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转诊证明书格式范文
在现实生活或工作学习中,大家或多或少都会用到过证明吧,当我们要想证明某个事实是真的时,最好的办法就是出具证明。一般证明是怎么起草的呢?下面是小编收集整理的转诊证明书格式范文,供大家参考借鉴,希望可以帮助到有需要的朋友。
转诊证明书格式范文1
双向转诊证明(存根)编号
姓名_________性别___年龄___门诊号________住院号________联系电话____________转往医疗机构__________________费别(医疗保险、公费医疗、新农合、自费、其他)目前诊断:_________________________________________________
目前病情:_________________________________________________
转诊原因:_________________________________________________
转诊医生签名________________
____年___月___日
转诊证明书格式范文2
__县参合人员转诊证明:
(门诊、住院)
患者(男、女)年龄___岁,住乡镇行政村,合作医疗证号,因患病,需转往医院诊治。
预计入院时间:转诊单位(盖章)
____年___月___日_____年____月____日
注:1、本证明只限一次转诊使用,20___年参合有效。每办理一次住院或检查需转诊一次。
2、报销住院费用时需凭此转诊证明及《合作医疗证》、身份证(或户口本)、所住医院的住院发票、医疗药品费用清单、住院病历复印件、诊断证明、县外就诊患者回访单(请去乡镇合管办索取),到所在乡镇合管办办理报销手续。
3、报销慢性病门诊费用时需凭此转诊证明及《合作医疗证》、身份证(或户口本)、门诊发票、门诊病历、门诊清单或处方,到所在乡镇合管办办理报销手续。
4、县转诊办地址:________________________联系电话:____________________