赔偿协议书

时间:2023-07-18 07:47:56 协议书 我要投稿

(优秀)赔偿协议书

  随着社会不断地进步,我们都跟协议有着直接或间接的联系,签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。相信很多朋友都对拟协议感到非常苦恼吧,以下是小编为大家收集的赔偿协议书,仅供参考,大家一起来看看吧。

(优秀)赔偿协议书

赔偿协议书1

  甲方:____________乙方:____________

  甲、乙双方因乙方工伤事故赔偿问题,经自愿、平等协商一致,签订本协议,并严格按照本协议书条款执行:

  1、乙方于今年进入甲方维修队任职杂工员工。于______年______月______日在__市________________________工程施工时,由于乙方擅自操作抽水机并导致其右手被严重挤伤(第2—5指毁损伤)。后甲方及时送往深圳市__________人民医院理解治疗,治疗期间甲方派专人对乙方进行护理,并已支付其在工伤治疗期间的一切费用(含医疗费)。现已愈合出院。

  2、现乙方要求甲方就上述工伤事故给予其赔偿并提出离职。双方经协商一致,确定由甲方支付给乙方一次性工伤赔偿款(包括后续医疗费、工伤伤残补助金、一次性医疗和就业补助金、工伤期间工资、护理费、经济补偿等各项费用)共计人民币贰拾万元整(现金付款),以终结双方有关工伤事故赔偿问题的一切权利义务关系,并放弃追究甲方的`一切法律职责。自签订本协议之日起,乙方不得就上述赔偿问题另行主张任何权利,甲方也不再承担任何义务。如乙方违背上述约定给甲方造成损失,甲方将依法追究乙方赔偿职责。

  3、甲方应在签订本协议后三天内一次性向乙方支付上述赔偿费,乙方自收到甲方的赔偿款之日搬离甲方维修队。

  4、本协议自签订时生效。

  甲方(签字):____________乙方(签字按手模):____________

  ______年______月______日______年______月______日

  附:乙方身份证复印件

赔偿协议书2

  甲方:___,男,20__年_月_日出生,___幼儿园学生。

  甲方法定监护人:___

  乙方:___幼儿园,地址:___,营业执照号码:___负责人:___

  幼儿园投资人:___

  20__年_月_日(星期_)_时_分,在_(幼儿园具体地址)乙方办学场所内_,因为乙方工作人员疏于看护管理,甲方在___过程中摔倒,致其面部着地嘴部磕伤,瞬间鲜血直流,经查看,甲方磕掉_颗牙齿。事后,甲方在乙方老师的陪护下到_医院就诊治疗。现甲乙双方就赔偿事宜,本着平等、自愿、公平的原则,经友好协商达成如下协议:

  一、乙方愿一次性赔偿甲方医疗费、交通费、营养费、误工费等合计人民币元。(除乙方已经支付过的_元医疗费外,乙方自愿再赔偿甲方元。)上述费用,在签订本协议之时,由乙方一次性支付给甲方。

  二、因甲方是四岁儿童,经过医生诊断,此次磕伤会导

  致甲方在换牙期长出的新牙出现畸形,需在换牙期时进行多次矫正手术进行修复才能正常发育。因这次事故导致甲方在换牙期期间预计发生医疗费、矫正费等治疗的必要费用,均由乙方承担,以医院发票为支付依据。

  三、因为距甲方换牙期还有3年左右的'时间,期间如发生甲方停业、终止营业等情形,换牙期期间所需医疗费、矫正费等必要费用,均由乙方投资人承担该笔费用。

  四、本协议非一次性终结处理协议,乙方需履行完此次赔偿义务和支付完甲方换牙期时的矫正费、医疗费等费用后,甲乙双方之间不再有任何权利、义务关系。

  五、本协议为双方平等、自愿协商之结果,均是双方真实的意思表示,且公平、合理。

  六、甲乙双方各执一份,经双方签字后生效,甲乙双方应以此为据,全面履行本协议。

  甲方:___乙方:___幼儿园

  甲方法定监护人:___负责人:

  电话:投资人:___电话:___电话:

  年月日年月日

  向乙方要以下材料:

  1.营业执照复印件、办学批准文件(看看是否有)

  2.投资人身份证复印件

赔偿协议书3

  甲方:

  出生日期:

  身份证编号:

  乙方:

  出生日期:

  身份证编号:

  乙方系的妻儿。(系甲方雇工)于20__年_月_日在为甲方(系生前雇主)劳动时,因电击死亡。为解决因死亡的善后赔偿事宜,甲、乙双方经协商一致,达成以下协议。

  一、因家属来沪料理后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费,由甲方承担。

  二、发生在上海期间的的丧葬费由甲方承担。

  三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证,按实结算。

  四、甲方一次性向乙方支付因死亡的.赔偿金,计人民币__万元。

  五、以上第四条款的赔偿金,由甲方最迟于20__年_月_日存于__在银行开立的存款帐户内。在甲方向__名下存款帐户存人该赔偿款时,乙方应向甲方出具收款收据。

  六、双方约定,在甲方履行了上述全部款项赔付义务后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

  七、本协议一式三份,甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

  八、本协议在履行期间发生争议,自行不能协商解决的,由上海市人民法院管辖。

  甲方:乙方:

  签订日期:

  签订地点:

赔偿协议书4

  甲方:_____________(以下简称甲方)

  乙方:_____________(以下简称乙方)

  甲方之子____________生前与乙方系夫妻关系。______年______月______日,____________不幸发生交通事故死亡。甲乙双方将肇事者____________、____________、____________、____________及相应的保险公司中国**财产保险股份有限公司____________支公司、____________财产保险股份有限公司____________分公司告上法庭,经____________县人民法院“(______)______民一初字第____________”审理后,____________财产保险股份有限公司安徽分公司不服一审判决,向____________市中级人民法院提起上诉。

  ______年______月______日“(______)______民一终字第______号”判决:_____________

  1、____________财产保险股份有限公司安徽分公司赔偿110228元

  2、中国______财产保险股份有限公司____________支公司____________元

  3、____________赔偿____________元

  4、______赔偿____________元。四项合计__________________元。

  经过一年的法律维权,事情已基本结束,为了让甲乙双方早日从失子丧夫的悲痛中摆脱出来,经甲乙双方协商,现就甲方之子**生前与乙方亲生女**的监护抚养及赔偿金的分配问题达成如下协议:

  1、应甲方的强烈要求乙方同意将______的监护扶养权让渡给甲方,由甲方监护抚养至成人。自协议签字后,____________的监护权、抚养义务转给甲方。

  2、一审原告诉求**的扶养费______元从赔偿金中提出乙方由于无固定职业,生活拮据,每月支付____________抚养费______元,至____________18周岁,共15年计____________元,从乙方应得赔偿款中扣除,二项合计____________元,应单独存放,由甲方管理用于**的'生活费用。

  3、事故发生后,______已付____________元,______已付____________元,____________已付____________元,合计____________元,由甲方保管,扣除医疗费、丧葬费、交通费等支出,下剩____________元。

  4、终审判决肖用兵多支付赔偿金____________元______多支付赔偿金____________元以及____________垫付的____________元,合计____________元应从赔偿金中扣除。其中:___________多支付赔偿金____________元,______垫付的____________元,从赔偿金中列支给甲方,由甲方负责返还____________多支付赔偿金____________元,从赔偿金中列支给乙方,由乙方负责返还。

  5、赔偿金____________元扣除______的扶养费____________元以及医疗费、丧葬费、交通费等支出______元,下剩元由甲乙双方按三份平分,每人得____________元。

  6、乙方从应得的赔偿金____________元中扣除______的抚养费____________元,加应付**多支付赔偿金____________元,实得______元。

  7、本协议未尽事项,由双方共同协商解决。

  8、本协议一式______份,甲乙双方各持一份,鉴证机关存一份,协议签字后生效。

  甲方:_____________乙方:_____________

  ____________年______月______日

赔偿协议书5

  甲方:____

  乙方:____ 身份证号:____ 户籍地址:____(以下简称乙方)

  甲方在昌宁至翁堵水泥路建设施工中,于_____年_____月_____日,雇佣乙方进行水泥路面施工,甲乙双方发生劳动雇佣关系。_____年7月17日下午,乙方在工作期间发生意外事故,导致乙方小腿受伤,经及时送往医院治疗后康复,但膝盖下10厘米左右被迫截肢,经伤残鉴定为五级伤残。

  为解决乙方在治疗、生活等方面赔偿的相关问题,甲乙双方在平等自愿的基础上友好、一致协商,并参照昌宁县人民法院类似案件判决结果,双方就乙方伤残赔偿达成如下一致条款,并签订本协议,以共同信守。

  一、甲方负责支付7月17日至8月5日乙方住院期间一切费用(乙方已确认,在签订本协议前,甲方已全部付清)。

  二、甲方于本协议签订之日起_____内,应向乙方支付一次性赔偿人民币_____元。

  三、乙方同意甲方分_____次支付本协议“第二条”规定的'款项。乙方收到相应款项后应签署收款凭据,否则甲方有权拒绝支付。

  四、本次赔偿属一次性解决,已包括乙方所有的赔偿和要求。协议签订后,除本协议规定的赔偿外,乙方不得向甲方提出任何要求及其它待遇,双方之间无其它纠葛,乙方发生任何事情与甲方无关。

  五、本协议自双方代表签字之日起生效。本协议一式三份,双方各执一份,由甲方向有关部门备案一份。

  六、如任何一方违约,须于违约之日起一月内支付对方贰拾万元(¥:20000000元)的违约金,并另行司法程序。

  施工队(甲方):

  甲方代表(签字):

  劳动者(乙方签字):

  见证人(签字):

  签署日期:_____年_____月_____日

赔偿协议书6

  甲方:

  乙方:

  年月日时分许,在经双方协商一致,甲方对乙方进行道义上的赔偿处理。现(甲方)与(乙方)就此事赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿给乙方医疗费、误工费、交通费、住宿费,精神抚慰金等合计人民币____元。

  二、付款时间及办法(含有关条件):

  三、上述费用支付给乙方后,由乙方自行分配、处理,其分配、处理的方式后果与甲方无关。

  四、甲方履行赔偿义务后,乙方就此事保证不以任何形式、任何理由就乙方受伤害一事向甲方要求其他任何费用或称担任何责任。

  五、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的.结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。

  七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。

  八、本协议为一次性终结处理协议,本协议书一式二份,双方各执一份,经双方签字或捺指印后生效,双方当事人应以此为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。

  九、乙方今后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。

  十、其它:

  甲方:(签字)盖章乙方:(签字)见证人:(签字)

  年月日

赔偿协议书7

  甲方:

  乙方:

  乙方于______年___月____日在吃饭期间因店内员工操控失误导致大腿被烫伤。事后,甲方立即将乙方送往医院救治,并支付乙方治疗所需费用,同时积极并妥善处理与乙方的人身伤害赔偿事宜。现经乙方主动提出,要求甲方给予一次性伤害赔偿费用,故甲、乙双方本着公平公正、平等自愿、协商一致的原则,达成如下一次性赔偿协议:

  一、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日因乙方人身损害所实际发生的和其他应当由甲方支付的'医疗费、交通费等各项费用共计元(大写: 币),已由甲方全部支付给乙方;本协议签订之后乙方不得再以任何理由、任何形式向甲方主张前述期间即乙方受伤之日起截止本协议签订之日发生的任何费用。

  二、甲方向乙方一次性支付伤残赔偿金、医疗费、误工费等相关人身损害损失的全部费用(以下合并简称“一次性补助金”),共计币元(大写: );由甲、乙双方签字时一次性支付给乙方。

  三、一次性补助金为甲、乙双方所自愿协商之数额;或与法定数额有所出入,此为乙方自愿对其合法权利进行的适当处分,即乙方自愿放弃其他权利。

  四、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,并留足可能发生的后续治疗、护理、营养、交通等相关费用;乙方自行决定此费用的分配方式,后果由乙方自行承担。

  五、基于乙方所受之伤有可能可以评定伤残等级,乙方自愿表示放弃伤残等级鉴定,甲方所赔付的“一次性补助金”已经包括乙方可能达到伤残评定等级后的相应残疾赔偿金等一切费用。

  六、甲、乙双方签订本协议之日起,乙方不再以任何形式(包括但不限于起诉、仲裁等方式)任何理由就与劳动、伤害等有关事宜向甲方主张任何其他费用或承担任何责任。

  七、本协议的签订并不直接或间接的表示甲方对乙方所发生的人身伤害负有过错或承担法律责任。

  八、本协议经双方签字,甲方按照本协议支付完本协议约定的赔付款项时,甲乙双方所有的权利义务完全终止,双方不再具有任何法律关系和权利义务关系。

  本协议一式两份,甲、乙双方各执一份,协议自甲、乙双方共同签字后生效。

  甲方签字:乙方签字:

  ______年___月____日______年___月____日

赔偿协议书8

  甲方:_____________

  乙方:_____________

  甲乙双方就乙方因违反劳动合同法第39条现需解聘,经平等协商,自愿达成如下协议:

  1) 乙方于 年 月 日离职于甲方;

  2) 甲方于乙方办理完毕离职手续之日一次性向乙方支付人民币RMB , 该款包括奖金、加班工资、津贴、解聘经济补偿金或赔偿金、社保福利等甲方依法应向乙方支付的所有款项;

  3) 上述款项支付完毕后,双方基于劳动关系的权利义务全部结清,乙方不得再以任何方式到任何部门、机关向甲方主张基于劳动关系的'任何权利;

  4) 本协议为双方自愿平等协商达成,无欺诈、胁迫的情形,并不得向无关的第三者透露;

  5) 如果乙方违反本协议约定,甲方有权要求乙方退回上述已支付的款项,并要求乙方支付同等金额的违约金;

  6) 本协议经双方签字盖章后生效。

  甲方身份证:_____________

  乙方身份证:_____________

  ______年______月______日

赔偿协议书9

  甲方:xxx

  乙方:xxx

  经双方协商一致,现(甲方)与(乙方)就此事赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方愿一次性赔偿乙方xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日,共月工资、精神抚慰金、退回入职按金等合计元整。

  二、上述费用支付给乙方后,由乙方内部自行安排分配和处分,其分配处理处分的方式及后果不再与甲方有任何关系。

  三、甲方履行赔偿义务后,乙方保证就此事不再以任何形式和任何理由向甲方提出其他任何赔偿或者补偿费用要求。

  四、甲方履行赔偿义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利和义务。以后因此次赔偿事故的结果和因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  五、本协议签订后,双方当事人应以此为据,全面切实履行本协议,不得以任何理由纠缠。如违约的,除由违约方赔偿另一方因此造成的'损失外,还应承担违约金 元整。

  六、本协议为双方平等、自愿协商之果,是双方真实意思表示,且公平合理。

  七、本协议内容甲乙双方已经阅读并理解无误,甲乙双方明白违反本协议所涉及的法律后果,甲乙双方对此协议处理结算完全满意。

  八、本协议为一次性终结处理协议。

  九、本协议一式两份,双方各执一份,具有同等法律效力,经双方签字后生效。

  甲方: 乙方: 见证人:

  xxxx年xx月xx日

赔偿协议书10

  协议方:____________公司(以下简称甲方)协议方:____________公司(以下简称乙方)

  ____________年___月___日,甲方委托乙方将______货物汽运发运到重庆,乙方擅自变更运输方式,在运输装卸过程中又不慎致货物受损,造成直接货物损失人民币_________元,且延误了______天,现收货方要求甲方赔偿损失_______________元。经协商,甲乙双方达成如下协议条款,共同遵守:

  一、乙方愿意于____________年___月___日一次性赔偿甲方人民币_______________元,以作为甲方对收货方的赔偿,甲方表示同意。

  二、甲方同意本协议第一条履行完毕后,放弃对乙方其它责任的追究。

  三、本协议自双方签字盖章之日生效。如任何一方违约,需向守约方支付违约金人民币____________元。

  四、本协议一式两份,双方各执一份。

  协议人:(甲方盖章)协议人:(乙方盖章)

  法定代表人或委托代理人:(签字)法定代表人或委托代理人:(签字)

  签订时间:签订时间:

赔偿协议书11

  甲方:xxxx年xx月xx日出生,身份证编号:

  乙方:xxxx年xx月xx日出生,身份证编号:

  乙方系xxx的妻儿。xxx(系甲方雇工)于 _________年____月____日在为甲方(系xxx生前雇主)劳动时,因电击死亡。为解决因xxx死亡的善后赔偿事宜,甲、乙双方经协商一致,达成以下协议:

  一、因xxx家属来沪料理xxx后事的车旅费、住宿费以及在处理死者火化前的生活费,由甲方承担。

  二、发生在上海期间的xxx的'丧葬费由甲方承担。

  三、以上第一、二条款项由甲方按乙方提供的支付凭证,按实结算。

  四、甲方一次性向乙方支付因xxx死亡的赔偿金,计人民币xxx万元。

  五、以上第四条款的赔偿金,由甲方最迟于年月日存于在银行开立的存款帐户内。在甲方向名下存款帐户存人该赔偿款时,乙方应向甲方出具收款收据。

  六、双方约定,在甲方履行了上述全部款项赔付义务后,乙方不再以其他任何理由向甲方再行赔偿和补偿要求。

  七、本协议一式三份,甲、乙方各持一份。上海市公证处备查一份。本协议自双方签字之日起成立。

  八、本协议在履行期间发生争议,自行不能协商解决的,由上海市人民法院管辖。

  甲方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日

  乙方(公章):_________

  法定代表人(签字):_________

  _________年____月____日

赔偿协议书12

  甲方:

  身份证号:

  乙方:

  身份证号:

  乙方系甲方雇佣的工人,xx年7月7日下午,乙方在甲方承包的工地干活过程中不慎受伤,乙方受伤入院。现双方在平等、自愿的.基础上,就乙方相关赔偿事宜达成协议如下:

  一、截止本协议签订之日,乙方所有的.医疗费用甲方已全部垫付、给付完毕,乙方已出院,不拖欠医院任何费用,再发生任何住院费用与甲方无关。乙方在甲方工作期间所得(工资)已结清。

  二、乙方住院期间,由甲方人员全程护理,住院期间乙方及家属生活费用均由甲方承担,乙方不再向甲方主张住院期间护理费、住院伙食补助及营养费等。

  三、扣除甲方已给付完毕的医疗费用之外,甲方再另行赔偿乙方 (大写 )。此费用包括但不限于伤残赔偿金、误工费、交通费、营养费、出院后护理费、后续治疗费(二次手术费及因此产生的相关所有费用)等所有依据法律应当赔偿或给付的项目。乙方日后再出现任何问题或后果,与甲方无关,不得再向甲方主张任何赔偿或权益。

  四、乙方所有门诊、住院收据、病志及所有相关收据等所有材料交给甲方,甲方投保的保险理赔款全部由甲方领取和取得,乙方不得主张相关款项所有权。

  五、本协议签字之时,甲方先给付 元(大写: ),不需乙方出具收据;余下 元(大写: )于 年 月底前一次付清,由乙方向甲方出具收据。

  六、乙方对赔偿数额及项目已充分理解,并不存在重大误解及受欺骗、胁迫、乘人之危等情形;双方之间因此事产生的所有问题已全部了结。

  七、乙方承诺绝不反悔,保证不得向任何部门及机关投诉,也不得向人民法院另行提起诉讼。

  八、本协议双方签字即生效。协议一式贰份,双方各执壹份。

  甲方:

  乙方:

  乙方家属:

  20xx年 月 日

赔偿协议书13

  甲方(雇佣方):

  身份证号码:

  住址:

  乙方(被雇佣方):

  身份证号码:

  住址:

  乙方系甲方雇佣工,因工作原因发生工伤事故。为妥善解决今后乙方工伤赔偿及善后有关事宜,甲乙双方本着平等协商、互谅互让的原则,经协商达成协议如下:

  一、赔偿责任:

  甲方一次性向乙方支付补偿金人民币伍万元。在甲方支付上述费用后,乙方放弃向甲方主张任何赔偿费用的权利。

  二、违约责任:

  1、甲方迟延付款的,乙方有权要求甲方一次性支付,并有权要求甲方按照银行同期贷款利息的两倍支付逾期付款利息。

  2、因任何一方违约而导致仲裁或诉讼的',应当向对方支付违约金。违约金的标准为对方因违约方的违约行为而受到的全部经济损失,包括但不限于守约方依裁决或判决而支付的全部费用,包括诉讼费、律师服务费、调查取证费、交通费、通讯费、误工费、公证费和住宿费等。

  甲方(签字):

  乙方(签字):

  见证人(签字):

  签订时间: 年 月 日

赔偿协议书14

  甲方:

  身份证号:

  乙方:

  身份证号:

  乙方之子_______,在甲方工地开车运输土方时,由于地基踏陷将________及运输车辆掉入地下,造成_______受伤的意外事故,经甲方全力抢救后将_______送至宁夏附属医院,救治22天后不幸去逝。经其直系亲属提议,自愿与甲方进行协商,解决_______因伤医治无效死亡补偿的事宜,并达成如下协议:

  一 本协议双方确认如下事实:

  1 罹难者姓名: 身份证号:

  无配偶 无子女

  父亲姓名: 身份证号:

  母亲姓名: 身份证号:

  2 双方确认________因意外事故,经抢救和治疗后无效死亡。

  3 双方确认乙方有权代表__________所有直系亲属与甲方签订本协议,且本协议内容明确真实地出自于乙方及________有直系亲属的.共同一致认可。

  二 协议各方经过充分磋商,完全理解并同意按国家目前的民事赔偿法律及有关伤亡补偿标准进行一次性补偿。补 三 ________在事故发生后的住院医疗期间,所有的医疗等费用根据医院出具的凭证,已由甲方据实全额承担。

  四 参照并根据国家目前的民事赔偿法律及有关伤亡补偿标准甲方给予乙方的补偿范围包括丧葬补助金金。一次性死亡赔偿金(工亡补助费)。供养亲属抚恤金(被抚养人生活费)。误工费。交通费。住宿等相关补助和精神抚慰金等全部费用共计:___________________。

  五 上述补偿的全部款额自甲乙双方签订本协议时分两次向乙方支付:1。签订本协议后支付___________,2 ___________的尸体火化后(拿到火化证明)支付______________。

  六 甲乙双方明确并自愿以双方确认的上述补偿项目和数额为一次性补偿的最终意见,本协议未明确列举或涵盖的其它费用,由本协议各方各自放弃或承但,其它无争议。

  七 本协议一式叁份,甲方。乙方。见证方各壹份,效力相同。经各方签字盖章后生效,任何一方均不反悔。

  甲方签字:

  乙方签字:

  见证人签字:

  本协议书书签订地点:

  签订时间: 年 月 日

赔偿协议书15

  乙方:_____________

  乙方于年月日未经其许可,对其技术或者系统进行使用(修改),导致甲方的损失,现经双方友好协商,达成以下和解赔款协议书。

  一、甲方同意在本协议签订时,一次性向乙方赔偿货损元(大写:)。

  二、赔款方式:现金()汇款(),汇款信息如下

  户名:_____________

  账号:_____________

  开户行地址:__________________________

  三、甲方向乙方支付上述赔偿金后,双方关于该赔偿事宜结束。

  四、甲方按本协议履行后,乙方不得就此事再向甲方主张任何权利。

  四、本协议第一条填写金额处,需加盖甲方公章方得视为甲方对理赔金额认可;

  五、本协议一式二份,双方当事人各执一份,自双方签字盖章即具有法律效力。

  甲方:(盖章)_____________

  乙方:(盖章)_____________

  代表人:代表人:_____________

  身份证号码:_____________

  身份证号码:_____________

  ______年______月______日

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