交通事故赔偿协议书

时间:2022-08-19 18:33:18 协议书 我要投稿

交通事故赔偿协议书(合集15篇)

  随着社会一步步向前发展,很多情况下我们需要用到协议,签订协议可以约束双方履行责任。我们该怎么拟定协议呢?以下是小编整理的交通事故赔偿协议书,希望能够帮助到大家。

交通事故赔偿协议书(合集15篇)

交通事故赔偿协议书1

  甲方:xxx,男,西滨镇际后村人。

  乙方:xxx,女,梅仙镇丁地村人。

  20xx年7月10日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在西滨镇坂兜村把在路边行走的乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至尤溪县医院紧急救治。住院期间,甲方妻子一直陪伴照顾。20xx年7月15日,乙方治愈出院。双方友好协商,并经双方家属同意,无异议,就相关赔偿事宜协议如下:

  一、乙方住院期间医疗等费用全部由甲方承担。

  二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费xx元,误工费xx元,镶牙费xx元,复查费xx元,合计xx元。

  三、以上各项费用一次性付清后,甲方不再负任何责任。

  四、本协议一式三份,双方各持一份,交警大队备案一份。

  甲方(签字):

  乙方(签字):

  xxx年xx月xx日

交通事故赔偿协议书2

  甲方:___,男,身份证号码:_____,住址__________,以下简称甲方。

  乙方:___,男,身份证号码:_____,住址__________,以下简称乙方。

  甲乙双方在平等、自愿的基础上,本着公平公正,合理合法,以人为本的原则,就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故,就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:

  1、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写:_____(小写:_____元)。

  2、乙方同意接受上述赔偿款项,并放弃对甲方的其它一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

  3、甲乙双方当事人应积极协助交警机关处理事故,保险公司理赔事项,不得相互设置障碍。

  4、本协议签字合法有效后,乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若造成甲方其它损失,则由乙方承担全部责任。

  5、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。

  6、本协议一式三份,甲、乙双方和___交警大队各持一份。

  甲方签字:乙方签字:交警部门:年月日二、签订交通事故赔偿协议书应当注意的问题

  1、超过确定的护理期限、辅助器具费给付年限或者残疾赔偿金给付年限,赔偿权利人向人民法院起诉请求继续给付护理费、辅助器具费或者残疾赔偿金的,人民法院应予受理。赔偿权利人确需继续护理、配制辅助器具,或者没有劳动能力和生活来源的,人民法院应当判令赔偿义务人继续给付相关费用五至十年。

  2、赔偿义务人请求以定期金方式给付残疾赔偿金、被扶养人生活费、残疾辅助器具费的,应当提供相应的担保。人民法院可以根据赔偿义务人的给付能力和提供担保的情况,确定以定期金方式给付相关费用。但一审法庭辩论终结前已经发生的费用、死亡赔偿金以及精神损害抚慰金,应当一次性给付。

  3、人民法院应当在法律文书中明确定期金的`给付时间、方式以及每期给付标准。执行期间有关统计数据发生变化的,给付金额应当适时进行相应调整。

  4、定期金按照赔偿权利人的实际生存年限给付,不受本解释有关赔偿期限的限制。三、交通事故赔偿程序

  1、保护事故现场,抢救伤员,迅速报案。

  2、定损修理因保险事故导致的车辆所有损失在修复之前,必须经保险公司定损,以核定损失项目及金额;定损完毕后才可修理受损车辆;给第三人造成人身或者财产损害所支付的赔偿金,理赔前也要经保险公司核定赔偿项目和相关证据、数额。

  3、提交索赔单证,领取保险赔款。

交通事故赔偿协议书3

  赔偿义务人(甲方):xx

  身份证号:________

  赔偿权利人(乙方):xx

  身份证号:________

  全权委托代理人:_______,身份证号:________(与乙方直系亲属关系)。

  ________年x月x日x时x分,乙方xxx驾驶二轮轻便摩托车在________镇________路段与甲方xxx驾驶的正三轮货运摩托车发生碰撞,导致乙方受伤住院治疗。对此交通事故,xx县公安局交通警察大队《交通事故认定书》认定,xxx对过错行为负此事故的主要责任,xxx对过错事实负有次要责任。现甲方与乙方就该交通事故的`赔偿事宜,经双方平等协商、自愿达成如下协议:

  一、甲方一次性赔偿乙方受伤医疗费、护理费、误工费、交通费、事故车赔偿费、后续治疗费、精神损害抚慰金、伤残补偿等一切赔偿费用共合计人民币____拾____万元(¥________元)整,本协议签订之日起甲方以现金方式付给乙方人民币____拾____万元(¥________元)整。

  二、乙方投保的交强险及商业第三者责任险,由甲方委托诉讼代理人向保险公司主xxx权利,所得赔偿款全部归乙方所有。

  三、本协议签订后,本起交通事故引起民事、刑事及行政责任等一次性处理终结,乙方不得再以任何理由向甲方主xxx任何权利。

  四、本协议订立生效后,乙向有关司法机关出具谅解书。

  五、本协议经双方当事人签字后生效。

  六、本协议一式三份,双方各持一份,公安机关备案一份。

  赔偿义务人(甲方):________赔偿权利人(乙方):________

  见证人:________

  ________年____月____日

交通事故赔偿协议书4

  甲方:,男,汉族,云南省大理州XX县XX镇XX村人。身份证号5329,驾驶证号,系“云L”号面包车驾驶员。

  乙方:,女,汉族,云南省大理州XX县XX镇XX村人。身份证号5329,驾驶证号,系该交通事故受害人。

  20xx年XX月XX日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在大理州XX县XX镇XX村把在路边行走的乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至XX县医院紧急救治。住院期间,乙方家人一直陪伴照顾。20xx年X月XX日,乙方治愈出院。现双方友好协商,并经双方家属同意,就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下:

  一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

  二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费X元、误工费X元、护理费X元、住院伙食补助费X元、复查费XX元等费用,合计X元。

  三、以上各项费用一次性付清。自此,甲方的.赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

  四、本协议一式三份,双方各持一份,交警大队备案一份。

  甲方(签字): 年 月 日

  乙方(签字): 年 月 日

交通事故赔偿协议书5

  赔偿义务人(甲方)张xx

  身份证号:________

  赔偿权利人(乙方)李xx

  身份证号:________

  全权委托代理人:_______,身份证号:________(与乙方直系亲属关系)

  ________年____月____日____时____分,乙方李xx驾驶二轮轻便摩托车在________镇________路段与甲方张xx驾驶的`正三轮货运摩托车发生碰撞,导致乙方受伤住院治疗。对此交通事故,____县公安局交通警察大队《交通事故认定书》认定,张xx对过错行为负此事故的主要责任,李xx对过错事实负有次要责任。现甲方与乙方就该交通事故的赔偿事宜,经双方平等协商、自愿达成如下协议:

  一、甲方一次性赔偿乙方受伤医疗费、护理费、误工费、交通费、事故车赔偿费、后续治疗费、精神损害抚慰金、伤残补偿等一切赔偿费用共合计人民币____拾____万元(¥________元)整,本协议签订之日起甲方以现金方式付给乙方人民币____拾____万元(¥________元)整。

  二、乙方投保的交强险及商业第三者责任险,由甲方委托诉讼代理人向保险公司主张权利,所得赔偿款全部归乙方所有。

  三、本协议签订后,本起交通事故引起民事、刑事及行政责任等一次性处理终结,乙方不得再以任何理由向甲方主张任何权利。

  四、本协议订立生效后,乙向有关司法机关出具谅解书。

  五、本协议经双方当事人签字后生效。

  六、本协议一式三份,双方各持一份,公安机关备案一份。

  赔偿义务人(甲方)________

  赔偿权利人(乙方)________

  见证人:________

  ________年____月____日

交通事故赔偿协议书6

  甲 方 :

  乙 方 :

  甲方委托代理人:

  乙方委托代理人:

  20xx年 2月 26日9时许,甲方驾驶豫AF- 大众桑塔纳轿车,由西向东行至 段,即将停车时,由于雨天路滑,与行人邻居乙方相撞。事故发生后,甲方通过120 把乙方送到平顶山152医院进行医疗。住院期间共花去医疗、生活等费用28000圆,由此事故负主要责任的甲方全部承担。现在乙方主动出院,关于以后事项甲乙双方自愿达成一次性赔偿协议,双方须谨遵恪守。

  一、甲乙双方在县公安交警大队和 同志的主持下进行调解并达成协议,是双方平等协商、互谅互让的真实意思表示,双方在协议履行完毕后均不得反悔。同时双方郑重承诺放弃向司法机关、其他有权管理机关提起诉讼、仲裁等一切救济措施的'权利。

  二、甲方一次性赔偿乙方后期手术费、临产费、误工费、营养费等壹万元整人民币。

  三、本协议一式二份,甲乙双方各执一份。二份均是协议正本,具有同等法律效力。

  甲方签字(手印): 乙方签字(手印):

  甲方委托代理人: 乙方委托代理人:

  签约时间:

交通事故赔偿协议书7

  甲方: ,男, 汉族,xx省XX县XX镇XX村人。身份证号 驾驶证号 ,系“云 号面包车驾驶员。

  乙方: ,女, 汉族,xx省XX县XX镇XX村人。身份证号 驾驶证号 ,系该交通事故受害人。

  20xx年XX月XX日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在大理州XX县XX镇XX村把在路边行走的乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至XX县医院紧急救治。住院期间,乙方家人一直陪伴照顾。20xx年X月XX日,乙方治愈出院。现双方友好协商,并经双方家属同意,就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下:

  一、乙方住院期间已经产生的医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

  二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费XXXX元、误工费XXX元、护理费XXXX元、住院伙食补助费XXX元、复查费XX元等费用,合计XXXXX元。

  三、以上各项费用一次性付清。自此,甲方的赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的'隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

  四、本协议一式三份,双方各持一份,XX交警大队备案一份。

  甲方(签字):

  年 月 日

  乙方(签字):

  年 月 日

交通事故赔偿协议书8

  道路交通事故死亡赔偿协议书

  甲方:(姓名、性别、出生年月、身份证号码、居住地址、联系方式等)

  乙方:(姓名、性别、出生年月、身份证号码、居住地址、联系方式等)

  (简要描述事故的情况,车辆信息,物品受损情况及其他损失等)

  现经甲乙双方平等协商,依据国家法律和相关规定,就乙方损失达成一次性赔偿协议,对具体的赔偿事项和双方权利义务明确如下,双方须谨遵恪守:

  1、甲方自愿赔偿给乙方各项损失共计XXXXX元人民币。

  2、赔偿乙方的交通费、护理费、丧葬费、伙食住宿费、后续治疗费、精神损失费等各项损失赔偿共计XXXX元人民币。

  3、乙方在收取甲方一次性损害赔偿金时,必须同时将所有的医疗费用票据、病案材料、其他费用票据等全部交付给甲方,并保证票据材料的'真实性。并出具收条。

  4、本协议所涉及的赔偿是一次性终结赔偿,甲方支付乙方费用后,今后乙方不得以任何理由向甲方主张任何权利,甲方不再负有任何赔偿责任。

  5、本协议自双方当事人签字后生效。

  6、本协议一式四份,每份共两页,甲乙双方各执一份,双方委托人各一份。四份均是协议正本,具有同等法律效力。

  甲方:

  乙方:

交通事故赔偿协议书9

  甲方:xxx,性别x,出生年月xxxx,民族x,住址xxxxx,联系方式xxxxxxx,

  乙方:xxx,性别x,出生年月xxxx,民族x,住址xxxxxxxx,联系方式xxxxxxx,

  甲乙双方因x年x月x日在发生交通事故一事,就损害赔偿达成协议如下:

  一、甲方损失:车损305元、施救费200元、停车费40元、交通费60元。

  乙方损失:医药费1173元、误工费75.39元(7天×10.77元)、护理费75.39元(7天×10.77元)、住院火食补助费42元(每天6元)、交通费60元。

  二、甲方一次性赔偿乙方1345元(已过付545元)整,其它责任双方互不追究。

  三、本协议一式三份,甲乙双方各自一份,交警部门备案一份。本协议经双方代表签后生效。

  甲方:xxx

  乙方:xxx

  x年x月x日

交通事故赔偿协议书10

  甲方:

  乙方:

  ____年10月15日16时,韦驾驶皮卡小货车(内乘黄)由往方向至路段时,车辆与横穿公路的曹相撞,造成曹抢救无效死亡。现韦(甲方)与曹的三名近亲属(乙方)就曹死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商达成如下协议:

  一、甲方一次性支付给乙方三名近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费等共计4.8万元(肆万捌仟元整)(未包括丧葬费及医疗费,丧葬费壹万捌仟元已经在本协议签定前由甲方韦通过交警支付给了乙方,另医疗费己由甲方韦结清)。

  二、甲方先将上述元于本协议签订后3日内汇入乙方三人共同指定的银行帐号,剩余部分元待乙方协助甲方办理完成相关保险理赔手续后三日内汇入指定帐号。

  指定户名为:

  指定帐号为:

  三、曹(乙方)的三名近亲属只到场二人为及,因另一人____未到场,上述费用汇入乙方指定帐户后,由乙方代表三人内部自行分配、处理,所引起的一切纠纷由____全权负责,其分配、处理的`方式、后果与甲方无关。

  四、甲方履行汇款义务后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由再就曹死亡一事向甲方要求其他任何费用。

  五、甲方履行上述汇款义务后,此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。

  六、本协议是双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示、公平、合理。本协议为一次性终结处理协议,

  七、本协议由甲乙双方共四人签字后生效。本协议一式四份,甲乙双方每人各执

  一份,其中未到场的____由____代签,因此而引起的任何纠纷由____全部负责。

  甲方姓名:

  身份证号码

  乙方:

  姓名:

  身份证号码:

  姓名:

  身份证号码:

  姓名:

  身份证号码:

交通事故赔偿协议书11

  甲方(赔偿义务人):

  姓名

  性别

  年龄

  现住址

  身份证号码

  乙方(赔偿权利人):

  姓名

  性别

  年龄

  住址

  身份证号码

   年 月 日,甲方驾驶xxx车辆到xxx路段(可详细说明)与受害人乙方发生碰撞,至受害人xxx。甲乙双方在平等自愿的基础上于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》的规定,xxx公安局xxx交警大队的见证下,就交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:

  一甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计xxx元(小写xxx元)整。(可写明具体各项法定人身损害赔偿项目);

  二乙方同意接受以上赔偿款项,并放弃对甲方的其他一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其他任何责任。若乙方(包括乙方其他利害关系人)再向甲方提出任何要求,由甲方决定如何处理解决;

  三本协议签订后,为方便甲方进行保险理赔,甲乙双方都同意相互配合;

  四甲方应在本协议生效之日(或其他时间)向乙方一次性支付赔偿金xxx(小写xxx)元整;

  五乙方对甲方的行为表示谅解,保证不在向司法部门提出其他诉讼请求,并保证在必要的.时候配合甲方和甲方所在单位向有关部门说明本协议的情况,出具相关的文件或证明;

  六乙方保证不再要求甲方或者保险公司赔偿超过本协议赔偿数额以外的任何赔偿。因此次事故产生车辆保险的赔付,由甲方进行理赔或索赔,必要时候乙方要配合甲方进行理赔或索赔,保险赔付款项全部归甲方所有;

  七乙方保证本协议合法有效,保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若本协议被确认无效,乙方应将已收取的全部赔偿款项返还甲方,若造成甲方其他损失,则由乙方承担全部责任;

  八本协议于甲乙双方在xxx警大队的见证下双方签字并由xxx公安局交警大队签章后立即生效;

  九本协议一式三份,甲乙双方和xxx交警大队各持一份,同等效力。

  甲方:

  乙方:

   年 月 日

交通事故赔偿协议书12

  甲方:__________,男,身份证号码:_____,住址__________,以下简称甲方。

  乙方:__________,男,身份证号码:_____,住址__________,以下简称乙方。

  甲乙双方在平等、自愿的基础上,本着公平公正,合理合法,以人为本的塬则,就_____年_____月_____日在_____地段发生的道路交通事故,对交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:

  一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写:_____(小写:_____元)。

  二、乙方同意上述赔偿款项,乙方收到上述全部款项后即放弃对甲方的其它一切权利,不再要求甲方进行任何形式的`赔偿或承担其它任何责任。

  叁、甲乙双方当事人应积极协助交警部门处理事故,保险公司理赔事项,不得相互设置障碍。

  四、本协议签字合法有效后,乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若造成甲方其它损失,则由乙方承担全部责任。

  五、本协议于_____年_____月_____日甲、乙双方在_____交警大队的见证下双方签字后立即生效。

  六、本协议一式叁份,甲、乙双方和__________交警大队各持一份。

  甲方签字:__________

  乙方签字:__________

  交警部门:__________

  __________年__________月__________日

交通事故赔偿协议书13

  甲方:,男,汉族,云南省大理州XX县XX镇XX村人。身份证号驾驶证号,系“云号面包车驾驶员。

  乙方:,女,汉族,云南省大理州XX县XX镇XX村人。身份证号驾驶证号,系该交通事故受害人。

  20 年XX月XX日晚,甲方驾驶一辆白色面包车在大理州XX县XX镇XX村把在路边行走的乙方撞伤,致使乙方左肋骨折断两根。当晚,甲方立即将乙方送至XX县医院紧急救治。住院期间,乙方家人一直陪伴照顾。20 年X月XX日,乙方治愈出院。现双方友好协商,并经双方家属同意,就该交通事故的相关赔偿事宜协议如下:

  一、乙方住院期间已经产生的.医疗费用及其他必要费用全部由甲方承担。

  二、出院后,甲方一次性付给乙方营养费XXXX元、误工费XXX元、护理费XXXX元、住院伙食补助费XXX元、复查费XX元等费用,合计XXXXX元。

  三、以上各项费用一次性付清。自此,甲方的赔偿责任完全消除,乙方自愿承担该事故可能导致的隐形伤害风险,不得再次要求甲方承担该次交通事故有关的任何其它赔偿责任。

  四、本协议一式三份,双方各持一份,XX交警大队备案一份。

  甲方(签字):年月日乙方(签字):年月日

  甲方:XXX

  乙方:XXX,XXX,XXX,XXX,XXX

  事件概括:20 年7月3日22时35分, (甲方)驾驶小客车由东向西行至 路与 路交叉口西 处时,车辆与骑自行车在机动车道行驶的 相撞,造成 抢救无效死亡。现 XX(甲方)与 的所有近亲属(乙方)就 死亡赔偿事宜,本着平等、自愿、公平原则,经友好协商,达成如下协议:

  一、甲方一次性支付给乙方所有近亲属死亡赔偿金、被扶养人生活费、老人赡养费、交通费、误工费、丧葬费、医疗费等共计贰拾贰万元。

  二、甲方将上述贰拾贰万元于本协议签订后 日内汇入乙方所有近亲属共同指定的银行帐号。帐号为:

  三、上述费用支付给乙方所有近亲属后,由乙方所有近亲属内部自行分配、处理,其分配、处理的方式、后果与甲方无任何关系。

  四、甲方支付所有金额后,乙方任何一人就此事保证不以任何形式、任何理由就刘红死亡一事向甲方要求其他任何费用。

  五、甲方履行汇款义务后,就此事处理即告终结,甲乙双方之间不再有任何权利、义务。以后因此事衍生的结果亦由乙方自行承担,甲方对此不再承担任何责任。同时,乙方所有近亲属不再追究甲方任何责任。

  六、本协议为双方平等、自愿协商之结果,是双方真实意思表示,且公平、合理。七、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲乙双方明白本协议所涉及后果,甲乙双方对此协议处理结果完全满意。八、本协议为一次性终结处理协议。

  九、本协议自甲乙双方签字时生效。本协议一式 份,甲乙双方每人各执一份。

  甲方:

  乙方:

  代表:

  代表:

  XX年XX月XX日

  XX日

交通事故赔偿协议书14

  甲方:XXX,男,身份证号码:xx,住址xxxx,以下简称甲方。

  乙方:XXX,男,身份证号码:xx,住址xxxx,以下简称乙方。

  甲乙双方在平等、自愿的基础上,本着公平公正,合理合法,以人为本的原则,就xx年xx月xx日在xx地段发生的'道路交通事故,对交通事故所造成的损害达成赔偿协议如下:

  一、甲方自愿一次性赔偿乙方各种法定人身损害赔偿项目共计人民币大写:xx (小写:xx元)。

  二、乙方同意上述赔偿款项,乙方收到上述全部款项后即放弃对甲方的其它一切权利,不再要求甲方进行任何形式的赔偿或承担其它任何责任。

  三、甲乙双方当事人应积极协助交警部门处理事故,保险公司理赔事项,不得相互设置障碍。

  四、本协议签字合法有效后,乙方保证没有其他权利人或利害关系人就此次交通事故再向甲方主张权利,若造成甲方其它损失,则由乙方承担全部责任。

  五、本协议于xx年xx月xx日甲、乙双方在xx交警大队的见证下双方签字后立即生效。

  六、本协议一式三份,甲、乙双方和XXX交警大队各持一份。

  甲方签字:

  乙方签字:

  交警部门:

  年月日

交通事故赔偿协议书15

  交通事故人身损害赔偿协议书范本

  甲方:姓名____,籍贯____,身份证号:____,联系方式:____。

  乙方:姓名____,籍贯____,身份证号:____,联系方式:____。

  20xx年x月x日x时x分许,xxx与xxx在xxx地点xxx发生交通事故,导致xxx受伤(或死亡),车辆不一样程度受损。(具体事实经过详见第xxxxx号道路交通事故职责认定书)

  以上事故经调解,甲乙双方就赔偿事宜,经自愿协商达成如下协议:

  一、甲方一次性赔偿乙方包括医药费、住院伙食补助费、死亡(残疾)赔偿金、误工费、护理费、交通费、车辆损失等各项经济损失共计_____元。

  二、在甲方向保险公司理赔时,乙方应配合甲方进行保险理赔工作。甲方理赔所需证据材料由乙方在本协议签订时带给。甲方与保险公司理赔事宜无论结果如何与乙方无关。

  三、本协议所涉及的人身损害赔偿事宜处理终结后,乙方日后不得以任何理由再次提出任何补偿事宜。甲乙双方的`其他职责互不追究。

  四、本协议资料是甲、乙双方在公平自愿原则下共同商议决定的,是各方真实意思表示,不存在任何重大误解或显示公平等情形。

  五、本协议自双方签字并按手印后生效。

  六、本协议一式二份,甲乙双方各执一份,具有同等法律效力。

  甲方(签字):

  乙方(签字):

  年月日

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