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事故协商赔偿协议书优秀
在日常生活和工作中,很多情况下我们需要用到协议,签订协议能够最大程度的保障自己的合法权利。大家知道协议的格式吗?以下是小编整理的事故协商赔偿协议书优秀,希望对大家有所帮助。
甲方:____________________(医疗机构)
乙方:______________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
一、患者基本情况:
姓名:_____年龄:_____性别:_____籍贯:_____住址:_____
身份证号:_____住院号:_____
疾病诊断:_____
治疗结果:_____
二、方共同认定的医疗事故等级:
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费:_____元;
2、误工费:_____元;
3、住院伙食补助费:_____元;
4、陪护费:_____元;
5、残疾生活补助费:_____元;
6、残疾用具费:_____元;
7、丧葬费:_____元;
8、被抚养人生活费:_____元;
9、交通费:_____元;
10、住宿费:_____元;
11、精神损害抚慰金:_____元;
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、
住宿费:_____元(不超过2人)
合计:_____元
五、偿款给付时间:
六、违约责任
七、其他
1、出院处理:
2、如为死亡患者,尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效。
甲方:_____乙方:_____
代理人:_____代理人:_____
日期:_____日期:_____
见证人:_____
日期:_____