【优秀】交通事故私了协议书
现如今，越来越多地方需要用到协议，签订协议能够保证双方合作愉快。大家知道协议的格式吗？以下是小编帮大家整理的交通事故私了协议书，希望能够帮助到大家。
交通事故私了协议书1
甲方：_____
乙方：_____
事故原因：
_____年______月______日甲方驾驶客三轮摩托车载客时由于机车故障导致乙方身体受损，甲方当即把乙方送往医院观察治疗， _____年______月______日乙方经治疗观察无大碍出院，甲乙双方经协商，自愿达成一次性赔偿协议，现依据国家法律和相关规定，对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下，双方须谨遵恪守：
一、甲乙双方依据交通事故处理的一般原则达成一次性赔偿协议，甲方一次性赔偿给乙方赔偿金16500元（大写：壹万陆仟伍佰元），包括先前已经支付的医疗费用24446.90元(大写：贰万肆仟肆佰肆拾陆点玖零元)人民币。
二、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据、各相关证件等全部交付给甲方，并保证票据材料的真实性，由此造成的甲方向医院报销失效的，乙方应双倍退还甲方不实部分。在甲方向医院报销医疗费用时，乙方有义务协助甲方提供相关证件、票据等资料。
三、本协议的所有条款均是双方共同协商议定，非合同法所指明的一方所制定的格式文本，本协议自双方签字按手印后立即成立生效，双方均承诺且确认本协议是合法、真实、不可解除、不可撤销的民事合同，受法律保护，是一次性解决双方因交通事故所发生的.法定各项损害赔偿纠纷的法律文书，双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金。
四、本协议一式两份，甲乙双方各执一份，两份均是协议正本，具有同等法律效力。
甲方签字（手印）：
乙方签字（手印）：身份证号：
_____年______月______日
交通事故私了协议书2
甲方：受害人A，男，1956年xx月xx日生，汉族，小学文化，住湖北省x县x镇x村x组28号。系死者xxx之父。
受害人B，女，1952年xx月xx日生，汉族，小学文化，住址同上。系受害人A之妻，死者xxx之母。
乙方：次责方，男，xx年xx月xx日生，族，大学文化，住湖北省x县x镇x路9号附9号。贵Ex号轻型厢式货车驾驶人。
第一部分：交通事故的基本事实
第一条、20xx年xx月xx日，驾驶员A驾驶EGx号普通二轮摩托车（核载2人，实载3人）从x方向往x方向行驶，21时许，行至x线xKm﹢xm处时与前方同向行驶的因xxx原因临时停放于其行驶车道内的由乙方驾驶的Ex号轻型厢式货车右侧车身相碰挂，造成两车不同程度损坏，EGx号车驾驶人驾驶员A及该车乘车人受害人C受伤、死者xxx受伤送医院抢救无效于次日死亡。
第二条、20xx年xx月xx日，xx县公安局交通警察大队以第20xx—xx号交通事故认定书认定：1.驾驶员A负本次交通事故的主要责任；2.乙方负本次交通事故的次要责任；死者xxx、受害人C无责任。
第二部分：确定赔偿责任和赔偿项目的法律依据
第三条、根据《道路交通安全法》第76条、《湖北省道路交通安全条例》第50条、《机动车交通事故责任强制保险条例》第3条、第21条、第23条、第28条、第29条、第31条、《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的'解释》第17条、第19—30条、第35条、中国保监会《关于调整交强险责任限额的公告》、《机动车交通事故责任强制保险条款》第6条、第8条、第18条的规定确定赔偿责任和赔偿项目。
第三部分：赔偿标准和赔偿数额的计算方法
第四条、根据湖北省交警总队《关于印发20xx年道路交通事故损害赔偿数据的通知》和安龙县人民法院（20xx）安民初字第xx号《民事判决书》确定赔偿标准。
第五条、根据《交强险理赔实务规程（20xx版）》确定交强险赔偿数额的计算方法。超过交强险限额的部分，按次要责任承担30%计算。
第六条、本案中属于死亡伤残赔偿和医疗费用赔偿的项目分别有：
（一）死亡伤残赔偿项目：
1.甲方（死者xxx一方）的：（1）丧葬费20xx.17元/月x6个月＝12301.02元；（2）死亡赔偿金2796.93元/年xxx年＝55938.60元；（3）被扶养人受害人生活费2165.70元xxx年＝43314.00元；（4）护理费48.30元/天x2天=96.60元；（5）误工费48.30元/天x2天=96.60元；（6）交通费1630元。小合计113376.82元。
2.xxxx县人民法院（20xx）安民初字第xx号《民事判决书》确定的另一受伤人员向贵林的：（1）交通费150元；（2）护理费3091.20元；（3）误工费2125.20元。小合计5366.40元。
以上两方受伤、死亡人员的赔偿数额合计118743.22元，其中甲方（死者xxx一方）应得的交强险死亡伤残赔款为110000.00x【113376.82÷（113376.82+5366.40）】=105028.74元，超过部分（113376.82-105028.74=8348.08）赔偿8348.08元x30%=2504.42元，合计赔偿甲方107533.16元。
（二）医疗费用赔偿项目：
1.甲方（死者xxx一方）的：（1）医疗费255.00元；（2）住院伙食补助费15元/天x2天=30元。小合计285.00元。
2.xxx县人民法院（20xx）安民初字第xx号《民事判决书》确定的另一受伤人C的：（1）医疗费34933.14元；（2）住院伙食补助费660.00元。小合计35593.14元。
以上两方受伤、死亡人员的赔偿数额合计35878.14元，其中甲方（死者xxx一方）应得的交强险医疗费用赔款为10000.00x【285÷（285+35593.14）】=79.44元，超过部分（285-79.44=205.56）赔偿205.56x30%=61.67元，合计赔偿甲方141.11元。
以上（一）、（二）两项由乙方赔偿甲方107533.16元+141.11元=107674.27元。
第四部分：法律责任
第六条、乙方从投保的保险公司取得赔偿款后履行本协议。
第五部分：生效条件
第七条、本协议自双方签字（甲方的代理人签字具有等同于甲方签字的效力）至乙方从投保的保险公司取得赔偿款之日起生效，且取得的赔偿款数额不低于本协议约定的数额107674.27元+xxx县人民法院（20xx）安民初字第195号《民事判决书》确定由乙方xxx12287.86元之和119962.13元时生效。
第八条、本协议双方各执壹份，生效后，具有同等效力。
甲方：
乙方：
时间：___年___月___日
交通事故私了协议书3
甲方：________号：____________车牌号:____________
乙方：________号：____________车牌号：____________
甲、乙双方于20__年____月____日7点45分在________桥西南角发生了交通刮蹭事故，双方车辆均有轻微划痕，甲、乙车辆中无人受伤。
经保险公司定损处理甲方车定损金额为710元，考虑到甲方是出租车司机，属于营运车辆，乙方主动承担甲方车辆由于修车所造成的损失车份钱。经甲乙双方协商同意赔偿1300元含定损的710元。甲方保证今后绝不以任何理由和任何形式就此事再向甲方要求各种名义补助、补偿等费用，后续事宜及费用均由甲方自行处理和承担此事处理即告终结，甲乙双方之间不再存在任何权利义务。
此协议的调解过程符合国家法律，是双方经平等协商、互谅互让的，双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的权利。
甲方在收取乙方一次性损害赔偿金时，必须同时将所有的修车费用票据、其他费用票据、各相关证件等全部交付给乙方，并保证票据材料的真实性，由此造成的'乙方向保险公司索赔失败，甲方应双倍退还乙方不实部分。在乙方向投保保险公司理赔时，甲方有义务协助乙方提供相关证件、票据等资料。
此协议一式两份，经甲乙双方签字后生效。双方在协议中的承诺不能违背，如有违背，则违约方须向守约方支付违约金人民币10000元。
甲方（签字）：_____________乙方（签字）：_____________
联系电话：_________________联系电话：__________________
____________年______月____日____________年______月____日
交通事故私了协议书4
甲方：身份证号：
乙方：身份证号：
20xx年X月XX日凌晨X时XX分左右，因甲方驾驶车辆发生交通事故将乙方致伤一事，在平等自愿、协商一致的基础上，达成如下协议：
1、因甲方驾驶车辆晚上在101国道行驶时，乙方走在行车道上，甲方在下坡时挂空挡、车灯不亮的情况下，发生交通事故，无意撞伤乙方二人，乙方二人在市人民医院经过全面检查，一人脸部轻微外伤，一人左臂轻微骨折，诊疗费用共计XXXX元人民币，经过治疗可以出院。
2、根据双方调解意见，甲方付给乙方康复费、后续治疗费等因本次交通事故造成的一切经济损失共计xxxx元人民币。
3、甲方在本协议签订之日起，一次性向乙方全部支付。
4、乙方收到甲方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目的缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等理由，向甲方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索要赔偿，甲方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向乙方索回费用。如一方违约，违约方向守约方付违约金XXXX元人民币。
5、乙方鉴于甲方在事故发生后能够积极给予赔偿，达成本调解协议书。
6、为了保障甲方交通事故案件的'顺利进行，乙方保证在公安机关、检察机关及法院的审理过程中需要，给予积极地支持和配合。
7、本合同自签订之日起生效，本协议一式两份，双方当事人各一份。
甲方：乙方：
XX年XX月XX日
交通事故私了协议书5
甲方：xxx
乙方：xxx
对于xxxx年xx月xx日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计xxx元人民币（包括已经支付的xxx元）。
二、损失赔偿包括乙方的'交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
三、本协议签定时，甲方支付乙方xxx元，余款在乙方配合甲方向保险公司理赔后，支付给乙方。乙方的具体配合工作是指本协议第七条的约定。乙方不配合甲方工作的，甲方有权拒绝支付剩余款项。
四、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
六、在甲方赔偿乙方后，在甲方向保险公司理赔时，乙方应积极配合甲方和保险公司的工作，内容包括做伤残鉴定、提供所有票据等等，如果因为乙方不配合甲方的工作造成了甲方不能向保险公司理赔时，乙方应当返还相当于保险公司理赔给甲方的金额。
七、本协议自双方当事人签字后生效。
八、本协议一式二份，甲、乙双方各执一份。
甲方（签字）：xxx
xxxx年xx月xx日
乙方（签字）：xxx
xxxx年xx月xx日
交通事故私了协议书6
甲方： 身份证号：
乙方： 身份证号：
____年__月____日凌晨__时____分左右，因甲方驾驶车辆发生交通事故将乙方致伤一事，在平等自愿、协商一致的基础上，达成如下协议：
1、因甲方驾驶车辆晚上在101国道行驶时，乙方走在行车道上，甲方在下坡时挂空挡、车灯不亮的情况下，发生交通事故，无意撞伤乙方二人，乙方二人在市人民医院经过全面检查，一人脸部轻微外伤，一人左臂轻微骨折，诊疗费用共计________元人民币，经过治疗可以出院。
2、根据双方调解意见，甲方付给乙方康复费、后续治疗费等因本次交通事故造成的一切经济损失共计________元人民币。
3、甲方在本协议签订之日起，一次性向乙方全部支付。
4、乙方收到甲方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目的'缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等理由，向甲方继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索要赔偿，甲方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向乙方索回费用。如一方违约，违约方向守约方付违约金________元人民币。
5、乙方鉴于甲方在事故发生后能够积极给予赔偿，达成本调解协议书。
6、为了保障甲方交通事故案件的顺利进行，乙方保证在公安机关、检察机关及法院的审理过程中需要，给予积极地支持和配合。
7、本合同自签订之日起生效，本协议一式两份，双方当事人各一份。
甲方：
乙方：
____年____月____日
交通事故私了协议书7
甲方(姓名)：___________，性别：____，出生年月：_____年_____月_____日，民族：___________
身份证号码：___________
住址：___________省___________
乙方(姓名)：___________，性别：____，出生年月：_____年_____月_____日，民族：___________
身份证号码：___________
住址：___________省___________
_____年_____月_____日，甲驾驶__________号车辆行驶至_______路段，因未确保驾驶安全，撞到了行人乙，导致乙受伤的交通事故，经交管部门认定，甲负事故全部责任，乙无责任。现甲乙双方就交通事故赔偿事宜达成一致意见，赔偿协议如下：
一、赔偿总额：___________元，甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计_元人民币。该赔偿款包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、被扶养人生活费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
二、支付方式及日期：_____年_____月_____日，甲方于赔偿款协议签订之日一次性向乙方付清赔偿款。
三、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方及任何第三方提出赔偿要求或提出诉讼。
四、本协议签订时，双方均是在自愿的.情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。
甲方签字(手印)：
乙方签字(手印)：
_____年_____月_____日
交通事故私了协议书8
甲方：__________ ，身份证号：____________
乙方：__________ ，身份证号：____________
乘坐人：________ ，身份证号：____________(系乙方配偶)
20____年____月____日在________市________路________门前发生，事故中甲方驾驶陕轿车由北向南行驶，乙方驾驶两轮摩托车由南向北行驶，不慎发生轻微碰撞，造成双方车辆受损，无人员受伤，现双方就本次充分协商后达成以下协议内容：
一、甲、乙双方在此次事故中未造成人员伤害，互不追究责任；
二、乙方乘坐人在事故中受到惊吓，因其怀孕，甲、乙双方立即将其送往医院，检查后无任何伤情，且胎儿完好，乘坐人遂自行放弃住院观察机会，在本协议签订后乙方乘坐人再出现任何问题均不得追究甲、乙双方任何责任；
三、由甲方一次性支付乙方乘坐人医院检查费、交通费等共计____________元人民币(大写________________________)；
四、甲、乙双方在本次事故中造成车损由双方各自承担，互不追究；
五、本协议内容真实有效，双方签定后即生效，此事故即一次性了解，今后双方(包括乘坐人)互不追究由此引起的一切责任；
六、本协议一式三份，甲、乙(包括乘坐人)双方各执一份，交警部门存档一份。
协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。 我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。
甲方：________ 乙方：________ 乙方乘坐人：________ 见证人：________
协调地址：____________
20____年____月____日
交通事故私了协议书9
甲方：xxx
身份证号：xxxxxx
乙方：xxx
身份证号：xxxxxx
乘坐人：xxx
身份证号：xxxxxx（系乙方配偶）
xxxx年xx月xx日在西安市临潼区秦新路（秦陵—新丰）高炮旅门前发生交通事故，事故中甲方驾驶陕轿车由北向南行驶，乙方驾驶两轮摩托车由南向北行驶，不慎发生轻微碰撞，造成双方车辆受损，无人员受伤，现双方就本次交通事故充分协商后达成以下协议内容：
一、甲、乙双方在此次事故中未造成人员伤害，互不追究责任；
二、乙方乘坐人在事故中受到惊吓，因其怀孕，甲、乙双方立即将其送往医院，检查后无任何伤情，且胎儿完好，乘坐人遂自行放弃住院观察机会，在本协议签订后乙方乘坐人再出现任何问题均不得追究甲、乙双方任何责任；
三、由甲方一次性支付乙方乘坐人医院检查费、交通费等共计xxxxx元人民币（大写xxxxx）；
四、甲、乙双方在本次事故中造成车损由双方各自承担，互不追究；
五、本协议内容真实有效，双方签定后即生效，此事故即一次性了解，今后双方（包括乘坐人）互不追究由此引起的一切责任；
六、本协议一式三份，甲、乙（包括乘坐人）双方各执一份，交警部门存档一份。
协议是自愿达成调解凭证，一经签定后不得反悔。我们上述协议完全真实、合法，如果有虚假愿意承担法律责任。
甲方：xxx
乙方：xxx
乙方乘坐人：xxx
见证人：xxx
协调地址：xxxxxxxxxx
xxxx年xx月xx日
交通事故私了协议书10
甲方：
乙方：
甲、乙双方就年日因乙方驾车发生交通事故将甲方致伤一事，在平等自愿、协商一致的`基础上，达成以下调解意见：
一、因乙方驾车致甲方左腿部关节损伤，甲方经在青龙满族自治县人民医院治疗，已治愈出院。
二、根据最高人民法院《关于审理人身损害赔偿案件若干问题的解释》之规定，乙方应赔偿甲方各项损失医疗费、护理费、住院伙食补助费、误工费、后续治疗费等，本次因乙方交通肇事给甲方造成的一切经济损失共计人民币￥_____：大写：_____。
三、乙方在本协议签订时，一次性向甲方全部支付。
四、甲方收到乙方的上述人身损害赔偿费用后，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其它并发症等理由，向乙方及甲方工作所在公司继续索要赔偿或者向人民法院提起诉讼索取赔偿。乙方不得以上述赔偿项目多、赔偿金额多等理由，向甲方索要赔偿费用。
五、甲方鉴于乙方家属在事故发生后能够积极给予赔偿，达成了本调解协议。故对乙方应承担的交通事故责任给予谅解，不提出任何异议。
六、本协议自签订之日起生效。本协议一式五份，双方当事人各一份，保人各一份。
甲方：
乙方：
保人：委托代理人：
_____年______月______日_____年______月______日
交通事故私了协议书11
甲方：
乙方：
对于年月日发生的交通事故，经甲、乙双方充分协商一致达成如下协议：
一、甲方赔偿给乙方各项损失共计元人民币(包括已经支付的元)。
二、剩余元是由医疗补助金和甲方的赔偿金组成，在医疗补助金的基础上由甲方补足。
三、损失赔偿包括乙方的交通费、护理费、误工费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费、残疾赔偿金等各项损失赔偿。
四、本协议所涉及的'赔偿是一次性终结赔偿，甲方支付乙方费用后，今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利，甲方不再负有任何赔偿责任。
五、本协议签订时，双方均是在自愿的情形下签订的，不存在任何重大误解或显示公平的情形，甲、乙双方不得以任何理由对于协议提出反悔。 六、 本协议自双方当事人签字后生效。
七、 本协议一式三份，甲、乙双方各执一份，交警一份。
甲方(签字)：
乙方(签字)：
年 月 日
年 月 日
交通事故私了协议书12
赔偿人：_，男，_岁，_族，司机，现住_市__区西把栅乡
赔偿人：_，男，_岁，_族，车主，现住_市__区
被赔偿人：吕，女，56岁，汉族，农民，现住_市__区
__年_月__日，吕在公路上骑电动自行车正常行驶的`过程中，和孔驾驶的蒙A16号货车相撞，致使吕受伤。吕_被撞伤后立即到内蒙古医学院附属医院住院治疗，住院3_天后于_7年6月1_日好转出院。经和林交警大队认定，在此次交通事故中双方负同等责任。根据呼市道路交通事故伤残评定委员会鉴定结论，吕伤残等级被评定为七级和八级，综合赔偿指数为45%。据查，肇事车辆蒙A16号货车是高出资购买的，又雇佣孔负责驾驶。经双方进行协商一致，达成以下赔偿协议：
一、由司机孔和车主高共同赔偿吕医疗费、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、被扶养人生活费、鉴定费、电动车修理费、交通费等共计(21753_.3_-16_元)÷2=1__76_.15元;
二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，吕不得再追究司机和车主的任何责任，放弃对两赔偿人的诉权;
三、双方再无其他争议。
四、本协议一式三份，双方各执一份，交有关部门备案一份。自签字之日起生效。
赔偿人：(签名) 被赔偿人：(签名)
_年 月 日 _年 月 日
交通事故私了协议书13
甲方：乙方：
身份证号：身份证号：
住址：住址：
联系电话：联系电话：
交通事故基本事实及责任认定：
20__年__月__日，_____驾驶机动车__________在行驶过程中与行人__________发生交通事故，经交警认定车辆方全责。现双方友好协商达成以下协议：
一、乙方住院期间的所有医疗费用由甲方承担;
二、除医疗费用外，甲方自愿一次性赔偿乙方__________元(_________元)，此费用是一次性终结赔偿。
三、乙方收到甲方的赔偿款后，不得以赔偿项目缺失、身体伤害严重、后续治疗发生其他并发症等等理由，向甲方继续索赔或向人民法院提起诉讼继续索赔。自此，乙方身体精神再有任何问题与甲方及其家人无关，乙方家属不得再因此事故联系甲方及其家人。
四、本协议由双方责任人签字生效。
五、本协议一式两份，各方各执一份。
交通事故私了协议书6
甲方：______，男，汉族，______省______州______县______镇______村人。身份证号______，驾驶证号______，系“______”号面包车驾驶员。
乙方：______，女，汉族，______省______州______县______镇______村人。身份证号______，驾驶证号______，系该交通事故受害人。
______年______月______日晚，甲方驾驶一辆白色面包车在______州______县______镇______村把在路边行走的乙方撞伤，致使乙方左肋骨折断两根。当晚，甲方立即将乙方送至______县医院紧急救治。住院期间，乙方家人一直陪伴照顾。______年______月______日，乙方治愈出院。现双方友好协商，并经双方家属同意，就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下：
1、乙方住院期间已经产生的'医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。
2、出院后，甲方一次性付给乙方营养费______元、误工费______元、护理费______元、住院伙食补助费______元、复查费______元等费用，合计______元。
3、以上各项费用一次性付清。自此，甲方的赔偿责任完全消除，乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险，不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。
4、本协议一式三份，双方各持一份，______交警大队备案一份。
甲方___________(签字)、乙方______________(签字)
___________年______月_______日___________年______月_______日
交通事故私了协议书14
赔偿人：汪某，男，26岁，汉族，车主，现住______乡______村，身份证号码：_________
被赔偿人：______，男，56岁，汉族，农民，现住______市_______县______村，身份证号码：_________
_____年______月______日，汪某在公路上骑摩托车正常行驶的过程中，_________由于骑着自行车看牛导致岔道，和汪某驾驶的`摩托车相撞，致使______受伤。______被撞伤后立即被汪辉送到_________医院住院治疗，经检查，是大腿骨处骨折受伤，住院_________天后于_____年_________月______日好转出院。
经双方进行友好协商，达成一致，自愿达成以下赔偿协议：
一、由汪某赔偿_________各项医疗费(不包含前期住院已经支付给______的医疗费)、残疾赔偿金、误工费、住院伙食补助费、护理费、营养费、精神抚慰金、二次手术费、残疾辅助器具费、被扶养人生活费、鉴定费、自行车修理费、交通费等共计(总数额22138.30-已经支付的医疗费16000元)=现在还需给付的金额10769.15元;
二、以上款项一次性支付，支付后双方均不得反悔，______不得再追究汪某的任何责任，放弃对赔偿人的诉权;
三、双方再无其他争议。
四、本协议一式两份，双方各执一份，自签字之日起生效。
赔偿人：_______(签名)被赔偿人：_______(签名)
_____年_______月_______日_____年_______月_______日
交通事故私了协议书15
甲方：
乙方：
20____年9月4日14时30分，于____驾驶小客车(内乘王____、王__)由西向东行至北京市____区____与____国道交叉口西1.5公里处时，车辆驶入路北侧与路树相撞，造成王____抢救无效死亡。现于____(甲方)与王____的六名近亲属(乙方)就王____死亡赔偿事宜，本着平等、自愿、公平原则，经友好协商，达成如下死亡赔偿协议书：
一、甲方一次性支付给乙方六人死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计贰拾贰万元(未包括丧葬费，丧葬费壹万五仟元已经在本协议签定前由梁____支付给了王____的哥哥王____)。
二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后日内汇入乙方六人共同指定的银行帐号。帐号为：
三、上述费用支付给乙方六人后，由乙方六人内部自行分配、处理，其分配、处理的`方式、后果与甲方无关。
四、甲方履行汇款义务后，乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就王____死亡一事向甲方要求其他任何费用。
五、甲方履行汇款义务后，就此事处理即告终结，甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担，甲方对此不再承担任何责任。
六、本协议为双方平等、自愿协商之结果，是双方真实意思表示，且公平、合理。
七、本协议内容甲乙双方共七人已经全文阅读并理解无误，甲乙双方共七人明白本协议所涉及后果，甲乙双方对此协议处理结果完全满意。
八、本协议为一次性终结处理协议，
九、本协议自甲乙双方共七人签字时生效。本协议一式七份，甲乙双方每人各执一份。
甲方（签字）：
乙方（签字）：
日期：
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