事故协商赔偿协议书优秀

时间:2023-12-10 09:07:29 协议书 我要投稿
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事故协商赔偿协议书优秀

  在日常生活和工作中,很多情况下我们需要用到协议,签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。大家知道协议的格式吗?以下是小编整理的事故协商赔偿协议书优秀,希望对大家有所帮助。

事故协商赔偿协议书优秀

甲方:____________________(医疗机构)

  乙方:______________________(患方)

  甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:

  一、患者基本情况:

  姓名:_____年龄:_____性别:_____籍贯:_____住址:_____

  身份证号:_____住院号:_____

  疾病诊断:_____

  治疗结果:_____

  二、方共同认定的医疗事故等级:

  三、医疗事故原因

  四、赔偿数额

  1、医疗费:_____元;

  2、误工费:_____元;

  3、住院伙食补助费:_____元;

  4、陪护费:_____元;

  5、残疾生活补助费:_____元;

  6、残疾用具费:_____元;

  7、丧葬费:_____元;

  8、被抚养人生活费:_____元;

  9、交通费:_____元;

  10、住宿费:_____元;

  11、精神损害抚慰金:_____元;

  12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、

  住宿费:_____元(不超过2人)

  合计:_____元

  五、偿款给付时间:

  六、违约责任

  七、其他

  1、出院处理:

  2、如为死亡患者,尸体处理

  3、其他

  八、上述协议经双方签字或盖章后生效。

  甲方:_____乙方:_____

  代理人:_____代理人:_____

  日期:_____日期:_____

  见证人:_____

  日期:_____