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分居的协议书（通用15篇）
在充满活力，日益开放的今天，协议起到的作用越来越大，签订协议是解决纠纷的保障。相信很多朋友都对拟协议感到非常苦恼吧，以下是小编为大家整理的分居的协议书，仅供参考，大家一起来看看吧。
分居的协议书 1
甲方：_________
乙方：_________
甲、乙双方系夫妻关系，经双方友好协商，现达成分居协议如下：
一、甲、乙双方自愿协议分居，时间为 个月；分居期间，现在住房一套归 方居住， 方自行解决居住问题；
二、分居期间，各方取得的.财物及收入归各自所有，不为夫妻共同财产，各方产生的债务归自己承担；
三、分居期间，互不履行夫妻生活义务。
以上协议一式两份，甲、乙双方各持一份，具有同等法律效力。
本协议自双方签字之日起生效。
甲方：_________ 乙方：_________
_________年 _________月 _________日 _________年_________月_________日
分居的协议书 2
协议人：_____（以下简称乙方），男，_____年_____月_____日出生，身份证号码：__________住址：__________。
协议人：_____（以下简称乙方），女，_____年_____月_____日出生，身份证号码：__________住址：__________ 。
协议人甲、乙双方经充分协商后，一致同意达成分居关系，现就财产分割及子女抚养问题自愿达成协议如下：
一、甲、乙双方自愿达成分居关系。
二、子女抚养条款：
女儿_____由_____抚养，儿子_____由_____抚养，甲乙双方各自承担抚养费用。
三、共同财产的处理条款：
1、同居期间所得房产位于______路______号，面积约______平方米，折价人民币圆整（￥_____元），现协商归乙方所有。房内的家用电器及家具归乙方所有。房内的家用电器及家具等见清单。
2、同居期间共有存款_____元，甲方分得_____元，乙方分得_____元。
3、一方专有的物品如首饰等及各自生活用品归自己所有，另一方不得提出要求。
4、其它未列出的共同财产归乙方所有。
四、债权债务处理条款：
甲、乙双方无共同债务。若有债务_____元以下，由双方分担，超过部分由男方承担。
五、鉴于甲方现无住所，乙方同意甲方暂时居住于现房屋，甲方应尽快购置或租赁房屋或应乙方要求时搬出现房屋。
六、探视条款：双方均有探望子女的权利，一方行使探望权时，另一方应予以协助。探望的时间和地点不受限制，但不应扰乱对方正常的工作和生活。
七、双方签订本协议之后，如必须协助一方办理有关登记的事项，另一方必须本着善意的.原则协助办理（如产权登记、过户等）。
八、本协议一式叁份，双方各执一份，见证机关存档一份，均具同等法律效力，在双方签后成立并生效。
上述内容是我们双方经过慎重考虑、反复协商的，是真实无误的，我们保证执行并对此承担法律责任。
协议人：__________
协议人：__________
_____年_____月_____日
分居的协议书 3
协议人（甲方）：_____________
协议人（乙方）：_____________
（结婚概况、分居的事由、分居的目的）
协议双方于_____年______月______日在_____________市登记结婚，婚后育有一子女，经协议人自愿协商，现达成分居协议如下：
一、协议人自愿协议分居。在分居期间：
1、协议人双方互不履行夫妻生活义务；
2、协议人双方享有平等的同居权利，一方不得违背对方意志。
二、分居期间家庭财产的临时占有使用及处分。
1、分居期间，现在住房一套（具体位置）归_____________方居住，_____________方自行解决居住问题；
2、分居期间，各方取得的`财物及收入归各自所有，不为夫妻共同财产。
3、各方产生的债务归自己承担；
三、分居期间子女的临时抚养。
四、分居的期限，时间为24个月，自_____年______月______日至_____年______月______日；
五：分居的终止：
1、双方协议自愿恢复同居。
2、一方申请法院起诉离婚。
六、本协议是双方真实意思的表示，一方不得随意反悔。
以上协议一式两份，自协议人双方双方及见证人签字时生效。
甲方（签字/盖章）：__________________
乙方（签字/盖章）：__________________
签订日期：______年______月______日
分居的协议书 4
协议人（男方）：姓名_________、年龄 _________、民族 _________、户籍所在地_________（未在户籍所在地的，列出现住地）、身份证编号 _________。
协议人（女方）：姓名_________、年龄 _________、民族 _________、户籍所在地_________（未在户籍所在地的，列出现住地）、身份证编号_________ 。
双方于 年 月 日在婚姻登记处办理结婚登记手续。 年 月 日生育子女。
现双方就分居一事达成如下协议：
一、夫妻双方自愿分居。
二、夫妻共同财产有：根据客观情况，详细列明夫妻共同财产的范围。确定夫妻共同财产暂归夫妻一方管理。
三、夫妻共同债权、共同债务有：详细列明。
除已列明的共同债权、共同债务外，分居期间发生的债权和债务，在谁的名下，则由谁享有或承担。
四、分居期间，婚生子女的监护权，暂归男方或者女方。
五、夫妻在分居期间的`所得为各自所有。
六、另一方给付抚养费 。
本协议一式贰份，双方各执一份，双方签字生效。
协议人：_________
协议人：_________
年 月 日
特邀律师：_________
分居的协议书 5
男方：姓名_________、性别_________、出生时间_________、身份证号_________、文化_________、职业_________、现住址_________，联系电话_________
女方：姓名_________、性别_________、出生时间_________、身份证号_________、文化_________、职业_________、现住址_________，联系电话_________
_______年_______月，双方经人介绍相识恋爱。
_______年_______月_______日登记结婚。
_______年_______月_______日生育一女，取名为：_________
现因：
（注意确认对离婚非常重要的情节）而常常发生纠纷。
为了给双方一个反思的机会，为了挽救来之不易的婚姻，双方均同意分居，并就分居事宜达成以下协议：
一、分居
分居方式：在现住房内，男方住主卧，女方住次卧（分床式）。或男方搬出现住房，租房住于某地（最好让对方知道住址），女方仍在原住房居住（分居式分居）。
分居时间暂定一年（时间越短越好，长了可能使婚姻无法挽回），期满后双方应就是否离婚进行协商。如双方圴愿意和好，应在本协议上注明终止分居关系。未在本协议上注明是否终止分居关系，视为继续分居，本协议内容继续有效。
分居期间双方均应尽最大的.努力和耐心挽救婚姻，遵守相互忠诚义务，不得有婚外情。
二、收入管理和财产确认
分居期间，各自的收入由各自管理和所有。
为防止纠纷，双方确认现有夫妻共有财产如下：
（注：如有个人财产，也应同时确认。还可预设，如果分居后离婚，财产分割方案）
本协议签订后，可准许货币资产有合理的变化（建议按月确定一个额度），其他财产原则上不得减少。
三、子女抚养与监护
婚生子女
在分居期间随女方生活，并由其监护，男方每月支付生活费
（一般____年________月________日起至________年________月________日止。
二、分居期间，位于________市________路________区________楼________号住房，由________方居住。屋内家具、电器等物，由________方使用。________方另行寻找房屋，自行解决居住问题。
三、双方在分居期间各自所得财物及收入，归各自所有，他方不得主张其为夫妻共同财产。
四、双方在分居期间各自所产生的债务，由各自独立承担，不得主张为夫妻共同债务。
五、双方一致同意并约定，分居期间互不履行夫妻生活义务。
本协议自甲、乙双方签字起生效。
协议人（甲方）：________（签字）
协议人（乙方）：________（签字）
__________年________月________日
分居的协议书 6
甲方：_________
身份证号码：_________
住址：_________
联系电话：_________
乙方：_________
身份证号码：_________
住址：_________
联系电话：_________
甲乙双方于_______年____月____日，在______________婚姻登记处办理了结婚证，历经_______余年，生有__________和___________，共____个子女，系合法夫妻。现因琐事导致夫妻感情不和，经多次沟通无效，又怕离婚后后悔，最后经多次协商，夫妻双方均愿立下此《分居离婚协议书》如下：
1、夫妻分居由_______年____月____日开始，_______年____月____日结束。
2、夫妻分居期间，可互不为对方尽夫妻生活义务，也不得干涉各自生活的自由。
3、在夫妻分居期间，各自所得的所有收益，归各自所有，互不为夫妻共同财产。
4、在分居期间，双方应从各自的收益中，拿出同等的费用和一定的时间来，定期或不定期的共同抚育孩子。此项用途的信用卡，由随孩子生活的一方保管，但无随便支取的权力。若用此款时，必须由另一方同意后，才可进行。夫妻双方可一方保存信用卡，另一方保留信用卡密码，以此来保留各自应有的权利。
5、双方各自的父母，应由各自抚养，所产生的费用，由各自承担。
6、现在_______街_______号的'_______室_______厅有阳台车库共_______平米的房子，可由_______方居住。没有住房的_______方，要自行解决，但_______方保留拥有房子一半的权益；对生活困难。没有住房的一方，根据婚姻法的相关规定，另一方有协助的义务。
7、在分居期间，夫妻各自的所有收益归各自所有，互不再为夫妻共同财产，也无夫妻间互帮互助的义务。
8、夫妻分居期间，各自所产生的债权及债务，归所产生债权及债务的一方处理并承担；对分居前，由夫妻共同财产所产生的债权及债务，由夫妻双方平等分割并承担，且有协助对方处理的义务；对因抚育孩子将要产生的债务，必须由另一方同意后，才可进行。否则，将由当事人自己承担。
9、在分居期间，夫妻双方均不得干涉对方的工作与社交的自由。
10、 在夫妻分居期间，夫妻双方均无私自处理。藏匿和变卖夫妻共同财产的权力。夫妻婚后的共同财产，包括存款、车、房、家居、电器等一切生活用品另列清单三份，各自保管一份，另一份随本协议交由公证机关保存。对违背此条款者，另一方保留索要对相应财产十倍价值的权力。
11、对夫妻双方婚前各自的财产，各归各自所有。但也应列出详细的清单，随同婚后共同财产清单和本协议，一并交由公证机关存档。
12、孩子暂随_______方居住生活。没随孩子生活的一方，可适当的多拿一部分抚育费。
13、夫妻双方均不得干涉孩子联系父母的权力。
14、没随孩子生活的一方，保留对孩子定期或不定期的探视权。
15、为让孩子不受影响，夫妻双方虽然分居，但应各自保留固定的手机号码并畅通，以便夫妻双方为了孩子而联系对方之用。
16、对分居之前，由夫妻共同财产所产生的债权及债务，仍由夫妻共同处理并等价偿还。
17、本协议由交公证机关之日起生效，至由公证机关拿回之日起失效。
18、本协议一式三份，夫妻双方各持一份，另一份交由公证机关保留备案。
19、分居期间，夫妻各自所产生的生活费用（包括医疗费和其它各自所产生的债务），由各自承担并偿还。
20、本协议失效后，双方再进行协商确定、是否合居，还是正式协议或诉讼离婚。
21、违背以上条款者，另一方保留对其进行适当的经济处罚的权力。
此致
______________公证处
甲方（姓名手印处）：_________
_______年____月____日
乙方（姓名手印处）：_________
_______年____月____日
分居的协议书 7
协议人（男方）：_______________
协议人（女方）：_______________
协议人双方于_________年_________月_________日登记结婚，育有一子__________。现双方协商一致，就自愿分居达成如下协议：
1、分居时间为_________年，从_________年_________月_________日到_________年_________月_________日止。分居期间，座落于____________________________________的'住房一套由_________方居住使用，方自行解决居住问题。
2、分居期间，子__________由方抚养，方每月给付抚养费__________________元，在每月_________日前支付，
3、分居期间，方每周探望子__________一次，时间为24小时，定为每周星期六早上时到星期天早上时，由方到方居住地接送。
4、分居期间，各方取得的财产及收入归各自所有，不为夫妻共同财产，各方产生的债务归各自承担。
5、分居期间，互不履行夫妻生活义务。
6、以上协议一式份，双方签字后生效。
协议人（男方）：_______________协议人（女方）：_______________
___________年___________月_________日___________年___________月_________日
分居的协议书 8
甲 方：______
乙 方：_________
因甲方至今年3月初进修返家，乙方在甲方半年进修期间已逐渐习惯自己单身生活，对夫妻双方正常生活不能适应，要求自由无约束的生活方式。甲方对缺乏关心，受冷落以及半年多时间不能进行夫妻生活的生活方式不能适应，夫妻关系因此逐渐恶化，乙方坚持要求无约束自我生活方式，双方多次交流不能达成和解，现在双方协商下决定分居，现对有关分居事宜约定如下：
1、 分居的最长时间为半年。
2、 分居期间乙方可随时提出重新合居或离婚，甲方在分居期间不能在未征的.乙方同意的前提下合居。
3、 分居期满如乙方仍不能尽到妻子义务，甲方将提出离婚。
4、 分居期间双方仍为法律仍可的合法夫妻，任何一方不得做出有违法律和伦理道德的事情，否则后果由违反一方负责。
5、 分居前债权债务共同承担，分居期间债权债务由个人承担，个人经济由个人支配，控制，双方对对方提出的经济要求可拒绝，但收支必须有明细帐目，要求50元以上的收入和支出必须记帐，双方不能互相隐瞒。
6、 分居期间乙方任何正常生活和开支甲方及其朋友、家人不得干涉，乙方的个人生活甲方不得参与，双方可不联系。
7、 对双方目前已拥有的共同财产任何一方不得未经对方同意下自行处置。
8、 分居期间甲方居住水木年华青木苑6栋2单元7楼2号，乙方居住江津市人民医院大十字门诊楼6楼宿舍。
9、 分居期间住房贷款由甲方承担。
10、 分居期满如双方离婚，_________处住房虽为婚后财产，但购房款装修款绝大多数为甲方提供，因此该住房由甲方所有，甲方将偿还乙方在甲方半年进修期间所付按揭贷款。其它财产由双方协商后分配。
11、 分居期间一切人身意外包括生病由个人承担。
本协议一式两份，由双方签字生效，分居时间由甲方搬家开始计算。
甲方签字：_________
乙方签字：_________
分居的协议书 9
男方：___________，族，______年______月______日生，身份证号码：___________，住址：___________，联系电话：___________ 。
女方：___________，族，______年______月______日生，身份证号码：___________，住址：___________，联系电话：___________ 。
男、女双方于______年______月______日在民政局登记结婚。婚后育有两子/女，因男方婚后有家暴行为，现男女双方协商一致，自愿分居达成如下协议：___________
一、男女双方自愿分居
二、分居时间从______年______月______日开始。
三、分居期间，位于 的房屋归方居住， 方居住问题自行解决。
四、分居期间，两婚生子/女由 方抚养，随同 方生活， 方应每月______日支付抚养费______元。
五、分居期间，子女教育费、医疗费、其他必要性大额支出的`等其他相关费用待产生后凭支出凭证由男女双方各自承担一半。
六、分居期间， 方每（周/月）可以在不影响孩子学习生活的情况下探望两子一次。
七、分居期间，各方取得财产及收入归自己所有，不为夫妻共同财产，双方各自产生的债务归各自承担。
八、分居期间，互不履行夫妻生活义务。
九、双方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等，签署即表明对本协议的认可。
十、本协议一式两份，双方各执一份，经双方签字成立
男方（签字、捺印）：___________女方（签字、捺印）：___________
签署日期：_________________年______月______日签署日期：_________________年______月______日
分居的协议书 10
协议人（男方）：__________________
协议人（女方）：__________________
男女双方自愿协商，就夫妻分居协议如下：
一、目的：因夫妻感情出现瑕疵，为缓和夫妻矛盾，双方一致认为用两年时间冷静思考婚姻之继续与否，分居满两年依然无法和好的.，双方可依据本协议协议离婚或依法提起离婚诉讼。
二、分居时间：双方一致认可夫妻分居从____年____月____日开始。
三、住所安排：分居期间男方居住于____市____区____大道____号____小区____号；女方居住于____市____区____路____号。
四、财产规定：
1、分居期间，双方的各自收入仍然属于夫妻共同财产；
2、双方在分居期间各自所产生的债务，由各自独立承担，不得主张为夫妻共同债务；
3、分居期间，为夫妻共同使用需支出超过五万元的，需经双方同意；
4、关于其他财产依《婚前财产约定》处理。
五、人身规定：
1、分居期间相互不履行夫妻同居义务；
2、分居期间双方仍应恪守忠诚，任何一方均不应在分居期间出轨；否则，依《婚前财产约定》处理。
3、其他_________
六、抚养和扶养规定
1、子女抚养：
2、父母扶养：
3、夫妻扶养：
七、分居终止：分居期间如果能够相互容纳，再共同居住生活，并在本分居协议书上签字确认“终止分居”，本协议终止并失效。
八、本协议一式三份，自双方签字之日生效。
协议人（男方）：__________________
____年____月____日
协议人（女方）：__________________
____年____月____日
见证律师：__________________
分居的协议书 11
男方：_________
年龄：_________
姓名：_________
工作单位：_________
住址：_________
女方：_________
年龄：_________
姓名：_________
工作单位：_________
住址：_________
男女双方因感情问题本着友好的态度达成如下协议：
1、男、女双方同意离婚。
2、婚生女 由男方抚养，女方每月支付抚养费 _________元整（￥： _________元）。抚养费以半年为单位支付，支付时间不迟于当年 日、 。
3、女方有探视 的权利，每周末可视情况接女儿回女方处居住。
4、双方所欠 元整（￥： 元）债务，男女双方各承担 元整（￥： 元）。男方应承担的份额交女方归还债权人。
5、现住址处电器归男方所有，男方自愿补偿女方 元整（￥： 元）。
6、男、女双方位于 区的房产一处，双方同意由女方配合男方在3个月之内出售，出售后10日内男方支付给女方 元整（￥： 元）。
7、本协议第4项、第5项、第6项约定的'款项在男方售房后10日内支付给女方。如男方到期后未支付，女方可以申请法院强制执行。
8、男方自愿承担本案诉讼费用 元。
双方当事人一致同意本调解协议的内容，自双方在调解协议笔录上签名或捺印后即具有法律效力。
男方：_________
女方：_________
分居的协议书 12
当事人（男性）：______
当事人（女性）：_______
夫妻双方自愿协商达成的分居协议如下：
一、目的：
为了缓解夫妻感情上的缺陷导致的矛盾，双方约定分居两年后不能和解的，可以按照本协议离婚或者依法提起离婚诉讼。
二、分居时间：
双方一致同意，夫妻分居从_______开始。
三、居住安排：
分居期间，男方住在_______，女方住在_______市_______区_______路。
四、财产条例：
1、分居期间，双方各自的收入仍属于夫妻共同财产。
2、双方在分居期间发生的`债务，由双方独立承担，不得作为夫妻共同债务主张。
3、分居期间，夫妻共同使用支出超过5万元的，须经双方同意。
4、其他财产按《婚前财产协议》办理。
五、个人规定
1、分居期间未履行夫妻同居义务的。
2、分居期间双方仍应恪守忠诚，分居期间任何一方都不应出轨。否则按《婚前财产协议》办理。
六、关于维护和支持的规定
1、儿童支持：_______
2、父母支持：_______
3、夫妻赡养：_______
七、分居终止：如果我们在分居期间能够互相迁就，共同生活，并签署本分居协议确认“分居终止”，则本协议终止并失效。
八、本协议一式三份，自双方签字之日起生效。
当事人（男性）：_______
日期：_______
当事人（女性）：_______
日期：_______
见证律师：_______
日期：_______
分居的协议书 13
协议人：______，性别：____出生年月______，国籍____，居住地______，身份证_______，
协议人：______，性别：____出生年月______，国籍______，居住地_______，身份证______，
协议人双方于____年____月____日在____区人民政府办理结婚登记手续。因双方性格不合无法共同生活，夫妻感情已完全破裂，现双方就自愿离婚一事达成如下协议：
一、______与______自愿离婚。
二、夫妻共同财产的处理：
夫妻婚后购有坐落在____路____号的楼房____套，合同价人民币______万元，现值人民币______万元（包括房内装修内附属设施）。购房时以男方为主贷人贷款______万元，现尚剩余贷款本金______万元。该房购买时首付______万元，首付款来源于婚后双方存款。现协商该套房产归女方所有，由女方给付男方房屋折价款______万元，折价款计算公式为：房屋现价______万元—未还贷款本金_____万元/_____。女方给付的折价款______万元在_____年内分____次付清：
第一次，办理完离婚手续当天给付人民币______万元；
第二次，办理完离婚手续的`当年____月____日之前，给付男方人民币______万元；
第三次，办理完离婚手续的次年____月_____日之前，给付男方人民币______万元。
女方若不按时支付，每逾期____日按逾期支付数额的日万分之五支付逾期违约金。
男方有义务配合女方办理贷款主贷人变更手续，以及产权变更手续，相关变更手续在办理完离婚手续后即予以办理。若由于男方不予配合办理房产转移而给对方带来的不必要的损失，男方必须双倍返还。
房内的家用电器及家具等等（见清单），双方同意作价______万元，归女方所有，女方向男方支付______万元。
三、夫妻无共同债权及债务。
四、儿子______由女方抚养，由男方每月给付抚养费（包括生活费、教育费、医疗费）______元，在每月____号前付清，直到孩子完成高中教育阶段止。高中教育阶段之后的有关费用双方日后重新协商。
五、男方可在每月的______接儿子到其居住地，于______送回女方居住地。如临时或春节探望，可提前____天与女方协商，达成一致后可按协商的办法进行探望。
本协议一式叁份，双方各执一份，婚姻登记机关存档一份，在双方签字，并经婚姻登记机关办理相应手续后生效。
协议人：
日期：________年________月________日
协议人：
日期：________年________月________日
分居的协议书 14
甲方（男方）：_______________
乙方（女方）：_______________
根据相关法律规定，两人共同协商达成共识后，要本着“三不变”的原则，即财产的所有权、继承权、亲子关系保持不变，在签署“再婚协议书”。
1、在夫妻合法期间，双方的收入及财产归各自所有。
2、两人要互相理解、体谅、包容以及相待。
3、若婚后发生矛盾无法一起生活，经子女调解无效的，则双方再婚关系解除。
4、婚前的财产为个人所有，婚后，各自储蓄本金和利息也归个人所有。男方子女只继承男方的`婚前财产，女方子女只继承女方婚前的财产。
5、若两人患病需要治疗时，费用由农村医疗支付，若患病需要护理时，第一护理人为老伴，第二护理人为各自的子女。大病的费用，双方为第一承担人，子女为第二承担人。
6、两人共同生活5后，甲方负责乙方棺木。
7、此协议一式三份，甲乙双方和见证人各一份。
以上协议自签字时生效
甲方：_______________（签字）
乙方：_______________（签字）
见证人：_______________（签字）
___年___月___日
分居的协议书 15
协议人（男方）：__________________
男，______年______月_____日生
身份证号：______________________
协议人（女方）：__________________
女，______年______月_____日生
身份证号：______________________
协议双方于______年______月______日登记结婚，并育有子女如下。现因夫妻经常闹矛盾，感情不和，为缓和夫妻矛盾，双方一致同意分居两______年时间，以便冷静思考婚姻之继续与否，分居满______年依然无法和好的，双方可依据本协议离婚或依法提起离婚诉讼。经协议人自愿协商，达成正式分居协议，如下：
一、分居时间：
双方一致确定并认可夫妻分居从______年______月______日到______年______月______日止。
二、住所安排：
分居期间男方居住于_________；
女方居住于_________
三、财产规定：
1、分居前的夫妻共同财产（包括存款、房产、车）及其产生的收益双方平分，一人一半；
2、分居期间，各方取得的财产及收入归各自所有，不为夫妻共同财产；
3、双方在分居期间各自所产生的债务，由各自独立承担；
4、双方各自承担对父母的赡养义务，互不干涉。
5、夫妻各自婚前财产归各自所有；
6、分居期间的'房屋借款由
四、人身规定：
1、分居期间相互不履行夫妻权利义务，任一方不得强制要求对方履行夫妻义务；
2、分居期间，双方享有平等的分居权利，双方互不履行相互扶养之义务。
五、分居期间，孩子由方抚养，正常的生活费和教育费等抚养费双方均分承担；方有权探视，方应为此提供便利。
六、分居期间或结束时，双方有如下选择：
1、双方协议自愿恢复正常夫妻关系。
2、双方达成离婚协议并到民政部门办理离婚登记。
3、双方协议不成，任一方可以据此协议到法院起诉离婚。届时本协议将视为《中华人民共和国民法典》规定的“因感情不和分居满______年的”主要证据。
七、本协议签订时有见证人在场，系双方真实意思的表示，一方不得随意反悔。
八、以上协议一式两份，自双方签字时生效。
甲方（盖章）：_______________ 乙方（盖章）：___________________
甲方代表签名：_______________ 乙方代表签名：___________________
地址：_______________________ 地址：___________________________
电话：_______________________ 电话：___________________________
传真：_______________________ 传真：___________________________
日期：______年______月_____日 日期：_______年_______月_______日
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