工伤认定申请书15篇
在市场经济发展迅速的今天，我们都会用到申请书，申请书是我们提出请求时使用的一种文书。那么一般申请书是怎么写的呢？以下是小编帮大家整理的工伤认定申请书，希望对大家有所帮助。
工伤认定申请书1
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108xxxxxxxxxx8；严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxxxxxxx34。
被申请人：xxxx。被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：xxxxx。
请求事项：xxx
申请人：xxx
20xx年xx月xx日
工伤认定申请书2
编号：
工 伤 认 定 申 请 表
(单位申请时)/(个人申请时) 申请人：中山市__制品有限公司/黄__ 受伤害职工：黄__
申请人与受伤害职工关系：劳动关系/本人 申请说刂罚褐猩绞小痢琳颉痢两帧梁 邮政编码：5284__ 联系电话：88_____ 填表日期：20__年_月_日
劳动和社会保障部 制
工伤认定文书送达地址及代收人确认书
为确保工伤认定伤者或其直系亲属能及时、准确地收到工伤认定文书，在提出工伤认定申请时，伤者或其直系亲属应确认送达地址或指定文书代收人。或本人不能直接接收文书的，应指定代收人并提交代收人身份证复印件。申请人在劳动保障行政部门作出决定前变更送达地址的`，应当及时以书面方式告知劳动保障行政部门。
因申请人提供或确认的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知劳动保障行政部门、申请人本人或其指定的代收人拒绝签收，导致工伤认定文书未能被申请人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。
送达地址：湖南省常德市__村__组__号 邮政编码：______ 联系电话：88_____
代收人姓名：张__
代收人身份证号码：__________________ 联系电话： 13_________
送达地址：广东省中山市__镇__村__号
伤者或直系亲属签名：___
____年 __ 月 __ 日
工伤认定申请书3
申请人：___________________________，男、汉族、干部，_____年_____月_____日出生，在________________工作，现住________________
请求事项：
1、恳请给予受害人_____________在工作和生活上大力的帮助和多方的照顾。
2、赔偿受害人_____________医药费、住院期间生活费、一次性医疗补助金等共66136.51元。
事实和理由：
在________年______月_______日下午3时30分左右，_____________所长驾驶轿车带领_________________、________________去_____________村清查漏管户，途中由于长时间堵车，当走到_________________大桥大约5时30分左右，不幸被韩__________驾驶的拉煤大车发生车祸，造成刘__________死亡;__________、徐__________受重伤。事故发生后，经_______________公安局交警大队认定，韩__________负事故的全部责任。申请人__________受伤后立即送往县人民医院急诊科抢救治疗。次日入住山西省人民医院骨科治疗。诊断为：
1、左肩部、胸部软组织损伤。
2、口唇部、左手背部皮肤裂伤。
3、右侧胸腔积液。
4、脑外伤综合症。
于同年10月14日出院。
受伤给本人带来了莫大的伤害，导致本人身体和心里受到严重摧残，致使本人一直未能正常生活和工作。出院后本人常常伴有头晕脑闷，精神不振，记忆力急剧下降，心烦意乱，时常还有失控现象，后又经多方医院检查，医生嘱托还需继续休养治疗，直到恢复正常为止。现经________________保障局于_______年______月_______日作出(__________)第0012号WZ忻人社工认字《工伤认定决定书》，申请人受伤系工伤。
综上所述，恳请给予申请人__________在工作和生活上大力的`帮助和多方的照顾。赔偿__________医药费15366.81元;陪侍费1800元;住院期间生活费、营养费2500元;交通费2670元;一次工伤性医疗补助金27800元;精神损害抚慰金16000元，共合计66136.51元。
此致
__________人民法院
具状人：______________
_____年_____月_____日
工伤认定申请书4
申请人：
刘XX，性别，男，出生年月：1970年9月16日，民族汉，籍贯襄阳市，住址：湖北省襄阳市长征路春风巷XX号，身份证号码：42060119700916XXXX ，是襄阳市动物卫生监督所职工。 联系电话1364710XXXX。
被申请人：
襄阳市动物卫生监督所，地址：襄阳市襄城区虎头山路5号。
法定代表人：
胡XX，任党总支书记、所长职务
联系电话：3605147
请求事项：
请求依法认定申请人在20xx年11月3日受伤为工伤。
事实与理由：
申请人刘XX是襄阳市动物卫生监督所职工，于20xx年7月进入该单位，在七里河检疫分所从事动物卫生监督工作。申请人刘XX于20xx年11月3日上班时间，在执法工作中遭到经营户暴力，致使申请人刘XX头部左额部一长约。5厘米皮肤裂伤，缝合四针。右手小指、示指、中指，手掌尺侧Ⅱ度烧伤，松节油附着，全身多处松节油附着，申请人受伤后，在襄阳市第一人民医院治疗。诊断为1、头皮裂伤。2、右手Ⅱ度烧伤。3、全身多处软组织伤。4、脑外伤反应。住院治疗 54天，花费医药费19253元。后因脑外伤反应强烈于20xx年2月27日再次到襄阳市第一人民医院就诊。诊断为脑外伤后综合症。花费医药费291.8 元，以上两次治疗合计花费医药费：19544.8元。
根据《工伤保险条例》第十四条第三款的规定，申请人的受伤属于工伤，鉴于被申请人为主动提出工伤认定申请，特依据《工伤保险条例》第十七条第二款之规定，申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
为此，特向襄阳市劳动和社会保障局申请，请予以核实认定，深表感谢!
此致
申请人(签字)：刘XX
年 月 日
通常情况下，要是用人单位不按规定出具事故报告及申请工伤认定的'，那么受伤职工或其家属可以向相关部门申请进行工伤认定，但必须在规定的时间范围内提出申请，否则的话相关部门可以拒绝进行认定。所以，有需要的劳动者一定要在相关时间内进行申请工伤认定。
工伤认定申请书5
申请人：__，性别_，_年_月_日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：_。__，_，__年_月__日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：__。
被申请人：____
被申请人法定代表人：_
请求事项：
请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在__年9月26日的死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由__年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的`工地务工，__年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料
1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。
2、交通事故认定书一份
申请人：__
20__年__月__日
工伤认定申请书6
申请人：xx，性别，xx年xx月x日出生，民族，籍贯，住xx市xx街，是xx公司职工。
被申请单位：xx公司，地址：xx法定代表人：xx任xx职务联系电话：xx
请求事项请求劳动部门依法认定申请人在xx时间受伤为工伤。
事实及理由：申请人是xx公司职工，xx年xx月被招入公司，担任xx工作，在xx年月日上班时间，因为公司发生xx工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在xx市xx医院住院治疗，现已治疗x个月，花费医药费xx元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
敬礼!
申请人：xx
xx年xx月xx日
工伤认定申请书7
员工姓名：_________________
性别：_________________
民族：_________________
年龄：_________________
籍贯：________________________________
身份证号：_________________________________
个人工伤号：_________________;
企业工伤号：_________________;
事情经过：___________________________为我公司__________车间工作人员，于__________年________月________日下午________点________分左右，在车间工作期间翻动模具时，不慎被模具将右手小指砸伤，当天被送往____________医院进行接受治疗，医院诊断为右手小指末节组织缺损伤。住院________天，现已出院休养，住院费：_____________________元。
现申请工伤，请给予处理为盼。
________________有限公司
_____________年__________月__________日
工伤认定申请书8
申请人：
法定代表人：
住所：
被申请人：XX人力资源和社会保障局
地址：
负责人：局长
复议请求：申请撤销XX（20xx）XX号《工伤认定书》
事实与理由：
根据我国《XX省工伤保险条例》第14条明确规定：提出工伤认定申请应当提交下列材料：
（一）工伤认定申请表；
（二）用人单位与劳动者存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料；
（三）医疗诊断证明或者职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）。
根据上述法律的第二款规定，提出工伤认定申请应当提交用人单位与劳动者存在劳动关系（包括事实劳动关系）的证明材料。然而当事人是无法提交该证明材料的，被申请人也应当知道该劳动关系是否存在的`争议已由XX市XX人民法院进行审理当中，因此，被申请人在法院尚未作出生效判决之时所作出《工伤认定书》的行政行为，是属于认定事实不清，程序不当，处理显失公平。
综上所述，基于以上事实和理由，申请人希望XX市XX区人民政府能够重视以上问题，撤销XX（20xx）XX号工伤认定，从而避免我公司遭受不必要的损失。
申请人：
时间
工伤认定申请书9
申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。 请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。 事实和理由： 申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。 此致 申请人： 月日 篇四：
xx劳动能力鉴定委员会： 本人是xxx(用工单位)的员工，xxxx。于x年x月x日因工负伤。经治疗并医疗终结后，现申请劳动能力鉴定，请给予办理。
申请人(签名)：xxx
工伤认定申请书10
申请人：严某，性别男，xx年x月x日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码： 。
被申请人： 被申请人法定代表人： 法定代表人职务： 地址： 电话：
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在xx年x月x日的死亡为因工死亡。
事实与理由：xx年x月x日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，xx年x月x日乘坐该公司拉砖的`货车（新G56200东风重型自卸货车）在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的证明，证明严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。
工伤认定申请书11
尊敬的________社保局领导：
兹有________公司生产部员工甲乙丙，于________年________月________日进入我公司________年________月________日在生产中右手大拇指被冲压机压伤，后送--人民医院治疗。我公司在________年________月________日向社保局递交了甲乙丙的工伤认定申请。在社保人员核实该员身份时，发现该员提供的身份证与其本人不相符。社保局人员到我司说明情况后要求甲乙丙证实本人的.身份，且必须到身份证地址的当地派出所打一个户籍证明，但该员不能提供任何身份证明。后经查实该受伤员工真实姓名叫________，身份证号码________________，因本人身份证丢失，借老乡甲乙丙的身份证进入________公司工作，我司在履行审核身份证流程的工作时，因身份证是真实的，该员与身份证本人的长相很相似，故没有判定出该员使用的是别人的身份证。我公司现申请撤销甲乙丙的________年________月________日的工伤认定申请。
盼批示!
________________公司
________年________月________日
工伤认定申请书12
申请人：姓名、民族、出生年月、籍贯，家庭住址，联系电话。
请求事项：请求人民法院委托鉴定机构对申请人伤残等级、误工期限、护理人数、护理期限、后续治疗费进行鉴定。
事实和理由：
申请人与张千万机动车交通事故责任纠纷一案，申请人已诉至贵院且现已受理。申请人在本次事故中遭受严重伤害，导致颅内出血，肺部挫裂伤及右下肢骨折。在医院接受治疗后，虽然经治疗终结，但至今智商有影响，右下肢骨折愈合后右下肢较左下肢缩短，行动不灵活，无法恢复正常功能。为了索赔的需要，申请人现需要对伤残等级、护理人数及时间、后续治疗费等进行鉴定以便确定伤残赔偿金、误工费、护理费、后续治疗费，请贵院安排鉴定事宜。
此致
申请人：
月日
工伤认定申请书13
xxx市人民法院：
你院受理的'原告xxxx侵权一案，你院正在审理中，因被告xx对结论有异议，依法对原告的伤残要求重新，重新鉴定的依据是：1xxxx2xxxxxx3xxxxx。
在此，被告xxx请求法院委托xxxxx法医鉴定所对张建民伤残进行重新鉴定，望准许。
申请人：xx
20xx年xx月xx日s
工伤认定申请书14
申请人：***，男，**年**月*日出生，汉族，籍贯，住***市***街，是**公司职工。
被告：**公司，地址：*******
法定代表人：***任**职务
联系电话：******
请求事项
请求劳动部门依法认定申请人在***时间受伤为工伤。
事实及理由：
申请人是***公司职工，****年**月被招入公司，担任**工作，在**年月日上班时间，因为公司发生**工作事故，致使申请人受到严重伤害。申请人受伤后，在**市**医院住院治疗，现已治疗*个月，花费医药费**元。
根据《工伤保险条例》的规定，特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实，并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
**县（市）劳动保险部门
申请人（签字）：***
工伤认定申请书15
申请人：严某，性别男，1969年5月29日出生，汉族，现住申请人一八四团团部，身份证号码：42108cccc8。严某，男，1972年10月17日出生，汉族，现住一八四团团部，身份证号码：4210xxx295634。
被申请人：xxxx被申请人法定代表人：法定代表人职务：地址：电话：
请求事项：请求事项请求依法认定申请人哥哥严某在20xx年9月26日的'死亡为因工死亡。事实与理由：事实与理由20xx年7月15日，申请人哥哥严某在被申请人正升公司承包的工地务工，20xx年9月26日乘坐该公司拉砖的货车(新G56200东风重型自卸货车)在回工地的途中，因车辆制动失灵，失去控制，司机王某让乘车人跳车，乘车人跳车后造成严某死亡。据据《工伤保险条例》及《工伤认定办法》之规定，特申请劳动部门对申请人哥哥严某死亡一事进行调查核实，并依法认定其死亡为因工死亡亡。此致和布克赛尔蒙古自治县县劳动和社会保障局申请人(签字)：年月附：相关证据材料1、工地施工员张某的，严某在确实正升公司工地务工，已经形成事实上劳动关系。2、交通事故认定书一份
申请人：
20xx年xx月xx日
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