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家庭协议书

时间：2022-04-26 14:23:38 协议书我要投稿

家庭协议书

　　在不断进步的社会中，越来越多人会去使用协议，签订协议可以约束双方履行责任。大家知道协议的格式吗？以下是小编整理的家庭协议书，希望能够帮助到大家。

家庭协议书

家庭协议书1

　　甲乙双方均遵守国家有关法律法规，均应保证兑现承诺。

　　一、甲方保证按商定的时间、地点及课程为乙方安排教员授课。教员首次上门授课持甲方介绍信。

　　二、甲方安排的教员应认真、负责，做到努力工作、用心服务。

　　三、甲方主动通过电话或者上门向乙方了教师教学情况。

　　四、家教费用支付用法（预付前4次教学期和学员终身服务联络费用20元）。以后逐个结清工资，工资直接支付教员。

　　五、甲乙双方根据授课学生的情况，供四项教育方式供乙方参考（只选其一）：

　　1 一对一家教（）

　　3 全托式教育（）

　　2 小班化教学（）

　　4 专业心理咨询和沟通（）

　　六、根据甲乙双方协商，甲方教师授课的科目为＿＿＿＿＿＿。乙方支付的受课费用为＿＿元/时课时。（课时费用随年级变化而变化，详见价格表）一课时为2个小时。

　　七、乙方有权对教员监督，有责任向甲主反映，提出问题，甲方须予以解决。

　　八、乙方有权合理提出更换教员，甲方须立即答复，满足要求。

　　九、为尽可以达到较好的`教学效果，乙方应允许甲方的教师授课最低一个月。如出现更换教师所需用的时间不包括在内。

　　十、务费。

　　十一、本协议未尽事宜，甲乙双方协商解决，不影响本协议进行。

　　十二、本协议一式两份，甲乙双方各持一份。本协议自签订之日起生效。

　　甲方签字：

　　乙方签字：

　　学生签名：

　　甲方教员签名：

家庭协议书2

　　立约人：

　　王××，男, 58岁，×族，××市××区人，退休工人，现住××市××区 ××胡同××号(系下列立约人之父)。

　　王××，男，32岁，×族，籍贯、住地同上，系王××之子。

　　王××，女，24岁，×族，干部，家住××市××区××小区××号。

　　见证人：赵××，男，50岁，××市人，现住××市××区××胡同××号(与立约人王××系邻居)

　　立约人王××共有一男一女，二子女均已结婚，现三人均表示愿意分家析产，改变过去共同生活的状态，各立门户。经协商，达成如下分产契约，并由邻居赵××作见证人。

　　(一)王××随其长子王××一起生活。

　　(二)现住平房3间，归长子王××所有，长女王××随其丈夫另住。

　　(三)家具及家用电器。熊猫彩电、组合音响、海尔冰箱归其长子王××，录相机、摄像机各一台，归其长女王××。

　　(四)存款×万元，由其长女王××分得×万元，长子王××分得×万元。其长子王××负担其父王××日常生活费用。 (五)王××如遇重病或其他意外，费用由其长子王××和长女王××共同负担。

　　(六)以上所列各项，立约人完全同意，并有见证人作证。

　　王××

　　见证人：赵××

　　年月日

家庭协议书3

　　甲方(雇佣方)：国籍：护照号码:

　　乙方(被雇佣方) ：国籍：身份证号码:

　　应甲方需求，乙方申请，双方子女同意，__领导为见证人，乙方承诺为甲方提供家政服务。为了明确双方权利义务，本着平等自愿的原则，特订立如下合同，供双方共同遵守。

　　一、甲方的权利和义务

　　1、甲方有权要求乙方提供做饭、洗衣、打扫卫生、接送小孩上学以及适当的户外劳动等为内容的家庭服务工作。

　　2、向乙方提供与甲方家庭成员基本相同的食宿，提供工作所需的`工具及护具。

　　3、平等待人，尊重乙方的人格和劳动，在工作上给予热情指导，不准虐待。

　　4、按月付给乙方工资元，不得拖欠克扣。

　　5、甲方认为乙方不适合或不能胜任保姆工作，有权终止合同。

　　二、乙方的权利和义务

　　1、合同期内乙方自愿居住在甲方家中，乙方需完成甲方家中的日常家务，如做饭、洗衣、打扫卫生、照看小孩以及适当的户外劳动等，每月工作时间不得少于25天，乙方如需休假应提前与甲方协商，得到同意后方可离开。

　　2、热心工作，文明服务，遵守公共道德和国家法律、法规。

　　3、甲乙双方按照雇佣与被雇佣的关系，由甲方每月付给乙方报酬___元整，乙方的食宿费由甲方承担，乙方的其它开支自理。

　　4、乙方在被雇佣期间应有良好的身体状况，如果出现重大病症不能胜任工作时，甲方有权解除合同。

　　5、甲方的所有财物归甲方所有，乙方不得有违法侵占行为，不能随意将他人带入家中，或带入家中居住。

　　6、乙方在工作过程中因个人技术出现的一切问题由乙方自己负责，因工作失误造成的损失与甲方无关。未经甲方允许私自外出或违反上述规定，发生问题和事故责任自负。

　　7、无论何种原因，当合同终止后乙方应立即离开甲方家中，不得滞留和将甲方信息透露给其他人。

　　8、乙方合法权益受到侵害，有权向有关部门提出申诉，直至向司法部门控告。

　　9、乙方承诺在合同有效期间或终止后，不得将所知悉甲方的任何信息披露给其他人员，包括乙方家中成员和朋友等。否则甲方有权向乙方主张权利和解除合同，造成损失的由乙方赔偿损失，构成犯罪的移交司法机关处理。

　　三、合同签订与解除

　　本合同书三年一签，自签字之后三年内有效，到期后经双方同意可续签。

　　甲方(签字)：乙方(签字)：

　　20__年月日

家庭协议书4

　　协议人(甲方)：_________________

　　协议人(乙方)：_________________

　　甲、乙双方经自由恋爱，准备依法登记结婚。现根据公平、自由原则，对双方的婚前财产作以下约定，以供婚后共同遵守。

　　一、甲方的婚前财产有：(略)

　　二、乙方的'共同财产有：(略)

　　三、甲、乙双方婚前财产的所有权，归甲、乙各自所有。若发生离婚等原因致婚姻关系终止，任何一方不得对另一方的婚前财产主张所有权。

　　四、甲、乙双方对各自的婚前财产拥有自由处分的权利，任何一方不得对另一方处分婚前财产的行为进行干涉。

　　五、甲、乙双方婚前各自所产生的债务，由各自独立承担，另一方不负清偿责任。

　　六、其它(略)。

　　七、本协议正本一式两份，由甲乙双方各持一份。

　　八、本协议自甲乙双方签字即行生效。

　　协议人(甲方)：_______(签名)

　　协议人(乙方)：_______(签名)

　　___________年_______月_______日

家庭协议书5

　　立约人：

　　张夫：(性别、年龄、民族、单位、住址)

　　张妻：(性别、年龄、民族、单位、住址)

　　张子：(性别、年龄、民族、单位、住址)

　　张女：(性别、年龄、民族、单位、住址)

　　见证人：

　　高某某，陕西邦维律师事务所律师。

　　李某某，陕西邦维律师事务所律师。

　　张夫、张妻夫妇与子女张子、张女一直共同生活，现张子、张女均已结婚，各立约人均表示愿意分家析产，各立门户。经协商，共同签订以下分产协议，以供遵守。

　　一、张夫、张妻夫妇与张女一起生活。

　　二、现小院平房6间，其中北房2间供张夫、张妻夫妇居祝东房两间归张子，西方两间归张女，庭院共用。

　　三、家具及家用电器：索尼彩电、海尔冰箱归张子。洗衣机、组合衣柜、沙发归张女。

　　四、存款6万元，由张子分得2万，张女分得2万，其余2万留张夫、张妻夫妇自用。

　　五、张夫、张妻夫妇如遇重病或其它意外，由张子、张女共同负担。

　　六、其它(略)

　　立约人：

　　张夫：(签字)

　　张妻：(签字)

　　张子：(签字)

　　张女：(签字)

　　见证人：

　　律师高某某：(签字)

　　律师王某某： (签字)

　　某律师事务所(盖章)

　　年月日

家庭协议书6

　　分家协议

　　甲方：___(男，身份账号：______________，户籍地址：_________________社)。

　　乙方：___(男，身份账号：_______________，户籍地址：________________社)。

　　经全体家庭成员协商达成如下分家协议：

　　第一条

　　甲方分给乙方的房屋状况：

　　甲方除自己居住50㎡外，分给乙方面积为51.2㎡。

　　第二条甲方将房屋交付给乙方后到房地产部门办理产权过户登记手续，房屋产权证编号：农房权

　　证____房地证20xx字第_____。

　　第三条在办理该房屋过户手续中，应支付的费用，由乙方承担。

　　第四条甲方自愿将上述房屋分给乙方，乙方同意此分得的房屋。

　　第五条争议的.解决方式：本合同发生的纠纷，由单方当事人协商解决，协商不成，任何一方均可

　　向仲裁机关或人民法院申请解决。

　　第六条房屋图纸：

　　第七条曹兴斌每月支付200元赡养费曹明燎和黄兴玉。

　　此协议一式两份，双方签字日生效。

　　协议人：

　　甲方：(签字)乙方：(签字)

　　20__年_月__日20__年_月__日

　　____________社区居委会

家庭协议书7

　　甲方：_______________乙方：_______________

　　身份证号：____________身份证号：____________

　　甲乙二人根据相关法律法规的规定，本着自愿、平等、公平的原则签订本协议。协议约定如下：

　　1、甲方从签订本协议之日起，不得再发生打、骂乙方等家庭暴力行为;

　　2、如果甲方违反第1条，而导致甲乙双方离婚，甲方同意承担如下义务与责任：

　　(1)如果孩子未成年，甲乙二人所生儿子的抚养权归乙方，甲方在小孩上学前支付每个月_____元的抚养费(小孩上学后，每个月的抚养费为_____元)，离婚之时，一次性支付3年的抚养费;从第四年开始，每个季度付一次，每个季度的首月15日前支付;如果甲方未及时支付，所发生的一切追偿费用由甲方负担;

　　(2)婚姻关系解除时，乙方名下的存款归乙方所有，夫妻其他共同财产的分配按照甲方占_____%、乙方占_____%的原则进行分配;夫妻关系存续期间因共同生活而对外所承担的债务，必须经过双方的同意与认可，才可认定为共同债务，否则只能作为各自的.个人债务，由各自偿还;

　　(3)婚姻关系解除后，甲方应当一次性支付乙方补偿金_____万元，可从甲方所分配的夫妻共同财产中扣除;支付日期为婚姻关系解除后的_____日内，逾期支付，应当承担每日千分之一的违约金。

　　3、因本协议发生的纠纷甲乙双方应当友好协商，协商不成可以向人民法院起诉。

　　4、本协议一式_____份，甲乙双方各执_____份，在甲乙二人签字后生效。

　　我自愿签订本协议，不反悔。我自愿签订本协议，不反悔。

　　甲方：_______________乙方：_______________

　　_____年_____月_____日_____年_____月_____日

家庭协议书8

　　男方：(性别、年龄、民族、单位、住址)

　　女方：(性别、年龄、民族、单位、住址)

　　见证人：

　　高某某，律师事务所律师。

　　李某某，律师事务所律师。

　　_________(男)与_________(女)自_________年结婚以来，长期感情不合，双方经协调决定离婚。现就家庭财产分割的有关事宜达成如下协议：

　　1、夫妻关系存续期间财产包括_________，存款_________元，以及家庭日常用具若干。由于女方抚养孩子，家里的.财物_________只取走自己的衣物、书籍，其余均归女方所有。

　　2、_________，_________婚前财产仍归各自所有，双方对各自所有物并无争议。

　　3、_________，_________现住房，系男方单位所有。_________待离婚申请批准后自动搬出。

　　以上协议是_________(男方单位)工会主持下，本着平等、自愿原则进行的，希望民政机关予以认可。

　　本家庭财产分割协议书范本一式四份，男女双方各一份，见证人一份。

　　男方(签字)：_________ 女方(签字)：_________

　　_________年____月____日 _________年____月____日

家庭协议书9

　　继承人: _______，被继承人之_______。

　　继承人：_______，被继承人之_______。

　　被继承人_______于_______年_______月_______日不幸去世(意外身亡)，留下_______股票_______股(去世当日市值_______万元)、座落于_______市_______街_______号的_______平方房产_______处(评估值_______万元)，存款_______万元，价值_______万元的`家具及家用电器。因被继承人未留下任何遗嘱，经协商，达成如下遗产分割协议：

　　1、股票由_______、_______平均分配。

　　2、房产由_______取得，_______需向未取得房产的_______、_______、_______各补偿_______万元。

　　3、存款由_______、_______、_______等_______人平均分配，各得_______万元。

　　4、家具及家用电器由_______、_______取得。

　　5、如有其他争议可通过协商处理。

　　本协议自各方签字之日起生效。

　　本协议正本_______份，协议人各执_______份。

　　协议人签字：

　　继承人: ______________

　　_______年_______月_______日

家庭协议书10

　　男方：_________，_________族，_________年______月___日生，住_________（户籍所在地）_________，身份证号码：___________________________。

　　女方：_________，_________族，_________年______月___日生，住_________（户籍所在地）_________，身份证号码：___________________________。

　　男女双方于_________年______月___日在_________县民政局婚姻登记处登记结婚。婚后无子女。因双方性格不合，感情破裂，双方要求离婚，经双方自愿协商达成一致意见，订立协议离婚如下：

　　一、男女双方自愿离婚。

　　二、夫妻共同财产的处理：

　　夫妻双方婚姻存续期间无共同财产。

　　三、债权债务的'处理：

　　夫妻双方婚姻存续期间无共同债权债务分摊。

　　四、男女双方离婚后，不得干预对方的生活和工作。

　　五、违约责任的约定

　　如协议生效后在执行中发生争议，双方协商解决，协商不成，任何一方均可向人民法院起诉。

　　六、本协议一式_________份，自婚姻登记机构发《离婚证》之日起生效，男女双方各执_________份，婚姻登记机关存档_________份。

　　男方签字：__________________女方签字：__________________

　　日期：_________年______月___日

家庭协议书11

　　武义县郭下村民某某户，因何某1、何某2兄弟二人均已经成婚，准备分家另过独立生活，为划清产权，避免争议，团结和睦，经父亲、母亲及妹妹何某3，以及长辈何某、吴某见证特立此分家协议书，以及父母今后的赡养义务。协议书条款如下：

　　一、房产分割：原有房产位于前宅桥头，共计309。2平方米，包括已建90多平方米以及旧房子及空地200多平方米。已建90多平方米外加空地共计148。15平方米归大儿子何某1，房屋位置如下：东与何某2房屋相邻，南是自家晒场，西边某何房屋，北靠大路（其中3。4__8部分为何某1家做正门用，不准建房，影响何某2家采光）。其余的旧房子以及空地共计161。05平方米归何某2所有，房屋位置如下：东至溪，南自家晒场，西何某1房屋，北靠大路。

　　二、父母的赡养协议：

　　1、口粮（每月所需大米）由何某1承担，现有两块山地归何某1管理，所得款项均由何某1支配，如果何某1不能履行义务，山地归还父母管理，所得款项由父母支配。

　　2、父母的医药费以及其他费用由兄弟2人共同承担（在父母用去其本人所拥有的.部分钱物之后不够部分），其中何某1承担所需费用的，何某2承担所需费用的。

　　3、当父母卧床不能自理时，兄弟两人轮流照顾，轮到一方照顾时，如果需顾保姆的，费用由顾保姆方自理。

　　4、兄弟两人各拿出一间房子供父母居住，用于父母的养老。

　　三、本协议共2页一式四份，父和母、何1、何2、何3各执一份，一经签字按手印，兄弟双方对以上协议均不得反悔。未尽事宜兄妹三人协商解决。

　　立协议人：

　　立协议人：（父亲：_______大儿子：_______母亲：_______二儿子：_______）

　　见证人：_______见证人：_______

　　郭下村村委会：_______

　　_______年_______月_______日

　　附：1、房屋平面图一份：阴影部分何1所有，空白部分何2所有

　　2、土地证上的平面数据图

家庭协议书12

　　甲方：_________________，女，身份证号码：_________________。

　　乙方：_________________，男，身份证号码：_________________。

　　一、甲方与乙方夫妻共同财产约定：_________________

　　夫妻共同财产分为两部分，第一部分为现金及存款，第二部分为车辆。

　　1、现金及存款：_________________。

　　2、车辆：_________________。

　　二、财产分割约定：_________________

　　经双方协议，如果未来发生离婚财产分割，现金部分的分割方式为：_________________。

　　车辆经双方约定，于_______年_______月份~_______月份出售，出售所得甲方与乙方各得_______%。

　　自_______家园_______号楼_______单元_______室出售后，甲方与乙方分开生活，不再产生共同消费。甲方发生的.消费、投资、买房以及赠予他人等行为，财产分割时按原始价值计算并归至甲方所有;乙方发生的消费、投资、买房以及赠予他人等行为，财产分割时按原始价值计算并归至乙方所有。

　　(并归至甲方所有这句话很别扭，却又不知道怎么改，意思就是，这部分钱要算到甲方头上，请大侠帮助修改。)

　　三、本协议一式两份，双方各执一份，具有同等效力，以上约定均是甲乙双方真实意思表示，双方签字之日生效。

　　甲方：_________________乙方：_________________

　　_______年_______月_______日_______年_______月_______日

家庭协议书13

　　为了家庭生活的美满幸福，夫妻恩爱。本着互商互谅，互相体贴，和睦共处的原则。甲方：______ 与乙方：_______ 特定此协议，协议内容如下：

　　一、共同条款：

　　1.1 家庭是由甲乙双方组成的，家庭的名誉双方有责任共同维护，不得私自与第三人诋毁对方名誉。

　　1.2 为维护家庭荣誉，集体外出或聚会时，在外男方为主，在内女方为大。

　　1.3 甲乙是小家，父母长辈是大家，必须尊老爱幼，体现年轻人优秀的品质。

　　1.4 家务活由双方共同承担，一方不得因工作或忙为由拒绝义务劳动。

　　1.5 情人节、七夕、生日、圣诞必须送对方礼物，以示恩爱。

　　1.6 家庭财务金账户，由甲乙双方共同建立，将每月收入存入该账户，统一由女方承担管理义务。大笔金额(暂定1000元以上)支出，须通过双方表决同意，有一方不同意，则该支出项目取消。家庭金账户为甲乙双方共有，任何一方不得占为已有。

　　1.7 每年组织二次以上旅游，可携带父母长辈。费用统一由金账户中支出。

　　1.8 家庭重大事件，由双方表决同意，一方不得私自决定。时刻本着家庭第一，事件第二的.原则。任何事件，对方都有知情权

　　1.9 任何一方不得做出有损家庭健康、和睦的事情，严守情感道德观。

　　2.0 公共条款(待加)

　　二、男方条款：

　　2.1 双方不联系不得超过24小时，男方有义务主动发信息、打电话联系对方。

　　2.2 男方不得抽烟喝酒赌博，应酬时少喝点。平时雪碧、可乐少喝甚至不喝。玩游戏每天不得多于3小时。

　　2.3 男方必须注重个人整洁，勤换衣物。不得邋里邋遢，不讲卫生。

　　2.4 家庭闹矛盾时，男方需主动认错。不得私自离开家，不管女方。

　　2.5 小事件上都要听取女方意见或由女方做主，大事件上男方有发言和表决的权利。

　　2.6 经常夸奖女方，或对女方有所表示，不得冷淡对方，不理对方。

　　2.7 女方要求出去逛街买衣服，男方必须主动就位，不得找借口推脱。

　　2.8 补充条款(待加)

　　2.9

　　3.0

　　三、女方条款：

　　3.1 女方对家庭的和睦、整洁、快乐起到关键性作用，必须做好带头作用。女方在家庭里享有一定的决定和差遣权利。

　　3.2 双方不联系不得超过24小时，男方主动发信息、打电话联系时，必须及时回复。

　　3.3 爱美之心人皆有之，女方在家庭中必须注重个人良好形象，不得邋里邋遢，并须注重个人的清洁卫生。

　　3.4 女方对男方的着装打扮有义务进行设计和规划。不得放任不管。

　　3.5 家庭闹矛盾时，女方不得一直闹情绪，不得体罚对方。更不得离家出走或蓄意买醉。本着和睦共处，互商互谅的原则解决家庭矛盾。

　　3.6 补充条款(待加)

　　公共条款有一条各方执行不到位时，对方有权即刻解除此协议。男女方条款若有违背，可由对方做出相应惩戒批示，惩戒执行后，此协议仍有家庭效力。此协议自签订之日起生效。

　　甲方：日期：年月日

　　乙方：日期：年月日

家庭协议书14

　　立协议人内容:

　　×××,男,一九××年××月××日出生,现住××××××。身份证号:××××××××。×××,女,一九××年××月××日出生,现住××××××。身份证号:××××××××。

　　离婚及协议原由:

　　×××与×××于一九××年××月××日在××××登记结婚,现因××××××××××,已无法共同生活,故双方向婚姻登记机关申请离婚,现就财产及子女抚养达成如下协议:

　　协议书具体内容:

　　一、 ×××××××的.房产就是婚前财产,离婚后归×××所有,×××搬出。

　　二、 ×××、×××的婚生子女×××归×××抚养,×××每月给×××生活、教育费500元,直至×××18周岁。

　　三、现家中的彩电、冰箱、洗衣机、金银首饰全归×××所有。

　　四、夫妻关系存续期间,所欠×××的5000元人民币,由×××负责赔偿。

　　本《离婚协议书》自婚姻登记机关颁发《离婚证》之日起生效。

　　协议书落款:

　　立协议人:×××(签名) ×××(签名)

　　××××年××月××日

家庭协议书15

　　甲方：

　　村卫生室村医姓名：联系电话：1 横江镇卫生院乡镇医生姓名：联系电话：

　　县级医疗机构：医生姓名：联系电话：

　　帮扶干部姓名：所在单位：联系电话：

　　乙方：行政村村民小组户主姓名：

　　家庭人口数：联系电话：

　　指导单位：横江（镇）卫生院联系电话：0797-XXX

　　为提高建档立卡贫困户的医疗、预防、保健、康复等卫生服务和健康帮扶水平，充分发挥签约家庭医生和帮扶干部在健康扶贫工作中的作用，本着平等、自愿的原则，乙方自愿聘请甲方为本家庭的签约服务医生和帮扶干部，成为甲方的服务对象。经甲乙双方及指导单位四者协商，签订本协议。

　　一、甲方职责

　　甲方为乙方提供以下服务：

　　 1.按照指导单位的统一时间安排，负责通知乙方到指定地点接受公共卫生服务。每年对签约家庭进行1次家庭健康状况评估，并根据评估结果，制订个性化的健康规划。乡村医生至少每周开展一次随访，乡镇卫生院人员至少每月开展一次随访，县级医生负责健康咨询、就诊引导等服务。各级签约医生要做好随访记录，建立工作台账。

　　 2.免费发放健康教育处方及医学科普资料。及时将健教材料发放到签约居民，每年不少于1份；及时将健康大课堂或健康教育讲座等健康活动信息和季节性、突发性公共卫生事件信息告知签约居民，每年不少于1次。

　　3.免费为所有建档立卡贫困户建立健康档案（含电子档案），并实施动态管理。根据居民健康状况和需求，每年免费为家庭中65岁以上成员体检一次，对0-6岁儿童进行预防接种管理，对孕产妇进行产前、产后的系统管理，对高血压、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每年不少于6次的主动健康咨询和分类指导服务。咨询结果和服务信息及时录入农村居民健康管理信息系统或上报给指导单位。各类人员的体检及管理按照《城乡基本公共卫生服务项目实施方案》的要求进行。

　　4.提供24小时免费电话咨询，给予健康、预防、保健等方面指导。

　　5.定期通过门诊、电话、上门等方式对乙方及其成员的健康状况进行调查和管理，为其制定健康生活措施和疾病防治方案。紧急情况时帮助联系转诊。

　　6.各帮扶干部要大力宣传建档立卡贫困人口五道医疗保障线，即“基本医保+大病保险+疾病医疗补充保险+医疗救助+民政救急难”医疗保障体系，提供医疗费用报销政策、流程及健康扶贫相关政策咨询。

　　7.各帮扶干部每半个月需主动了解帮扶对象的健康状况，对有疾病的'及时开展就诊指导，并帮助其联系对口签约医生、跟踪疾病治疗和医疗费用报销情况。对贫困户医疗费用经基本医保、大病保险、疾病医疗补充保险和医疗救助报销后还出现高额自付费用、可能会导致因病致贫因病返贫的联系对象，帮扶干部要及时向所在乡（镇）汇报。

　　以上7项服务为基本服务项目，不收取费用。协议双方可通过协商，增加、细化服务项目。对乙方中行动不便的家庭成员，可以提供上门服务，建立家庭病床。甲方向乙方告知在家诊疗有医疗风险的前提下，经甲乙双方同意，开展家庭式治疗，其收费按照国家有关文件标准执行。如涉及特殊收费项目，由双方协商确定。

　　为了保障乙方及时得到家庭签约服务，甲方在接到乙方的求助申请后，应及时提供服务。在甲方有特殊医疗任务或因其他原因难以保证上门服务时，可以请指导单位指派其他乡村医生上门服务。

　　二、乙方职责

　　1.乙方所有家庭成员主动配合甲方开展上述服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知甲方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。

　　2.需甲方上门服务时，乙方应提前与甲方预约。

　　3.积极参与、配合甲方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行甲方或指导单位为其制定的防病治病的相关措施。

　　三、指导单位应加强对甲方的管理，做好宣传材料印发、体检时间安排等规划，并为甲方在为乙方服务过程中提供技术支撑和后勤保障。

　　四、乙方如对甲方服务不满意，可向指导单位投诉，也可请指导单位协调解决，乃至申请更换签约医生。

　　五、甲方给乙方提供服务的过程中，因乙方对甲方隐瞒病史信息、或不执行甲方制定的防治方案、不听从指导意见而影响到服务质量，其产生的后果由乙方承担。

　　六、本协议自签订之日起生效，协议壹式叁份，甲、乙、指导单位三方各执壹份，有效期壹年，期满后自动解约。

　　七、本协议为试点版本，如与国家相关法律法规有抵触者，以国家法律法规为准。

　　甲方：乡村医生签名：乙方(签名)：