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工伤死亡补偿协议书（精选16篇）
在当今社会生活中，需要使用协议书的场合越来越多，签订协议书能够最大程度的保障自己的合法权利。一般协议书是怎么起草的呢？以下是小编为大家收集的工伤死亡补偿协议书（精选16篇），欢迎阅读，希望大家能够喜欢。
工伤死亡补偿协议书 1
甲方：___________________________ 协议编号：___________________
法定代表人：_____________________ 签订地址：___________________
乙方：___________________________ 签订日期：______年____月___日
身份证号码：_____________________
乙方的亲属_____（身份证号码）于_____年_____月_____日进入甲方单位工作，其间于_____年_____月_____日发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：
1.补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资____个月的标准计发；一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资____个月的金额。供养直系亲属抚恤金。
2.补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币____万元。
3.支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。
4.其他责任：甲方支付上述款项后乙方无其他的'义务，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求
5.协议文本：本协议一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方（盖章）：____________________ 乙方（签字）：____________________
授权代理人：（签字） _____________ 授权代理人：（签字）______________
地址：____________________________ 地址：____________________________
邮政编码：________________________ 邮政编码：________________________
联系电话：________________________ 联系电话：________________________
工伤死亡补偿协议书 2
甲方(用人单位)：_______________
乙方(劳动者)：_______________
甲、乙双方就乙方在上班时间受伤补偿事宜，经平等协商后，乙方要求与公司达成如下协议：
一、甲方向乙方支付包括但不限于医疗费、伤残补助金、伤残津贴、护理费，工伤医疗补助金等共计人民币____元(大写：____整)
二、双方协商一致，同意解除劳动关系，乙方在甲方工作期间应获得的工资等均已支付完结。
三、甲方除支付上述款项外，不再向乙方承担有关上班期间受伤产生的其它任何经济及法律责任。
四、乙方自愿放弃其它任何经济赔偿要求，也放弃向有关部门提起工伤认定、工伤等级认定及仲裁或诉讼的主张，即乙方今后不会以任何理由再向甲方追讨任何待遇及经济补偿。双方就此再无任何纠葛。
五、甲乙双方已经了结基于劳动关系而产生的.全部权利和义务，以后双方互不追究。
六、本协议一式两份，双方各执一份，自双方签署之日起生效。
甲方：_______________乙方：_______________
日期：_______________年_______________月_______________日
工伤死亡补偿协议书 3
甲方：_______________(以下简称甲方)
乙方：_______________
经甲乙双方友好协商一致，现甲方针对20__年与乙方就苹果园交通枢纽H地块廉租房项目工程施工工地噪音、夜间施工、扬尘等情况造成的扰民事宜，达成如下补偿协议：
一、甲方一次补偿给乙方扰民费每户￥800.00(捌佰元整)
二、付款时间及方式：
付款时间：20__年10月30日
付款方式：现金支付
三、乙方需保证不再向甲方索要任何费用，不再投诉甲方，或干扰甲方项目工程施工运行。
四、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，甲乙双方已经全文阅读并无异议。
五、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，双方当事人各应以此为据，信守承诺，全面切实履行本协议。
六、本协议有效期至20__年12月30日，签字生效。
甲方：_______________ 签名：_______________
乙方：_______________ 签名：_______________
电话：_______________时间：_______________
工伤死亡补偿协议书 4
甲方：____________
实际施工负责人：____________
乙方（死者配偶）：姓名______，性别___，民族___，___年___月___日生，通信地址：_______________。身份证号：_______________。
死者父亲：____________
死者母亲：____________
死者儿子：____________
死者女儿：____________
经双方自愿协商，达成如下协议：
一、乙方承诺，是死者的`全体被继承人或接受全体被继承人委托。有权处理死者的相关善后事宜。
二、甲方单位员工，因工作原因于___年___月___日在厂区内（或其他起点）受伤，经抢救无效死亡。
三、甲方基于雇主责任和人道考虑，___年___月___日一次性向乙方支付各项经济补偿赔偿款共计人民币__元，大写__元。
四、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
五、本协议一式二份，双方签字盖章后生效，甲方保存一份，乙方保存一份。
甲方：____________
乙方（死者父母配偶子女签字）：____________
___年___月___日
附：甲方营业执照。乙方身份证、医院诊断证明书、法医鉴定书。（均为复印件），乙方不能当场签字人员的授权委托书。
授权委托书
委托人姓名（死者配偶）……（写明姓名等基本情况）。
死者父亲：____________
死者母亲：____________
死者儿子：____________
死者女儿：____________
受委托人姓名B……（写明姓名等基本情况）。
现委托B在我与一案中，作为我们的委托代理人参加调解及签订”工伤意外死亡补偿赔偿协议书”。
委托权限如下：
全权代理、特别授权代理。代为放弃、承认、变更调解请求、签订补偿赔偿协议书。领取补偿赔偿款项。
委托人：____________
___年___月___日
受托人：____________
___年___月___日
附：委托人、受托人身份证复印件。
工伤死亡补偿协议书 5
甲方：____有限公司
委托代理人：__
乙方：___
系死亡人___之父母。
乙方___供养的全体亲属处理___死亡的相关善后事宜。
甲方单位职工___20__年5月__日参加工作，于20__年6月__日18点下班后在宿舍内休息因患有____疾病，起床后感觉眩晕随经同公司工友送往衡水市第五人民医院救治，因病情严重后转到衡水市哈励逊国际和平医院住院治疗，经抢救无效死亡。基于上述事实及相关的法律规定，甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请，已共同确定___为非工伤死亡。___于____年__月__日出生，供养亲属情况：
父亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
母亲：姓名 年龄 出生日期 职业 家庭住址
为妥善处理___死亡的善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲、乙双方依据《中华人民共和国劳动保险法实施条例》非因工死亡职工的丧葬补助金为本企业职工2个月的平均工资2000元、供养亲属补助金供养人为2人的为本企业职工9个月的平均工资9000元。
二、甲方以人道主义精神发展为本，衡水市第五人民医院、哈励逊国际和平医院关于___的住院救护费12000元，停尸费3500元由甲方承担。除法律规定之外，甲方另外再一次性补偿乙方死亡补助金、供养亲属补助金、丧葬补助金、六个月的'平均工资等费用共计39000元整。
三、乙方领取上述各项费用后，本合同自签订之日起甲方已履行了补偿给付义务。
四、乙方自愿放弃就甲方补偿后所享有仲裁、诉讼的权利。
五、乙方补偿款项在供养亲属人数及合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
七、本协议的最终解释权归甲方。
八、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。
甲方：(盖印)
委托代理人：
乙方：
签订时间： 年 月 日 星期
工伤死亡补偿协议书 6
甲方：
乙方：
见证人：
甲方单位职工 （姓名）于 年 月参加工作， 年 月 2日下午 因 （原因）跳楼自杀死亡。
基于上述事实及相关的法律规定，甲、乙双方自愿放弃工伤认定申请，已共同确定为非工伤死亡，乙方确认并保证 （姓名）生前仅有如下供养亲属：
父亲： ，男，汉族， 年 月 日出生，居住： ，身份证号码：
母亲： ，女，汉族， 年 月 日出生，居住： ，身份证号码：
为妥善处理 （姓名）死亡的善后事宜，双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲、乙双方依据《中华人民共和国工伤保险条例》及甲方以人道主义精神为本，甲方一次性补偿乙方死亡补助金、供养亲属补助金、丧葬补助金、交通费、住宿费等费用共计人民币 万元整（￥： 元）。
二、甲、乙双方结算确认甲方一次性支付 （姓名）死亡之前未付工资、奖金及经济补偿金等合计人民币 万元整，（￥： 元）。
三、乙方领取上述各项费用合计人民币 万元后，甲方已履行了补偿给付义务。
四、乙方自愿放弃就甲方补偿后所享有仲裁、诉讼的'权利。
五、乙方补偿款项在供养亲属人数之间合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、乙方承诺没有第三方就 （姓名）非工伤死亡向甲方提出其他任何要求，否则乙方在上述人民币 万元内向第三方分配。
七、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
八、本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式四份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份，见证人执一份。
甲方： 乙方：
授权代表： 见证人：
签订时间： 年 月 日
工伤死亡补偿协议书 7
甲方：__公司__项目部
乙方(小李配偶)：卢某
丙方(小李儿子)：李男
丁方(小李女儿)：李女
戊方(小李父亲)：李父
己方(小李母亲)：小青
见证单位(见证人)：
甲方雇员小李，于20__年__月__日，在____施工时因交通事故，抢救无效死亡。经其直系亲属提议，自愿与项目部双方进行协商，解决小李因工伤死亡补偿事宜，并达成如下协议：
一、本协议各方确认如下事实：
1、小李，男，汉族，现年__岁，身份证号：___。
配偶姓名：卢某，女，壮族，现年__岁，身份证号：__；两人育有一儿子和一女儿，儿子姓名：李男 ，现年__周岁，身份证号：__；
女儿姓名：李女 ，现年__周岁，身份证号：__；
父亲姓名：李父，现年__周岁，身份证号：__；
母亲姓名：小青，现年__周岁，身份证号：___。
2、双方确认小李因交通事故，抢救无效死亡。
二、协议各方经过充分磋商，完全理解并同意按国务院《工伤保险条例》和 __省(区)政府有关工伤补偿标准进行一次性补偿；本协议经各方签字盖章后生效，任何一方均不反悔。
三、小李在事故发生后的住院医疗期间，所有的医疗费用根据医院出具的凭证，由甲方据实承担，共计___元。
四、根据《中华人民共和国劳动法》和《工伤保险条例》的规定，工亡应当补偿范围包括丧葬补助金、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金，分别计算如下：
根据__省(区)统计局统计数字，__省(区)20__年度职工月平均工资为___元整，协议各方同意小李本人的月平均工资也参照本数额确定。
1、丧葬补助金：为6个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，丧葬补助金为____=___元。
2、一次性工亡补助金：为48个月的统筹地区上年度职工月平均工资。据此，一次性工亡补助金___元。
3、甲方在事故处理过程中已支付的尸体冷藏、火化及其他费用__元，应从应当支付的`丧葬补助金、一次性工亡补助金中扣除。
4、供养亲属抚恤金：依据《工伤保险条例》和劳动和社会保障部《因工死亡职工供养亲属范围规定》规定，父亲、母亲、儿子、女儿属于小李供养的亲属。依照相关法律规定，各方同意一次性给付，父亲支付5年，母亲支付8年，儿子支付4年，女子支付2年。
据此，抚恤金分别计算如下：父亲为5*12*1288*30%=23184元，母亲为8*12*1288*30%=37094.4元，儿子为4*12*1288*30%=18547.2元。女儿为2*12*1288*30%=9273.6元。合计：88099.2元。
5、以上各项总计 157651.2 元。(大写：壹拾伍万柒仟陆佰伍拾壹元贰角零分元)
五、根据法律规定，上述补偿的款额应当进行合理分配，并直接向相应的直系亲属支付。
丧葬补助金由承办丧事人取得(系由父母承办)；一次性工亡补助金参照法定继承分配；供养亲属抚恤金各自取得。
由于丙方李男和丁方李女系未成年人，应由其的母亲卢某(监护人)代行其权利和义务，并且只能为被监护人的利益处理上述款项。
据此，上述补偿款按以下方式分配和领取：
六、甲方在本协议签订前已以向戊、己方(即父母)支付了__元。协议签订后，甲方应向其它各方按第五条支付剩余款项。
七、本协议未涉及的其他费用，由本协议各方各自承担。其它无争议。
八、本协议一式八份，效力相同。甲方二份，乙方、丙方、丁方、戊方、己方、见证方各一份。
本协议签订地点： ____，签订时间：____。
协议各方签字盖章：
工伤死亡补偿协议书 8
甲方：
法定代表人：___，职务：经理
乙方：刘__，刘三之父，身份证号码：
黄__，刘三之母，身份证号码：
乙方之子刘三系甲方单位的工人，因工作原因于__年__月__日发生工伤事故，经抢救无效于20__年8月7日死亡。刘三，男，__岁，身份证号码：______，供养亲属及直系亲属身份情况：
父亲：刘__，年龄：50岁，出生日期： 年 月 日，家庭住址： ；
母亲：黄__，年龄：45岁，出生日期： 年 月 日，家庭住址： 。
为妥善处理刘三工伤死亡的善后事宜，依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》、《省工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题，在平等协商、互谅互让的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方一次性支付乙方丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金共计人民币 元(大写： 元整)，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
二、自甲、乙方双方签订本协议，乙方收到甲方叁拾伍万壹仟元工伤赔偿款之日起，甲、乙方双方同意终结刘三的工伤死亡赔偿纷争，乙方及其近亲属自愿放弃主张赔偿差额的权利，自愿放弃基于刘三工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利。
乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的`赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议；不得要求甲方将死者刘三的尸体运回河南省__市，而应就地在殡仪馆进行火化处理；如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担相应法律责任。
三、付款方式和付款时间
甲方于___年__月__日前支付乙方全部赔偿金叁拾伍万壹仟元，支付方式为现金支付，乙方开具收款收条。
四、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
五、乙方保证在签署并协议时，确认其为刘三的全部直系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的基础上签订本协议。
六、违约责任
1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币351000元(大写：叁拾伍万壹仟元整)作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
七、争议解决
甲、乙双方如发生争议，应当友好协商解决。如协商不成，任何一方均有权将争议提交广州仲裁委员会裁决。
八、其他
本协议自甲、乙双方签字或盖章之日起发生法律效力，协议一式三份，具有同等法律效力，甲方执两份，乙方执一份。
甲方(盖章)：
乙方签字：
签订时间：__年__月__日
工伤死亡补偿协议书 9
甲方(单位)：______
法定代表人：______
乙方(职工家属)：______
身份证号码：______
就工亡赔偿事宜，双方经自愿、平等协商一致，根据相关法律法规之规定，达成如下协议内容：______
一、事故经过
1.职工 (身份证号：______ ，下称工亡职工)于 年 月 日在甲方工作过程中发生事故去伤。
2. 工亡职工亲属情况：______ 。
(上述亲属情况由乙方提供并保证其真实性)
二、赔偿金额
1.双方确认，事故处理过程中，甲方已经向乙方支付或承担下列费用：______医疗费用、乙方亲属的差旅费用。
2.甲方同意向乙方支付工亡补偿：______人民币(大写) (￥ 元)。
上述工亡补偿包括但不限于工亡所引起的丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工伤补助金、事故处理过程的医疗费、交通差旅费等所有与工伤有关的赔偿、费用与补偿。
3.工亡补偿支付时间：______
______年 ______月______ 日前支付。
4.乙方指定收款账号：______ 。
开户行：______ 。
户名：______ 。
5.补充说明：______ 相关补偿应为税后乙方实收金额。
6.工伤保险处理：______各方同意按下列第 种方式处理：______
(1)甲方配合办理工亡职工的工伤保险及其它社会保险待遇申报。工伤保险基金所作出的赔偿包含在本条约定的工亡补偿金额之中。如甲方已经向乙方足额支付了工亡补偿，则工伤保险基金与社保基金所支付的.工亡待遇应归甲方所有(如已支付到乙方处，则乙方应向甲方相应返还)。
(2)甲方配合办理工亡职工的工伤保险及其它社会保险待遇申报。工伤保险基金所作出的赔偿不包含在本条约定的工亡补偿金额之中，甲方应在工伤保险基金赔付的金额之外，按照本合同约定支付工亡补偿。
三、特别声明
1.本协议签订后，甲、乙双方关于工亡、工亡职工原劳动关系履行中的一切权利义务就此解决，乙方不得另行向甲方主张任何权利、劳动报酬、补偿金、赔偿金、抚恤金、费用报销等，不得提起监察、投诉立案、劳动仲裁或诉讼等，亦不得通过民事侵权或其它案由向甲方及甲方工作人员索赔。
甲方亦不得向乙方主张其它权利。
2.乙方人员内部的款项分配，以及工亡职工其它亲属主张权利的，甲方均不再承担任何责任与赔偿。如因此导致甲方另外赔偿或损失的，甲方有权向乙方追偿。
3.本协议中乙方签名人员，确认具有签署本协议的权利，并代表工亡职工全部继承人、利害关系人同意履行本协议。
四、违约责任
1.甲方迟延付款的，每逾期一日，应按逾期金额的 1 ‰向乙方支付违约金。
2.因任何一方违约而导致仲裁、诉讼或申请强制执行的，违约方应向守约方赔偿守约方因此产生的调查取证费、交通费、通行费、误工费、公证费、律师费等费用。
五、其它
1.本协议自甲、乙双方签字、盖章之日起生效。
2.本协议一式两份，甲、乙双方各持一份。
签署时间：______ 年 月 日
甲方(盖章)：______
本人同意本协议，并代表工亡职工全部继承人、利害关系人同意履行本协议。
乙方(签字)：______
见证人签字：______
工伤死亡补偿协议书 10
甲方：
法定代表人：
乙方： （系死者父亲，身份证号： ）
（系死者母亲，身份证号： ）
乙方亲属 系甲方劳动者，发生工亡事故前被派遣至 _______________工作。 年 月 日 时许，在__公司 从事工作期间，因 死亡。为妥善处理 死亡后的工亡赔偿事宜，经双方协商，达成如下协议，以资当事各方共同遵守：
一、本次事件，就乙方亲属 的死亡后果，甲方愿意承担工亡赔偿责任。
二、赔偿款项
1.甲方自愿向乙方一次性赔偿人民币 整（￥ 元 ）作为对乙方亲属的补偿。上述费用包括法定的全部赔偿项目：死者一次性工亡补助金、丧葬补助金、供养亲属抚恤金，以及死者家属处理后事的食宿、交通以及死者亲属困难抚慰等全部费用。
2.上述赔偿的各项费用已经包含工亡赔偿法律规范和规定的全部应当赔偿的项目，对此甲乙双方均无异议，并结合本案实际对相关法律规定进行了充分的了解。
3.除上述赔偿款外，甲方不再支付任何其他费用。其他在医院太平间所产生的诸如为死者穿衣服、烧纸。以及处理后事、处理后事过程中因民间习俗等产生的全部费用，均由乙方自行承担；
4.乙方自愿接受甲方的上述赔偿，同意甲方的赔偿数额。
5.双方达成协议并在本协议上签字后，由__市劳动仲裁争议委员会以调解书形式确认本协议且乙方将 尸体火化或将尸体运走自行处置由乙方将停尸费用结清后，甲方将上述 万元赔偿款一次性付清。
6.乙方领取款项后，自行在其内部进行分配，分配事宜概与甲方无关，甲方不予干涉。
三、乙方需向甲方提供证明自己身份及与死者 关系的'有效证件及证明（身份证、户口本、户籍证明、公安机关的证明等），并需在甲方将原件及复印件核对无异后在复印件上注明为乙方提供，并保证其真实性。
四、乙方同意接受上述约定赔偿款，并就本起工亡赔偿事宜一次性了结，乙方保证自己系本案的合法求偿权利主体，排除其他权利主体的存在。承诺接受上述赔偿款后，不再另行以任何理由通过任何渠道再次或者重复主张赔偿要求或到甲方处闹事，否则，甲方有权收回已支付的全部赔偿款，并要求乙方赔偿给甲方造成的一切经济损失。
五、本协议条款是在甲乙双方充分考虑到对方的实际情况的基础上形成的，各个条款均系甲乙双方及其代理人的真实意思表示，不存在任何违背法律规定的情形，同时，双方对本协议条款不存在文字理解上的歧义。
六、本协议自双方协议当事人及代理人签字后生效。任何一方不得以任何理由变更、解除。
七、本协议一式叁份，甲、乙双方各持壹份，__市劳动争议仲裁委员会留存壹份，如甲、乙双方所持协议有不一致之处，以__市市劳动争议仲裁委员会处留存的为准。
甲方： 乙方：
法定代表人： 身份证号：
委托代理人：
身份证号：
电话： 住址：
电话：
签订时间： 签订时间：
签订地点： 签订地点：
附：乙方身份证复印件各一份（乙方注明由自己提供并保证真实性）；
乙方户口簿复印件一份（乙方注明由自己提供并保证真实性）；
工伤死亡补偿协议书 11
甲方：
住所：
乙方：
身份证号：
鉴于：
经甲乙双方自愿、平等协商一致，达成如下协议：
第一条本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实的意思表示。
第二条甲方支付乙方以下费用：一次性工亡补助金、丧葬费、供养亲属抚恤金以及其他合理费在内共计人民币__元整（￥__元）。乙方完全同意接受前述赔偿款额。
第三条支付方式：
年 月 日由甲方支付元（￥__元）给。指定收款账户（开户银行：，账号：，账户名：）。
第四条乙方同意委托全权代为领取前述全部由甲方支付的费用后，由乙方内部自行分配、处理，其分配、处理方式、后果均与甲方无关。
第五条甲方支付乙方前述全部费用后，双方债权全部结清，且所有纠纷一次性了断、终结。乙方不得再就此事向甲方主张任何权利、任何费用，也不得就本次事件向甲方提起任何诉讼、仲裁。
第六条本协议签订后，双方均须全面遵守履行，如有任何一方违约的，违约方需向守约方支付违约金人民币三万元整。如乙方违反本协议约定，还需退还甲方支付的前述费用人民币__元整（￥__元）。
第七条本协议为一次性处理终结协议，协议签订后，双方再无其它争议。
第八条本协议自甲乙双方签字（盖章）之日起生效。
第九条本协议一式三份，甲方执一份，乙方执一份，一份交由人社部门备案，均具有同等法律效力。
第十条“甲乙双方就本调解协议中涉及各类通知、协议等文件，以及发生争议纠纷时相关文件和法律文书送达时的送达地址及法律后果作如下约定：
1、甲方确认其有效的送达地址为；乙方确认其有效的`送达地址为。
2、前述地址适用范围，包括双方非诉时各类通知、协议等文件，以及就本合同发生争议纠纷时相关文件和法律文书的送达，同时包括在争议进入劳动人事争议仲裁、民事诉讼一审、二审、再审和执行程序。
3、任何一方的送达地址需要变更时应当履行通知义务，通过的方式通知对方，确保对方知悉。未按前述方式履行通知义务，双方所确认的送达地址仍视为有效送达地址。”
第十一条因履行本协议发生争议，甲乙双方可协商解决，如通过协商无法解决的，任何一方均可向本协议签订地人民法院提起诉讼，解决纠纷。
第十二条经甲乙双方共同确认：对协议同项下条款文义有充分理解和把握，知悉所享有的权利及应承担的义务及违约后将承担的责任，且不存在重大误解等意思表示不真实的情形。
第十三条其他约定。
甲方（盖章）：
法定代表人或授权委托人（签字）：
签订日期：
签订地点：
乙方（签字）：
签订日期：
签订地点：
工伤死亡补偿协议书 12
甲方：
法定代表人：
住所：
乙方： (死亡职工 之妻/夫)
身份证号：
住所：
鉴于：
乙方之妻(夫) 系甲方工人，因工作原因于 20 年 月 日发生工伤事故，因医治无效于20 年 月 日死亡。为妥善解决 死亡善后事宜，甲、乙双方本着平等协商、互谅互让的原则，依据(工伤保险条例)、( 省实施<工伤保险条例>办法)达成赔偿协议如下：
第一条 赔偿对象
1、甲方工亡职工()的赔偿权利主体人员范围；
2、乙方承诺已得到以上所有近亲属的授权及认可，保证具有代表工亡职工所有赔偿权利主体的资格签订本协议。乙方已清楚了解自己在协议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相关专业人士，并清楚明白，甲、乙双方在自愿的`基础上签订本协议；
2、在乙方签订本协议后，乙方应保证及促使甲方工亡职工的其他直系亲属不得再以相同理由主张任何经济赔偿。
第二条 赔偿金额及方式：
按照(工伤保险条例)及( 省(工伤保险条例)实施意见)及 市统计局发布的城镇职工上年度年均工资计算，甲方应当向乙方赔偿的全部金额为 元，其中丧葬补助金 元，供养亲属抚恤金 元，一次性工亡补助金 元，其他费用(包括但不限于对配偶的适度补偿、医疗、往/返交通、陪护、住院伙食补助、丧葬费、亡者整容费等) 元。
除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
经甲乙双方协商，具体赔偿方式为：本协议生效后 日内，由甲方一次性于工亡者火化后在 向乙方支付全部赔偿金额(转帐/现金) 元；
第三条 赔偿效果
1、甲方履行本协议项下的赔偿义务后，乙方及其近亲属不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式的赔偿要求；不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议。
2、乙方自行负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发争议，概由乙方负责，与甲方无关。
如乙方违反上述约定，则构成违约，应承担以下违约责任。
第五条 违约责任
1、任何一方违反本协议约定内容，则构成违约，违约方需支付守约方人民币 元作为违约金。
2、因任何一方违约而导致仲裁或申请强制执行的，违约方应向守约方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
第五条争议解决
本协议各方当事人对本协议有关条款的解释或履行发生争议时，应通过友好协商的方式予以解决。经协商未达成书面协议，则任何一方当事人均有权向甲方所在地法院提起诉讼。
第六条 其他
本协议可根据各方意见进行书面修改或补充，由此形成的补充协议，与协议具有相同法律效力。本协议自各方的法定代表人或其授权代理人签字之日起生效。本协议一式两份，双方各执一份，具有相同法律效力。
(以下无正文，为(赔偿协议)双方之签字页)
甲方：
法定代表人或授权代表签字：
签订日期： 年 月 日
乙方：
签订日期： 年 月 日
工伤死亡补偿协议书 13
协议人：____________，男，______年______月______日生，身份证号：__________________，现住______区______居______室。
协议人：____________，女，______年______月______日生，身份证号：__________________，现住______区______居______室。
协议双方于______年______月______日在____________市_________区______乡政府登记结婚，于_________年______月______日生一子_______________。现因双方性格严重不和，无法继续共同生活，且夫妻感情已完全破裂，故双方自愿离婚并达成以下协议：
一、双方自愿离婚，且均为完全民事行为能力人。
二、子女抚养： 儿子由男方抚养，女方每月15日前付抚养费_________元整，付款方式为女方从银行汇入男方银行卡中(卡号：________________________)，直至儿子满18周岁。孩子大病、学校赞助费等大额支出，由双方平均负担。儿子18周岁以后所需的教育费等必要费用，再由双方协商解决。
三、女方探望权的行使： 女方每周六上午接孩子去共度周末，周日下午6点前必须送回。女方对孩子正常的探望方式男方不得以孩子不同意等理由予以干涉，遇特殊情况双方应以孩子意愿和孩子利益为重，友好协商解决。
四、夫妻共同财产的分割：
1、房屋的分割： 位于_______________区_______________居_______________室的房屋为夫妻共同财产，根据现市场价格双方协议房价为_______________万元。该房屋归女方所有，由女方在离婚后半年内补偿给男方_______________万元。离婚后7个工作日内男方应协助女方办理房屋过户手续，相关费用由女方承担。
2、小轿车的分割：牌号为_______________的_______________轿车归男方所有，男方补偿给女方_______________万元，此款可以从男方应得的`房屋补偿款中扣除。
3、股票分割：各自名下的股票现市值相当，归各自所有。
4、各自名下的银行存款现已分割完毕，再无争议。
5、家用物品的分割：下列家庭共同财产归男方所有：SONY摄影机一部、32寸SONY液晶电视一台、男方个五、人生活用品。家里其他夫妻共同财产如健身器材、音响、空调、冰箱等均归女方所有。
保险的分割： 双方在_______________年共同为儿子办理的_______________终身保险，离婚后由双方平均负担保险费，同时原保险合同的受益人变更为_______________、_______________两个人。
六、债权债务的处理： 双方均无夫妻共同的债权及债务，如有其他债务，应由责任方个人承担。
七、本协议一式三份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。本协议在双方签字并经婚姻登记机关办理相关手续后生效。
协议人：_________________
协议人：_________________
______年______月______日
工伤死亡补偿协议书 14
甲方：
身份证号：
乙方：
身份证号：
乙方之子 ，在甲方工地开车运输土方时，由于地基踏陷将 及运输车辆掉入地下，造成 受伤的意外事故，经甲方全力抢救后将 送至宁夏附属医院，救治22天后不幸去逝。经其直系亲属提议，自愿与甲方进行协商，解决 因伤医治无效死亡补偿的事宜，并达成如下协议：
一、 本协议双方确认如下事实：
1、 罹难者姓名：
身份证号：
无配偶
无子女
父亲姓名：
身份证号：
母亲姓名：
身份证号：
2、双方确认 因意外事故，经抢救和治疗后无效死亡。
3、双方确认乙方有权代表 所有直系亲属与甲方签订本协议，且本协议内容明确真实地出自于乙方及 有直系亲属的共同一致认可。
二、 协议各方经过充分磋商，完全理解并同意按国家目前的'民事赔偿法律及有关伤亡补偿标准进行一次性补偿。
三、 在事故发生后的住院医疗期间，所有的医疗等费用根据医院出具的凭证，已由甲方据实全额承担。
四、参照并根据国家目前的民事赔偿法律及有关伤亡补偿标准甲方给予乙方的补偿范围包括丧葬补助金金。一次性死亡赔偿金（工亡补助费）。供养亲属抚恤金（被抚养人生活费）。误工费。交通费。住宿等相关补助和精神抚慰金等全部费用共计： 。
五、上述补偿的全部款额自甲乙双方签订本协议时分两次向乙方支付：
1、签订本协议后支付
2、 的尸体火化后（拿到火化证明）支付 。
六、甲乙双方明确并自愿以双方确认的上述补偿项目和数额为一次性补偿的最终意见，本协议未明确列举或涵盖的其它费用，由本协议各方各自放弃或承但，其它无争议。
七、 本协议一式叁份，甲方。乙方。见证方各壹份，效力相同。经各方签字盖章后生效，任何一方均不反悔。
甲方签字：
乙方签字：
见证人签字：
签订地点：
签订时间： 年 月 日
工伤死亡补偿协议书 15
甲方：___________________________ 协议编号：___________________
法定代表人：_____________________ 签订地址：___________________
乙方：___________________________ 签订日期：______年____月___日
身份证号码：_____________________
乙方的亲属_____（身份证号码）于_____年_____月_____日进入甲方单位工作，其间于_____年_____月_____日发生工伤过世。现工伤处理达成如下协议：
1．补偿金计算：丧葬补助金，按照上一年职工月平均工资____个月的.标准计发；一次性工亡补助金，标准为工亡职工本人工资____个月的金额。供养直系亲属抚恤金。
2．补偿金额：经双方协商，甲方一次性补助乙方及乙方家属人民币____万元。
3．支付时间：在本协议签订当天，由甲方一次性付给乙方，乙方父母，配偶和成年子女均需在收款单上签字确认。
4．其他责任：甲方支付上述款项后乙方无其他的义务，乙方不得以任何理由向甲方提出任何要求
5．协议文本：本协议一式二份，甲乙双方各执一份。
甲方（盖章）：____________________ 乙方（签字）：____________________
授权代理人：（签字） _____________ 授权代理人：（签字）______________
地址：____________________________ 地址：____________________________
邮政编码：________________________ 邮政编码：________________________
联系电话：________________________ 联系电话：________________________
工伤死亡补偿协议书 16
甲方：______________________
身份证号码：______________________
住址：______________________
联系电话：______________________
乙方：______________________
身份证号：______________________
住址：______________________
联系电话：______________________
经双方协商一致，现_________（甲方）与_________（乙方）就此事赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下协议：
一、甲方愿一次性赔偿乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费、精神抚慰金等合计________元。
二、付款时间及办法：
三、上述费用支付给乙方后，由乙方内部自行安排分配和处理处分，其分配处理处分的方式及后果不再与甲方有任何关系。
四、甲方履行赔偿义务后，乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。
五、甲方履行赔偿义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议签订后，双方当事人应以此为据，全面切实履行本协议，不得以任何理由纠缠。如违约的，除由违约方赔偿另一方因此造成的.损失外，还应承担违约金__元。
七、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平合理。
八、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误，甲乙双方明白违反本协议所涉及的法律后果，甲乙双方对此协议处理结算完全满意。
九、本协议为一次性终结处理协议。
十、本协议一式二份，双方各执一份，具有同等法律效力，经双方签字后生效。
甲方（签字）：______________________
乙方（签字）：______________________
见证人（签字）：______________________
________年________月________日
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