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二手摩托车转让协议书

时间：2024-05-27 16:59:43 协议书我要投稿

二手摩托车转让协议书集合15篇

　　在不断进步的社会中，很多情况下我们需要用到协议，签订协议可以使双方受到法律的保护。一起来参考协议是怎么写的吧，以下是小编为大家收集的二手摩托车转让协议书，仅供参考，欢迎大家阅读。

二手摩托车转让协议书集合15篇

二手摩托车转让协议书1

　　甲方：xxx(出让方)

　　乙方：xxx(受让方)

　　住:

　　甲、乙双方本着自愿的原则，经协商就五洋WY125普通二轮摩托车转让达成协议如下：

　　一、甲方将自己的五洋WY125普通二轮摩托车(号牌号码：豫C,发动机号：xxxx，车架号：xxxx)一辆转让给乙方。

　　二、转让价格为人民币xxx元整。乙方应在协议签订时，一次性付清转让款。

　　三、该车乙方若须办理过户事宜，过户费由乙方承担，过户时乙方负责办理转户手续。

　　四、该车自实际交付给乙方之日起(自xx年xx月xx日起)，该车以后所需费用均由乙方负责购买(包括养路费、年审费及保险费)。

　　五、本协议签订前，该车所发生的有关纠纷及债务由甲方负责。本协议签订后，该车所发生的一切纠纷及债务由乙方负责，与甲方无关。

　　六、乙方向甲方付清全部转让价款且甲方向乙方交付转让车辆后，车辆的'风险即转移至乙方。

　　七、因双方交易车辆为旧机动车车辆，故乙方在签定本协议时已经对车身及发动机工作状况进行了检查并确认该车状况良好。

　　八、该车自实际交给乙方之日起(自xx年xx月xx日起)所发生的交通事故及违法活动均由乙方负责，与甲方无关。

　　九、争议解决：甲、乙双方在履行本协议的过程中发生争议，应协商解决。协商不成的，任何一方均可向洛阳市涧西区的人民法院起诉。

　　十、本协议双方签字即生效。协议一式两份，双方各持一份，具有同等效力。双方不得违约，不得对成交金额提出异议，不退车及车款。

　　甲方：

　　乙方：

　　xx年xx月xx日

　　乙方身份证号：

　　乙方联系电话：

二手摩托车转让协议书2

　　赠与方（甲方）：身份证号：

　　受赠方（乙方）：身份证号：

　　甲方将自己所有的一辆色牌二轮摩托车（车牌号：，发动机号：，车架号：，行驶证登记人：）于20xx年__月__日无偿赠与给乙方，经双方协商，达成以下一致协议：

　　(一) 自协议签订，甲方向乙方转让车辆，该车所有权归乙方，乙方有使用、出售、转让及报废等权利。

　　(二) 该摩托车自本协议注明的赠与日期（时间）以后，所出现的`一切问题（损坏、维护修理或被盗）与赠与方（甲方）无关。

　　(三) 该摩托车自本协议注明的赠与日期（时间）以后，受赠方（乙方）使用时如发生交通事故和其他意外事件而产生的本人人身伤害及财产损失或其他法律纠纷与赠与方（甲方）无关；

　　(四) 该摩托车自本协议注明的赠与日期（时间）以后，受赠方（乙方）使用时如发生交通意外和其他意外事件造成他人人身伤害及财产损失或其他法律纠纷与售车方（甲方）无关；

　　(五) 该车以后办理年审、保险等事宜，由甲方提供相关证明文件（身份证复印件等）协助乙方完成车辆各种手续，但相关的费用由乙方承担。

　　(六) 该协议书一式两份，甲乙双方各执一份，协议签订时间20xx年__月日，时间：：：，双方签字后即时生效，双方均不得违背以上各条款。 (七) 附双方身份证复印件各一份。

　　赠与方（甲方）签字：受赠方（乙方）签字：

　　联系电话：联系电话：

　　签订日期：20xx年__月日

二手摩托车转让协议书3

　　出卖人：______________

　　买受人：______________

　　出卖人现将______________车转让于买受人。该车车牌________________，发动机号为_________________，车架号为_________________。经双方协商同意订立协议如下：____

　　1、该摩托车转让后出现的一切问题（维护修理或被盗等）与出卖人（行驶证登记人）无关。

　　2、该摩托车转让后，买受人使用时如发生交通意外而产生的本人人身伤害及财产损失的与出卖人（行驶证登记人）无关。

　　3、该摩托车转让前，出卖人（行驶证登记人）使用时如发生交通意外造成他人人身伤害及财产损失的与买受人无关。

　　4、协议规定该摩托车只能买受人本人及直系亲属使用，买受人不得转卖（转借）他人，否则造成的一切后果由买受人承担。

　　5、转让日期为：________________________

　　6、出卖人身份证___________________________，联系电话________________________；买受人身份证_____________________，联系电话_________________

　　7、本协议一式二份，双方各执一份。本协议经买卖双方签章后生效。

　　买受人（签章）：______________出卖人（签章）：______________

　　日期：________________________日期：________________________

　　二手摩托车转让协议书11

　　售车方(甲方)：____

　　购车方(乙方)：____

　　甲方将自己所有的一辆____二轮摩托车(车牌号：________，发动机号：________，车辆识别码：____________，行驶证登记人：__________)于___年___月___日转让给乙方，双方达成交易金额为人民币____元整(￥____ )，经双方协商，达成以下一致协议：____

　　(一)自本协议签订，甲方向乙方转让车辆、乙方向甲方支付购车款起，该车所有权归乙方，乙方对该摩托车享有使用、出售、转让及报废等权利;

　　(二)该摩托车自本协议注明的转让日期(时间)以后，所出现的一切问题(损坏、维护修理或被盗等)与售车方(甲方)无关;

　　(三)该摩托车自本协议注明的`转让日期(时间)以后，购车方(乙方)使用时如发生交通违法或意外造成的本人及他人人身伤害和财产损失或其他法律纠纷与售车方(甲方)无关;

　　(四)该摩托车在本协议注明的转让日期(时间)之前，售车方(甲方)使用时如发生交通违法或意外造成本人及他人人身伤害及财产损失或其他法律纠纷与购车方(乙方)无关;

　　(五)售车方(甲方)向购车方(乙方)提供该车辆的一切真实、有效、合法的手续、票据和证件，并对车辆来历及所有手续、票据和证件的真实性和合法性负责。事后如调查发现售车方(甲方)提供的该车辆的手续、票据和证件系虚假、伪造证件，或车辆来历不明，购车方(乙方)有权退回车辆给售车方(甲方)并要求售车方(甲方)退回购车款，同时因伪造证件而给购车方(乙方)造成的所有损失及产生相关的法律责任均由售车方(甲方)承担;

　　(六)该车以后办理年审、保险等事宜，由甲方提供相关证明文件(身份证复印件等)协助乙方完成车辆各种手续办理，但相关的费用及办理责任由乙方承担;

　　(七)该协议书一式两份，甲乙双方各执一份，双方签字后即时生效，双方均不附双方身份证复印件各一份。得违背以上各条款，如有争议可通过法律途径解决;

　　甲方(公章)：_____________乙方(公章)：_____________

　　法定代表人(签字)：_____________法定代表人(签字)：_____________

　　_________年____月____日_________年____月____日

二手摩托车转让协议书4

　　出卖人：_____________

　　买受人：_____________

　　一、摩托车金额：

　　摩托车品牌_____________型号_____________颜色_____________价格_____________备注_____________

　　二、交车方式：

　　交车地点：_____________交车时间：_____________

　　付款方式：_____________付款时间：_____________

　　三、质量维修：

　　1、出卖人向买受人出售的摩托车，其质量必须符合国家颁布的摩托车质量标准。

　　2、出卖人向买受人出售的摩托车，必须是在《全国摩托车、民用改装车和摩托车生产企业及产品目录》上备案的摩托车。

　　3、出卖人向买受人出售摩托车时要真实、准确介绍所销售车辆的基本情况。

　　4、出卖人在买受人购买车辆时必须向买受人提供：

　　(1)销售发票;

　　(2)(国产车)车辆合格证、(进口车)海关进口证明和商品检验单;

　　(3)保修卡或保修手册;

　　(4)说明书;

　　(5)随车工具及备胎;

　　5、买受人在购车时应认真检查出卖人所提供的车辆证件、手续是否齐全。

　　6、买受人在购车时应对所购车辆的功能及外观进行认真检查、确认。

　　7、摩托车在购买后，由出卖人负责与生产厂家的维修站联系、解决。

　　8、如属于在摩托车售出前流通过程中出现的质量问题，出卖人未向买受人时示的，依法承担责任。

　　9、如买受人使用、保管或保养不当造成的问题，由买受人自行负责。

　　四、违约责任：

　　五、争议解决：

　　因本合同引起的`或与本合同有关的任何争议，由双方当事人协商解决;也可提交苏州仲裁委员会仲裁。

　　六、合同文本：

　　本合同一式二份，双方各执一份。

　　七、合同效力：

　　本合同经买卖双方签章后生效。

　　出卖人：_____________买受人：_____________

　　日期：_____________日期：_____________

　　二手摩托车转让协议书11

　　出卖人：__________

　　买受人：__________

　　出卖人现将________转让于买受人。该车车牌________，发动机号为________，车架号为________。经双方协商订立协议如下：

　　1、该摩托车转让后出现的一切问题(维护修理或被盗等)与出卖人(行驶证登记人)无关。

　　2、该摩托车转让后，买受人使用时如发生交通意外而产生的本人人身伤害及财产损失的与出卖人(行驶证登记人)无关。

　　3、该摩托车转让后，买受人使用时如发生交通意外造成他人人身伤害及财产损失的与出卖人(行驶证登记人)无关。

　　4、该摩托车转让前，出卖人(行驶证登记人)使用时如发生交通意外造成他人人身伤害及财产损失的与买受人无关。

　　5、协议规定该摩托车只能买受人本人及直系亲属使用，买受人不得转卖(转借)他人，否则造成的一切后果由买受人承担。

　　6、转让日期为：__________年______月______日。

　　7、出卖人身份证____________，联系电话____________;买受人身份证____________，联系电话____________;

　　8、本协议一式二份，双方各执一份。本协议经买卖双方签章后生效。

　　买受人(签章)：__________

　　出卖人(签章)：__________

　　日期：________________

　　日期：______________________

二手摩托车转让协议书5

　　赠与方（甲方）：

　　身份证号：

　　受赠方（乙方）：

　　身份证号：

　　甲方将自己所有的一辆_____色_____牌二轮摩托车（车牌号：_____，发动机号：_____，车架号：_____，行驶证登记人：_____）于____年__月__日无偿赠与给乙方，经双方协商，达成以下一致协议：

　　(一)自协议签订，甲方向乙方转让车辆，该车所有权归乙方，乙方有使用、出售、转让及报废等权利。

　　(二)该摩托车自本协议注明的赠与日期（时间）以后，所出现的一切问题（损坏、维护修理或被盗）与赠与方（甲方）无关。

　　(三)该摩托车自本协议注明的赠与日期（时间）以后，受赠方（乙方）使用时如发生交通事故和其他意外事件而产生的'本人人身伤害及财产损失或其他法律纠纷与赠与方（甲方）无关；

　　(四)该摩托车自本协议注明的赠与日期（时间）以后，受赠方（乙方）使用时如发生交通意外和其他意外事件造成他人人身伤害及财产损失或其他法律纠纷与售车方（甲方）无关；

　　(五)该车以后办理年审、保险等事宜，由甲方提供相关证明文件（身份证复印件等）协助乙方完成车辆各种手续，但相关的费用由乙方承担。

　　(六)该协议书一式两份，甲乙双方各执一份，协议签订时间20____年__月日，时间：：：，双方签字后即时生效，双方均不得违背以上各条款。

　　(七)附双方身份证复印件各一份。

　　赠与方（甲方）签字：

　　受赠方（乙方）签字：

　　______年______月______日

二手摩托车转让协议书6

　　甲方（出让方）：___________

　　乙方（受让方）：___________

　　为转让二手摩托车事宜，经甲、乙双方协商一致，达成如下协议：

　　一、甲方将自有的____________型摩托车，车牌号码___________，发动机号___________，车驾号码____________________________的摩托车转让给乙方，甲方保证对该车拥有正当的所有权和处理权，并且产权清晰、证据齐全，未被查封、抵押，并上述各项内容的真实性负一切刑事、经济责任。

　　二、双方商定该车的'转让价格为人民币________元，该转让款由乙方在本协议签订后当场一次性付清。乙方在付清款后，该机动车的产权即归乙方所有，甲方必须提供一切票据及有关该车证件给乙方。

　　三、该机动车转让前的产权、债务等一切纠纷，由甲方自行处理并承担一切责任，如因此而损害到乙方的利益，由甲方负责赔偿。该车转让后，因交通事故或其它的经济纠纷、使用所产生的一切责任事故及费用由乙方承担，与甲方无任何关系。

　　四、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份，双方签字盖章后生效。附加说明：____________________________________________。

　　甲方：

　　乙方：

　　身份证号码：

　　住址：

　　电话：

　　年月日

二手摩托车转让协议书7

　　赠与方（甲方）：___________身份证号：___________受赠方（乙方）：___________身份证号：___________

　　甲方将自己所有的一辆___________色___________牌二轮摩托车（车牌号：___________，发动机号：___________，车架号：___________，行驶证登记人：___________）于__月__日无偿赠与给乙方，经双方协商，达成以下一致协议：

　　(一)自协议签订，甲方向乙方转让车辆，该车所有权归乙方，乙方有使用、出售、转让及报废等权利。

　　(二)该摩托车自本协议注明的赠与日期（时间）以后，所出现的`一切问题（损坏、维护修理或被盗）与赠与方（甲方）无关。

　　(三)该摩托车自本协议注明的赠与日期（时间）以后，受赠方（乙方）使用时如发生交通事故和其他意外事件而产生的本人人身伤害及财产损失或其他法律纠纷与赠与方（甲方）无关；

　　(四)该摩托车自本协议注明的赠与日期（时间）以后，受赠方（乙方）使用时如发生交通意外和其他意外事件造成他人人身伤害及财产损失或其他法律纠纷与售车方（甲方）无关；

　　(五)该车以后办理年审、保险等事宜，由甲方提供相关证明文件（身份证复印件等）协助乙方完成车辆各种手续，但相关的费用由乙方承担。

　　(六)该协议书一式两份，甲乙双方各执一份，协议签订时间__月日，时间：___________：___________：___________，双方签字后即时生效，双方均不得违背以上各条款。

　　(七)附双方身份证复印件各一份。

　　赠与方（甲方）签字：___________受赠方（乙方）签字：___________

　　联系电话：___________联系电话：___________

　　签订日期：__月___________日签订日期：__月___________日

二手摩托车转让协议书8

　　售车方（甲方）：____

　　身份证号：____

　　购车方（乙方）：____

　　身份证号：____

　　甲方将自己所有的一辆记人：____）于___年___月日转让给乙方，双方达成交易金额为人民币________元整（￥1700 .00），经双方协商，达成以下一致协议：____

　　（一）自协议签订，甲方向乙方转让车辆、乙方向甲方支付购车款起，该车所有权归乙方，乙方有使用、出售、转让及报废等权利。

　　（二）该摩托车自本协议注明的转让日期（时间）以后，所出现的一切问题（损坏、维护修理或被盗）与售车方（甲方）无关。

　　（三）该摩托车自本协议注明的'转让日期（时间）以后，购车方（乙方）使用时如发生交通意外而产生的本人人身伤害及财产损失或其他法律纠纷与售车方（甲方）无关；

　　（四）该摩托车自本协议注明的转让日期（时间）以后，购车方（乙方）使用时如发生交通意外造成他人人身伤害及财产损失或其他法律纠纷与售车方（甲方）无关；

　　（五）该摩托车在本协议注明的转让日期（时间）之前，售车方（甲方）使用时如发生交通意外造成他人人身伤害及财产损失或其他法律纠纷与购车方（乙方）无关；

　　（六）售车方（甲方）向购车方（乙方）提供该车辆的购买票据、行驶证、及证件持有人身份证复印件。

　　（七）该协议书一式两份，甲乙双方各执一份，协议签订时间___年___月日，时间：____，双方签字后即时生效，双方均不得违背以上各条款。

　　售车方（甲方）签字：____ 购车方（乙方）签字：____

　　联系电话：____ 联系电话：____

　　签订日期：_______年__月日签订日期：________年__月日

　　二手摩托车转让协议书4

　　售车方（甲方）：____________购车方（乙方）：____________

　　证登记人：____________发动机号：____________

　　身份证号：____________身份证号：____________

　　二轮摩托车（车牌________，车辆识别码行驶________日转让给乙方，双方达成交易金额为人________），经双方协商，达成以下一致协议：____

　　（一）自本协议签订，甲方向乙方转让车辆、乙方向甲方支付购车款起，该车所有权归乙方，乙方对该摩托车享有使用、出售、转让及报废等权利；

　　（二）该摩托车自本协议注明的转让日期（时间）以后，所出现的一切问题（损坏、维护修理或被盗等）与售车方（甲方）无关；

　　（三）该摩托车自本协议注明的转让日期（时间）以后，购车方（乙方）使用时如发生交通违法或意外造成的本人及他人人身伤害和财产损失或其他法律纠纷与售车方（甲方）无关；

　　（四）该摩托车在本协议注明的转让日期（时间）之前，售车方（甲方）使用时如发生交通违法或意外造成本人及他人人身伤害及财产损失或其他法律纠纷与购车方（乙方）无关；

　　（五）该协议书一式两份，甲乙双方各执一份，双方签字后即时生效，双方均不得违背以上各条款，如有争议可通过法律途径解决；附双方身份证复印件各一份。

　　售车方（甲方）签字：____________

　　联系电话：____________

　　签订日期：____________

　　购车方（乙方）签字：____________

　　联系电话：____________

　　签订日期：____________

二手摩托车转让协议书9

　　赠与方〔甲方〕：身份证号：

　　受赠方〔乙方〕：身份证号：

　　甲方将自己所有的一辆色牌二轮摩托车〔车牌号：，发动机号：，车架号：，行驶证登记人：〕于20__年__月__日无偿赠与给乙方，经双方协商，达成以下一致协议：

　　(一) 自协议签订，甲方向乙方转让车辆，该车所有权归乙方，乙方有使用、出售、转让及报废等权利。

　　(二) 该摩托车自本协议注明的赠与日期〔时间〕以后，所出现的一切问题〔损坏、维护修理或被盗〕与赠与方〔甲方〕无关。

　　(三) 该摩托车自本协议注明的.赠与日期〔时间〕以后，受赠方〔乙方〕使用时如发生交通事故和其他意外事件而产生的本人人身伤害及财产损失或其他法律纠纷与赠与方〔甲方〕无关；

　　(四) 该摩托车自本协议注明的赠与日期〔时间〕以后，受赠方〔乙方〕使用时如发生交通意外和其他意外事件造成他人人身伤害及财产损失或其他法律纠纷与售车方〔甲方〕无关；

　　(五) 该车以后办理年审、保险等事宜，由甲方提供相关证明文件〔身份证复印件等〕协助乙方完成车辆各种手续，但相关的费用由乙方承当。

　　(六) 该协议书一式两份，甲乙双方各执一份，协议签订时间20__年__月日，时间：：：，双方签字后即时生效，双方均不得违背以上各条款。

　　(七) 附双方身份证复印件各一份。

　　赠与方〔甲方〕签字：受赠方〔乙方〕签字：

　　联系电话：联系电话：

　　签订日期：20__年__月日

二手摩托车转让协议书10

　　转让方：

　　受让方：

　　根据相关法律规定，经甲、乙双方协商一致，就甲方将其所有的车辆转让给乙方的相关事宜签订本合同，以共同遵守。

　　一、转让车辆

　　甲方将其所有的牌号为湘的黑色别克君威轿车转让给乙方。

　　二、转让价格及支付方式

　　1、上述转让车辆的转让价格共计人民币大写陆万伍仟元整。

　　2、转让款的.支付方式为：乙方在本合同签订之日当日内向甲方支付上述全部转让款。

　　三、过户手续和税费承担

　　1、办理转让车辆过户所有税费以及在签定本合同之前的所有交通违章罚款、滞纳金等所有费用均由乙方自行负责和承担。

　　2、乙方负责办理转让车辆的过户手续，甲方予以配合并提供相关资料。

　　乙方应在本合同签订后二日内办完车辆过户手续。

　　四、双方权利义务

　　1、甲方保证对转让车辆拥有所有权，并有权转让，就转让车辆不存在任何争议或纠纷。

　　2、甲方保证转让车辆未被司法机关或其他权利机关查封。

　　3、甲方保证转让车辆未设定抵押。

　　4、甲方按现状转让车辆。

　　乙方一经签订本合同，即视为对转让车辆的所有问题均已了解并接受该车辆现状。

　　5、乙方应按合同约定按时支付转让款。

　　6、乙方负责承担转让车辆在交付之前和之后产生的所有债权债务。

　　7、乙方负责承担应由甲、乙双方承担的所有过户税费。

　　五、违约责任

　　双方如违反合同约定，按相关法律规定承担违约责任。

　　六、其他事宜

　　1、在车管部门办理完车辆过户登记手续的当日，甲方将车辆交付给乙方，之前由甲方保管。

　　2、本合同未尽事宜由双方协商解决，如协商不成，可向甲方所在在地人民法院提起诉讼。

　　3、合同一式三份，甲、乙双方各执一份，车管部门备案一份。

　　本合同自双方签字盖章之日起生效。

　　甲方：_________

　　___年____月____日

　　乙方：_________

　　___年____月____日

二手摩托车转让协议书11

　　赠与方（甲方）：身份证号：受赠方（乙方）：身份证号：

　　(一) 自协议签订，甲方向乙方转让车辆，该车所有权归乙方，乙方有使用、出售、转让及报废等权利。

　　(二) 该摩托车自本协议注明的赠与日期（时间）以后，所出现的一切问题（损坏、维护修理或被盗）与赠与方（甲方）无关。

　　(三) 该摩托车自本协议注明的赠与日期（时间）以后，受赠方（乙方）使用时如发生交通事故和其他意外事件而产生的'本人人身伤害及财产损失或其他法律纠纷与赠与方（甲方）无关；

　　(五) 该车以后办理年审、保险等事宜，由甲方提供相关证明文件（身份证复印件等）协助乙方完成车辆各种手续，但相关的费用由乙方承担。

　　赠与方（甲方）签字：受赠方（乙方）签字：联系电话：联系电话：

　　签订日期：20xx年__月日签订日期：20xx年__月日

二手摩托车转让协议书12

　　为明确旧机动车买卖双方各自应承担的法律责任及义务，经双方自愿同意签定以下协议：(售车方简称为甲方，购车方简称为乙方)

　　售车方(甲方)：

　　购车方(乙方)：

　　一、甲方将车主的摩托车，牌号，发动机号，车架号，转让给乙方，双方达成成交总额为(人民币大写) 元，小写元。

　　二、甲方应对该车手续及车辆的合法性负责(包括该车在年月日前所发生的'一切交通事故及经济纠纷)。该车自交车之日起(时间年月日起)所发生的交通事故及违法活动均由乙方负责与甲方无关。

　　三、因双方交易车辆为旧机动车车辆，故双方签定协议时均对车身及发动机工作状况表示认同。

　　四、备注

　　1车况情况：

　　2未尽事宜双方约定处理：

　　五、该协议书一式两份，双方签字生效，双方不得违约，不得对成交金额提出异议，不退车及车款。

　　甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________

　　法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

二手摩托车转让协议书13

　　甲方(出让方):___________乙方(受让方):___________ 为转让二手摩托车事宜,经甲、乙双方协商一致,达成如下协议:

　　一、甲方将自有的____________型摩托车,车牌号码___________,发动机号___________,车驾号码____________________________的摩托车转让给乙方,甲方保证对该车拥有正当的所有权和处理权,并且产权清晰、证据齐全,未被查封、抵押,并上述各项内容的真实性负一切刑事、经济责任。

　　二、双方商定该车的转让价格为人民币________元,该转让款由乙方在本协议签订后当场一次性付清。乙方在付清款后,该机动车的产权即归乙方所有,甲方必须提供一切票据及有关该车证件给乙方。

　　三、该机动车转让前的产权、债务等一切纠纷,由甲方自行处理并承担一切责任,如因此而损害到乙方的.利益,由甲方负责赔偿。该车转让后,因交通事故或其它的经济纠纷、使用所产生的一切责任事故及费用由乙方承担,与甲方无任何关系。

　　四、本协议一式二份,甲、乙双方各执一份,双方签字盖章后生效。

　　附加说明:____________________________________________

　　甲方: 乙方:

　　身份证号码: 身份证号码:

　　住址: 住址:

　　电话: 电话:

　　年月日