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赡养老人家庭的协议书12篇
在当下社会，协议在生活中的使用越来越广泛，签订协议后则有法可依，有据可寻。那么相关的协议到底怎么写呢？以下是小编为大家收集的赡养老人家庭的协议书，供大家参考借鉴，希望可以帮助到有需要的朋友。
赡养老人家庭的协议书1
甲方：
乙方：
________与________是原配夫妻，共生有____个子女，分别是________、________ 、________，别无其他子女。________与________夫妇共同建造(购买)了位于________________的房屋，房产证号为____________ 。现结合家庭实际情况，经家庭成员协商一致，就上述房产归属事宜自愿达成协议如下：
一、上述位于____________的房产分归________所有。
二、其他子女对上述房产的`'分归均无异议
三、________、________对父母尽赡养义务。
四、本协议生效后，________及时持相关手续去房产管理部门办理变更登记。
五、本协议经当事人签字生效。
六、本协议一式____份，当事人各执一份，公证处留存一份。
甲方：
乙方：
赡养老人家庭的协议书2
甲方：___，男，汉族，1935年02月10日生，住个旧市金湖东路云锡新村34幢1单元602室，身份证号码：_________
甲方____与原配妻子（已故）婚后生育两个女儿，长女__，次女__。
甲方之二__与原配__（已故）婚后生育一子，名为__（已故）。
甲方__和___在1954年结婚，婚后未生育子女。
甲方现有房产座落___新村16号楼一单元403号，房屋建筑面积为64、7平方米。甲方在该房屋居住。
甲方___，男、1921年1月10日生人，现年91岁。___，女、1926年12月14日生人，现年86岁。让于两位老人年迈，生活不能自理，经两位老人同意，乙方和丙方达成赡养老人和甲方身后财产处理协议如下：
1、根据甲方的意见和该家庭的特殊情况，乙方和丙方通过协商一致同意两位老人分别让乙方和丙方各自承担赡养责任，即乙方和丙方按月轮换负责老人的生活（包括雇保姆工资和生活费用）。
2、甲方___的医疗费用让乙方承担，___的医疗费用让丙方来承担。
3、甲方两位老人全部故去后，对该房产进行作价出售，出售全部房款归乙方和丙方两方平分。
4、甲方的低保金、占地老人生活费和居民保险以及困难补助等收入，___的'一切收入归乙方，___的一切收入归丙方。
5、甲方现有存款人民币肆仟元，该款归乙方和丙方两方平分。
6、未尽事宜，让乙方和丙方协商解决。
7、这份协议一式五份，甲、乙、丙、见证单位和公证处各一份，该协议公证后就生效。
甲方：
乙方：
丙方：
见证人：
见证单位：__社区居委会
20__年11月10日
赡养老人家庭的协议书3
男方：______，汉族，现住____市________。
女方：_____，，汉族，现住____市________路家属院。
我们双方__年__月__日在____区人民政府登记结婚。婚后未生育。因双方性格不合，矛盾不断加剧，致使夫妻感情彻底破裂，已无法共同生活，已无和好可能，经双方协议达成离婚意愿，并对财产、债务等事项已达成一致处理意见：
一、男女双方自愿离婚。
二、财产处理：
⑴存款：各自名下的存款归各自所有。
⑵其他财产：柜机空调、长虹液晶电视、海尔洗衣机、海尔冰箱各一台归女方所有;沙发一套、新大洲本田25摩托一辆、挂机空调一台和柜子、床、梳妆台及吊椅各一个归男方所有。男女双方各自的私人生活用品归各自所有。
双方各自名下的其它财产归各自所有。
双方确认，在财产分割上，上述已作出明确列明，双方财产分割已完毕，并无争议。
三、债务的'处理：
双方在婚姻关系存续期间内无其它共同债权债务;个人名下的债权债务离婚后由各自享有和承担。
四、上述协议事项，双方保证切实履行;协议内容如有隐瞒、欺骗、责任自负。
五、本协议一式三份，自双方签字并经婚姻登记机颁发《离婚证》之日起生效。男、女双方各执一份，婚姻登记机关存档一份。
男方签名：
女方签名：
日期：
赡养老人家庭的协议书4
父亲：____母亲：____
赡养人姓名：____
长子：______次子：____
为维护被赡养人合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，根据有关法律规定，赡养人和被赡养人签订如下养协议。
第一条赡养的基本原则
1、赡养人不分男女都有赡养被赡养人的义务，各赡养人应积极履行对被赡养人经济供养、生活照料和精神慰藉的义务。赡养人应尊重被赡养人的生活习惯、宗教信仰、隐私，禁止侮辱、诽谤、殴打、虐待和遗弃被赡养人。赡养人的配偶应当协助赡养人履行赡养义务，赡养人家庭成员应尊重、照顾被赡养人。被赡养人所需的各项赡养费用和物资由赡养人根据各自的经济状况协商负担。
2、被赡养人在身体健康、经济条件允许的情况下，按照自愿、量力的原则，给赡养人及家庭以帮助，酌情减轻赡养人的负担。被赡养人在力所能及的情况下可以给予赡养人一定的帮助，但赡养人不得要求被赡养人承担不愿意或力不能及的劳动。
3、被赡养人的房产权、房屋租赁权和居住权受法律保护，未经被赡养人同意或者授权，赡养人及其配偶、子女不得强占、出卖、出租、转让或者拆除。经被赡养人同意由赡养人出资翻建的，应当明确被赡养人享有的产权和居住权。
4、赡养人不得强行将有配偶的被赡养人分开赡养。赡养人应当尊重被赡养人的婚姻自由，被赡养人有权携带自有财产再婚；赡养人及其家庭成员不得以被赡养人的婚姻关系发生变化为由，强占、分割、隐匿、损毁属于被赡养人的房屋及其他财产，或者限制被赡养人对其所有财产的使用和处分。被赡养人再婚的，赡养人仍有赡养的义务，不得以此为借口不尽赡养义务。
5、被赡养人有权依法继承配偶、父母、子女的遗产和接受遗赠。被赡养人的财产依法由被赡养人自主支配，赡养人及其配偶、子女不得向被赡养人强行索取。赡养人中经济条件较好的，可以对被赡养人适当多增加赡养费，经济条件较差的，在征得被赡养人和其他赡养人同意的情况下可以适当减少赡养费。
第二条：赡养人的主要义务
1、赡养人应保证被赡养人每年添置两套外衣、一套内衣、鞋帽等个人物品，所需费用由赡养人共同承担。赡养人保证被赡养人的衣服、被褥干净、整洁，被赡养人单独居住的由当期赡养人负责，被赡养人同赡养人共同居住的由同住赡养人负责。
当期赡养人是指赡养人按照本协议轮流赡养、护理、照顾被赡养人，当轮到具体的赡养人时，该赡养人即为当期赡养人。
2、赡养人应妥善安排好被赡养人的膳食结构，保证被赡养人吃饱、吃好，保证每周至少有一顿肉、鱼、蛋以及新鲜蔬菜和水果等。食品的购买、烹饪和餐具的清洗，被赡养人单独居住的，由当期赡养人负责；被赡养人同赡养人共同居住的，由同住赡养人负责。被赡养人对膳食有特殊要求的，应尽量满足被赡养人的要求。被赡养人单独居住自己负责购买、烹饪的，所需费用由赡养人共同承担，在征得被赡养人同意的情况下，赡养人可以提供粮食、蔬菜以及柴、米、油、盐等实物。
3、赡养人应为被赡养人提供安全、舒适、方便的居住场所以及其它生活用品。赡养人应当妥善安排被赡养人的住房，不得强迫被赡养人迁居条件低劣的房屋。被赡养人单独居住的，如房屋损毁，赡养人应负责及时维修，确保被赡养人的住所不破、不漏，卫生整洁，费用由赡养人共同承担。如被赡养人租赁房屋居住的，房租由赡养人共同承担。因房屋拆迁被赡养人没有居住房屋的，被赡养人可以选择到任何赡养人家居住。被赡养人的拆迁补偿款任何赡养人不得截留、侵占。
4、如被赡养人不能自行出行，赡养人应安排时间负责被赡养人出行，所需交通费由当期赡养人承担。被赡养人单独居住时所需的水、电、煤等日常必须费用由各赡养人承担。被赡养人生活用品、个人用品的更换、维修费用由各赡养人共同承担。
5、被赡养人生病，赡养人应及时给予医治，并负责生活照料与护理。被赡养人日常检查、就诊、买药由当期赡养人或同住赡养人负责，就近购买。被赡养人大病需住院治疗的，应就近治疗。被赡养人住院期间由各赡养人轮流护理，没有时间或条件亲自护理的，由当期赡养人聘请专人护理。
6、被赡养人生活不能自理时，赡养人自行护理的，每个月轮换一次，由当期赡养人护理。个别赡养人不能亲自照料被赡养人的，可以按照被赡养人的意愿，请人代为照料，并及时支付所需费用。赡养人之间可以协商由其中一个赡养人护理，其他赡养人应支付相应的补助，补助的数额由赡养人共同协商。
7、被赡养人体弱多病行走不便的，赡养人要及时给予医治、照顾和精心看护，在精神上关心被赡养人，不得用粗暴蛮横的语言对待被赡养人。
8、赡养人每年要为被赡养人庆祝生日，宴会费用由全体赡养人共同承担。庆祝期间赡养人尽可能创造轻松、愉悦的气氛，不得谈及伤害、侮辱被赡养人或其他赡养人的话题。
9、赡养人有义务根据被赡养人的意愿代耕、代种、收割被赡养人的责任田、承包田、自留地，照管被赡养人的林木和牲畜等，收益归被赡养人所有。被赡养人可以对提供劳务的赡养人给予适当补助。
10、赡养人有义务按照被赡养人的要求代为缴纳各种费用，接送物品、邮件。赡养人有义务按照被赡养人的要求管理其他事务，其他赡养人不得干涉。
第三条赡养的方式、周期
1、被赡养人单独居住的，赡养人应主动上门赡养，各赡养人每个月轮换一次。
2、被赡养人同赡养人同住的，各赡养人按照长幼顺序每个月轮换一次，下一顺序的赡养人负责上门接回被赡养人。
第四条赡养费及共同承担的费用数额、给付方式、给付时间
1、被赡养人单独居住的，赡养人每月给付被赡养人赡养费元。
2、赡养人应以现金方式支付赡养费，赡养人应填好相应凭证，赡养人应对支付赡养费或共同分担的费用承担举证责任。
3、赡养费或共同承担的费用，由赡养人承担。如被赡养人有退休工资或其他收入的，赡养费或共同承担的费用从被赡养人的退休工资或其他收入中优先支取，具体由当期赡养人、同住赡养人或预定的监护人、被赡养人委托的人负责支取。
被赡养人有医疗保险的，从医疗保险或医疗保险卡中支取，医疗保险不能报销的或被赡养人无力支付的医疗、护理等费用，由赡养人共同承担。被赡养人同意从存款或其他财产中支取的，在保留丧葬费用的`前提下，赡养人可以从中支取，不足部分，赡养人共同承担。
4、赡养协议的内容，根据实际情况和当地经济社会发展状况进行调整；赡养人单独居住的，赡养费标准按照当地物价上涨幅度每二年浮动一次，并不低于当期赡养人家庭成员生活标准或当地最低生活标准（以两者高者为标准）。
第五条属于全体赡养人共同分摊的费用
1、被赡养人的衣、食、住、行、医疗等费用。
2、被赡养人单独生活发生的水、电、煤等生活费用。
3、被赡养人生日宴会费用。
4、丧葬费用等被赡养人花费的其他需要共同分摊的费用。
第六条被赡养人的丧葬费用分担和遗产继承
1、被赡养人去世后，赡养人应按照国家的有关规定办理丧事，丧葬费用从被赡养人的遗产中支取，不足部分由赡养人共同承担。
2、赡养人应遵守国家关于丧葬的有关规定，不得铺张浪费。个别赡养人在未同其他赡养人协商的情况下，超过正常标准办理丧事的，所花费的费用，由责任人自行承担。正常标准范围内所支出的合理费用，赡养人共同承担。
3、被赡养人去世后，被赡养人的遗产有遗嘱的按遗嘱执行。没有遗嘱的按照《继承法》的规定继承。被赡养人的个人物品、金银首饰等遗产可以由赡养人通过竞价的方式获得，所得款项按照《继承法》的规定继承。
第七条协议变更的条件和争议的解决方法
1、变更本协议应取得被赡养人、赡养人全部同意后方可变更、修改。
2、因履行本协议出现纠纷的，赡养人各方应友好协商；协商不成的，可以请求村民委员会等调解组织调解；调解不成的，由被赡养人、赡养人向被赡养人居住地人民法院起诉。
3、赡养人在协商、调解的过程中，各赡养人应本着实事求是、求同存异、最有利于维护被赡养人利益的原则进行协商，妥善处理好争议事宜。
第八条违约责任
1、赡养人不得以放弃继承权、被赡养人婚姻关系变化或其它理由，拒绝履行赡养义务。
2、赡养人不履行赡养义务，被赡养人有要求赡养人给付赡养费的权利。
3、赡养人不履行给付赡养费、共同分担费用的，除了支付赡养费、共同分担的费用外，还应按照应当缴纳的赡养费、共同分担的费用数额的每日1%支付违约金。因赡养人不履行本协议而产生的诉讼费、律师费、交通费、赡养期间的护理人员费用由违约的赡养人承担。
4、赡养人不尽赡养义务的，在继承遗产时少分或不分。
5、部分赡养人不履行义务，其他赡养人按照长幼顺序由不尽赡养义务赡养人的下一顺序赡养人继续履行赡养协议约定的义务，任何赡养人不得以此作为自己不履行义务的理由。
6、本协议赡养人共同委托村民委会监督执行。
7、本协议共3页，一式份，具有同等法律效力。赡养人、被赡养人、协议履行监督人、村（居）民委会各执一份。
被赡养人
父亲：母亲：
赡养人协助赡养人
长子：配偶：
次子：配偶：
协议签订时间： 年 月 日
协议签订地点： 区
赡养老人家庭的协议书5
甲方：_______________(二人均系__________社区居民)乙方：_______________(二人均系__________社区居民)
丙方：__________(__________系__________社区居民，__________的长子。经由已故居民_______________的原配妻子__________同意，由__________承担赡养义务和合法继承财产)
甲方之一__________与原配妻子__________(已故)婚后生育两个女儿，长女__________，次女__________。
甲方之二__________与原配__________(已故)婚后生育一子，名为__________(已故)
甲方__________和_______________在1954年结婚，婚后未生育子女。
甲方现有房产座落_______________新村16号楼一单元403号，房屋建筑面积为64.7平方米。甲方在该房屋居住。
甲方_______________，男、1921年1月10日生人，现年91岁。_______________，女、1926年12月14日生人，现年86岁。由于两位老人年迈，生活不能自理，经两位老人同意，乙方和丙方达成赡养老人和甲方身后财产处理协议如下：
1、根据甲方的意见和该家庭的特殊情况，乙方和丙方通过协商一致同意两位老人分别由乙方和丙方各自承担赡养责任，即乙方和丙方按月轮换负责老人的生活(包括雇保姆工资和生活费用)
2、甲方_______________的医疗费用由乙方承担，_______________的医疗费用由丙方承担
3、甲方两位老人全部故去后，对该房产进行作价出售，出售全部房款归乙方和丙方两方平分。
4、甲方_____的低保金、占地老人生活费和居民保险以及困难补助等收入，_______________的`一切收入归乙方，_______________的一切收入归丙方。
5、甲方现有存款人民币肆仟元，该款归乙方和丙方两方平分。
6、未尽事宜，由乙方和丙方协商解决。
7、此协议一式五份，甲、乙、丙、见证单位和公证处各一份，该协议公证后生效。
甲方：
乙方：
丙方：
见证单位：__________社区居委会
见证人：
__________年_____月_____日
赡养老人家庭的协议书6
为了弘扬敬老、养老的传统美德，根据《中华人民共和国老年人权益保障法》，结合各村实际情况，村经两委和老龄委研究，特签定子女赡养老人协议书如下：
一、老年人养老主要依靠家庭成员，特别是子女应当履行对老人经济上的供养，生活上照料和精神上慰籍的义务，照顾老人的特别需要。
二、赡养人应当妥善安排老人的住房，对患病的老年人应提供医疗费用和护理。
三、赡养人不得强求老年人承担体力过重的劳动；不得岐视、侮辱和亏待老年人。
四、赡养人不得干涉老年人的婚姻和再婚后的生活；不得阻拦老年人参加正当的社会活动；不得限制老年人的'人身自由。
五、赡养人对老年人必须尊敬、孝顺、保证老年人精神愉快，主持老年人的生日及过年、过节的问候和特殊照顾。
六、老年人的生活方式由老年人自己选定，可以同子女生活在一起，也可以单独生活，子女有赡养老人的义务。老人待遇从优、生活资料由子女保障。供应标准由村支部、村委和老龄委研究决定，如每人每年白面_______斤，小米(大米)______斤,豆类杂粮_____斤,油__斤,必须保证质量或生活费用________元/年；必须保证老年人用电、用水和用煤的方便。
七、具体说明略
以上各条经村两委批准，由老龄委监督实施。对不执行上述协议规定者，按〈〈老年法〉〉予以处理。
本协议书自签订之日起生效。
赡养人：
党支部
村 村委会
老龄委
长子：
次子：
女儿：
年 月 日签订
赡养老人家庭的协议书7
被赡养人：
母亲：______、父亲：______
赡 养 人：
甲：______（长子） ______（长媳）
乙：______（次子）
因被赡养人年事乙高，并长期重病，需赡养人赡养。经甲、乙双方赡养人商议决定并经被赡养人同意，特定如下协议：
一、被赡养人养老主要依靠家庭成员，特别是甲、乙双方应当履行对父母经济上的供养，生活上照料和精神上慰籍的义务，照顾父母的特别需要。
二、赡养人应当妥善安排父母的住房，对患病的被赡养人应提供医疗费用和护理。
三、赡养人不得强求被赡养人承担体力过重的劳动；不得岐视、侮辱和虐待被赡养人。
四、被赡养人的生活方式由被赡养人自己选定，可以同甲、乙双方生活在一起，也可以单独生活，甲、乙双方有赡养父母的义务。父母待遇从优、生活来源由甲、乙双方保障。供应标准由甲、乙双方共商决定，每人每年小米(大米)______斤，豆类杂粮_____斤，油______斤，必须保证质量或生活费用________元/年大写____________；必须保证被赡养人用电、用水和用煤的.方便。
五、医疗费
①平时医疗费：每月交________元大写____________人民币。 ②住院治疗费、护理费。国家医疗保险报账后剩余部分由甲、乙二方共同平均承担。
六、被赡养人百年后的安葬费也由甲、乙二方共同平均分担。
七、此协议一式四份。被赡养人一份，甲、乙二方各一份，村委各一份（并请监督执行）。
八、具体说明略
以上各条经村两委批准，对不执行上述协议规定者，未尽事宜者，再商议决定，如果商议不成，再由国家有关法律处理。
九、本协议书自签订之日起生效。
赡养人：甲（签字）： ________ 乙（签字）：________
被赡养人（签字）：______、______
执笔人：________
在证人：________
________村委会
签定日期：____年____月____日
赡养老人家庭的协议书8
甲方：
乙方：
一、赡养内容
1、被赡养人何____自愿与被赡养人程____在____镇花园村新农组共同生活。
2、被赡养人程____的生活等一切费用由其俩儿子程____和程____共同承担，与董____、董____无关。
3、被赡养人何____的生活费由其子董____、董____共同负担，每人每年各付人民币为3000元，共计6000元。此赡养费分正月和腊月两次付清。
4、如果被赡养人何____生病需住院治疗，其费用均由其俩儿子董____和董____共同承担。与被赡养人程____的.俩子程____、程____无关。
5、被赡养人何____终老的`所需一切费用也全部由其子董____、董____承担，与被赡养人程____的俩子程____、程____无关。
二、附则
1、本协议为永久性契约，赡养人必须切实遵守，赡养关系不存在时为自然终止日。
2、赡养人不执行本协议约定义务的，愿意接受依法强制执行。
3、本协议由村（居）委会监督执行。
4、本协议可经司法公证。
5、本协议一式三份，赡养人、被赡养人、村（居）委会各执一份。
甲方：
乙方：
赡养老人家庭的协议书9
甲方：
乙方：
被赡养人：___，女，现年__岁，为被赡养人，被赡养人___为权利人，要求赡养人儿子必须履行，不得以任何理由拒绝，不折不扣的`必须执行，否则我有权进入法律程序，提起诉讼。
一、从本协议履行起，5家轮流每月一次从老大一家起顺序排列，每一家对我好与坏我有权陈述。
二、生活补贴，每人每月现金100元整。公历5号前付现金到位，超出一天另加10元(另加部门10元不在其内)。
三、每年新春佳节每人500元，农历11月初10前必须到位，超一天另加100元(另加100元不在其内)。
四、关于责任田地半亩权属归我___所有，任何人不得侵犯，去世后归5家所有。
五、__地对面有荒地一片，以上附属物杨树25棵归我所有。
六、我百年去世后，所办后事在老大___家办理，其余4家每人支付500元给___为占地皮钱。
七、以上本协议生效后必须遵照履行，不得违约，谁违约本协议应罚款30000元(叁万元)。
甲方：
乙方：
赡养老人家庭的协议书10
根据《中华人民共和国老年人权益保障法》，结合各村实际情况，村经两委和老龄委研究，特签定子女赡养老人协议书如下：
一、老年人养老主要依靠家庭成员，特别是子女应当履行对老人经济上的供养，生活上照料和精神上慰籍的义务，照顾老人的特别需要。
二、赡养人应当妥善安排老人的住房，对患病的老年人应提供医疗费用和护理。
三、赡养人不得强求老年人承担体力过重的劳动;不得岐视、侮辱和虐待老年人。
四、赡养人不得干涉老年人的婚姻和再婚后的生活;不得阻拦老年人参加正当的社会活动;不得限制老年人的人身自由。
五、赡养人对老年人必须尊敬、孝顺、保证老年人精神愉快，主持老年人的生日及过年、过节的问候和特殊照顾。
六、老年人的`生活方式由老年人自己选定，可以同子女生活在一起，也可以单独生活，子女有赡养老人的义务。
老人待遇从优、生活资料由子女保障。供应标准由村支部、村委和老龄委研究决定，如每人每年白面_______斤，小米(大米)______斤,豆类杂粮___________斤,油_____斤,必须保证质量或生活费用_____________元/年;必须保证老年人用电、用水和用煤的方便。
七、具体说明略以上各条经村两委批准，由老龄委监督实施。对不执行上述协议规定者，按《老年法》予以处理。本协议书自签订之日起生效。
赡养人：______长子：______
________年________月________日________年________月________日
赡养老人家庭的协议书11
甲方：
乙方：
被赡养人：__，__，身份证号码：________，现年__岁，为被赡养人，要求赡养人不得以任何理由拒绝，不折不扣的'履行赡养义务，否则被赡养人徐翠珍有权进入法律程序，提起诉讼。
一、本协议履行起，由___与____两家依次轮流赡养老人半年（6个月），每家对老人赡养的好坏，老人有权陈述。
二、生活补贴，___子女按照____元的标准给予被赡养人徐翠珍生活补贴。
三、赡养人在每年过节期间必须给予被赡养人过节费：元旦100元、端午节100元、中秋节300元、春节500元母亲节200元，不记入生活补贴。
四、被赡养人___在___家居住时，赡养人必须尊重被赡养人生活意愿。
五、被赡养人___百年去世后，后事在____办理，埋葬在_____公墓，所办后事所需费用，全部由子女共同承担（平均分担）。
六、被赡养人___百年去世后所遗留财产，可以用于老人后事办理。
七、以上协议经签字后生效，生效后必须遵照履行，不得违约，本协议一式四份，赡养人和被赡养人各持一份，互相督促落实，如赡养人其中一方未按照协议履行，其他__人可向法院提出诉讼。
甲方：
乙方：
赡养老人家庭的`协议书12
被赡养人姓名____
赡养人（及侵权第三人）
姓名____
被赡养人____
抚养赡养人____
二十年业已尽到抚养义务，并对赡养人疼爱有加无任何亏欠，现赡养人因不切实际的婚恋纠纷不服被赡养人管教，为自身一己私利，不顾家庭和睦和邻里劝告，严重伤害父母，业已侵犯了第三方被赡养人的'合法权益，现自愿放弃在职工作并断绝与被赡养人的父母关系，从此双方互不干涉。但其非法决定并不能免除其赡养父母的法定义务。为维护被赡养人的合法权益，切实保障被赡养人的晚年生活，现根据相关法律，经双方协商一致，由赡养人一次性赔付被赡养人以下赡养费用并自愿达成协议：
一：基本养老费《__________市城市居民人均消费性支出（__________）》
二：晚年租房费
三：必要的精神损失及消费性支出__________元
四：保险金费用__________元
五：晚年医疗保障器械费__________元
以上内容由赡养人一次性兑现，赡养权力人以后生老病死不得向赡养义务人提出任何要求。如无兑现赡养义务人不得以任何理由向赡养权力人主张任何权利。
被赡养人（父母）____
赡养人（子女及侵权第三人）____
证明人____
证明人____
__年__月__日