复印病例委托书

时间:2024-07-13 12:56:49 委托书 我要投稿

复印病例委托书

  如果被委托人没有做出违背国家法律的任何权益,委托人无权终止委托协议。在快速变化和不断变革的新时代,需要用到委托书的事务越来越多,你知道委托书怎样才能写的好吗?下面是小编为大家收集的复印病例委托书,欢迎阅读,希望大家能够喜欢。

复印病例委托书

复印病例委托书1

  委托人姓名: 身份证号码:

  受委托人姓名 与委托人关系: 身份证号码:

  委托代办事项权限:

  代理复印自( 年 月 日至 年 月 日)在北仑区人民医院 科住院治疗的病历。

  复印用途:

  □伤残鉴定 □医疗保险报销 □再治疗 □司法用途 □其他: 本项委托授权的有限期为:自签署日至 年 月 日。

  委托人签署该授权书真实有效,如有不实,本人承担全部法律责任。

  委托人签名: (签字手印) 受委托人签名: (签字手印)

  年 月 日

  (附 双方身份证及关系证明复印件)

复印病例委托书2

___________________医院:

  我是___________________________单位的职工,病案号__________,因患__________________________________在你院就医。为核实我的'患病情况,特委托xx-xxx-xx到贵院申请复印如下病历资料(选择的打“√”):

  1、门诊(急诊)病历

  2、入院记录

  3、出院记录

  4、病理检查报告

  5、 手术记录

  6、医嘱单

  7、化验单

  8、医学影像检查资料

  特此委托,请贵院予支持配合。

  委托人____________

  __________年__________月__________日

复印病例委托书3

  委托人: xx-xx

  身份证编号:

  被委托人: xx-xx

  身份证编号:

  本人于xx-xx年x月xx-xxx-xxx医院xx科住院。因患病行动不便,不能亲自办理病历复印相关手续,特委托 汪xx 作为我的.合法代理人全权代表我办理相关事项, 对委托人在办理上述事项过程中所签署的有关文件,我均予以认可,承担相应的法律责任.

  委托期限:自签字之日起至上述事项办完为止.

  委托人: xx-xx

  年3月xx日

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