据文件,协助公安机关查处通过国际联网的计算机信息网络的违法犯罪行为。
安全保护管理所需信息、资料及数据文件主要包括:(1)用户注册登记、使用与变更情况(含用户账号、IP与EMAIL地址等):(2)IP地址分配、使用及变更情况;(3)网页栏目设置与变更及栏目负责人情况:(4)网络服务功能设置情况;(5)与安全保护相关的其他信息。
第二条 本单位及其用户不得利用国际联网危害国家安全、泄露国家秘密,不得侵犯国家的、社会的、集体的利益和公民的合法权益,不得从事违法犯罪活动。
第三条 本单位及其用户不得利用国际联网制作、复制、查阅和传播有害信息。
第四条 本单位及其用户不得从事危害计算机信息网络安全的活动。
第五条 本单位及其用户应当履行《计算机信息网络国际联网安全保护管理办法》中规定的`安全保护职责。
第六条 本单位发现计算机信息网络中发生的违法犯罪行为,应当保留有关原始记录,并在二十四小时内向当地公安机关报告。
第七条 接入单位及使用计算机信息网络国际联网的法人和其他组织应当自网络正式联通之日起三十日内,依法到市公安局公共信息网络安全监察科办理备案手续。
如果本单位不遵守该协议,违反了相关法律、法规,依法接受公安机关处罚。
安全责任监督单位:
______市公安局公共信息网络安全监察科
日期:______________________________
计算机信息网络国际联网单位:________
法人代表:__________________________
日期:______________________________
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