做手术前签字的责任书

做手术前签字的责任书

　　随着社会一步步向前发展，责任书的使用频率呈上升趋势，责任书是在自己的岗位上分内应做的事，没有做好自己的工作应当承担不利后果的文书。拟起责任书来就毫无头绪？以下是小编为大家整理的做手术前签字的责任书，仅供参考，希望能够帮助到大家。

做手术前签字的责任书1

　　手术合同病历号码：____________

　　病人_______，性别_____，______年______月______日生，因患___________需实施_____________手术，经贵院______________医师(由医师亲自签名)详细说明下列事项，并已充分了解，同意由贵院施行该项手术：

　　一、需实施手术的原因。

　　__________________________________________________

　　二、手术成功率或可能发生的并发症及危险。

　　__________________________________________________

　　贵院实施手术时，应善尽医疗上必要的`注意，手术中或麻醉恢复______期间，若发生紧急情况，同意接受贵院必要的紧急处理。

此致

　　_____________医院(诊所)

　　立同意书人：_____________

　　签章：___________________

　　身份证号码：_____________

　　地址：___________________

　　电话：___________________

　　与病人的关系：___________

　　_______年______月______日

　　附注

　　一、立同意书人，由病人亲自签署。病人为未成年或无法亲自签署的，可由其亲属签署。

　　二、立同意书人非病人本人的，“与病人的关系栏”应填写月病人的关系。

　　三、医院为病人实施手术后，如有再度实施手术的必要，除有紧急情况外，仍应依本格式说明再签同意书，始得为之。

　　四、诊所实施门诊手术时，准用本同意书。

做手术前签字的责任书2

　　X X X人民医院

　　手术知情同意书(颅脑部分)

　　患者姓名性别年龄民族身份证号码

　　科室床号住院日期____年__月__日病案号

　　术前诊断拟手术医师

　　拟行手术拟行麻醉

　　拟手术日期____年__月__日，临时更改为____年__月__日。

　　术中术后可能存在的风险和意外情况，现告知如下：

　　1、手术有生命危险甚至发生死亡(因麻醉意外、大出血、心肺肾合并症等);

　　2、术后可能出现运动感觉障碍加重(运动障碍就是肢体不能活动、活动能力差或者活动不协调，不能产生有效运动，属瘫痪或不全瘫痪，还包括面瘫、单瘫、偏瘫、截瘫、眼球活动不能或不好及复视;感觉障碍就是不知道疼痛或肢体活动定位不准确等)、大小便功能障碍(尿失禁、尿潴留、便秘或腹泻等)、颅内或椎管内及伤口感染、脑脊液漏等情况;

　　3、术后可能出现癫痫、失语(失读、失认、失写等)、失明、失聪(耳聋)、尿崩症(排尿量异常增多，电解质紊乱)、昏迷不醒、智能减退、精神性格变化、肺部感染、消化道出血和中枢性高热或体温不升等并发症;

　　4、手术不一定能遏制疾病的继续发展(如神经细胞凋亡等)，不一定能达到预期疗效，病情继续加重;

　　5、术后可能因颅内出血、脑水肿、脑梗塞等情况再次手术;

　　6、术后可能出现颅内硬膜下积液、颅内积气;

　　7、术后有手术瘢痕，可能影响美观;

　　8、手术不一定能全部切除病变，术后有复发的可能性，术后可能需要放化疗;

　　9、术中可能因病情需要行去颅骨瓣减压，术后会有颅骨缺损，需二期行颅骨修补手术;

　　10、颅骨修补手术患者可能发生伤口和颅内感染，需再次手术取出修补材料;术中分离皮瓣困难需终止手术

　　11、分流手术患者术后可能出现颅内和/或腹腔感染、分流管阻塞等情况再次手术取管;

　　12、有其它意想不到的情况发生的可能。

　　13、同意使用手术用材料

　　14、同意在手术中使用颅骨螺钉(颅骨锁，费用昂贵)固定颅骨瓣;

　　15、同意医生根据术中情况使用人工硬脑膜补片修补损伤或缺损的硬脑膜，费用昂贵;

　　16、其它情况如：

　　我已详细阅读以上内容，对医师护士的告知表示完全理解，经慎重考虑，我决定做此手术，做术中快速冰冻切片。

　　我明白在本次手术中，在不可预知的.情况下，可能需要其他附加操作或变更手术方案，我受权医师在遇有紧急情况下，为保障我的生命安全实施必要的救治措施，并保证承担全部费用。

　　我知道在本次手术开始之前，我可以临时签署(拒绝医疗同意书)，以取消手术同意书的决定。

　　患者/法定监护人/委托代理人/签名

　　日期____年__月__日

　　主治医师或获得受权的医务人员签名

　　日期____年__月__日

　　科主任(上级医师)签名

　　日期____年__月__日