护理核心制度

护理核心制度

　　在充满活力，日益开放的今天，我们每个人都可能会接触到制度，制度是要求成员共同遵守的规章或准则。我敢肯定，大部分人都对拟定制度很是头疼的，下面是小编为大家整理的护理核心制度，欢迎阅读，希望大家能够喜欢。

护理核心制度1

　　一、医嘱、护嘱执行制度

　　（一）医嘱执行制度

　　1、医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接写在医嘱本和电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。

　　2、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。

　　3、病区护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

　　4、在医嘱执行的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生，严格执行双人床边查对制度。

　　5、一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录医嘱单上签上执行时间和执行人姓名。

　　6、病区每天所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。对于无法核对的长期医嘱和临时医嘱，必须经由第二人核对后方可执行。

　　7、病区医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。

　　（二）护嘱执行制度

　　1、护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。

　　2、护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制定。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。

　　3、护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。

　　4、上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。

　　5、护嘱要与医疗工作保持连续性。遇专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

　　6、护嘱应以指导低年资护士完成护理工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。

　　二、护理交接班制度

　　（一）值班人员应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

　　（二）交班前，主班（责任、执行）护士应检查医嘱执行情况和危重病人护理记录，重点巡视危重病人和新入病人，在交班时安排好护理工作。

　　（三）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，阅读交班报告，交接物品。做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。

　　（四）值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用过的物品，为接班者做好用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交待，与接班者共同做好工作方可离去。

　　（五）早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班报告。之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房管理情况，要求做到三清：交班本上要写清、口头要讲清、病人床头要看清。

　　（六）交班内容包括：

　　1、病人总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重病人、抢救病人、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、自杀倾向的病人的病情变化及心理状态。

　　2、医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交待清楚。

　　3、查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

　　（七）交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

　　（八）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

　　（九）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

　　（十）交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

　　三、查对制度

　　（一）医嘱查对制度

　　1、医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。病区护长每日与责任护士参加总查对医嘱一次。

　　2、转抄医嘱必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

　　3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

　　4、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

　　5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

　　（二）服药、注射、输液查对制度

　　1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”：三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

　　2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

　　3、摆药后必须经第二人核对，方可执行。

　　4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、1类精药物时，严格执行〈毒麻药的管理〉规定。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

　　5、发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

　　6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。

　　7、严格执行床边双人核对制度。

　　（三）手术病人查对制度

　　1、手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。评估病人的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

　　2、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

　　3、手术人员手术前再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

　　4、手术切除的活检标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。

　　（四）输血查对制度

　　依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。

　　1、抽血交叉配血查对制度

　　（1）、认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。

　　（2）、抽血时要有2名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。

　　（3）、抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

　　（4）、血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

　　（5）、抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、当值高年姿护士、责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

　　2、取血查对制度

　　到血库取血时，应认真核对血袋上的姓名、性别、床号、血袋号、血型、输血数量、及血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放入铺上无菌巾的治疗盘或清洁容器内取回。

　　3、输血查对制度

　　（1）、输血前病人查对：须由两名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量；

　　核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

　　（2）、输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

　　（3）、输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

　　（4）、输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。

　　（5）、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。

　　（五）饮食查对制度

　　1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。

　　2、发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

　　3、开餐前在病人床头再查对一次。

　　4、对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原因和时限。

　　5、因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。

　　四、三级护理业务查房制度

　　参照三级医师查房制度，建立三级护理业务查房制度。

　　1、护理查房对象

　　所有患者。重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病危/病重患者、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、诊断不明确或护理效果不佳或有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）的高危患者等。

　　2、护理查房目的

　　（1）解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专科护理内涵和质量。提高护士的

　　专业能力

　　（2）建立临床护士教育锻炼的长效机制。结合实际，培养护士临床思维和专业能力。

　　（3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。

　　（4）及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。

　　（5）保持护理工作的连续性。

　　3、护理查房的方法和步骤

　　（1）查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临床科室整洁、安静。

　　（2）查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和效果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、分析，根据患者情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“专科护士XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。

　　管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。

　　对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专题的学习讨论。

　　（3）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。

　　（4）查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。

　　对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长督促、检查落实情况。

　　（5）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出建设性意见。

　　4、护理查房内容

　　检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，作出处理决定。检查护理文书书写质量。

　　（1）一级查房（责任护士查房）

　　对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护理会诊的申请。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告单等，对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视，了解患者病情变化及治疗护理效果，查看医嘱执行情况，了解患者心理、饮食、用药、个人卫生等，征求对医疗、护理、生活等方面等意见。由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。

　　（2）二级查房（组长查房）

　　系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面评估，检查医嘱护嘱执行情况及治疗护理效果；对新患者、重危、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，与医生一起确定新方案，听取医师护士反映、倾听患者的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；指导下级护士工作，检查本组责任护士所管患者理记录，对不符合护理记录书写要求的，应予以纠正，对护理记录和查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。

　　（3）三级查房（护士长/专科护士查房）

　　解决疑难病例及现存的、潜在的护理问题；审查新入院、危重患者护理问题、护理计划（重点）、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制的需要；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查患者，应亲自询问诊疗护理情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体、帮助组长解决目前未解决的护理问题、护理措施实施情况等。

　　5、护理查房要求

　　（1）科（区）护士长/专科护士、护理组长每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。护理部主任应定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

　　（2）责任护士对所管患者实行8小时在班，24小时负责制。管床责任护士每班都需要对所管患者进行查房。查房不同于巡视病房。查房时间一般在交接班后立即进行。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。

　　（3）查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。查房时，要本着“三严”（严格、严谨、严密）原则，严肃认真、细致负责，同时要发扬民主。上级护士要以身作则，培养良好的工作作风和态度。

　　（4）任何人不能干扰查房时间（紧急抢救、会诊、手术除外）。

　　（5）查房时，查房负责人（三级查房）站在病床右侧，管床责任护士携护理记录等站在查房负责人后面，其他护士按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按顺序进出。

　　（6）查房时必须环境安静，不得交头接耳或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。

　　（7）尊重患者隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。

　　（8）查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取患者的主诉和意见，避免有碍病员的语言和举止。为患者查体时要严谨详细，操作轻巧。

　　（9）护理查房一般在床旁，若分析讨论影响患者时可在病室外进行。

　　护理教学查房制度

　　1、临床护理技能查房

　　观摩有经验的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现象操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

　　2、典型护理案例查房

　　由临床科室的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的.和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制定护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值的注意的问题和方法，达到在教与学的过程中规范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。

　　3、临床护理教学查房

　　由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生地需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1—2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。

　　五、护理会诊制度

　　在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。

　　1、护理会诊的申请

　　凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全员性的护理会诊。

　　2、科间会诊

　　由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时内完成（急会诊者应在2小时内完成），并书写会诊记录。

　　3、科内会诊

　　由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。

　　4、院内会诊

　　由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。

　　5、会诊人员

　　主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。

　　6、会诊要求

　　（1）参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充。参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

　　（2）原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。

　　（3）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。

　　（4）会诊结束时由专科护士或临床科室护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

　　（5）会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。

　　六、分级护理制度

　　（一）护士应当遵守临床护理技术规范和疾病护理常规，并根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，按照护理程序开展护理工作。

　　护士实施的护理工作包括：

　　1、密切观察患者的生命体征和病情变化；

　　2、正确实施治疗、给药及护理措施，并观察、了解患者的反应；

　　3、根据患者病情和生活自理能力提供照顾和帮助；

　　4、提供护理相关的健康指导。

　　（二）、对特级护理患者的护理包括以下要点：

　　1、严密观察患者病情变化，监测生命体征；

　　2、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

　　3、根据医嘱，准确测量出入量；

　　4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

　　5、保持患者的舒适和功能体位；

　　6、实施床旁交接班。

　　（三）对一级护理患者的护理包括以下要点：

　　1、每小时巡视患者，观察患者病情变化；

　　2、根据患者病情，测量生命体征；

　　3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

　　4、根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；

　　5、提供护理相关的健康指导。

　　（四）对二级护理患者的护理包括以下要点：

　　1、每2小时巡视患者，观察患者病情变化；

　　2、根据患者病情，测量生命体征；

　　3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

　　4、根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；

　　5、提供护理相关的健康指导。

　　（五）对三级护理患者的护理包括以下要点：

　　1、每3小时巡视患者，观察患者病情变化；

　　2、根据患者病情，测量生命体征；

　　3、根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；

　　4、提供护理相关的健康指导。

　　（六）护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通

　　七、危重病人抢救制度

　　（一）要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

　　（二）病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

　　（三）一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。

　　（四）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

　　（五）当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。

　　（六）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

　　（七）抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

　　（八）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

　　（九）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6 h时内补记，并加以注明。

　　（十）及时与病人家属或单位联系。

　　（十一）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

　　八、护理不良事件报告制度

　　1、在护理活动中，必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

　　2、各护理单元有防范处理不良事件的预案，预防其发生。

　　3、各护理单元应建立不良事件登记本，及时据实登记。

　　4、发生护理不良事件后，要及时评估事件发生后的影响，如实上报，并积极采取挽救和抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

　　5、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

　　6、发生护理不良事件后的报告时间：当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并交书面报表。

　　7、各科室认真填写“护理不良事件报告单”，由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，以及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究，组织科内讨论，对发生缺陷进行调查，分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题，确定事件的真实原因并提出改进意见及方案。护士长将讨论结果和改进意见和方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在一周内连报表送护理部。不论是院外带入压疮或院内发生压疮，一旦发现，均需填写“压疮报告单”。

　　8、对发生的护理不良事件，组织护理质量管理委员会对事件进行讨论，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

　　9、发生不良事件后，护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应做认真的分析，确定根本原因，及时制订改进措施，并且跟踪改进措施落实情况，定时对病区的护理安全情况分析研讨，对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。

　　10、发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重程度给予处理。

　　11、护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。

　　九、患者告知制度

　　1、根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，医院及护理部要制定患者告知制度。向患者说明病情和医疗措施等。

　　2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期结果，并进行相应的配合。

　　3、患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗护理信息，也有权接受和拒绝治疗。

　　4、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

　　5、护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）说明病情和医疗护理措施。要使用患者明白的语言。对语言理解有困难的患者，宜使用文字或图示。

　　6、告知或说明要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。

　　7、当患者需实施自我护理时，护士应为患者和（或）陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

　　8、患者在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。

　　9、患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋使用安全、电插座的使用规定、放火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

　　10、应用保护性约束时，应向患者及家属说明约束的目的，经家属或患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

　　11、因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

　　12、护士操作过程中要耐心、细心、诚心地对待患者，熟练各项操作技术，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败，应礼貌道歉，取得患者谅解。

　　13、患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。

　　14、各专科要根据本专科护理工作特点，制定具专科特色的告知制度和知情同意书。

　　十、护理文书书写制度

　　1、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估，判断患者问题，以及为患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。

　　2、护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。

　　3、护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。

　　重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。

　　必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。

　　4、护理记录单的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整，规范，反映护理工作的连续性。不重复记录，护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通畅、标点正确、简明扼要。

　　5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　6、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　7、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

　　8、护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

　　9、护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。

　　10、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。

　　11、调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。

　　12、为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

　　13、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。

　　14、医院应尽量创造条件，在流动护士工作站（车）上配备电子工作站。医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。

护理核心制度2

　　一、医嘱、护嘱执行制度

　　1．医嘱执行制度

　　1）医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为防止错误，护士不得代录入医嘱。

　　2）医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确前方可执行。

　　3）临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

　　4）在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防过失和事故发生。执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。

　　5）一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱对，护士应当复诵一遍无误前方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

　　6）临床科室每天对所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：临床科室护士站的文员（由助理护士担任）打印出全临床科室所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总该对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对前方可执行。

　　7）临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。

　　2．护瞩执行制度

　　1）护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士到达预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，护士要评估患者的病情和需要。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。

　　2）护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。

　　护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。

　　3）护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确前方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单〞上签全名。

　　4）上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。

　　5）护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

　　6）护嘱应以指导低年资护士完成护理工作，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。

　　二、交接班制度

　　1）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。

　　2）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

　　3）交班前，组长和当班责任班护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新人患者，在交班时安排好护理工作。

　　4）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。

　　5）上一班责任护士必须在交班前尽量完本钱班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

　　6）早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全临床科室医护联合交班。为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带着A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要防止走过场。

　　7）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

　　8）交接班内容包括：

　　a．患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、有自杀倾向的患者病情变化及心理状态。

　　b．医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

　　c．查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及根底护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

　　d．贵重、毒、麻药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。

　　e．交接班者共同巡视检查病房是否到达清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

　　9）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生过失事故或物品遗失，应由接班者负责。

　　10）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志〞、“病房护理交接班日志〞的书写应当字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

　　三、查对制度

　　（一）医嘱查对制度

　　1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

　　2）临床科室护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

　　需要转抄医嘱时必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均需签名。

　　3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

　　4）抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

　　5）对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

　　（二）服药、注射、输液查对制度。

　　1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对〞。三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

　　2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

　　3）备药后必须经第二人核对方可执行。

　　4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，标准及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

　　使用毒、麻、药物时，严格执行医疗机构药品、第一类药品管理规定？（卫医药[20xx]438号文件）。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

　　5）发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误前方可执行。

　　6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名前方可使用。

　　7）严格执行床边双人核对制度。

　　（三）手术患者查对制度

　　1）手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备核对单〞查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部位术前标识，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT、X片）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

　　2）手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否符合要求。患者体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

　　3）手术人员手术前（手术医师、麻醉师和手术护士）要根据“手术平安核对单〞再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停〞程序，由手术者、麻醉师、手术或巡回护士在执行最后程序后，方可开始实施麻醉、手术。

　　4）洗手护士翻开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

　　5）手术切除的活检组织标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。

　　（四）配血与输血查对制度

　　依据卫生部？临床输血技术标准？的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血平安护理单〞组织实施。

　　1．抽血交叉配血查对制度

　　1）认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、临床科室号、住院号或ID号、手腕带等。

　　2）抽血时要有2名护士（1名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。一次采集一人血样，禁止同时取2人以上血液标本。

　　3）抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上临床科室（号）、床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

　　4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。

　　5）抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。

　　2．取血查对制度

　　护士与发血者双方交接“三查八对〞内容。

　　（1）“三查〞内容

　　1）一查交叉配血报告单。包括：受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反响。

　　2）二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期。

　　3）三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。

　　（2）“八对〞内容

　　“八对〞包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。

　　3．输血查对制度

　　1）输血前患者查对：须由两名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

　　2）输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质前方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

　　3）输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号、病案号、门急诊或病室、患者姓名、性别、年龄、血型，确认与配血报告相符，再次核对检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误，用符合标准的输血器进行输血。

　　4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反响。

　　5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后双人签名。将输血平安护理单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回输血科<血库）至少保存l天。

　　（五）饮食查对制度

　　1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。

　　2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

　　3）开餐前在患者床头再查对一次。

　　4）对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。

　　5）因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查前方可食用。

　　四、护理查房制度

　　（一）护理行政查房制度

　　护理行政查房制度见本书第三章第一节。

　　（二）三级护理业务查房制度

　　参照三级医师查房制度，建立三级护理业务查房制度。

　　1．护理查房对象

　　所有患者。重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头／书面通知病危／病重患者、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、诊断不明确或护理效果不佳或有潜在平安意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）的高危患者等。

　　2．护理查房目的

　　1）解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专科护理内涵和质量。提高护士的专业能力。

　　2）建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培养护士临床思维和专业能力。

　　3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。

　　4）及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。

　　5）保持护理工作的连续性。

　　3．护理查房的方法和步骤

　　1）查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临床科室整洁、安静。

　　2）查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和效果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、分析，根据患者情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单〞中，并注明“护士长查房〞、 “专科护士X X X查房〞等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。管床责任护士要认真答复上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专题的学习讨论。

　　3）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。

　　4）查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单〞上，班班落实。对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长催促、检查落实情况。

　　5）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出建设性意见。

　　4．护理查房内容

　　检查评估患者病情、护理需求、护理方案、措施及成效，作出处理决定。检查护理文书书写质量。

　　（1）一级查房（责任护士查房）

　　对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护理会诊的申请。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告单等，对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视，了解患者病情变化及治疗护理效果，查看医嘱执行情况，了解患者心理、饮食、用药、个人卫生等，征求对医疗、护理、生活等方面的.意见。由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房〞、“高级责任护士X X X查房〞等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。

　　（2）二级查房（组长查房）

　　系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面评估，检查医嘱护嘱执行情况及治疗护理效果；对新患者、重危、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，与医生一起确定新方案，听取医师护士反映，倾听患者的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、，生活的意见；指导下级护士工作，检查本组责任护士所管患者的护理记录，对不符合护理记录书写要求的，应予以纠正，对护理记录和查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。

　　（3）三级查房（护士长／专科护士查房）

　　解决疑难病例及现存的、潜在的护理问题；审查新人院、危重患者护理问题、护理方案（重点）、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制的需要；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅修改、签字；对所查患者，应亲自询问诊疗护理情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体、帮助组长解决目前未解决的护理问题、护理措施实施情况等。

　　5．护理查房要求

　　1）科（区）护士长／专科护士、护理组长每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。护理部主任应定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

　　2）责任护士对所管患者实行8小时在班，24／小时负责制。管床责任护士每班都需要对所管患者进行查房。查房不同于巡视病房。查房时间一般在交接班后立即进行。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。

　　3）查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。查房时，要本着“三严〞（严格、严谨、严密）原作则，严肃认真、细致负责，同时要发扬民主。上级护士要以身作作则，培养良好的工作作风和态度。

　　4）任何人不能干扰查房时间（紧急抢救、会诊、手术除外）。

　　5）查房时，查房负责人（三级查房）站在病床右侧，管床责任护士携护理记录等站在查房负责人后面，其他护士按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按顺序进出。

　　6）查房时必须环境安静，不得交头接耳或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接、会客，不得处理与查房无关的事务。

　　7）尊重患者隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。

　　8）查房时，对病员要热情亲切，态度和蔼，耐心听取患者的主诉和意见，防止有碍病员的语言和举动。为患者查体时严谨详细，操作轻巧。

　　9）护理查房一般在床旁，假设分析讨论影响患者时可在病室外进行。

　　（三）护理教学查房制度

　　1．临床护理技能查房

　　观摩有经验的护士技术操作示范、标准根底或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，到达教学示范和传、帮、带的作用。

　　2．典型护理案例查房

　　由临床科室的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和到达的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理方案、实施护理措施、反响护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，到达在教与学的过程中标准护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。

　　3．临床护理教学查房

　　由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的根底知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照？护理教学查房标准？，每月进行l—2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。

　　五、护理会诊制度

　　在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新手术、新疗法患者的护理质量。 1．护理会诊的申请

　　凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。

　　由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12／小时内完成（急会诊者应在2小时内完成），并书写会诊记录。

　　3．科内会诊

　　由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。

　　4．院内会诊

　　由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。

　　5．会诊人员

　　主持会诊人员原作则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。

　　6．会诊要求

　　1）参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充。参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

　　2）原作则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单〞。

　　3）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。

　　4）会诊结束时由专科护士或临床科室护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

　　5）会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单〞上填写会诊意见，并签名。

　　六、危重患者抢救制度

　　1）要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

　　2）病情危重须抢救者，送重症监护病房或抢救室。

　　3）一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账务相符。

　　4）工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。

　　5）当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。

　　6）参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

　　7）抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定前方可搬动。

　　8）及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保存，经两人核对记录前方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

　　9）对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h时内补记，并加以注明。

　　10）及时与患者家属或单位联系。

　　11）抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

　　七、分级护理制度

　　（一）特级护理

　　具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

　　1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

　　2）重症监护患者。

　　3）各种复杂或者大手术后的患者。

　　4）严重创伤或大面积烧伤的患者。

　　5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

　　6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。

　　7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

　　2．对特级护理患者的护理要点

　　1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

　　2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　　3）根据医嘱，准确测量出入量。

　　4）根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、

　　气道护理及留置尿管的护理等管路护理。

　　5）保持患者的舒适和功能体位。

　　6）实施床旁交接班。

　　（二）一级护理

　　具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

　　1）病情趋向稳定的重症患者。

　　2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

　　3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

　　4）生活局部自理，病情随时可能发生变化的患者。

　　2。对一级护理患者的护理要点

　　1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。

　　2）根据患者病情，测量生命体征。

　　3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　　4）根据患者病情，正确实施根底护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施平安措施。

　　5）提供护理相关的健康指导。

　　（三）二级护理

　　1．二级护理确实定

　　具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

　　1）病情稳定，仍需卧床的患者。

　　2）生活局部自理的患者。

　　2．对二级护理患者的护理要点

　　1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

　　2）根据患者病情，测量生命体征。

　　3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　　4）根据患者病情，正确实施护理措施和平安措施。

　　5）提供护理相关的健康指导。

　　（四）三级护理

　　1．三级护理确实定

　　具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

　　1）生活完全自理且病情稳定的患者。

　　2）生活完全自理且处于康复期的患者。

　　2．对三级护理患者的护理要点

　　1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

　　2）根据患者病情，测量生命体征。

　　3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　　4）提供护理相关的健康指导。

　　护士在工作中应当关心和保护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

　　八、护理不良事件报告处理制度

　　护理不良事件的概念及分类见第四章第四节。

　　1）在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理标准、常规，遵守护理效劳职业道德标准。

　　2）各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。

　　3）医院（护理部）建立有效的不良事件上报流程，保证信息上报及时、有效及保密。

　　4）但凡在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医

　　疗事件均属不良事件（见第四章第四节），需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

　　5）各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

　　6）发生护理不良事件后，应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。

　　7）应在24小时内填写？护理不良事件报告表并报告。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。不管是院外发生或本医院发生的压疮，一旦发现，都应填写“压疮报告单〞。

　　8）发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

　　9）发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

　　10）护士长应负责组织对本单元发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改良意见或方案，填写？护理不良事件调查处理表？（附录5）。护士长将讨论结果和改良意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。必要时可进行根本原因分析（RCA），制定改良措施、进行效果追踪。科护士长应参加讨论，或根据讨论结果及改良意见提出建设性意见。

　　11）护理事故的管理按？医疗事故处理条例？参照执行。

　　12）护理部对于I级、Ⅱ级不良事件要组织护理质量管理委员会调查，对事件进行讨论找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

　　13）医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予相应处理。

　　九、患者告知制度

　　1）根据侵权责任法、医疗事故处理条例等法律法规，医院及护理部要制定患者告知制度。向患者说明病情和医疗措施等。

　　2）护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期结果，并进行相应的配合。

　　3）患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗护理信息，也有权接受和拒绝治疗。

　　4）护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单〞上经患者或家属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

　　5）护士在讲解时应使用标准的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）说明病情和医疗护理措施。要使用患者明白的语言。对语言理解有困难的患者，宜使用文字或图示。

　　6）告知或说明要在患者完全理解的情况下进行，对患者反响的意见应予以确认，并记录于病历之中。

　　7）当患者需实施自我护理时，护士应为患者和（或）陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

　　8）患者在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及考前须知，使患者理解，并办理好相关手续。

　　9）患者入院后应对患者进行平安告知，如热水袋使用平安、电插座的使用规定、放火平安、防盗平安、热水器的使用、平安警示、防跌倒警示。

　　10）应用保护性约束时，应向患者及家属说明约束的目的，经家属或患者同意并签名前方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

　　11）因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

　　12）护士操作过程中要耐心、细心、诚心地对待患者，熟练各项操作技术，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败，应礼貌抱歉，．取得患者谅解。

　　13）患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。

　　14）各专列要根据本专科护理工作特点，制定具专科特色的告知制度和知情同意书。

　　十、护理文书书写制度

　　1）临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术平安核对单等。

　　2）护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。

　　3）护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点工程及特殊情况记录等。

　　必要时可以选择使用“专科护理单〞或者在“护理记录单〞上表达为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。

　　4）护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、标准，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。

　　5）病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保存原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　6）护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　7）护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

　　8）护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名前方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定前方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

　　9）护理文书书写要表达护理行为的科学性、标准性，要表达护理专业自身的特点、专业内涵和开展水平；重点记录患者病情开展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。

　　10）调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当表达“适时性〞，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。

　　11）调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）〞前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。

　　12）为保证患者平安而设计的各种平安警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供应患者时要在护理记录中注明起始时间。

　　13）因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。

　　14）医院应尽量创造条件，在流动护士工作站（车）上配备电子工作站。医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。

护理核心制度3

　　一、填空题：

　　1、护士再注册每(五年)一次，护理核心制度考试试题。

　　2、护理质量管理实行(二级 )护理质控网络。

　　3、坚持对护理人员进行“三基”(基础理论)、(基本知识)、(基本技能)、“三严”(严格要求)、(严密组织)、(严谨态度)培训及考核，人人达标，有考核记录。

　　4、医嘱查对制度医嘱必须(每班)查对，护士长每周至少参加大查对(2次)，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。

　　5、服药、注射、处置必须严格执行"三查七对一注意"。三查：(摆药后查);(服药、注射、处置前查);(服药、注射、处置后查)七对：对(床号)、(姓名)、(药名)、(剂量)、(浓度)、(时间)和(用法)。一注意：用药过程中，应(严密观察药效及副作用)，做好记录。

　　6、备药前要检查药品(质量)，注意水剂、片剂有无(变质)，针剂有无(裂痕)，检查标签、有效期和批号。

　　7、对易致过敏药物，给药前应询问病人有无(过敏史);使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留(安瓿);用多种药物时，要注意有无(配伍禁忌)。

　　8、输血时由(两名)医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并(两人)签名。

　　9、严格执行药品管理规定，剧毒、品应(加锁 )专人保管，每班交接，做好登记。

　　10、接班者提前(15 )分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在(接班者 )未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

　　11、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由(交班者 )负责;接班后发现问题，则由(接班者 )负责。

　　12、病人及家属要求复印病历资料，须经(信息科)批准，按规定程序到病案室办理。任何人(不得 )将病历资料提供给他人，不得擅自从病房(直接 )复印病历，未经许可不得将病历带离医院。

　　13、对有疑问的医嘱，护士须(核实无误 )后方可执行。

　　14 、无菌包一经打开不超过(24 )小时;铺无菌盘不超过(4 )小时;无菌干罐持物钳(4 )小时。

　　15、护理人员要加强自身防护，遵循标准预防 原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应(戴手套 )。

　　16、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，责任人应及时报告护士长，填写不良事件报告单，护士长在(24-48 )小时内报告护理部.，严重不良事件应( 立即)上报护理部和医务科

　　17、病人及家属提出封存病历要求后，医护人员应及时向科主任、护士长汇报，同时上报医务科，在(医患双方 )在场的情况下进行病历封存。

　　18、氯化钾、高浓度氯化钠、肌肉松弛剂等高危药品应(单独)存放，有醒目标识，并有使用剂量限制。

　　19、医疗仪器、器械指定(专人 )负责保管，定期检查和维护，保持性能良好。

　　20、精密设备要(定人 )管理，(定点 )存放，(定期 )检查，(定期 )维护，若有损坏，及时送修。

　　二、单项选择题

　　1、下列不属于护理核心制度的是( C )

　　A分级护理制度 B医嘱执行制度 C 院务公开制度 D查对制度 2、护士再注册每

　　(D )年一次

　　A 2 B 3 C 4 D 5

　　3、特级护理的病人在一览表上的相应标记为( A )

　　A 红卡片 B 黄卡片 C 蓝卡片 D 绿卡片 4、具备以下哪种情况的患者，定为二级护理( B )

　　A 病情趋向稳定的'重症患者 B 病情稳定，仍需卧床的患者 C 严重创伤或大面积烧伤的患者 D 生活完全自理且病情稳定的患者 5、以下哪项不是一级护理的护理要求( A )

　　A 每2小时巡视患者，观察患者病情变化; B 根据患者病情，测量生命体征;

　　C根据医嘱，正确实施治疗、给药措施; D根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理 6、因抢救病人未能及时书写记录，有关医务人员应当在抢救结束后( C )小时内据实补记 A 4 B 5 C 6 D 7 7、交接班制度规定接班者提前 ( C )分钟到科室

　　A 5 B 10 C 15 D 不必提前

　　8、接班后发现的问题，由 ( A )负责

　　A 接班者 B 交班者 C 共同 D 都不负责

　　9、护理文件书写可以由 ( A )护理人员完成

　　A必须由具备独立执业资格的护理人员 B实习护士 C 进修护士 D见习护士

　　10、即刻医嘱(ST)应在医嘱开出何时执行( D )

　　A 24小时内 B 12小时内 C 本班内 D 立即

　　11、护理病例讨论的范围不包括( D )

　　A疑难、特殊、罕见病例 B重大抢救病例 C死亡病例 D新入院病历

　　12、凡进入人体组织、无菌器官的器具和物品必须达到( D )

　　A低效消毒水平 B中效消毒水平 C高效消毒水平 D灭菌水平

　　13、无菌包一经打开不超过(D )

　　A4小时 B8小时 C12小时 D 24小时

　　14、无菌治疗盘有效期为( A )小时

　　A、4 B、2 C、24 D、72

　　15、病人安置的原则，以下哪项错误( B )

　　A感染与非感染病人分室安置 B同类感染病人分室安置

　　C特殊感染病人单独安置 D传染病和可疑传染病要按传染病常规隔离

　　16、放置感染性医疗废弃物的垃圾袋为( C )

　　A黑色 B白色 C黄色 D彩色

　　17、临时备用医嘱(SOS)( C )小时内有效

　　A4小时 B8小时 C12小时 D 24小时

　　18、药敏试结果阳性以( B )笔作"+"标记

　　A黑色 B红色 C蓝色 D蓝黑色

　　19、保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施是(A )

　　A查对制度 B护理质量管理制度 C护理会诊制度 D交接班制度

　　20、“三基”不包括( D )

　　A基础理论 B基本知识 C基本技能 D基本素质

　　三、 判断题

　　1、未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作，管理制度《护理核心制度考试试题》。(√)

　　2、抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行。(√)

　　3、临时即刻执行的医嘱，需经二人查对后方可执行，并记录执行时间，执行者签名。(√)

　　4、医嘱必须每班查对，护士长每周至少参加大查对1次.(×)

　　5、抢救时所用药品的安瓿可直接遗弃。(×)

　　6、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。(√)

　　7、一级护理每小时巡视患者，观察患者病情变化(√)

　　8、若遇病人病情发生变化，在通知医生后安心等待医生下医嘱。(×)

　　9、因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后12小时内据实补记。(×)

　　10、抢救完毕，交下一班清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。(×)

　　11、接班时发现的问题由交班者负责;接班后发现问题，则由接班者负责。(√)

　　12、外出会诊、转科或到其他科检查治疗时，由病房工作人员携带病历，若医务人员忙可交患者或家属携带。(×)

　　13、病人及家属提出封存病历时，不可直接将病历交予病人或家属。(√)

　　14、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。(√)

　　15、临时医嘱有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。(√)

　　16、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。(√)

　　17、一次性使用的医疗器械和器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。(√)

　　18、发生严重护理差错事故时由护士长可三天内报告科主任、护理部。(×)

　　19、输血完毕后，医护人员可将血袋直接丢入医疗垃圾中。(×)

　　20、交接班时只需接班者自己进行巡视检查病房。(×)

护理核心制度4

　　1、医嘱查对制度

　　1.1医嘱经须两人以上核对，无误后方可执行。

　　1.2有疑问时需要再核实无误后方可执行。

　　1.3非紧急抢救情况下，不接受口头医嘱。

　　1.4紧急抢救时医师下达口头医嘱，执行者需复诵一遍，待医师确认无误后方可执行。

　　1.5抢救时执行的口头医嘱须在6小时内补记。

　　1.6病区定期核对医嘱。

　　2、注射、输液、服药查对制度

　　2.1三查七对制度。

　　三查：操作前查、操作中查、操作后查。

　　七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。

　　2.2检查药品有无沉淀、浑浊、变质、瓶口有无松动、裂痕，注射器、输液器包装有无破损，有上述情况不得使用。

　　2.3各类无菌物品及药品均须检查批号、生产日期及有效期。

　　2.4药品须经二人核对无误后方可使用。

　　2.5易致敏药物使用时须询问患者有无过敏史。

　　2.6使用毒、麻、剧、限制药物时应按照有关管理制度执行。

　　2.7给药时如患者提出疑问应及时查清，必要时请示主管医师确认无误后方可执行。

　　3、输血查对制度

　　3.1查对采血单与血袋标签上供血者的姓名、血型、血袋号及血量是否相符，交叉配血报告。

　　3.2查对采血日期及血液有无凝血活溶血。

　　3.3输血前再次核对患者床号、姓名、住院号及血型。

　　3.4输血完毕，按《临床用血规范》中有关规定保留血袋以备查验。

　　4、手术室查对制度

　　4.1查对患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位。

　　4.2查对配血报告、术前用药。药物过敏试验结果等。

　　4.3查对各种灭菌物品的有效期及灭菌指示标志是否符合要求。

　　4.4查对手术器械是否齐全。

　　4.5缝合前核对敷料和器械的数目是否与术前相符。

　　4.6核对术中采集的标本。

　　4.7核对植入材料的名称、有效期。

　　5、供应室查对制度

　　5.1包装器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度。

　　5.2发放无菌物品时，要查对名称、消毒日期及灭菌效果。

　　5.3收回用过的物品时，要检查数量、有无破损及初步处理情况。

　　交接班工作制度

　　1下班前巡视病房，了解患者情况，检查其他工作有无遗留，书写交班报告。2接班者提前到岗，清点物品，做好接班准备工作。

　　3双发认真交接班。危重、新入院、手术患者床头交接班。

　　4本班工作未完成时不得交班，特殊情况需当面交清。

　　5如因交班不清，在接班后发生的'问题由接班者负责。

　　6在接班者没有到岗情况下，交班者不得先行离开，否则出现问题，双发共同承担。

　　抢救工作制度

　　1参加抢救人员须明确分工，互相配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行操作规程和各项规章制度。

　　2在医师到来之前，护理人员及时测量生命体征，必要时给予吸氧、吸痰、建立静脉通道、心肺复苏、止血等。

　　3岁危重患者就地抢救，待病情稳定后方可移动。

　　4执行口头医嘱时，护士须复诵一次，无误后方可执行。

　　5口头医嘱在抢救结束后6小时内补记。

　　6及时、全面、客观、准确记录危重病护理记录，紧急情况下可在6小时内补记。7及时通知患者家属及单位。

　　8对群死群伤等情况应及时按组织系统上报。

　　9涉及法律纠纷者及时上报有关部门。

　　10抢救完毕，抢救器材及时消毒、及时补充、定点放置、定量贮存、定人保管，以保证应急使用。

　　消毒隔离工作制度

　　1、护理人员在工作时间按要求着装。

　　2、手术室、隔离室、治疗室、注射室、换药室、供应室等严格区分无菌区、清洁区、污染区，定期清洁、消毒。

　　3、各区按性质定期检测。

　　4、提示注意问题

　　4.1操作前后按规定进行手的清洁或消毒。

　　4.2应严格遵守无菌技术操作规程。

　　4.3物品分类保存，定期检查。

　　4.4保持各种消毒液的有效浓度。

　　4.5一次性医疗用品使用后，按照《医疗废弃物管理》的有关规定处理。

　　4.6紫外线灯有使用时数和检测记录，定期擦拭。

　　5病房定时通风，保持室内空气新鲜。

　　6出院、转科、死亡患者的床单位做好终末消毒处理。

　　7有传染病或疑似传染病患者时做到：

　　7.1按其性质进行隔离，有隔离标记。

　　7.2用过的器械、被服、敷料等，严格按要求处理后可拿出隔离区。

　　7.3护理人员进入污染区时要按要求做好个人防护，防止交叉感染。

　　7.4传染病患者的排泄物、分泌物，经严格处理后方可倒掉，防止污染环境。

　　7.5所有垃圾包括医用垃圾和患者生活垃圾均要按医用垃圾处理。

　　病区护理文件管理工作制度

　　1患者住院期间的病历由护士长负责管理，护士长不在时有主班护士负责管理，各班人员均须按管理要求执行。

　　2医疗文件定点存放。

　　3病历中各种表格排列整齐，不得撕毁、涂改或丢失，病历用后须归还原处。

　　4患者不得自行翻阅病历或携带病历出科室，外出会诊转院时，携带病历摘要。

　　5如患者或家属需要复印病历时，须按有关规定执行，护士不得私自复制病历。

　　6病房交班报告及医嘱本的保存期限按各医院规定执行，以备查阅。

　　7患者出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，由病案室保管。

　　一般管理制度

　　1.护士长全面负责各类物品的保管工作。

　　2.物品建立账目，分类保管，定期检查，定点放置，做到账物相符。

　　3.因不负责任或违反操作规程而损坏物品，按医院赔偿制度处理。

　　4.掌握各物品的性能，注意保养，贵重仪器应有保养登记。

　　5.借出物品须办理登记手续。

　　6.护士长调动时须办好移交手续。

　　被服管理制度

　　1.根据床位，配备足够基数，保证患者需求。

　　2.定期清洁更换。

　　3.换洗的被服在固定地点由洗衣房收取。

　　器材管理制度

　　1.医疗器材有专人负责，定期检查，定点放置。

　　2.严格遵守操作规程，用毕清洁处理或消毒后归还原处。

　　3.贵重、精密仪器须有保养记录。

　　4.抢救器械原则上不外借，必须外借时，须经科主任、护士长同意。药品保管制度

　　药品管理工作制度

　　1.病区根据病种配备常用和急救的中西药品，保持一定基数，供住院患者按医嘱使用。

　　2.根据药品的性质，分类定点放置、定时清点、定期检查，专人负责。

　　3.抢救药品定位、定数存放。

　　4.毒、麻、限、剧、贵重药品，设专柜加锁保管。

　　5.患者个人的贵重药品，应写明床号、姓名，单独存放。

护理核心制度5

　　护理业务查房是对护理业务的质量管理和指导，目的是检查和指导具体病例的护理措施，改进方法，提高护理人员的业务水平。然而，由于护理工作较为繁忙，业务查房基本停留在台帐资料的收集整理中，而切实通过对个案病例的分析、评估、探讨而提高护理水平的目的基本难以达到。为了确保护理业务查房能落到实处，我院根据《开封市医疗机构医疗护理核心制度》的要求，特制定护理查房落实措施，具体如下：

　　一、查房次数

　　病区每月查房2次，护理部每月查房1次。

　　二、查房地点

　　以床边为主，对需采取保护性措施的病人采取病房和示教室交替进行。

　　三、查房内容

　　（1）以病人为中心的整体护理的个案护理查房；

　　（2）以专科危重、疑难、少见病为主的临床护理查房。

　　四、查房人员

　　副主任护师、主管护师，护师、责任护士、进修、实人员等，主查人由病区护士长或副主任护师职称以上人员担任。

　　五、查房程序

　　1．责任护士选择罕见、危重、疑难、新业务、新技术及护理问题较多的病例提出申请，护士长提前计划安排，通知参加查房人员，便于护理人员的提前准备。查房时间安排在不影响患者休息、安全、舒适及不加重心理负担的前提下进行，同时避开护理工作高峰时间。

　　2．查房前应向病人说明查房目的，征得病人同意，取得病人配合。

　　3．查房必须按流程完成护理体检，体检前应将必须品准备齐全。

　　4．查房时主查者位于病床右侧，全体护士位于病床左侧，责任护士位于排首，协助主查人对病人查体的床边配合。主管护师立于床尾，以便全面观察并补充发言。

　　5．由主查者先介绍查房主题，后由责任护士依次报告病例相关疾病、治疗、护理要点、护理措施，最后由护士长或副主任护师总结。查房后列出重点研究内容以备考核。

　　临床护理查房是护理工作中重要的环节，主要包括听、查、问、析、评五个方面。首先，责任护士要向主查人报告病人的基本情况、病史、护理诊断、护理措施、效果及存在的难点问题。接着，主查人进行查体和查病历，看护理问题是否确切，护理措施是否正确及时，护理措施的有效性以及病历记录是否准确完整。然后，上下级进行互动交流，上级了解下级对病人情况的掌握程度和护理措施的可靠程度，对不正确的护理问题重新评估，并修订护理计划使工作目标更明确。接着，主查人对获取的信息进行系统准确的分析，针对疑难护理问题进行讲解、示教，并结合护理前沿信息启发下级人员的科学思维，提高护理人员理论水平及综合分析能力。最后，对责任护士为病人所实施的护理作出概括性总结，在肯定护理效果的同时，提出需注意和纠正的问题，并列出重点研究内容，提出护理意见。

　　为了提高护士的服务意识及各种理论、技术操作水平，我院制定了护理质量管理制度。该制度包括医院成立护理质量管理委员会、护理质量实行三级控制和管理等内容。具体来说，护理质量管理委员会由分管院长、护理部主任（副主任）、科护士长组成，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理，其中病区护理质量控制组由2—3人组成，病区护士长参加并负责，按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施，并每月填写检查登记表及护理质量月报表报上一级质控组。

　　在实施护理质量管理制度时，需要注意以下考核要点：

首先，查看护理查房记录书写是否规范，提出的护理问题是否与患者病情一致，制定的护理措施是否切实可行。其次，根据护理问题所制定的护理措施是否落实到位。最后，询问护理人员通过护理查房是否增加了对此类疾病的了解，是否掌握了此类疾病的常见护理问题及护理措施。

　　二、根据患者的病情和治疗方案，制定个性化的健康教育计划，向患者传授相关的疾病知识和自我护理技能，提高患者的健康素养和自我管理水平。

　　三、注重与患者的沟通和交流，以患者为中心，根据患者的需求和理解能力，采用生动形象的语言和图示，使患者易于理解和接受。

　　四、在健康教育过程中，护理人员要注重患者的反馈和问题解决，及时纠正患者的错误认识和行为，引导患者树立正确的健康观念和行为方式。

　　五、健康教育的内容应包括疾病的病因、发病机制、症状、诊断、治疗和预防等方面的知识，以及饮食、运动、心理调节、生活方式等方面的自我护理技能。

　　六、护理人员要定期对患者进行健康教育的效果评估，及时调整教育计划和方法，提高健康教育的质量和效果。

　　考核要点：

　　1、查阅患者健康教育记录，了解患者的健康教育情况。

　　2、询问护士对常见疾病的预防和自我护理措施的掌握情况。

　　3、观察护士与患者的'交流和沟通方式，是否温和、耐心、生动。

　　4、提问护士对患者心理疏导的掌握情况。

　　5、查看科室是否有健康教育宣传资料和设施，是否更新及时。

一、落实患者识别措施和交接程序

　　为确保患者就医安全，我们需要完善并落实护理各关键流程的患者识别措施、交接程序和记录。这包括急诊、病房、手术室、xxx、产房之间的流程。对于昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术等患者，我们建立使用“腕带”作为患者识别标识制度。在进行面诊疗操作前，我们需认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用。若损坏需更新时，需要经两人重核对。腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。

　二、建立患者识别标识制度

　　为确保患者就医安全，我们需要建立使用“腕带”作为患者识别标识制度，对昏迷、神志不清、无自主能力、新生儿、手术等患者进行标识。在进行面诊疗操作前，我们需认真核对患者腕带信息，准确确认患者的身份。填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用。若损坏需更新时，需要经两人重核对。腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。

　　三、加强对患者使用腕带情况检查

　　为确保患者就医安全，我们需要加强对患者使用腕带情况的检查。对危重、ICU、手术、产房、婴儿室、新生儿等患者应使用腕带。填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用。若损坏需更新时，需要经两人重核对。腕带填写的信息字迹清晰规范，准确无误。患者使用腕带舒适，松紧度适宜，皮肤完整无破损。

　　四、落实护理安全管理制度

　　为防止护理差错事故发生，确保患者就医安全，我们制定了护理安全管理制度落实措施。具体包括：患者住院一律自觉遵守医院规章制度，不得带易燃、易爆物品，不得外宿。严格交接班及查对制度，各班都要清点人数，危重病人做到床前交接，坚持三查七对，处方班班有核对，杜绝护理差错事故发生。使用青霉素时一定要用青霉素专用盘及携带抢救盒。严格执行无菌技术和各项操作规程，严格落实各项消毒隔离制度，预防院内感染。在静脉输液过程中，防治药物外溢（如正肾上腺素、苏打液、20%甘露醇、抗癌药等）。毒、麻、剧、限药品严格做到四定：定量、定位、定柜上锁（麻醉以双锁保管）、定专人。班班交接，数目相符。外用、内服、注射、消毒药分开放置，排列有序，标签醒目。用氧做到四防：防火、防油、防热、防震。注意用电安全。防火设施、易燃、易爆物品定点妥善保管。做好儿童、昏迷躁动及老弱病残患者的护理，备床栏，防坠床，防烫伤。精神病人做好四防：防自杀、防毁物、防伤人、防逃跑。

　　考核要点包括：查看科室护理人员交接班制度及查对制度执行情况，各种记录内容是否记录齐全、详实。访问患者护理人员安全教育是否到位，患者是否知道住院期间不得带易燃、易爆物品，不得外宿等医院的相关规定。

　　3、检查各种标识，确保毒、麻、剧、限药品四定措施得到严格执行，氧气使用是否符合四防规定，病床是否配备床档，是否有防烫伤、防跌倒标识。

　　4、查看病房是否制定了应急预案，以备发生意外情况时能够及时应对。

　　病房消毒隔离管理制度落实措施

　　为加强医院感染管理，保障医务人员健康，减少院内感染的发生率，特制定本措施。具体内容如下：

　　1、收治患者时，应按感染与非感染性疾病分类收治，对感染性疾病患者在一览表卡片上进行标记，对多重耐药菌感染患者应进行标识。

　　2、医务人员进入感染患者房间时，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

　　3、病房应定时开窗通风，每日2次，地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即进行消毒。患者出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。

　　4、患者的衣服、被单每周更换一次，被血液污染时及时更换，并在规定地点清点更换下的衣物及床单用品。

　　5、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

　　6、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，对于特殊感染的患者应采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，由专人负责回收。

　　7、对于特殊感染患者，要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

　　8、患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

　　9、各种医疗废物按规定收集、包装、由专人回收。

　　10、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后应进行消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

　　11、患者的床头柜应使用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

　　12、对于重点部门如手术室、中心供应室、产房、重症监护室（ICU、CCU、NICU等）、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等，应执行相应部门的消毒隔离要求。

　　13、特殊疾病和感染者应按相关要求执行。

　　考核要点：

　　1、检查病区住院情况，确保感染与非感染性疾病患者得到分别收治，感染性疾病患者的各种标识是否齐全。

　　2、检查医务人员进入感染性患者房间时是否按要求进行自我防护。

　　3、检查病房空气是否清新，地面、床单等卫生清洁是否及时、规范。是否做到地面、病房湿式清洁，洁具是否清洁，是否分区使用，用后保存是否规范。

　　4、检查医务人员在诊治护理患者时，洗手或使用手消毒液的频次是否符合要求。

　　5、检查各种诊疗、护理用品用后是否按要求清洁消毒，并查看其清洁度。

护理核心制度6

　　为确保xxx的护理质量，以下是我们的具体措施：

　　1、每周一次，医院下科室进行核心制度督导检查。护理部、控感科及院护理质量管理委员会负责此项工作。

　　2、我们建立了院科两级质量管理体系。院级有护理质量管理委员会及职能部门组成；科室成立护理质量管理领导小组，护士长为组长，主任任副组长。

　　3、我们成立了科室抢救小组。科主任任组长，护士长任副组长，所有人员为成员。严格落实急危重患者抢救及报告制度。

　　4、我们成立了科护理质控小组，由护士长担任组长，成员为护师职称以上人员。定期活动，确保护理文书书写质量。

　　5、我们建立了定期培训考核制度。每半年进行一次核心制度全员培训，每月进行一次抽查制度掌握情况，在查房过程中提问。考核结果纳入目标管理，并进行全院通报。

护理核心制度7

　　一、危重病人抢救制度

　　1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

　　2、病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

　　3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

　　4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

　　5、当病人出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。

　　6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

　　7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

　　8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

　　9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。

　　10、及时与病人家属或单位联系。

　　11、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

　　二、 ICU医疗、护理安全交班制度

　　为了提高医疗质量，及时发现医疗安全隐患并予以防范，保障患者生命安全和医疗安全，制定本制度：

　　1、每天上午交接班医师、护士进行床边交接班后，集中进行医疗、护理安全交班。

　　2、一值、二值值班医师和N班组长对值班当天发现的医疗安全问题进行总结，内容包括：医疗、护理行为中出现的问题或安全隐患，医疗设备运行中出现的故障或发现的安全隐患，诊疗流程及医患沟通中不足之处等。

　　3、交接班医师、护士针对所发现的医疗安全问题提出整改意见，由A班组长负责记录。

　　4、科主任和护士长负责制定整改措施并督促执行。

　　三、 ICU消毒隔离制度

　　1、对工作人员的消毒隔离要求：

　　（1）进入监护室必须穿戴好工作服和鞋帽。

　　（2）严格执行无菌技术操作规程及消毒隔离制度。

　　（3）严格执行手卫生制度，接触病人、执行各种检查、治疗、护理前后、脱手套之后、同一病人由污染部位移位到清洁部位时，要用快速消毒液擦手或认真洗手。当手上有血迹或分泌物等明显污染时，必须洗手。

　　（4）护理特殊感染病人或接触血液、分泌物、排泄物（汗水除外），应戴一次性手套，手部有。

　　（5）限制ICU内工作人员数量及其他工作人员的进入。患感染性疾病的工作人员不得进入ICU。

　　2、监护室消毒隔离管理要求：

　　（1）定期通风，地板每天用含氯消毒液二拖二扫；桌、椅、床、门把每日用消毒液抹1次，一床一巾；治疗台及治疗车每班用消毒液抹一次；污染随时抹，污物间每周清洁。门窗每周抹一次。布屏幕每月出洗一次。

　　（2）病区清洁用具有明显标记：各色标记地拖桶、地拖使用范围——白色标记用于治疗室、办公室、值班室等；绿色标记用于厕所；蓝色标记用于病房。

　　（3）按要求进行空气培养及无菌物品取样培养。

　　（4）晨间护理湿扫床，做到一床一巾，用后消毒。

　　（5）更换脏衣被不能随地乱掉，及时放入污衣袋。特殊感染、被粪便、血污染的衣被要放入专门的黄色污衣袋。

　　（6）尽可能将感染与非感染病人分开，特殊病人尽可能置单间；感染病人应与免疫抑制或低下病人。

　　（7）病人转出后用消毒液抹桌椅、床、床垫等，并用紫外线消毒40分钟。

　　（8）ICU病区内禁止养花。

　　3、医疗器械、用物消毒管理要求：

　　（1）机器面、导线、血压袖带、简易呼吸器等每日用含有效氯500mg/L消毒液抹一次。

　　（2）病人使用的注射器、输液管、止血带等严格执行一人一针一管一用制度。

　　（3）无菌和非无菌物品严格分放，并应标明消毒日期，有效期一周。气体灭菌与高压蒸汽灭菌物品分开放置。

　　（4）敷料盅每日更换。持物钳灭菌后干保存，开启后有效期为4小时。

　　（5）洒精瓶每周更换两次，并送高压蒸汽灭菌，每天添加，更换时弃掉未用完的洒精。

　　（6）配药溶液应注明开启日期，使用开启后的稀释液：静脉注射不超过2小时，肌注不超过2小时，外用不超过24小时。

　　（7）每日更换氧气湿化瓶及无菌蒸馏水、连接吸痰管的连接管。双腔氧管每周更换两次，每日用蒸馏水清洗鼻孔及氧管。鼻导管每班更换。雾化器每次用后刷洗干净，500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后清水冲洗干净，晾干备用。

　　（8）便器每次用后清洗放入消毒柜消毒处理。

　　（9）监护仪、体温计、听诊器、床头物品、简易呼吸器等每位病人专用。病人转出后彻底消毒。每周更换浸泡体温计的酒精2次。

　　（10）长期使用的呼吸机管道每周更换一次，用后送供应室消毒，有效期一个月。专用袋每次用后清洗。湿化加温器的湿化纸每周更换。

　　（11）咽喉镜使用后1︰100多酶稀释液浸泡10分钟，清水冲净，含氯消毒液浸泡30分钟（含有效氯500mg/L），冷开水冲净晾干备用。

　　（12）室内鞋每天更换，清洗后用含氯消毒液（含有效氯500mg/L）浸泡30分钟，清水冲洗干净晾干放回室内鞋柜内。

　　（13）备用咽喉镜、简易呼吸囊每月用75％酒精擦拭一次。其盛器每月用500mg/L含氯消毒液抹一次，再用清水抹净。（由每月1号的治疗班负责）

　　（14）抢救用后的呼吸气囊，先用多酶（根据污染程度采取稀释比例）擦拭后，清水擦净后，用含氯消毒剂擦拭，30分钟后用水擦净残留消毒液，干燥备用。

　　（15）眼罩用后用清水冲洗干净，500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟，清水冲洗干净，晾干备用。

　　四、仪器管理制度

　　1、按要求建立仪器是使用档案，并建立操作规程卡。

　　2、建立仪器使用及检查登记本，斩人负责，记录使用、发生故障、配件更换、定期维修等情况，护长每周抽查。

　　3、机器应每周检查充电，之一机器的清洁，使用后原则上由停机者负责拆卸、消毒，组长负责装机调试，确保机器的应急使用。特殊情况应交班提示，由负责护士拆卸消毒。

　　4、检查仪器性能及部件数量并签名，性能异常应通知有关部门检修并负责取回，有特殊情况告知护长。

　　5、人为因素损坏、遗失机器或配件，视情况按物品的实际价格1%—50%赔偿。超过100元要报院办公室讨论决定。

　　6、保存仪器的使用和维修说明书，保证随调随取，一般情况下仪器不外借。

五、ICU药物管理制度

　　1、根据临床需要，保存一定数量基数，便于临床应急使用。

　　2、贵重药品药柜专人管理，定时检查、补充、必要时加锁。

　　3、药物应分类保管：按内服、外用、注射、剧毒等分类放置，标记清楚，依据“麻醉品管理办法”规定的原则管理，严格处方，加锁，每班交接记录并签名，护长每周检查一次。须凭处方用药，空安瓶回收，有使用登记。

　　4、药品标签清晰可辩，标签内注明药品的名称、浓度和剂量。不同的药品选择不同的标签：内服药用蓝边标签；外用药用红边标签；没有标签或标签不清、标签被污染或脱落，及时更换。氯化钾、浓氯化钠等必须有明显的警示标志。

　　5、每月检查药品质量及有效期，如发生沉淀、变色、过期、药瓶标签与药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。应及时退回中心药房或药库处理。

　　6、凡抢救物品，必须固定在抢救车上或设专用抽屉存放，并保持一定基数，编号排列，定位存放。每次用完及时补充，每天检查一次，保证随时应用。

　　7、不同批号、不同剂量的药品不能混放。

　　8、严格掌握药物配伍禁忌，对工作认真负责，做好三查七对。

　　9、特殊药品保存方法：

　　（1）生物制品、某些抗生素、生化制品、疫苗胎盘球蛋、白胰岛素等，分别置于干燥、阴凉处、温度约为20摄氏度或冷藏于—2~10摄氏度的冰箱内。

　　（2）易光解的药物避光保存。

　　（3）外用药单独存放。

　　六、ICU护理工作制度目录

　　1、 ICU护理不良事件报告制度

2、医患沟通制度

3、探视制度

　　4、 ICU专业护士准入制度

5、 ICU二值护士准入制度

6、 ICU护士请假、调班、超时制度

7、 ICU护理例会及学习制度

8、业务学习制度

　　9、护理记录单质量评价制度

　　七、 ICU护理不良事件报告制度

　　1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

　　2、建立防范处理护理不良事件的预案，防范不良事件的发生。

　　3、倡导非逞罚性的报告制度，鼓励主动报告临床护理中存在或潜在的不良事件，对事不对人。

　　4、建立护理不良事件登记本，及时据实登记科室的护理缺陷、差错事故。

　　5、凡发生护理不良事件或可能发生时，当事人应立即向护士长报告，护士长组织人力、物力积极采取防范或抢救措施，尽量减少或消除由于不良事件造成的不良后果，如造成不良影响时，应做好有关善后工作。

　　6、发生不良事件后，有关记录、标本、物品、化验结果及造成差错、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

　　7、上报时间：发生不良事件的当事人立即报告值班医生、当值组长、区护士长。区护士长报告科护士长和科主任、科护士长及时向护理部报告，并于24小时内补交护理不良事件报告表。

　　8、科室认真填写护理不良事件报告表，由本人登记发生不良事件的经过、原因、后果及本人对此事的认识。

　　9、发生不良事件后，护长要及时对事件调查研究，组织护理人员分析、讨论对发生的原因、影响因素及管理等各环节认真分析、确定根本原因，提出处理意见和制订改进措施，将处理意见1周内报送护理部。并跟踪改进措施落实。

　　10、发生不良事件如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节轻重给予处理。

　　11、如发生护理事故，参照《医疗事故处理条例》处理。

　　发生护理不良事件报告处理流程

　　发生护理不良事件→立即报告值班医生积极采取挽救或抢救措施→妥善保管有关记录、标本、化验结果，造成缺陷的药品、器械→报告当值组长、区护长、科护长、科主任→护长当天上报护理部→当事人填写护理缺陷报告表→护长调查分析事件→科内讨论持续改进措施→一周内将结果上报护理部，并跟踪改进措施的落实。

　　八、医护患沟通制度

　　由于患者的病情危重，必须在ICU科进行监护治疗。为使医护人员及时了解患者、家属的需求及要求，患者家属能清楚了解患者的情况，制订本制度。通过进行有效的医护患沟通，构建和谐医患关系，减少医疗纠纷的发生。

　　1、为保护患者的隐私，避免对患者的不良刺激，医护与家属沟通的地点设在家属沟通室（病房只提供探视，不作为病情沟通地点）。

　　2、沟通时间一般在每天下午4：00～5：00。特殊情况，ICU医护人员随时联系家属与其进行沟通。

　　3、为了最大程度的'维护患者的隐私权，患者或其家属确定2位家属作为代理人，进行病情沟通和治疗意向确认。其他家属和亲友如需了解患者病情可向这两位代理人咨询，以免造成混乱。

　　4、ICU一般不接受电话询问患者的情况，以免信息错误，引起不必要的纠纷。

　　5、ICU的医护人员主动预约患者家属进行患者病情的沟通，让家属动态了解患者的情况。

　　九、 ICU探视制度

　　为了规范ICU病人的管理，减少交叉感染，建立良好的休息环境，以利于病人的康复，我科实行以下探视制度：

　　1、ICU不设家属陪护，探视时间：每天下午4：00 — 5：00。非探视时间原则上不安排探视。特殊情况，家属可通过对讲机与当班医护人员联系。

　　2、探视时每个病床最多允许两名家属同时进入病房，请家属或亲友注意掌握轮换时间。

　　3、探视人员进入病房时必需按工作人员的要求穿上隔离衣，戴好口包、穿上鞋套，用消毒液擦手。并按门卫人员要求签好名。

　　4、探视时家属尽量避免接触患者的伤口、各种管道及仪器，以避免加重患者的感染。

　　5、小儿及患病的家属不宜进入病房探视。

　　6、探视时请把移动通讯设备关闭，以免影响监护设备的正常工作。

　　7、探视时请勿大声说话或哭闹，以免影响病人和邻床病人的治疗。

　　8、不要私自在床头或病床周围放置一些迷信的东西或在病房里做迷信活动

　　9、请不要私自给病人服用自带的任何药物。

　　10、探视时间结束时请尽快离开病房，不要停留在床边或走廊，以免防碍医护人员对病人进行及时的治疗和护理。

　　十、 ICU专业护士准入制度

　　院内调入有2年临床护理工作经验的注册护士。

1、专业培训合格。

　　掌握ICU相应专科的医学基础知识及专科护理知识，具有一定的病情综合

2、分析能力。

　　掌握心肺脑复苏、血流动力学监测、人工气道管理等监护技术和常用急救、

3、监护仪器的使用及管理。

　　掌握常见临床危重急症病人的抢救、观察及护理。

4、遵照执行卫生行政主管部门规定的其他条件。

　　ICU二值护士准入制度

　　1、热爱护理专业，具有良好的职业道德和敬业精神。工作作风严谨、认真负责，求真务实，有创新精神，能独立完成各项护理工作。

　　2、具有扎实的理论基础和专业技能，有较丰富的临床经验。能正确指导下级护士工作，能较好解决临床护理中的疑难问题。

　　3、通过仪器及相关理论的考核。

　　4、具有一定应急处理能力，有团结协作精神，沟通能力较强。

　　5、在ICU从事护理工作满5年或从其他科室调入ICU满2年。

　　6、现聘任护师以上职称满1年。

　　十一、ICU护士请假、调班、超时制度

　　1、抢救病人无法按时下班达到或超过40分钟以上，按实际时间给予补休。

　　2、由超时下班人员自行登记，在班人员证明并签名，次日由护长确认并签名。

　　3、晨会交班不做为超时。

　　十二、ICU护理例会及学习制度

　　1、每月组织护士大会一次，原则上在每月下旬（20号以后）的星期一晚17：15开始，当天夜班护士提前接班。无特殊情况不准请假（具体开会时间接通知）。

　　2、遇特殊情况，每周例会取消，需要与护士沟通的问题全部记录在护理工作问题处理反馈本，各人每周定期查看并签名。

　　无及时签名3次者，护长组织该部分人员开会学习并在休息室板上公布一周

　　3、每月组织的专题业务学习后，在两周内对该专题内容进行抽查，了解掌握情况。

　　4、各层级业务学习必须到课，各组长把缺课名单上报护长并记录在册，作为年终考核依据。

护理核心制度8

　　一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者是做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

　　二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

　　三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态，无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

　　四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

　　五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

　　六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头遗嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安咆以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的与抢救结束后6小时内实补记，并加以说明。

　　七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

　　八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的'发生。

护理核心制度9

　　医院成立由分管院长、护理部主任、护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

　　一、护理质量管理实行护理部、病区二级控制和管理。病区护理质量控制组(1级)：由1-2人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，及时发现工作中存在的问题与不足，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，每月填写护士长手册报上一级质控组。

　　二、护理部护理质量控制组(Ⅱ级)：由3-5人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目有计划、有目的、有针对性的对各病区护理工作进行检查评价，填写检查登记表。及时分析、解决检查中发现的问题。每月在护士长会议上反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

　　三、建立护理文书终末质量控制督察小组，由各科护士长承担负责本科护理文书质量检查。护士长每月对出院患者的体温单、医嘱单、入院评估单、护理记录单等进行检查评价，填写检查登记表上报护理部。

　　四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实现护理质量的持续改进

　　五、各级质控组每月按时上报检查结果，病区于每月30日以前报护理部，护理部负责对全院检查结果进行综合评价，填写报表并在护士长例会上反馈检查评价结果。

　　六、护理部随时向主管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

　　七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的考核内容。

　　病房管理制度

　　一、在科主任的领导下，病房管理由护士长负责，科主任积极协助，全体医护人员参与。

　　二、积极开展卫生宣教和健康教育。护士长、责任护士应及时向新住院患者介绍住院规则、医院规章制度，及时进行安全教育，签署住院患者须知，教育患者共同参与病房管理。

　　三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

　　四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

　　五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位。工作时间内必须按规定着装。病房内不准吸烟，工作时间不聊天、不闲坐、不做私事、不玩手机、不上网。治疗室、护士站不得存放私人物品。原则上，工作时间不接私人电话。

　　六、患者被服、用具按基数配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

　　七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。

　　八、定期召开患者座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，对患者反映的问题要有处理意见及反馈，不断改进工作。

　　九、病房内不接待非住院患者，不会客。值班医生与护士及时清理非陪护人员，对可疑人员进行询问。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

　　十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水长明灯。

　　十一、保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。病房卫生间清洁、无味。

　　抢救工作制度

　　一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平，抢救患者时做到人员到位、行动敏捷、有条不紊、分秒必争。

　　二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

　　三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。各种急救药品、器材及物品应做到“五定”：定数量品种、定点放置、定专人管理、定期消毒、灭菌、定期检查维修。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

　　四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

　　五、严密观察病情变化，准确、及时填写护理记录单，记录内容完整、准确。

　　六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。口头医嘱要求准确清楚，护士执行前必须复述一遍，确认无误后再执行；保留安瓿以备事后查对。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

　　七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

　　八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。烦躁、昏迷及神志不清者，加床档并采取保护性约束，确保患者安全。预防和减少并发症的发生。

　　中医分级护理制度

　　要求：分级护理是指根据患者住院期间疾病不同、病情轻重不一采取不同的护理级别。护理级别可分为特级护理和一、二、三级护理。各级护理均应体现“以患者为中心”的整体护理观，使患者得到全身心的护理。

　　特级护理

　　护理指征：

　　1、严重的脏腑功能衰竭及需要抢救的患者。

　　2、各种复杂的或新开展的大手术后需监测救治的'患者

　　3、各种复合伤及大面积烧伤者。护理要求：

　　1、专人护理，有条件者将患者安置到抢救室或监护室。

　　2、严密观察病情变化和生命体征，做好交接班及危重患者护理记录。

　　3、准备抢救仪器、器械和抢救药物。

　　4、及时执行医嘱，落实各项治疗措施。

　　5、了解患者心理，给予必要的心理疏导。

　　6、做好基础护理和生活护理。一级护理

　　护理指征：

　　1、病情危重须严格卧床休息，生活完全不能自理者。

　　2、各种大手术后，生活完全不能自理的患者。

　　3、生活可以部分自理，但病情随时可能发生变化的患者。护理要求：

　　1、随时观察病情变化，落实各项治疗、护理措施，填写护理记录。

　　2、做好基础护理，临证（症）施护。

　　3、做好情志护理，给予心理疏导。

　　4、认真做好有针对性的健康教育。

　　二级护理

　　护理指征：

　　1、病情趋于稳定，需要卧床休息的患者。

　　2、病情较稳定仍需要限制活动的患者。

　　3、慢性病、年老体弱需搀扶下地活动者，需协助完成各项生活护理的患者。

　　护理要求：

　　1、定时观察病情变化，特殊治疗或特殊用药后的反应，做好临证（症）施护及护理记录。

　　2、协助患者做好晨晚间护理。

　　3、根据不同疾病，做好饮食调理及情志护理。

　　4、满足患者对健康知识的需求，提高患者自我管理能力。

　　三级护理

　　护理指征：

　　1、各种病情稳定、恢复期的患者。

　　2、一般慢性病、手术前准备、术后恢复期、正常产妇等。

　　3、生活能自理的患者。

　　护理要求：

　　1、注意观察病情变化，做好临证（症）施护。按常规测量体温、脉搏、呼吸，指导患者的饮食及休息。

　　2、向患者介绍有关规章制度，注意遵守作息时间，配合治疗和护理。

　　3、指导患者锻炼，做好情志护理。

　　4、满足患者对健康知识的需求及做好患者的出院指导。

　　护理交接班制度

　　一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

　　二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加，一般不超过15分钟。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

　　三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、新入院患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

　　四、对规定交接班的公物及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

　　五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。接班者应提前10—15分钟到科室，清点应接物品，阅读交接班报告和护理记录单。交班者向接班者交清患者病情，并对危重以及新入院患者进行床头交接。本班工作未完成时不得交班，特殊情况需当面交清。未交接清楚前，交班者不得离开岗位。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。在接班者没有到岗情况下，交班者不得先行离开，否则出现问题共同承担。

　　六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

　　七、交班内容，患者的心理情况、病情变化、及特殊检查患者的准备工作及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

　　八、交班方法

　　1、文字交接：每班书写病室护士交班报告，进行交班。

　　2、床头交接：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及新入院患者、老年患者及特殊心理状况的患者。

　　3、口头交接：一般患者采取口头交接。

　　查对制度

　　一、临床科

　　（一）下达医嘱、书写处方或进行诊疗处置时，应查对伤

　　病员腕带信息及姓名、性别、年龄、床号、病案号。

　　（二）执行医嘱应当“三查九对”：

　　三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

　　九对：对床号、姓名（腕带信息）、药名、剂量、浓度、时间、用法、规格、计价项目

　　（三）清点药品时和使用前，应当检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

　　（四）给药前，应当询问有无药物过敏史。使用医疗用毒性药品时，应当反复核对；静脉给药前，检查有无变质，瓶口有无松动、裂缝；用多种药物时，应注意配伍禁忌。

　　（五）输血前，必须经两人查对无误后方可输入；必须将

　　发血报告单与医嘱核对，并按“三查”“七对”、“一确认”进行两人查对，“三查”即查血的有效期，血的质量和输血装置是否完好；“七对”即对受血者姓名、住院号(腕带信息)、血型、献血者条形码号、血型、采血日期、血液成分。“一确认”即确认正确无误，在发血报告单上由执行者和核对者签全名及时间。输血中应密切观察，确保安全。输血完毕，血袋应在24小时内交回血库。

　　二、药房

　　四查十对：

　　1.查处方，对科别、姓名、年龄；

　　2.查药品，对药名、剂型、规格、数量；

　　3.查配伍禁忌，对药品性状、用法用量

　　4.查用药合理性，对临床诊断。

　　三、检验科

　　（一）采取标本时，查对科别、姓名、性别、床号、检验目的。

　　（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、床号、标本数、质量。

　　（三）检验时，查对试剂、检验项目。

　　（四）检验后，查对检验目的、结果。

　　（五）书写报告时，查对科别、姓名、检查项目及结果。

　　四、放射科

　　（一）检查时，查对科别、病案号、姓名、性别、年龄、片号、部位、造影剂、目的。

　　（二）书写报告时，查对科别、病案号、姓名、检查项目、临床诊断。

　　五、针灸推拿理疗科

　　（一）各种治疗时，查对科别、姓名、性别、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

　　（二）低频治疗时，同时查对极性、电流量、次数。

　　（三）高频治疗时，同时查体表、体内有无金属异物。

　　（四）针刺治疗前，同时检查针的数质量；取针时，检查针数和有无断针。

　　六、影像科

　　诊疗时查对科别、姓名、性别、床号、年龄、检查部位、检查项目给药制度

　　一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

　　二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

　　三、严格执行三查九对制度。

　　三查：操作前、操作中、操作后查。

　　九对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间、规格、计价项目。

　　四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

　　五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

　　六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

　　七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

　　八、治疗后所用的各种物品进行初步清理,垃圾分类，口服药杯定期清洗消毒备用。

　　九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

　　护理查房制度

　　一、护理部主任查房

　　1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，仪容仪表，技术操作，病房管理情况，以消毒隔离、服务态度、护理文书等为主要内容，并记录查房结果。

　　2、选择好疑难病例或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。 3、每月按护理工作质量要求，进行分项查房、评价，促使护理质量达标。

　　二、护士长查房

　　1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、技术操作规程等执行情况。

　　2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房，并做好查房纪录。

　　3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

　　三、参加医生查房：

　　病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

　　患者健康教育制度

　　一、护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

　　二、健康教育方式

　　1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病的防病知识；急救常识、H7N9等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

　　2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范相结合等形式进行。

　　3、文字宣传：以宣传栏、展架、编写短文、健康教育等。

　　三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

　　1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各个环节均应有相应的卫生知识宣传。

　　2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

　　护理会诊制度

　　一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

　　二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。

　　三、科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

　　四、参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

　　五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意。

　　病房一般消毒隔离管理制度

　　一、一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

　　二、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

　　三、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

　　四、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

　　五、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

　　九、病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

　　十、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

　　十一、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

　　护理安全管理制度

　　一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

　　二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

　　三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

　　四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

　　五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每日清点并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

　　六、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

　　七、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

　　八、工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

　　九、制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

　　护理差错、事故报告制度

　　一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。

　　二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果，护士长应及时进行调查，组织科室有关人员讨论，进行原因的分析和定性，总结经验教训，并进行详细的记录。

　　三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

　　四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

护理核心制度10

　　一、护士注册、执业管理制度：

　　（一）严格按照《中华人民共和国护士管理办法》执行护士注册执业管理。

　　（二）护理部严格审查护士资质，未经护士执业注册者不得独立从事护理工作。

　　（三）严格遵守护士执业范围，严禁超范围执业。

　　（四）未取得护士执业资格者，不能独立从事护理工作。

　　（五）护士注册管理：

　　１、护士首次注册每年一次：

　　（１）临床试用期护士、普通高校应届毕业护理本科生。

　　（２）参加全国护士执业考试成绩合格者。

　　（３）工作≥１年，工作表现好，年度考核合格者。

　　２、护士再注册每两年一次：

　　（１）从事护理工作的注册护理人员。

　　（２）自觉遵守《中华人民共和国护士管理办法》有关规定。

　　（３）年度考核及继续教育学分格格者。

　　（六）护理部或科护士长要定期检查各科室排班表，有无非注册护士独立执业与书写护理记录。

　　二、护理质量管理制度：

　　（一）有健全的护理质量管理组织体系。对全院护理质量行使指导、检查、考核、监督与协调职责。

　　（二）制定护理质量标准、考核办法与持续改进方案。

　　（三）制定年度护理质量管理目标与措施，有年、季、月质量分析以及信息反馈、整改措施与效果评价。护理质量检查结果列为护士长考核重点，并与科室绩效挂钩。

　　（四）每年定期对全院护理人员进行质量与安全教育。

　　（五）检查护理质量标准落实情况，并有记录：

　　１、实施基础护理质量评价标准，基础护理合格率≥90%。

　　2、实施专科护理质量标准，落实专科护理常规，对危重、大手术与疑难病人作为重点管理，专科护理到位。

　　3、危重病人有护理计划，措施具体，记录完整规范，危重病人护理合格率≥90%。

　　4、护理单元备急救车、急救器材、药品、急救物品齐备完好率100%。

　　5、按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》与《四川省护理文件书写规范（试行）》，每年有定期的护理文件书写质量评价，合格率≥90%。

　　6、坚持对护理人员进行“三基”（基础理论、基本知识、基本技能）、“三严”（严格要求、严密组织、严谨态度）培训及考核，人人达标，有考核记录。

　　7、有重点护理环节的管理，应急预案及处理程序。

　　8、完善专项护理的质量管理制度，包括各类导管脱落、病人跌伤、压疮等。

　　（六）关键环节、重点部门、重要岗位有质量标准与质量保证措施，如急诊科、重症监护病房、血液净化室、手术室、供应室等。

　　（七）建立与规范护理缺陷管理制度，包括差错事故管理与报告制度、投诉管理制度等。

　　（八）建立与完善护理会诊、护理病历讨论与护理查房制度。

　　（九）建立质量可追溯机制，有年、季、月质量分析、信息反包馈、整改措施、效果评价。每年定期与不定期对护理质量标准进行效果评价，并体现在持续改进的过程中。

　　三、查对制度：

　　查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项重要措施，因此，护士在工作中必须严肃认真一丝不苟，严格执行“三查七对”，才能保证病人的安全与护理工作的正常进行。

　　（一）医嘱查对制度：

　　1、转抄与处理医嘱后应每应班查对并签全名。

　　2、对有疑问的医嘱必须问清楚后，方可执行。

　　3、抢救病人时，医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，经双方核实无误后，方可执行，并保留用过的空安瓿，经二人核对后再弃去。

　　4、整理、转抄长期医嘱执行单（输液、注射、服药、其它治疗等）后须经二人查对。

　　5、医嘱必须每班查对，办公室护士每日与当班护士查对并双签名，护士长每周大查对一次，护士长不在时，须指定护士进行查对并签名。

　　（二）服药、注射、输液查对制度：

　　1、服药、注射、处置前必须严格执行“三查七对一注意”。

　　三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查。

　　七对：对床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

　　一注意：用药过程中，应严密观察药效及副作用，做好记录。

　　2、备药前要检查药品质，注意水剂、片剂有无变质，针剂有无裂痕，检查标签、有效期与批号，如不符合要求或标签不清者，则不得使用。

　　3、摆药后必须经第二人核对后方可执行。

　　4、对易致过敏药物，给药前应询问病我有无过敏史；使用毒、麻、限、剧药时，用前须反复核对，用后保留安瓿；用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

　　5、发药、注射、输液时，如病人提出疑问，应及时查清后方可执行。

　　（三）输血查对制度：

　　1、医护人员到输血科取血时与发血的双方必须共同做好“三查八对”。

　　“三查”：查对交叉配血报告单及血袋标签各项内容；查对血袋有无破损渗漏；查血液颜色、质量是否正常。

　　“八对”：对病人姓名、性别、病案号、门急诊/病室、床号、血液有效期及配血试验结果。

　　2、输血时由两名医护人员带病历共同到病人床旁，仔细进行“三查八对”，确定无误后进行输血，并两人签名。

　　3、输血完毕后，医护人员将输血记录（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天，统一处理。

　　（四）手术病人查对制度：

　　1、核对病人：应根据手术通知单与病历核对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左、右）、术前用药、药物过敏试验结果及配血报告。把好“四关”：

　　（1）接病人之前，与病房护士查对。

　　（2）进入手术间之前，与巡回护士查对。

　　（3）进入手术间之后，与麻醉医生查对。

　　（4）麻醉之前，与手术医生查对。

　　2、查对无菌包外3M指示带、包内灭菌指示卡显示灭菌是否合格，查看手术器械是否齐全、适用。

　　3、手术物品查对：

　　（1）体腔或深部组织手术使用的器械、缝针、纱布、纱垫等须认真点清数目。

　　（2）把好四关：手术开始前、关闭体腔前、体腔完全关闭后、皮肤完全缝合后，清点数目相符。

　　（3）清点责任人：洗手护士、巡回护士、主刀医生。四清点时，洗手巡回护士应对每件物品唱点两遍并准确记录。

　　4、手术取下的标本由洗手护士与手术者核对后，随同病理检验单送检。

　　（五）供应室查对制度：

　　1、包装器械包时，查对物品是否齐全、配套，性能是否良好，清洁是否符合要求。

　　2、器械、敷料消毒完毕，查对是否注明失效期，并固定位置放置。

　　3、发放器械及各类无菌包时，查对名称、数量及失效期。

　　4、收器械及各类无菌包时，查对名称与物品是否相符，以及器械的质量及清洁处理情况。

　　（六）饮食查对制度：

　　1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食卡，查对床号、姓名及饮食的种类。

　　2、发饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

　　3、治疗饮食、肠内营养查对品名、剂量、方法。

　　4、就餐前在病人床前再查对一次。

　　四、分级护理制度：

　　应根据病情、医嘱执行护理级别，并在病人一览表上作相应标记（特级以红三角、一级兰三角标记、二、三级不作标记）。

　　（一）特级护理：

　　适用对象：病情危重随时需要进行抢救的病人；各种复杂、疑难、新开展的大手术后需要重点观察的病人；严重创伤、大面积烧伤与“五衰”的病人等。

　　护理要求：

　　1、设专人昼夜守护，严密观察病情及生命体征变化。

　　2、急救器材、药品齐备完好，随时准备抢救。

　　3、严格执行各项诊疗及危重病人护理常规，保证监护仪使用中的有效性；实施护理操作安全性；呼吸机管路消毒灭菌的可靠性。

　　4、制定护理计划，认真细致做好各项基础护理与专科护理，严防并发症，确中病人安全。

　　5、准确记录出入量，危重病人护理记录单书写及时、准确、客观、完整。

　　（二）一级护理：

　　适用对象：重症、大手术后需要严格卧床休息的病人及生活完全不能自理的病人；生活部分自理，但病情随时可能发生变化的病人。

　　护理要求：

　　1、随时观察病情变化，根据病情定期测量体温、脉搏、呼吸、血压。

　　2、严格执行各项诊疗及护理常规，确保病人安全。

　　3、制定护理计划，认真细致做好晨、晚间护理、基础护理，预防并发症，满足病人身心需要。

　　4、按需准备急救器材、药品及物品，应急措施到位。

　　5、根据病情做好护理记录。

　　（三）二级护理：

　　适用对象：急性症状消失、病情趋于稳定、生活部分自理的病人；老年、幼儿、慢性病不宜多活动的病人。

　　护理要求：

　　1、注意观察病情变化，按常规为病人测量生命体征。

　　2、按护理常规护理，采取相应的护理措施，指导病人提高自护能力与康复训练。

　　3、生活上给予必要协助，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。

　　4、根据病情做好一般护理记录。

　　（四）三级护理：

　　适用对象：各疾病康复期、生活能自理等的病人。

　　护理要求：

　　1、按时巡视，按常规为病人测量生命体征。

　　2、按护理常规护理，了解病人病情及心态变化，满足其身心需要。

　　3、督促、指导病人进行自我护理，做好健康教育与康复指导。

　　4、做好一般护理记录。

　　五、抢救工作制度：

　　（一）各科室的抢救工作由有临床工作经验与技术水平的医师与护士承担，各科室的抢救工作由科主任、护士长负责组织与指挥，遇重大抢救应立即报医务处、护理部，并上报院领导，根据病情提出抢救方案，凡涉及法律纠纷要报告有关部门。

　　（二）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。抢救物品一般不外借，以保证应急使用。

　　（三）各级人员必须熟练掌握相关抢救技术与抢救用药，熟悉各种抢救仪器的性能及使用方法。

　　（四）参加抢救人员应全力以赴、分工明确、紧密配合、听从指挥，严格执行各项规章制度，及时、准确执行医嘱，用药、处置正确无误。

　　（五）若遇病人病情发生变化，在通知医生的同时，护理人员应根据病情及时测量生命体征，实施给氧、吸痰、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血、止血等措施。

　　（六）对危重病人应就地抢救，待病情稳定后方可搬动，抢救过程中严密观察病情变化，根据病情实施特别护理，及时评价护理计划的完成情况。

　　（七）对病情变化、抢救经过、用药种类要进行详细交接。执行口头医嘱时必须复述核对无误后方可执行，抢救结束后医生应及时据实补写医嘱。药品空安瓿须经二人核对后方可弃去。

　　（八）对病情变化、抢救经过、各种用药等记录应准确、及时、完整，因抢救病人未能及时书写记录的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

　　（九）抢救工作进行同时，要通知病人家属并做好安抚工作。如家属不在，应及时与病人家属联系或通知有关部门。

　　（十）抢救完毕，及时清理用物，补充药品、器材，进行终末消毒处理等。

　　六、护理安全管理制度：

　　（一）建立健全安全管理制度、重点环节的应急预案与病人的告知制度，实施监督、检查、评价与整改。

　　（二）将安全管理纳入三级质量管理中，加强关键环节、薄弱环节的管理，确保病人安全。

　　（三）严格执行各项规章制度与操作规程，按时巡视病房，严密观察病情变化，杜绝差错事故。

　　（四）对危重、昏迷、瘫痪、精神异常及小儿等特殊病人应加强护理，预防坠床、跌伤发生。

　　（五）制定护理人员职业安全防护措施，完善防护设施，督促落实，定期总结。

　　（六）组织对护理人员进行安全知识与技能的培训。

　　（七）严格执行各项护理操作规程，认真落实消毒隔离制度，防止与减少医院感染的发生。

　　（八）严格执行药品管理规定，剧毒、麻药品加锁专人保定，每班交接，做好登记。

　　（九）急救器材、药品齐备完好，做到“四定”（定种类、定位放置、定量保管、定期消毒）、“三无”（无过期、无变质、无失效）、“二及时”（及时检查、及时补充）、“一专”（专人管理）。

　　（十）落实“四防”措施，定期检查非医疗护理的不安全因素，采取防范措施。

　　（十一）采用多种形式对病人与家属实施安全知识宣教。

　　七、值班、交接班制度：

　　（一）护理人员应坚守岗位，履行职责，保证各项护理工作准确、及时地进行。

　　（二）值班护士应掌握病室动态，严密观察病人病情变化，尤其是急诊、新入、危重、术后病人的病情变化，若发现异常须立即通知医生并配合处理，认真作好护理记录。

　　（三）做好病室管理工作，遇有重大或特殊问题，及时向上级请示汇报。

　　（四）白班交班报告由主班护士书写，要求字迹工整、清晰，内容简明扼要，有连贯性，医学术语运用规范。进修护士或护生书写时须由带教老师或护士长负责审签。

　　（五）交班的种类：

　　1、集体交接班：

　　（1）早晨集体交接班应认真听取夜班交班，全面了解本病区病人情况，重点病人交接内容描述清楚。

　　（2）护士长布置本周、本日重点工作并讲述上周工作，时间一般不超过15分钟。

　　2、各班次交接班：白班、中班、夜班每班在下班前必须按时进行交接班。

　　（六）交接班内容：

　　1、交清病人总数、出入院、转科、分娩、手术、病危、死亡人数及病室管理中应注意的问题。

　　2、重点病人交接：抢救、危重、大手术病人护理完成情况；有无压疮、各种导管固定与引流通畅情况；危重病人护理记录；急诊、新入、特殊检查、治疗、输血及情绪异常的病人重点交接并记录。

　　3、医嘱执行情况，各种检查标本采集及各种治疗处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。 4、急救器材、药品是否齐备完好，贵重、毒麻、限剧药品交接清楚并签名。

　　5、交接班者共同巡视检查病房是否整洁、安静、安全、舒适。

　　（七）交接班的'要求：

　　1、值班者必须在交班前完成本班各项工作，书写交班报告及护理记录，整理好各类用物与病房环境，为下一班做好必要的准备工作。遇有特殊情况，应详细交待。

　　2、接班者提前15分钟到科室，阅读病房交班报告、医嘱本、危重病人护理记录单，在接班者未接清楚之前，交班者不得离开岗位。

　　3、接班者如发现病情、治疗、物品或药品等交待不清，应立即查询。接班时发现的问题由交班者负责；接班后发现问题，则由接班者负责。

　　4、各种交接班均应进行床旁、口头及书面交班。

　　八、护理文件书写与医疗文件管理制度：

　　（一）护理文件书写严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》、《四川省护理文件书写规范（试行）》等规定执行。

　　（二）护理文件书写必须由具备独立执业资格的护理人员完成。

　　（三）护理部、科室定期对护理文件书写质量监控、检查、评价、反馈，促进书写质量持续改进。

　　（四）体温单、医嘱单、长期医嘱执行单、一般护理记录单、危重病人护理记录单、手术护理记录单归入病历保存。

　　（五）病房护士长负责医疗文件的管理，护士长不在时，由办公室护士负责管理。各班人员均须按照管理要求严格执行。

　　（六）住院期间的运行病历，要求定点存放，病历用后必须归还原处。白天由办公室护士管理，中班、夜班由当班护士加锁保管，防止丢失。

　　（七）病历中各种表格均应排列整齐，不得撕毁、拆散、涂改、伪造，保持完整、真实。

　　（八）病人及家属不能私自翻阅病历及自行携带病历出科室。外出会诊或转院时，由工作人员携带病历。

　　（九）病人出院或死亡后，病历须按规定排列整齐，统一交病案科室保管，办公室护士做好审签与登记，护士长审核后在病历封面签名。

　　（十）病人及家属要求复印病历资料，须经医务处批准，按规定程序办理。

　　（十一）病人及家属提出封存病历时，医护人员应严格执行紧急封存病历制度，不可直接将病历交予病人或家属。

　　九、医嘱执行制度：

　　（一）基本要求：

　　1、医嘱由医师下达，护士执行医嘱应遵循及时、准确、认真、完整的原则，严格执行查对制度。

　　2、医嘱必须经过执业医师签名后才有效。一般情况下医师不得下达口头医嘱，因抢救危急病人需要下达口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后，方可执行，并保留安瓿以便再次确认。抢救结束后，医师应在6小时内据实补记医嘱。

　　3、对有疑问的医嘱，护士须核实无误后方可执行。

　　4、凡需要下一班执行的临时医嘱要做好交班，交接清楚。

　　（二）长期医嘱：

　　1、长期医嘱由执行护士在长期医嘱执行单上填写执行时间并签名。

　　2、长期备用医嘱（PRN）：每次执行时应由医师在临时医嘱单上记录医嘱内容，护士执行后在临时医嘱单上记录执行时间并签名。

　　（三）临时医嘱：

　　1、有效时间在24小时以内，护士应在限定时间内执行。对限定执行时间的临时医嘱，应在限定时间内执行。即刻医嘱（ST）应在医嘱开出后立即执行。护士执行临时医嘱后，必须在执行时间标记栏内注明执行的准确时间并签全名。

　　2、临时备用医嘱（SOS）：12小时内有效，护士执行后，必须填写执行时间并签全名，若未执行则由当班护士，用红笔在此项医嘱栏内标注“未用”，并签名。

　　3、药物敏试结果记录：阳性以红笔作“+”标记；阴性以兰笔作“—”标记，并签名。

　　十、护理查房制度：

　　各级护理查房应充分体现“以病人为中心”的原则，按照护理程序的步骤进行，做好查房记录。

　　（一）护理查房种类：护理查房包括管理查房、业务查房、教学查房。

　　1、管理查房重点查与护理相关的法律、法规、规章制度、常规的执行情况、护理单元的质量管理及节假日、夜班岗位职责的落实等。

　　2、业务查房主要包括疑难、危重、大手术、特殊个案及开展新业务、新技术等。

　　3、教学查房主要包括临床护理教学计划的组织与落实，对教学质量与效果进行评价。

　　（二）护理查房的时间：护理部组织全院每季度1次、科护士长组织片区每两月1次，护士长组织病房每月1次，节假日查房每日一次，夜班查房每周抽查2次以上。

　　（三）护理查房的要求：

　　1、查房前要做好充分准备，目的明确，查房病例具有代表性。

　　2、查房时应运用护理程序方法，采取多种形式，保证查房质量。

　　3、业务查房属护理部、科室常规业务活动，以提高本科护理业务为主。

　　（四）管理查房的资料归护理部，业务查房资料归业务管理档案中，教学查房资料归教学管理档案中。

　　十一、护理会诊制度：

　　（一）护理会诊范围：凡在护理业务、技术方面存在疑难问题，本科室难以解决时，可请求他科或多科进行护理会诊，共同分析、研究，提出解决措施。

　　（二）护理会诊要求：申请科室会诊前应做好各种资料准备，会诊时报告病情，做好会诊记录，会诊后认真组织实施会诊意见。

　　（三）护理会诊种类：

　　1、科间会诊：由本专业主管护师以上（含主管护师）人员书写会诊单，注明病人一般资料、护理会诊理由等，经护士长签字后送邀请科室。应邀护士应这主管护师以上（含主管护师）人员，一般于24小时内完成，急会诊时应在会诊单上注明“急会诊”字样，被邀请人员随请随到。

　　2、疑难病例会诊：经过科内、科间仍不能解决，需进行院内大会诊时，由申请科室护士长上报护理部，由护理部组织进行会诊。

　　3、院外会诊：由申请科室护士长填写会诊单，送交护理部，护理部负责与有关医院联系，安排会诊。必要时可携带病历或陪同病人到院外会诊，也可将病历寄发有关医院，进行书面会诊。

　　十二、护理病例讨论制度：

　　（一）护理病例讨论范围：疑难、重大抢救、特殊、罕见、死亡等病例。

　　（二）护理病例讨论方法：护理部或科室定期或不定期举行，形式采用科内与几个相关科室联合举行。

　　（三）护理病例讨论要求：

　　1、讨论前明确目的，护士长或分管床位的护士准备好病人及相关资料，通知相关人员参加，做好发言准备。

　　2、讨论会由护理部或护士长主持，分管床位护士汇报病人存在的护理问题、护理措施及效果，提出需要解决的问题。参加人员充分发表意见进行讨论，讨论结束后由主持从进行总结。

　　（四）护理病例讨论重点：

　　1、讨论疑难、重大抢救、特殊病例：根据面临的疑难、特殊问题及时分析、讨论，提出护理方案，及时解决问题，提高护理技术水平。

　　2、讨论罕见、死亡病例：结合病人情况，总结护理实践的成功经验，找出不足之处，不断提高护理实践能力。

　　3、病例讨论应做好记录，讨论资料归于业务技术管理档案中，作为业务技术考核内容。

　　十三、消毒灭菌隔离制度：

　　（一）严格执行《医院感染管理办法》、《医院消毒技术规范》及《传染病管理法》等法规，并达到以下要求：

　　1、凡进入人体组织、无菌器官的器具与物品必须达到灭菌水平。

　　2、凡接触皮肤、粘膜的医疗器械的器具与物品必须达到消毒水平。

　　3、各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须“一人一用一灭菌”。

　　4、一次性使用的医疗器械与器具应符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械与器具不得重复使用，用后的一次性物品按《医疗废物管理条例》处理。

　　（二）加强医院感染重点部门的管理，包括感染疾病科、口腔科、手术室、供应室、重症监护室、新生儿病房、产房、内镜室、血液透析室、导管室、层流室、肠道门诊、发热门诊等，并达到以下要求：

　　1、按照《医院感染管理办法》要求，对重点部门的医院感染管理有相应的措施。

　　2、各部门对消毒灭菌效果检测有原始记录。

　　3、护理人员能正确掌握控制医院感染的基本措施、标准预防、消毒隔离方法。

　　（三）护理人员严格执行无菌操作、消毒隔离制度、手卫生规范，并达到以下要求：

　　1、制定有无菌技术操作规程，护理人员严格按照规程进行。

　　2、消毒隔离制度与相关措施到位，人流、物流有明确的流程标识。

　　3、有手卫生规范并对护理人员进行培训。凡接触病人及操作前后均要进行卫生学洗手，接触传染病人按传染病房刷手法。

　　（四）按照规定可重复使用的医疗器材消毒或灭菌，达到以下要求：

　　1、建立有可重复使用的医疗器材消毒或灭菌制度、操作常规与合格的标识目录与可使用范围（器械、穿刺包、换药碗、碘酒、酒精瓶、氧气湿化瓶、雾化器、呼吸机管道等），由供应室统一处理。

　　2、有医院感染管理部门对可重复使用的医疗器材消毒或灭菌效果的定期与不定期监测的原始资料与记录。

　　3、医疗器械的消毒灭菌合格率达100%。包内有化学指示卡，包外贴3M指示带。无菌物品专室、专柜存放，每日检查品名、有效期。无菌包一经打开不超过24小时；铺无菌盘不超地4小时；无菌干罐持物钳不超过4小时。

　　4、对监测不合格的医疗器械有处理程序与记录。

　　（五）协助医院感染管理科进行各项监测，对监测中发现的问题及时分析、整改，并有记录。

　　（六）护理人员要加强自身防护，在班时必须穿工作衣、裤，着装整齐；无菌操作时戴口罩、帽子；遵循“标准预防”原则，当接触血液、体液或损伤之皮肤、黏膜或组织时，均应戴手套。

　　（七）病人安置的原则：感染与非感染病人应分室安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置。传染病与可疑传染病要按传染病常规隔离，传染病人的各类污染物品与排泄物，严格按行消毒后排放的原则进行处理。

　　（八）病人床单位、布类、用品、餐具、便器，做好“一人一用一消毒”，病人出院、转科或死亡后进行终末处理。

　　（九）治疗室、配餐室、病室、厕所等区域每日湿式清扫，拖布专用，标识明确，分类清洗，悬挂晾干，定期消毒。

　　（十）医疗废弃物分类收集处理，感染性医疗废弃物置黄色塑料袋内，损伤性废弃物置硬性容器内，标识清楚、交接登记，密闭运送、无害化处理。特殊感染性废弃物放入指定容器中密封，焚烧处理。生活垃圾置黑色塑料袋内。

　　十四、护理缺陷管理制度：

　　（一）护理差错事故管理与报告制度：

　　1、建立预防护理差错、事故的防范措施，完善专项护理质量管理制度，如防各种导管脱落、跌伤、压疮等。

　　2、各科室建立差错事故及不良事件登记本，对差错事故发生的原因、经过、后果、当事人及处理均需详细登记。护士长经常检查、定期组织讨论与总结。

　　3、严格执行护理差错事故及不良事件报告制度，事件发生后，责任人应立即报告护士长，发生严重护理差错事故时由护士长立即口头报告科主任、科护士长、护理部及院级，24小时内上报书面材料。将差错事故发生的原因分析、整改措施、处理意见上交护理部，不得延误或隐瞒。

　　4、发生差错、事故后要积极采取措施，以减少与消除不良后果，并指定熟悉全面情况的专人负责做好病人及家属的思想工作。

　　5、发生严重差错事故的有关各种记录、检验报告及造成事故的药品、血液、器械等均应妥善保存，不得擅自涂改或销毁，并保留病人的标本，以备鉴定。

　　6、差错事故及不良事件发生后，根据性质与情节，分别组织全科、全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工作，并确定事故性质，提出处理意见。

　　7、护理部定期组织分析差错事故发生的原因，提出防范措施。

　　（二）护理投诉管理制度：

　　1、护理投诉：凡医疗护理工作中，因服务态度、服务质量等引起病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见。

　　2、护理部设专人接待护理投诉，建立投诉记录本，认真记录投诉事件的发生原因、分析、整改及效果。

　　3、接待投放人员要认真倾听投诉者意见，耐心解释，避免激化与引发新的冲突。

　　4、护理部接到投诉后，及时调查、核实，并反馈有关部门的护士长，所在科室应认真分析事发原因，及时总结经验，接受教训，及时整改。

　　5、投诉一经核实后，护理部应根据事件情节严重程度，予以相应的处理。

　　6、护理部每月在全院护士长会上总结、分析并制定相应措施，对全年无护理投诉的科室给予表扬及奖励。

　　附：紧急封存病历的程序：

　　1、病人及家司提出封存病历要求后，医护人员应及时向科主任、护士长汇报，同时上报医务处，在医患双方在场的情况下进行病历封存。

　　2、若发生在节假日、周末或夜间，直接通知院总值班备案，协助处理。

　　3、封存的病历由医务处保管，需要启封时，必须有医患双方在场。

　　4、封存方法：将病历装入文件袋内，两边开口处贴上封条，注明年、月、日、时、分，由双方签字。

　　十五、护理新业务、新技术准入制度：

　　（一）护理新业务新技术：凡在近期在国内外医学领域具有发展趋势、在院内尚未开展与未使用的临床护理新手段。

　　（二）护理新业务新技术分级：按该项目的科学性、先进性、实用性、安全性将项目分为：国家、省、市、县、院等级。

　　（三）建立护理新业务新技术准入小组，根据国家法律法规与各项规章制度，制定管理制度。

　　（四）申报流程：由护理人员填写申报表，科护士长及科主任签意见后报护理部，护理部组织护理新业务新技术准入小组成员对该项目的先进性、可行性、科学性以及实施的安全性、有效性、效益性进行产学论证，对项目做出评估及准入决定，再报院领导小组批准。

　　（五）批准后的新业务新技术必须按计划实施；实施前后要遵守操作规程，告知病人取得同意，保证病人安全，并有记录。

　　（六）护理新业务新技术准入小组定期检查、考核计划的落实，项目负责人阶段性总结：验收后的项目总结与论文交护理部存档，建立新的护理常规与操作规程。

　　（七）新业务新技术推广应用后不断完善，积累资料。

护理核心制度11

　　NO.1给药制度

　　（一）护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改，对有疑问的医嘱，应了解清楚后方可给药，避免盲目执行。

　　（二）了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

　　（三）严格执行三查七对制度。

　　三查：操作前、操作中、操作后查。

　　七对：床号、姓名、药名、浓度、剂量、用法、时间。

　　（四）做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

　　（五）给药前要询问患者有无药物过敏史（需要时作过敏试验）并向患者解释以取得合作。用药后要注意观察药物反应及治疗效果，如有不良反应要及时报告医师，并记录护理记录单，填写药物不良反应登记本。

　　（六）用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝，液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

　　（七）安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用，避免久置引起药物污染或药效降低。

　　（八）治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。口服药杯定期清洗消毒备用。

　　（九）如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

　　NO.2护理查房制度

　　（一）护理部主任查房

　　1、护理部主任每日随时轮流巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，岗位责任制的执行情况，以重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

　　2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。

　　3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。事先通知病房所查房内容，由病房护士长指定报告病例的护理人员进行准备，查房时要简单报告病史、诊断、护理问题、治疗护理措施等，查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

　　4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

　　（二）科护士长查房

　　1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。

　　2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。

　　3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

　　（三）护士长查房

　　1、护士长随时巡视病房，查各班护士职责执行情况、劳动纪律、无菌操作规程等执行情况。

　　2、每两周一次护理业务查房，典型病例或危重患者随时查房。并做好查房记录。

　　3、组织教学查房，有目的、有计划，根据教学要求，查典型病例，事先通知学员熟悉病历及患者情况，组织大家共同讨论，也可进行提问，由护士长做总结。

　　（四）参加医生查房：

　　病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

　　（五）有条件的医院，开展主任（副主任）护师、主管护师、护师三级业务查房。

　　NO.3患者健康教育制度

　　（一）护理人员对住院及门诊就诊患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

　　（二）健康教育方式

　　1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、公共卫生、饮食卫生；常见病、多发病、季节传染病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健、计划生育等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

　　2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录象等形式进行。

　　3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画、诗歌等形式进行。

　　（三）对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

　　1、门诊患者在挂号、分诊、诊治等各环节均应有相应的卫生知识宣传。

　　2、住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

　　NO.4护理会诊制度

　　（一）凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

　　（二）科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成（急会诊者应及时完成），并书写会诊记录。

　　（三）科内会诊，由责任护士提出，护士长或主管护师主持，召集有关人员参加，并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

　　（四）参加会诊人员原则上应由副主任护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员承担。

　　（五）集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录会诊意见。

　　NO.5患者身份识别制度

　　（一）护士在进行各项诊疗护理活动中，严格执行查对制度，至少同时使用姓名、性别、床号三项内容确认患者身份，不得仅以床号作为识别的依据。

　　（二）手术病人、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者以及小儿和一级护理的病人，均使用“腕带”作为操作前识别病人身份的`重要标识。护士在使用腕带时，实行“双核对”（腕带与床头卡同时核对），准确识别患者身份。

　　（三）使用腕带前向病人或家属做好宣教，使患者或家属认识到使用腕带的目的及重要性。

　　﹙四﹚填入腕带的识别信息必须由两名医务人员核对后方可使用，若损坏需更新时，需要经两人重新核对；腕带内容填写要求字迹清晰、准确规范，项目包括：病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断等。

　　﹙五﹚在病房、手术室、ICU之间转运交接病人时，除使用“腕带”作为识别患者身份的标识外，严格按照交接程序进行交接，填写交接登记本，双方签名。

　　﹙六﹚手术当日，手术室人员应与病区护士共同核对患者腕带标识上的内容，并与病历、患者或者家属核对，无误后方能送入手术间；麻醉前、手术开始前，巡回护士、麻醉医师、手术医师共同核对患者手术部位等；术毕手术室护士应与病区护士认真核对腕带、病历，做好病人、病情、药品及物品的交接，核对无误后方可离开。

　　NO.6护理安全管理制度

　　（一）严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行，护理部定期检查考核。

　　（二）严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

　　（三）毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。保持固定基数，用后督促医师及时开处方补齐，每班交接并登记。

　　（四）内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

　　（五）各种抢救器械保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理，每周清点两次并登记；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

　　（六）供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

　　（七）对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

　　（八）对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

　　（九）工作场所及病房内严禁患者使用非医院配置的各种电炉、电磁炉、电饭锅等电器，确保用电安全。

　　（十）制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

　　NO.7护理不良事件报告制度

　　﹙一﹚建立不良事件报告登记本和护理不良事件上报登记表，内容包括：皮肤压疮、患者跌倒、导管滑脱、意外伤害、用错药、打错针等护理事件。

　　﹙二﹚一旦发生不良事件后，当事人应立即向护士长报告、护士长及当事人第一时间做好病人及家属的安抚工作，积极采取补救措施，以减少或消除由于不良事件造成的不良后果。

　　﹙三﹚护士长及时组织人员对不良事件进行调查，针对具体情况，组织科室有关人员开展讨论，进行原因分析、总结经验教训、制定防范措施，并进行详细的记录。同时填写《护理不良事件上报登记表》，记录护理不良事件发生的具体时间、地点、过程、后果、处理及防范措施，上报科护士长和护理部。

　　﹙四﹚科室在组织调查护理不良事件过程中，应当专人保管相关病案和资料，任何人不得涂改、伪造、隐藏、丢失，违者按情节轻重予以严肃处理。

　　﹙五﹚一般不良事件发生后要求24小时内报告；重大不良事件，情况紧急者应在处理的同时立即报告护理部及医教办。对发生不良事件的科室和个人有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

　　NO.8病房一般消毒隔离管理制度

　　（一）病房内收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

　　（二）医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施，必要时穿隔离衣、戴手套等。

　　（三）一般情况下，病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。发现明确污染时，应立即消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

　　（四）患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换，在规定地点清点更换下的衣物及床单元用品。

　　（五）医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

　　（六）各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

　　（七）对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

　　（八）患者的餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

　　（九）各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

　　（十）病房及卫生间的拖把等卫生清洁用具，要分开使用，且标记清楚。用后消毒液浸泡，并清洗后晾挂备用。

　　（十一）患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1-2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1-2次。

　　（十二）重点部门：如手术室、中心供应室、产房、重症监护室（ICU、CCU、NICU等）、导管介入治疗室、内镜室、口腔科、透析室等执行相应部门的消毒隔离要求。

　　（十三）特殊疾病和感染者按相关要求执行。

护理核心制度12

　　为提高护士的责任心，我院制定了以下交接班制度落实措施：

　　1、接班者提前5—10分钟到病房，记录病人总数、新入院及出院病人数、重危病人数、术前病人数、死亡病人数、高危因素病人数（如压疮、走失、坠床/跌倒、自杀、管道滑脱、外出等）、接仪器的数量及完好情况、接物品是否充足、接急救车药品及物品是否齐全完好、接本班需要完成的治疗及护理、阅读病室报告、护理记录、交班记事本。

　　2、白班除了做到第1条外，还为中夜班做好物品准备：清点及检查抢救车药品及用物、各种仪器、各种物品、被服等，为中夜班做好一切准备工作。

　　3、值班者必须坚守岗位，不迟到、不串岗、不脱岗、不早退。

　　4、值班者完成本班的各项治疗、护理措施、健康宣教、写好病室报告、护理记录、各项记录、处理好用过的物品、做好护理站、治疗室及处置间清洁。

　　5、交接人员一起巡视病房：

　　1）检查病房清洁、整齐、安静、安全、关灯、关水等情况。

　　2）床头交接并查看危重、抢救、昏迷、大手术、截瘫患者的病情，如：生命体征、输液、皮肤、各种引流管、特殊治疗情况及各种专科护理情况。

　　3）交接班中发现患者病情、治疗、护理器械、物品等不符合时，应立即查问。交接班时发现问题，应由交班者负责，且做好记录。

　　我们希望通过这些措施，提高我们医院的护理质量，让患者得到更好的'治疗和护理。

　　护理不良事件包括病人识别错误、输血意外、用药错误、静脉输液意外、病人自杀、病人走失、跌倒/坠床、压疮、烧、烫伤、液体渗漏、xxx差错、标本差错、管路滑脱、病人约束事件、可疑特殊感染导致的不良事件、意外刺伤、分娩意外、护理文书不良事件、护理错误、实生单独操作错误和其它意外事件。不良事件应当及时上报，分级上报程序分为Ⅰ—Ⅱ级和Ⅲ—Ⅵ级。对于Ⅰ—Ⅱ级不良事件，当事人应立即口头报告上级分管护士、医师或护士长，并及时采取措施，将损害减至最低。对于Ⅲ—Ⅵ级不良事件，当事人应立即采取措施并报告护士长、科主任，护士长及科主任或上级医师应立即赶到现场了解实情，同时立即口头汇报医疗部及护理部，报告时限不超过1小时。医疗部及护理部接到报告后应立即到现场，必要时组织全院多专业专家抢救、会诊等工作，同时及时向分管院长汇报。发生严重不良事件的有关记录包括检查报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定。建立“安全文化”的新理念，建立不以惩罚为手段的护理不良事件自愿报告机制，促进管理系统的持续改进。对不良事件进行分析讨论，制定整改措施，并组织全院护理人员认真研究，严格实施，消除护理隐患及缺陷。考核要点包括不良事件登记记录是否及时完整真实，是否存在漏报、瞒报，以及科室不良事件处理流程讨论是否认识到位。

　　3、每月例会落实核心制度

　　科室是否每月召开1—2次例会，以落实核心制度为主题？查看记录并询问护士是否知晓例会相关内容。

　　4、预防护理不良事件的措施

　　检查科室是否有预防护理不良事件的措施。例如，厕所是否有扶手，地面是否有标示，特别是打热水处是否有安全标示，病床床档是否完好，床头摇把用后是否归位，病房外围窗户是否结实，间隙是否过大等。

　　5、实生的护理操作和患者情况

　　是否有高年资护士带领实生完成各项护理操作？病房患者的实际住院情况是否与记录相符？

护理核心制度13

　　1、护理质量管理制度

　　一、医院由分管院长、护理部主任、科护士长组成的护理质量管理委员会，负责全院护理质量管理目标及各项护理质量标准制定并对护理质量实施控制与管理。

　　二、护理质量实行护理部、科室、病区三级控制和管理。

　　1、病区护理质量控制组(ⅰ级)

　　由2—3人组成，病区护士长参加并负责。按照质量标准对护理质量实施全面控制，对出现的质量缺陷进行分析，制定改进措施。检查有登记、记录并及时反馈，报表报上一级质控组。

　　2、科护理质量控制组(ⅱ级)

　　由3—4人组成，科护士长参加并负责。每月进行护理质量检查，填写检查登记表及护理质量月报表报护理部，研究分析问题，制定措施并落实。

　　3、护理部护理质量控制组(ⅲ级)

　　由5—6人组成，护理部主任参加并负责。每月按护理质量控制项目全面进行检查评价，填写检查登记表及综合报表。及时研究、分析问题。反馈检查结果，提出整改意见，限期整改。

　　三、建立护理文书终末质量控制小组，护理部负责全院护理文书质量检查。

　　四、对护理质量缺陷进行跟踪监控，实观护理质量的持续改进。

　　五、各科及病区于每月30日以前报护理部，护理部进行综合评价，填写报表并反馈检查评价结果。

　　六、护理部随时向分管院长汇报全院护理质量控制与管理情况，每季度召开一次护理质量分析会，每年进行护理质量控制与管理总结并向全院护理人员通报。

　　七、护理工作质量检查考评结果作为各级护理人员的阶段考核内容。

　　2、病房管理制度

　　一、在科主任的领导下，病房管理由科主任负责，护士长积极协助，全体医护人员参与。

　　二、严格执行陪护制度，积极开展卫生宣教和健康教育，教育患者共同参与病房管理。

　　三、保持病房整洁、舒适、安静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话轻。

　　四、统一病房陈设，室内物品和床位应摆放整齐，固定位置，未经护士长同意不得任意搬动。

　　五、工作人员应遵守劳动纪律，坚守岗位，按规定着装。

　　六、患者被服、用具配给患者使用，出院时清点收回并做终末处理。

　　七、护士长全面负责保管病房财产、设备，并建立帐目，定期清点。管理人员调动时，要办好交接手续。

　　八、定期召开工休座谈会，听取患者对医疗、护理、医技、后勤等方面的意见，不断改进工作。

　　九、病房内不接待非住院患者，不会客。严禁散发各种传单、广告及推销人员进入病房。

　　十、注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水和长明灯。

　　十一、保持病房清洁卫生，注意通风。病房卫生间清洁、无味。

　　3、抢救工作制度

　　一、定期对护理人员进行急救知识培训，提高其抢救意识和抢救水平。

　　二、抢救时做到明确分工，密切配合，听从指挥，坚守岗位。

　　三、每日核对抢救物品，班班交接，做到帐物相符。抢救物品不准任意挪用或外借，必须处于应急状态。无菌物品须注明灭菌日期，保证在有效期内使用。

　　四、参加抢救人员必须熟练掌握各种抢救技术和抢救常规，确保抢救的顺利进行。

　　五、严密观察病情变化，准确、及时填写患者护理记录单，记录内容完整、准确。

　　六、严格交接班制度和查对制度，在抢救患者过程中，正确执行医嘱。及时记录护理记录单，来不及记录的于抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明。

　　七、抢救结束后及时清理各种物品并进行初步处理、登记。

　　八、认真做好抢救患者的各项基础护理及生活护理。

　　4、分级护理制度

　　分级护理是根据患者病情的轻重缓急，护理级别由医生以医嘱的形式下达。分为特别护理、一级护理、二级护理和三级护理。

　　一、特别护理要求

　　(1)设立专人24小时护理，严密观察病情和生命体征变化；

　　(2)制订护理计划，严格执行各项技术操作规程，落实护理措施，正确执行医嘱，及时准确填写特别护理记录单。

　　(3)备齐急救药品和器材，以便随时急用。

　　(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症，确保患者安全。

　　(5)了解影响患者心理变化的各种因素，给予必要的心理护理和疏导，适时进行健康教育

　　二、一级护理要求

　　(1)每15—30分钟巡视患者一次，密切观察病情变化及生命体征。

　　(2)制定护理计划，严格执行各项诊疗及护理措施，及时填写护理记录单。

　　(3)按需准备抢救药品和器材。

　　(4)认真细致做好各项基础护理工作，严防并发症。

　　三、二级护理要求

　　(1)每1—2小时巡视患者一次，注意观察病情。

　　(2)生活上给予必要的协助，了解患者病情动态及心理状态，满足其身心两方面的需要。

　　(3)生活上给予必要的协助。

　　(4)按时记录护理记录单，病情变化时及时记录。

　　四、三级护理要求：

　　(1)每日巡视患者两次，观察病情。

　　(2)按护理常规护理。

　　(3)督促患者遵守院规，了解患者的病情及心理动态需求。

　　(4)做好健康教育。

　　5、护理交接班制度

　　一、病房护士实行24小时三班轮流值班制，值班人员履行各班职责护理患者。

　　二、每天晨会集体交接班，全体医护人员参加。由夜班护士详细报告重危及新入院患者的病情、诊断及护理等有关事项。护士长根据报告作必要的总结，扼要的布置当天的工作。

　　三、交班后，由护士长带领接班者共同巡视病房，对危重患者、手术后患者、待产妇、分娩后、小儿患者以及有特殊情况的患者进行床头交接班。

　　四、对规定交接班的毒、麻、剧、限药及医疗器械、被服等当面交接清楚并签字。

　　五、除每天集体交接班外，各班均需按时交接。凡因交接不清所出现的问题由接班者负责。

　　六、值班者在交班前除完成本班各项工作外，需整理好所用物品，保持治疗室、护士站清洁，并为下一班做好必要的准备。

　　七、交班内容患者的心理情况、病情变化、当天或次日手术患者及特殊检查患者的准备工作

　　及注意事项。当天患者的总数、新入院、出院、手术、分娩、病危、死亡、转科(院)等及急救药品器械、特殊治疗和特殊标本的留取等。

　　八、交班方法

　　1、文字交接；

　　2、床头交接；

　　3、口头交接。

　　6、查对制度

　　一、处理医嘱、转抄服药卡、注射卡、护理单等时，必须认真核对患者的床号、姓名，执行医嘱时应注明时间并签字。

　　二、执行医嘱及各项处置时要做到“三查、七对”。三查：操作前、操作中、操作后查对；七对：对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

　　三、一般情况下不执行口头医嘱。抢救时医师可下达口头医嘱，抢救结束后及时补开医嘱(不超过6小时)。

　　四、输血：取血时应和血库发血者共同查对。三查：血的有效期、血的质量及输血装置是否完好；八对：姓名、床号、住院号、瓶(袋)号、血型、交叉配血试验结果、血液种类及剂量。输血完毕应保留血袋12—24小时，以备必要时查对。将血袋上的条形码粘贴于交叉配血报告单上，入病历保存。

　　五、使用药品前要检查药瓶标签上的药名、失效期、批号和药品质量，不符合要求者不得使用。

　　六、抽取各种血标本在注入容器前，应再次查对标签上的各项内容，确保无误。

　　七、手术查对制度

　　1、六查十二对：六查：

　　(1)到病房接患者时查

　　(2)患者入手术间时查

　　(3)麻醉前查

　　(4)消毒皮肤前查

　　(5)开刀时查

　　(6)关闭体腔前后查。

　　十二对：科别、床号、姓名、性别、年龄、住院号、手术间号、手术名称、手术部位、所带物品药品、药物过敏史及有无特殊感染、手术所用灭菌器械、敷料是否合格及数量是否符合。

　　2、手术取下标本，巡回护士与手术者核对无误后方可与病理检验单一并送检。

　　3、手术标本送检过程中各环节严格交接查对，并双方签字。

　　八、供应室查对制度

　　1、回收器械物品时：查对名称、数量，初步处理情况，器物完好程度。

　　2、清洗消毒时：查对消毒液的有效浓度及配制浓度；浸泡消毒时间、酶洗前残余消毒液是否冲洗干净。

　　3、包装时：查对器械敷料的名称、数量、质量、湿度。

　　4、灭菌前：查对器械敷料包装规格是否符合要求，装放方法是否正确；灭菌器各种仪表、程序控制是否符合标准要求。

　　5、灭菌后：查试验包化学指示卡是否变色、有无湿包。

　　6、发放各类灭菌物品时：查对名称、数量、外观质量、灭菌标识等。

　　7、随时查供应室备用的各种诊疗包是否在有效期内及保存条件是否符合要求。

　　8、一次性使用无菌物品：要查对批批检验报告单，并进行抽样检查。

　　9、及时对护理缺陷进行分析，查找原因并改进。

　　7、给药制度

　　一、护士必须严格根据医嘱给药，不得擅自更改。

　　二、了解患者病情及治疗目的，熟悉各种常用药物的性能、用法、用量及副作用，向患者进行药物知识的介绍。

　　三、严格执行三查七对制度。

　　四、做治疗前，护士要洗手、戴帽子、口罩，严格遵守操作规程。

　　五、给药前要询问患者有无药物过敏史(需要时作过敏试验)并向患者解释以取得合作。用药后如有不良反应要及时报告医师，填写药物不良反应登记本。

　　六、用药时要检查药物有效期及有无变质。静脉输液时要检查瓶盖有无松动、瓶口有无裂缝、液体有无沉淀及絮状物等。多种药物联合应用时，要注意配伍禁忌。

　　七、安全正确用药，合理掌握给药时间、方法，药物要做到现配现用。

　　八、治疗后所用的各种物品进行初步清理后，由中心供应室回收处理。

　　九、如发现给药错误，应及时报告、处理，积极采取补救措施。向患者做好解释工作。

　　8、护理查房制度

　　一、护理部主任查房

　　1、护理部主任每日随时巡回查房，查护士劳动纪律，无菌技术操作，重病护理、消毒隔离、服务态度等为主要内容，并记录查房结果。

　　2、每月进行专科护理大查房一次，有详细查房结果。

　　3、选择好疑难病例、危重患者或特殊病种进行查房。查房完毕进行讨论，并及时修订护理计划。

　　4、每月按护理工作要求，进行分项查房，严格考核、评价，促使护理质量达标。

　　二、科护士长查房

　　1、每日上午巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。

　　2、每两周进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。

　　3、定期抽查护理表格书写情况和各种表格登记情况。

　　三、参加医生查房

　　病区护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情和护理工作质量。

　　9、患者健康教育制度

　　一、护理人员对住院患者必须进行一般卫生知识的宣教及健康教育。

　　二、健康教育方式

　　1、个体指导：内容包括一般卫生知识，如个人卫生、饮食卫生；常见病、多发病的防病知识；急救常识、妇幼卫生、婴儿保健等知识。在护理患者时，结合病情、家庭情况和生活条件做具体指导。

　　2、集体讲解：门诊患者可利用候诊时间，住院患者根据作息时间。采取集中讲解、示范、模拟操作相结合及播放电视录像等形式进行。

　　3、文字宣传：以黑板报、宣传栏、编写短文、健康教育处方、图画等形式进行。

　　三、对患者的卫生宣教要贯穿患者就医的全过程。

　　住院患者在入院介绍、诊治护理过程、出院指导内容中均应有卫生常识及防病知识的宣教。住院患者的宣教要记录在健康教育登记表中，并及时进行效果评价，责任护士及患者或家属签名。

　　10、护理会诊制度

　　一、凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。

　　二、科间会诊时，由要求会诊科室的责任护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后两天内完成(急会诊者应及时完成)，并书写会诊记录。

　　三、科内会诊，由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。

　　四、参加会诊人员原则上应由护师以上人员，或由被邀请科室护士长指派人员参加

　　五、集体会诊者，由护理部组织，申请科室主管护士负责介绍患者的病情，并认真记录。

　　11、病房一般消毒隔离管理制度

　　一、收住患者应按感染与非感染性疾病分别收治，感染性疾病的患者在患者一览表卡片上做标记。

　　二、医务人员进入感染患者房间，应严格执行相应疾病的消毒隔离及防护措施。

　　三、病房应定时开窗通风，每日2次。地面湿式清扫，必要时进行空气消毒。患者出院、转院、转科、死亡后均要进行终末消毒。

　　四、患者的衣服、被单每周更换一次。被血液、体液污染时及时更换。

　　五、医护人员在诊治护理不同患者前后，应洗手或用手快速消毒剂擦洗。

　　六、各种诊疗护理用品用后按医院感染管理要求进行处理，特殊感染的患者采用一次性用品，用后装入黄色塑料袋内并粘贴标识，专人负责回收。

　　七、对特殊感染患者要严格限制探视及陪护人员，必要时穿隔离衣裤、戴口罩及帽子。

　　八、患者的.餐具、便器固定使用，特殊感染患者的排泄物及剩余饭菜，按相关规定进行处理。

　　九、各种医疗废物按规定收集、包装、专人回收。

　　十、病房及卫生间的卫生清洁具，要分开使用，标记清楚，用后消毒液浸泡，晾挂备用。

　　十一、患者的床头柜用消毒液擦拭，做到一桌一巾，每日1～2次。病床湿式清扫，做到一床一巾，每日1～2次。

　　十二、重点部门：如手术室、供应室、产房、重症监护室等执行相应的消毒隔离要求。

　　十三、特殊疾病和感染者按相关要求执行。

　　12、护理安全管理制度

　　一、严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行。

　　二、严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。

　　三、毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理，专柜保管并加锁。

　　四、内服、外用药品分开放置，瓶签清晰。

　　五、各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。

　　六、供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。

　　七、对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。

　　八、对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。

　　九、病房内严禁患者使用非医院配置的电磁炉、电饭锅等电器，确保安全用电。

　　十、落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。

　　13、护理差错、事故报告制度

　　一、各科室建立差错、事故登记本，登记差错、事故发生的经过、原因、后果等并及时上报。

　　二、发生差错、事故后，要采取积极补救措施，以减少或消除由于差错、事故造成的不良后果。

　　三、对发生差错、事故的单位和个人，有意隐瞒不报者，按情节轻重给予处理。

　　四、护理部应定期组织护士长分析差错、事故发生的原因，并提出防范措施。

　　14、术前患者访视制度

　　一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术，手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历，了解患者一般资料，收集患者临床资料。

　　二、了解患者的心理状态，进行必要的心理疏导及护理。

　　三、做好术前宣教工作，向患者讲解有关的注意事项；介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性；介绍手术室环境、手术时注意事项等。

　　四、访视过程中要体现人文关怀，护士态度要热情，主动自我介绍耐心解答患者提出的问题，以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。认真执行保护性医疗制度。

　　五、访视内容要认真记录于手术护理记录单。

护理核心制度14

　　（一）查对制度

　　1、医嘱查对制度

　　1）医嘱经双人查对无误方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

　　2）转抄医嘱必须写明日期、时刻及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均须签名。

　　3）临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时刻，执行者签名。

　　4）抢救病人时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，大夫要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

　　5）对有疑问的医嘱必须询问清晰后，方可执行和转抄。

　　2、服药、注射、输液查对制度

　　1）服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查；服药、注射、处置前查；注射、处置后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时刻、用法。

　　2）备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

　　3）摆药后必须经第二人核对，方可执行。

　　4）易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；使用毒、麻、药物时，严格执行《医疗机构药品、第一类药品治理规定》（卫医药[20xx]438号文件）。护士要通过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。同时，护理部要依照药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。

　　5）发药、注射时，病人如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

　　6）输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量、并留下安瓿，经另一人核对后方可使用。

　　7）严格执行床边双人核对制度。

　　3、手术病人查对制度

　　1）手术室接病人时，应查对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如cT、x线片）。评估病人的整体状况及皮肤情形，询问过敏史。

　　2）手术护士检查预备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。病人体位摆放是否正确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

　　③、输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。

　　④、输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再连续输注另外血袋。输血期间，紧密巡视病人有无输血反应。

　　⑤、完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少储存一天。

　　5、饮食查对制度

　　1）每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对病人床前饮食标志，查对床号名、饮食种类，并向病人宣传治疗膳食的临床意义。

　　2）发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

　　3）开餐前在病人床头再查对一次。

　　4）对禁食病人，应在饮食和床尾设有醒目标志，并告诉病人或家属禁食的原时限。

　　5）因病情限制食物的病人，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食

　　（二）交接班制度

　　1、值班人员应严格遵照护理治理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

　　2、交班前，主班护士应检查医嘱执行情形和危重病人护理记录，重点巡视危人和新人病人，在交班时安排好护理工作。

　　3、每班必须按时交接班，接班者提早1 5 min到科室，阅读护理记录，交接物做到七不接（病人数不准、病情不清、床铺不洁、病人皮肤不洁、管道不通、各项治疗未完成以及物品数量不符不交接）。

　　4、值班者必须在交班前完成本班的各项记录及本班的各项工作，处理好用物品，为接班者做好用物预备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有专门情形，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

　　5、早交班时，由夜班护士报告病情，全体人员应严肃认真地听取夜班交班扣之后由护士长带领日夜班护士共同巡视病房，床边交接病情及病房治理情形。

　　6、交班内容包括：

　　①病人总数，出人院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新人院、病人、抢救病人、大手术前后或有专门检查处理、有行为专门、自杀倾向的病／人情变化及心理状态。

　　②医嘱执行情形，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情形，未完成的工作，应向接班者交代清晰。

　　③查看昏迷、瘫痪等危重病人有无压疮，以及基础护理完成情形，各种导管和通畅情形。

　　④贵重、毒、麻、药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，全名。

　　7、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作实情形。

　　8、其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

　　9、交班中如发觉病情、治疗、器械、物品交代不清，应赶忙查问。接班时如发觉问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

　　10、交班报告（护理记录）应书写要求字迹整齐、清晰，重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面、简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

　　（三）分级护理制度大夫依照病人病情开具护理等级医嘱。级别分为专门护理及一、二、三级护理，并做出标记（一级护理为红色、二级护理为蓝色、三级护理可不设标记）。

　　1、特级护理

　　1）适用对象：病情危重，需随时观看的病人；需绝对卧床休息的病人。

　　2）护理内容：

　　①安排专人护理，严密观看疴睛及生命体征变化。

　　②制定护理打算，严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确逐项填写危重患者护理记录。

　　③备好急救所需药品和用物。

　　④做好基础护理，严防并发症，确保病人安全。

　　2、一级护理

　　1）适用对象：病情重或危重，需严格卧床休息，生活不能自理者。

　　2）护理内容：

　　①严密观看病情变化。一样每1 5～30 min巡视病人一次，依照病情需要定时测量体温、脉搏、呼吸、血压等；观看用药后的反应及成效。

　　②严格执行各项诊疗及护理措施，及时准确填写护理记录。

　　③加强基础护理，严防并发症，满足病人身心需要。

　　3、二级护理

　　1）适用对象：病人疴隋较重，部分生活不能自理。

　　2）护理内容：

　　①1—2 h巡视病人一次，观看病情。

　　②按相应护理常规护理。

　　③给予必要的生活照管和心理支持，满足病人身心需要。

　　4、三级护理

　　1）适用对象：病人病情较轻，生活能差不多自理。

　　2）护理内容：

　　①每班巡视病人，观看病情。

　　②按相应护理常规护理。

　　③给予卫生保健指导，督促病人遵守院规，满足病人身心需要。

　　（四）护理缺陷、纠纷登记报告制度

　　1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生治理法律，行政法规，部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德。

　　2、各护理单元有防范处理护理缺陷、纠纷的预案，预防缺陷、事故的发生。

　　3、各护理单元应建立护理缺陷登记本，及时据实登记病区的护理缺陷。

　　4、发生护理缺陷、事故后，要及时上报，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或排除由于缺陷、事故造成的不良后果。

　　5、发生缺陷、事故后，有关的记录、标本、化验结果及造成缺陷、事故的药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

　　6、发生护理缺陷后的报告时刻：凡发生缺陷，当事人应赶忙报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导，由病区护士长当日报科护士长，科护士长报护理部，并提交书面报表。

　　7、各科室应认真填写护理缺陷报告表，由本人登记发生缺陷的通过、缘故、后果，及本人对缺陷的认识。护士长应对缺陷及时调查研究，组织科内讨论，护土长将讨论结果呈交科护士长，科护士长要将处理意见1周内连报表报送护理部。

　　8、对发生的护理缺陷，组织护理缺陷鉴定委员会对事件进行讨论，提交处理意见；缺陷造成不良阻碍时，应做好有关善后工作。

　　9、发生缺陷后，护士长对缺陷发生的缘故、阻碍因素及治理等各个环节应作认确实分析，及时制订改进措施，同时跟踪改进措施落实情形，定期对病区的护理安全情形分析研讨，对工作中的薄弱环克制订相关的防范措施。

　　10、发生护理缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发觉，须按情节严峻给予处理。

　　11、护理事故的治理按《医疗事故处理条例》参照执行。

　　（五）护理查房制度

　　1、护理行政查房

　　1）由护理部主任主持，科护士长、护理部干事参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查有关护理治理工作质量，岗位责任制、规章制度执行情形，服务态度及护理工作打算贯彻执行及护理教学情形。

　　2）护理部主任定期到病区或门、急诊检查科护士长、区护士长岗位职责落实情形。

　　3）护理查房：由科护士长主持，各病区护士长参加，每月一次，有重点的交叉检查本科各病区护理治理工作质量，服务态度及护理工作打算贯彻执行及护理教学情形。

　　2、护理业务查房参照医师三级查房制度，上级护士对下级护士护理病人的情形进行的护理查房1）、护理查房要紧对象：新收危重病人，住院期间发生病情变化或口头／书面通知病重／病危。压疮评分超过标准的病人，院外带入Ⅱ期以上压疮、院内发生压疮、诊断未明确护理成效不佳的病人，潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）高危病人。

　　2）具体方法：

　　①科（区）护士长、护理组长或专科护士每天早上组织对新人、重病人或大手术前后的病人进行查房。

　　②初级责任护士对分管病人的情形、护理措施及实施成效向护士长或上级护士汇报。

　　③上级护士依照病人的情形和护理问题提出护理措施，由下级护士将其中的客观情形记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士X X X查房”等。

　　④查房过程中，依照病情需要下级护士能够向上级护士提出护理会诊的要求。

　　⑤护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

　　3、护理教学查房

　　1）护理技能查房：观摩有体会的护士技术操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等，通过演示、录象、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展现和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

　　2）临床案例教学：由病区的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制订护理打算、实施护理措施、反馈护理成效等过程的学习与讨论，关心护士把握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的`理论，能发觉临床护理工作中值得注意的问题和方法，在教与学的过程中规范护理流程，了解新理论，把握新进展的目的。

　　3）临床带教查房：由带教老师负责组织，护士与实习护士参加。重点是护理的基础知识和理论，依照实习护士的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1～2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、案例讨论等。

　　（六）护理会诊制度

　　1、专科护理会诊

　　1）高级责任护士以上人员具备会诊资质。

　　2）遇有本专科不能解决的护理问题时，应由病区或科部组织跨病区、多专科的护理会诊。必要时护理部负责和谐。

　　3）护理会诊由专科护士或护士长主持，相关专业护士及病区相关护理人员参加，认真进行讨论，提出解决问题的方法或进行调查研究。

　　4）进行会诊必须事先做好预备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预作发言预备。

　　5）讨论时由高级责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，参加人员对护理问题进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

　　6）会诊终止时由专科护士或病区护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观看护理成效。对一时难以解决的问题能够立项专门研究。

　　2、疑难病例护理会诊

　　1）病区收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。内容要紧是正确评估病人，发觉正确的护理问题和对病情转归的判定，提出有效的护理措施及注意的问题，依照临床需要随时进行护理会诊，并在护理会诊单中按要求记录。

　　2）对专门病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。会诊前应做好充分的预备，会诊终止时应提供书面的会诊意见。

　　（七）危重病人抢救制度

　　1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救病人。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

　　2、病情危重须抢救者，方可进入监护室或抢救室。

　　3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意移动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账物相符。

　　4、工作人员必须熟练把握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观看病情，准确及时记录用药剂量、方法及病人状况。

　　5、当病人显现生命危险时，大夫未到前，护士应依照病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、行人工呼吸和心脏按压。

　　6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

　　7、抢救过程中严密观看病情变化，对危重的病人应就地抢救，待病情稳固后方可搬动。

　　8、及时、正确执行医嘱。大夫下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救终止后，所用药品的安瓿必须临时保留，经两人核对记录后方弃去，并提醒大夫赶忙据实补记医嘱。

　　9、对病情变化、抢救通过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救病人未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救终止后6 h内补记，并加以注明。

　　10、及时与病人家属或单位联系。

　　11、抢救终止后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

　　二、输血、输液反应的处理报告制度

　　（一）输液反应的处理报告制度当输液病人可疑或发生输液反应时，及时报告当值医师，积极配合对症治疗，如寒战者给予保暖，高热者给予冰敷，必要时吸氧，并按医嘱予药物处理，同时做好下列检查工作：

　　1、赶忙停止输液，启用新的输液器，改用静脉滴注生理盐水坚持静脉通路，并通知值班大夫。

　　2、配合值班医师，对症治疗、抢救。

　　3、留取标本及抽血培养。

　　4、检查液体质量，输液瓶是否有裂缝，瓶盖是否有松脱；记下药液、输液器及使用的注射器的名称、剂量、厂家、批号，用消毒巾、胶袋把输液瓶（袋）连输液器包好放冰箱储存，与药剂科检验科联系，填写药物不良反应报告单。药品由药剂科转交相关部门抽样检查，输液器等用具应由检验科细菌室做相关的细菌学检验。

　　5、上述各项均应填写输液反应报告表，24 h内上报护理部，并做好护理记录及交班工作。

　　6、准确记录病情变化及处理措施。

　　（二）输血反应的报告处理制度输血过程中应先慢后快，再依照病情和年龄调整输注速度，并严密观看受血者有无输血不良反应，如显现专门情形应及时处理。

　　1、减慢或停止输血，用新的输液管静脉注射生理盐水坚持静脉通道。

　　2 、赶忙通知值班医师和输血科值班人员，报告医务处、护理部，及时检查、治疗和抢救，并查找缘故，做好记录。

　　3 、疑为溶血性或细菌污染性输血反应，应赶忙停止输血，启用新的滴管滴注静脉注射生理盐水坚持静脉通路，及时报告上级医师，在积极治疗抢救的同时，做以下核对检查：①核对用血申请单、血袋标签、交叉配血试验记录。

　　②尽早检测血常规、尿常规及尿血红蛋白，如怀疑细菌污染，除上述处理外，应做血液细菌培养。

　　③将血袋连输血管包好送血库做细菌学检验。

　　④准确做好护理记录。

　　三。护理投诉处理制度

　　1、凡是医疗护理工作中，因服务态度、服务质量及自身缘故或技术而发生的护理工作缺陷，引起的病人或家属不满，并以书面或口头方式反映到护理部或有关部门转回护理部的意见，均为护理投诉。

　　2、护理部设专人接待护理投诉，认真倾听投诉者意见，使病人有机会陈诉自己的观点，耐心安抚投诉者，并做好投诉记录。

　　3、接待投诉人员要做到耐心细致，认真做好说明说明工作，幸免引发新的冲突。

　　4、护理部设有护理投诉专项记录本，记录投诉事件的发生缘故、分析和处理通过及整改措施。

　　5、护理部接到护理投诉后，及时反馈，并调查核实，告之有关部门的护士长。科内应认真分析事发缘故，总结体会，同意教训，提出整改措施。

　　6、投诉经核实后，护理部可依照事件情节严峻程度，给予当事人相应的处理。

　　7、护理部每月在全院护士长会上总结、分析，并制订相应措施。

　　四。纠纷、事故处理程序

　　严格执行《医疗事故处理条例》（国务院第351号）规定。

　　1、当发生纠纷或事故后，护理人员应（在）积极参与抢救与护理。同时，及时向科主任、护士长汇报，争取在科内和谐解决，无效情形下应向医务处、护理部汇报。

　　2、医疗纠纷或事故处理途径：①院内调解。

　　②无效时，医患双方均有权申请上级机构进行医疗鉴定。

　　③司法诉讼。

　　3、紧急封存病历程序：①病人家属提出申请后，护理人员应及时向科主任、护士长汇报，同时向医务处、院级相关部门汇报。若发生在节假日或夜间，直截了当通知医院医疗、护理值班。

　　②在各种证件齐全的情形下，由医院专职治理人员（病案室人员）、医疗值班员、病人家属双方在场的情形下封存病历（可封存复印件）。

　　③专门情形时需要由医务人员将原始病历送至病案室，护理人员不可直截了当将病历交与病人或家属。

　　4、封存病历前护士应完善的工作：

　　①完善护理记录，要求护理记录要完整、准确、及时；护理记录内容全面，与医疗记录一致，如病人死亡时刻、病情变化时刻、疾病诊断，以及病人治疗护理中的一切原始资料。

　　②检查体温单、医嘱单记录是否完整，包括大夫的口头医嘱是否及时记录。

　　③病历封存后，由医务处指定专职人员保管。

　　5、可复印病历资料：门（急）诊病历和住院病历中的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、专门检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病历报告、护理记录、出院记录。

　　五。医疗废物分类治理制度

　　1、临床科室医务人员要严格按照《医疗废物治理条例》、《医疗机构医疗废物治理方法》及有关配套文件的规定执行医疗废物治理。

　　2、护士长负责本科室医务人员有关医疗废物治理知识的培训、指导、监督和治理。

　　3、护士长要加强对本科室医疗废物的治理，防止发生医疗废物泄漏、丢失、买卖事件。

　　4、在进行医疗废物分类收集中，医务人员要加强自我防护，防止职业暴露。

　　5、临床科室要对从事医疗废物分类、收集的人员提供必要的职业防护措施。

　　6、医疗废物包装袋（箱）颜色为黄色，生活垃圾包装袋为黑色。

　　7、盛装医疗废物前，应当对医疗废物包装袋（箱）进行认真检查，确保无破旧、渗漏。少量药物性废物能够混入感染性废物，但应当在标签上注明。

　　8、盛装医疗废物的每个包装袋（箱）外表面有警示标识。盛装的医疗废物达到包装物或者容器的3／4时，由临床科卫生员采纳有效的封口方式进行封口，确保封口的紧实、严密，然后在每个包装袋（箱）上粘贴有警示标识、不同类别医疗废物的中文标签，填写中文标签的内容：科室、交接班日期、医疗废物类别、经手人签名。

　　9、包装袋（箱）的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行消毒处理或者增加一层包装袋。

　　10、隔离的传染病病人或者疑似传染病病人产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。

　　11、科室的医疗废物临时存放点有分类收集方法的示意图或者文字说明。

　　12、每天医疗废物交接完毕后，科室工作人员对医疗废物暂存地进行清洁和消毒。

　　13、科室工作人员按照规定时刻与卫生班接收人员履行医疗废物交接、称重手续，并登记、签名。

护理核心制度15

　　一、医嘱、护嘱执行制度

　　（一）医嘱执行制度

　　1、医嘱必须由在本医疗机构拥有两证（医师资格证和执业证）和处方权的医师开具方可执行。医生将医嘱直接书写在医嘱本或电脑上。为避免错误，护士不得代录入医嘱。

　　2、医师开出医嘱后，护士应及时、准确、严格执行医嘱，不得擅自更改。如发现医嘱中有疑问或不明确之处，应及时向医师提出，明确后方可执行。

　　3、临床科室护士站的文员负责打印医嘱执行单，并交由管床的责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。

　　4、在执行医嘱的过程中，必须严格遵守查对制度，以防差错和事故发生。执行医嘱时严格执行床边双人查对制度。

　　5、一般情况下，护士不得执行医师的口头医嘱。因抢救急危患者需要执行口头医嘱时，护士应当复诵一遍无误后方可执行。抢救结束后，护士应及时在医师补录的医嘱后签上执行时间和执行人姓名。

　　6、临床科室每天对所有患者的医嘱必须在当值组长的参与下统一总核对一次。方法是：临床科室护士站的文员（由助理护士担任）打印出全临床科室所有患者当日的医嘱执行单后，交给当班组长和另一位责任护士一起，将打印出的医嘱执行单和医嘱进行一次总核对。对于无法统一核对的长期医嘱或临时医嘱，必须经第二人核对方可执行。

　　7、临床科室医嘱执行单实施一人一日一单制。医嘱执行单在科室专项保存。

　　（二）护嘱执行制度

　　1、护嘱是高级责任护士、组长或专科护士为帮助责任护士达到预期护理目标，根据患者病情、护理需要而下达的护理措施。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，护士要评估患者的病情和需要。护嘱是促进、维持和恢复患者身心健康所需要采取的护理行为。

　　2、护嘱必须由高级责任护士以上人员下达或制订。高级责任护士将护嘱直接书写在护嘱执行单上。护嘱要根据医嘱、患者病情和护理需要，随时下达和调整。护嘱下达前，要评估患者的病情和需要。

　　3、护嘱由高级责任护士、（初级）责任护士或助理护士执行。下级护士应及时、准确、严格执行护嘱，不得擅自更改。如发现护嘱中有疑问或不明确之处，应及时向上一级护士提出，明确后方可执行。护嘱执行后由执行护嘱的责任护士在“护嘱执行单”上签全名。

　　4、上一级护士，包括专科护士、日（晚、夜）班组长或专科组长，通过查房、会诊、交接班等方式，每天上午评估护嘱、护嘱执行情况和护理效果，及时更改或调整护嘱。

　　5、护嘱要与医疗工作保持连续性。遇有专科护理方面的护嘱与医嘱有不一致时，护士应及时与医生沟通，调整医嘱或护嘱。

　　6、护嘱应以指导低年资护士完成护士工作为原则，以确保护理工作的统一性、同质性、连续性。

　　二、交接班制度

　　（一）交接班制度是护理工作连续性的重要保证。

　　（二）各班护士应严格遵照护理管理制度，服从护士长安排，坚守工作岗位，履行职责，保证各项治疗护理工作准确及时地进行。

　　（三）交班前，组长和当班责任护士应检查医嘱执行情况和危重患者护理记录，重点巡视危重患者和新入患者，在交班时安排好护理工作。

　　（四）每班必须按时交接班，接班者提前15分钟到科室，交接患者、护理记录、医嘱执行和物品（急救车等）。对患者情况和病情观察、护理要交接清楚。

　　（五）上一班责任护士必须在交班前尽量完成本班各项护理工作，处理好用过的器械物品和床边各种引流物品，为接班者做好工作提供便利条件及用物准备，如消毒敷料、试管、标本瓶、注射器、常备器械、被服等，以便于接班者工作。遇有特殊情况，必须做详细交代，与接班者共同做好工作方可离去。

　　（六）早交班的方式可以是在护士之间进行，也可以是全临床科室医护联合交班。为减少夜班护士持续工作时间，医护早交班内容，可以由日班组长接班后传达。医护联合交班时，日班组长或夜班组长报告病情，全体人员应严肃认真地听取，之后由护士长或组长带领A班和N班护士共同完成床边交接班。床边交接班要避免走过场。

　　（七）其余班次除详细交接班外，均应共同巡视病房，进行床边交接班。

　　（八）交接班内容包括：

　　1、患者总数，出入院、转科、转院、分娩、手术、死亡人数，以及新入院、危重患者、抢救患者、大手术前后或有特殊检查处理、有行为异常、有自杀倾向的患者病情变化及心理状态。

　　2、医嘱执行情况，重症护理记录，各种检查标本采集及各种处置完成情况，对尚未完成的工作，应向接班者交代清楚。

　　3、查看重点患者，如新入、当日手术或术后3天患者、危重患者、特殊检查治疗用药患者、有多重耐药菌感染患者等，昏迷、瘫痪等危重患者有无压疮，以及基础护理完成情况，各种导管固定和通畅情况。

　　4、贵重、毒、麻药品及抢救药品、器械、仪器的数量、技术状态等，并签全名。

　　5、交接班者共同巡视检查病房是否达到清洁、整齐、安静的要求及各项工作的落实情况。

　　（九）交班中如发现病情、治疗、器械、物品交代不清，应立即查问。接班时如发现问题，应由交班者负责；接班后如因交班不清，发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。

　　（十）责任护士或组长填写“病房护理交接班日志”。“病房护理交接班日志”的书写应当字迹整齐、清晰、重点突出。护理记录内容客观、真实、及时、准确、全面，简明扼要、有连贯性，运用医学术语。进修护士或实习护士书写护理记录时，由带教护士负责修改并签名。

　　三、查对制度

　　（一）医嘱查对制度

　　1、医嘱经双方查对无误后方可执行，每日必须总查对医嘱一次。

　　2、临床科室护士站的文员负责通过电脑打印医嘱执行单，并交由责任护士核对执行；责任护士执行医嘱后，在医嘱执行单上签署执行时间和姓名。需要转抄医嘱时必须写明日期、时间及签名，并由另外一人核对。转抄医嘱者与查对者均需签名。

　　3、临时执行的医嘱，需经第二人查对无误，方可执行，并记录执行时间，执行者签名。

　　4、抢救患者时，医师下达口头医嘱，执行者须大声复述一遍，然后执行，抢救完毕，医生要补开医嘱并签名。安瓿留于抢救后再次核对。

　　5、对有疑问的医嘱必须询问清楚后，方可执行和转抄。

　　（二）服药、注射、输液查对制度

　　1、服药、注射、输液前必须严格执行“三查七对”。三查：摆药后查（药师执行）；服药、注射、处置前查；服药、注射、处置后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。

　　2、备药前要检查药品质量，水剂、片剂注意有无变质，安瓿、注射液瓶有无裂痕；密封铝盖有无松动；输液袋有无漏水；药液有无浑浊和絮状物。过期药品、有效期和批号如不符合要求或标签不清者，不得使用。

　　3、备药后必须经第二人核对方可执行。

　　4、易致过敏药物，给药前应询问有无过敏史；同时，护理部要协同医院药学部，根据药物说明书，规范及健全皮试药物操作指引及药物配伍禁忌表。护士要经过反复核对，用后安瓿及时交回药房；给多种药物时，要注意有无配伍禁忌。

　　5、发药、注射时，患者如提出疑问，应及时检查，核对无误后方可执行。

　　6、输液瓶加药后要在标签上注明药名、剂量，并留下安瓿，经另一人核对并在药袋或药瓶上签名后方可使用。

　　7、严格执行床边双人核对制度。

　　（三）手术患者查对制度

　　1、手术室与临床科室间交接患者时，双方确认手术前准备皆已完成，主动邀请患者参与确认。手术室护士要与病房责任护士或组长一起，根据“术前准备核对单”查对患者术前准备落实情况，包括科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其手术部位术前标识，术前用药、输血前八项结果、药物过敏试验结果与手术通知单是否相符，手术医嘱所带的药品、物品（如CT 、X片）。评估患者的整体状况及皮肤情况，询问过敏史。

　　2、手术护士检查准备手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、

　　质量是否合乎要求。患者体位摆放是否准确，尽可能暴露术野和防止发生坠床和压疮。

　　3、手术人员手术前（手术医师、麻醉师和手术护士）要根据“手术安全核对单”再次核对科别、住院号、床号、姓名、手腕带、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药、配血报告等。在麻醉、手术开始实施前时刻，实施“暂停”程序，由手术者、麻醉师、手术或巡回护士在执行最后程序后，方可开始实施麻醉、手术。

　　4、洗手护士打开无菌包时，查包内化学指标卡是否达标，凡体腔或深部组织手术，手术前和术毕缝合前洗手护士和巡回护士都必须严格核对，共同唱对手术包内器械、大纱垫、纱布、缝针等数目，并由巡回护士即时在手术护理记录单记录并签名。术前后包内器械及物品数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物留于体腔内。

　　5、手术切除的活检组织标本，应由洗手护士与手术者核对，建立标本登记制度，专人负责病理标本的送检。

　　（四）配血与输血查对制度

　　依据卫生部《临床输血技术规范》的要求，制定抽血交叉配备查对制度、取血查对制度、输血查对制度。输血查对制度通过“输血安全护理单”组织实施。

　　1、抽血交叉配血查对制度

　　（1）认真核对交叉配血单，患者血型验单，患者床号、姓名、性别、年龄、临床科室号、住院号或ID号、手腕带等。

　　（2）抽血时要有2名护士（1名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。一次采集一人血样，禁止同时取2人以上血液标本。

　　（3）抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上临床科室（号）、

　　床号、患者的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。

　　（4）血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液的肢体的静脉中抽取。

　　（5）抽血时对验单与患者身份有疑问时，应与主管医生、当值高年资护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。`

　　2、取血查对制度

　　护士与发血者双方交接“三查八对”内容。

　　（1）“三查”内容

　　①一查交叉配血报告单。包括：受血者科室、床号、姓名、住院号、血型、血液种类、有无凝集反应。

　　②二查血袋标签。包括血型、血袋号、血液种类、剂量、血液有效期。

　　③三查质量。包括血袋有无破损渗漏，血袋内血液有无变色及凝块。

　　（2）“八对”内容

　　“八对”包括核对患者姓名、床号、住院号、血袋号、血液制品种类和剂量、血型鉴定和交叉配血试验结果。核对无误后，护士与发血者双方在取血登记本上签名。

　　3、输血查对制度

　　（1）输血前患者查对：须由两名医护人员核对交叉配血报告单上患者床号、姓名、住院号、血型、血量；核对供血者的姓名、编号、血型与患者的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。

　　（2）输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿振荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。

　　（3）输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到患者床旁核对床号、病案号、门急诊或病室、患者姓名、性别、

　　年龄、血型，确认与配血报告相符，再次核对检查血袋有无破损渗漏，血液颜色是否正常，准确无误，用符合标准的输血器进行输血。

　　（4）输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视患者有无输血反应。

　　（5）完成输血操作后，再次进行核对医嘱，患者床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后双人签名。将输血安全护理单（交叉配血报告单）附在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存1天。

　　（五）饮食查对制度

　　1、每日查对医嘱后，以饮食单为依据，核对患者床前饮食标志，查对床号、姓名、饮食种类，并向患者宣传治疗膳食的临床意义。

　　2、发放饮食前，查对饮食单与饮食种类是否相符。

　　3、开餐前在患者床头再核对一次。

　　4、对禁食患者，应在饮食单和床尾设有醒目标志，并告诉患者或家属禁食的原因和时限。

　　5、因病情限制食物的患者，其家属送来的食物，需经医护人员检查后方可食用。

　　四、护理查房制度

　　（一）护理行政查房制度

　　1、行政查房人员

　　护理行政查房在护理行政管理人员之间开展。可由护理部主任、科护士长组织。

　　2、行政查房目的

　　提高护士长的行政管理能力，改善护理工作管理质量。

　　3、行政查房内容

　　（1）对照卫生、护理管理政策的目标、任务和要求，组织落实。

　　（2）根据卫生部及省、市卫生行政部门有关要求，重点考察护士长、组长、专科护士职责，护士人力配置，持续跟进临床护士分层级管理、连续性排班和整体护理责任制的实施。考察临床支持中心、药学、信息等部门对临床的保障支持作用；临床护士工作模式；护理质量评价指标的落实情况；患者对护理工作满意程度等。

　　（3）考察护理文书记录质量、专科护理项目开展情况。

　　（4）临床科室环境的管理。运用五常法督促护士站、治疗室、急救柜（车）、药柜、无菌物品储存柜等的规范管理。

　　（5）核心工作制度的落实情况。

　　（6）护士的岗位培训和特殊岗位专业护士核心能力培养。

　　（7）前瞻性护理质量管理。质量建设、文化建设、组织建设、制度建设、标准建设、能力建设和环境建设。质量监测检查，是否建立本科室护理质量指标的高危监测指标及本底数据，对高危护理流程中发生失效模式的可能性、严重程度等的分析，采取预防性措施；

　　保持临床护理质量的持续改进。

　　4、行政查房的方法和步骤

　　（1）由护理部主任组织的行政查房：科护士长、护士长、组长、护理部行政助理参加，每月一次以上，有专题内容，重点检查护理工作的落实情况。护理部主任定期到各临床科室或门、急诊、手术室、消毒供应中心等重点科室进行检查。

　　（2）由科护士长组织的护理查房：各临床科室护士长参加，每周至少一次，有重点地交叉检查本科各临床科室护理管理工作质量、服务态度及护理工作计划贯彻执行及护理教学情况。

　　行政查房后，要有查房记录，并指定专人跟进工作落实情况。

　　（二）三级护理业务查房制度

　　1、护理查房对象

　　所有患者。重点是新入院患者、危重患者、手术患者、住院期间发生病情变化或口头/书面通知病危/病重患者、特殊检查治疗患者、压疮高危或压疮患者、诊断不明确或护理效果不佳或有潜在安全意外事件（如跌倒、坠床、走失、自杀等）的高危患者等。

　　2、护理查房目的

　　（1）解决临床护理工作中的问题，作出处理决定。不断提升专科护理内涵和质量。提高护士的专业能力。

　　（2）建立临床护士教育训练的长效机制。结合实际，培养护士临床思维和专业能力。

　　（3）建立临床护士分层级管理机制，形成传帮带的管理过程。

　　（4）及时发现高危高风险因素，实施前瞻性质量控制。

　　（5）保持护理工作的连续性。

　　3、护理查房的方法和步骤

　　（1）查房前准备：各专科必须根据本科专业特点，统一装备查房用具和器械。查房前，管床责任护士应认真准备好护理记录、病历、各辅助检查报告及查房用具等。请陪护离开病室，关闭电视机，保持临床科室整洁、安静。

　　（2）查房程序：查房时，由管床责任护士将分管患者的情况及护理措施和效果向护士长或上级护士汇报。上级护士做必要的检查、分析，根据患者情况和护理问题提出护理措施的建议或指示。由下级护士将其中的客观情况记录在“护理记录单”中，并注明“护士长查房”、“专科护士XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。

　　管床责任护士要认真回答上级护士的提问。责任护士要做查房笔记。

　　对于查房工作中出现的疑难护理问题或护理新知识和新技术可以再组织专题的学习讨论。

　　（3）查房过程中，根据病情和专科护理工作需要，由高级责任护士向其他专科或医院专科护理小组提出护理会诊的申请。

　　（4）查房后上级护士的要求可以书写在“护嘱执行单”上，班班落实。

　　对护理工作中出现的问题及时做出处理，并由责任护士写出会议纪要记录在科室查房记录本上。组长督促、检查落实情况。

　　（5）护理部主任应定期参加护理查房，并对科室的护理工作提出建设性意见。

　　4、护理查房内容

　　检查评估患者病情、护理需求、护理计划、措施及成效，作出处理决定。检查护理文书书写质量。

　　（1）一级查房（责任护士查房）

　　对危重患者随时观察处理，及时报告上级护士和医师；对危急重症患者密切观察病情变化并及时处理，必要时向其他专科提出护理会诊的申请。系统巡视、检查所管患者的全面情况，包括各种实验室及辅助检查报告单等，对重危、疑难待诊、新入院、手术前后及特殊检查治疗病员进行重点巡视，了解患者病情变化及治疗护理效果，查看医嘱执行情况，了解患者心理、饮食、用药、个人卫生等，征求对医疗、护理、生活等方面的意见。由下级护士将其中的客观情况记录在护理记录中，并注明“护士长查房”、“高级责任护士XXX查房”等，并根据上级护士查房时的要求实施护理。

　　（2）二级查房（组长查房）

　　系统了解本组住院患者的病情变化，系统进行全面评估，检查医嘱护嘱执行情况及治疗护理效果；对新患者、重危、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，与医生一起确定新方案，听取医师护士反映，倾听患者的陈述，了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；指导下级护士工作，检查本组责任护士所管患者的`护理记录，对不符合护理记录书写要求的，应予以纠正，对护理记录和查房记录必须在当日内审阅、修改、签名等。

　　（3）三级查房（护士长/专科护士查房）

　　解决疑难病例及现存的、潜在的护理问题；审查新入院、危重患者护理问题、护理计划（重点）、护理措施等；抽查病例的护嘱、护理措施是否满足护理质量指标及高危因素控制的需要；听取医师、护士对诊疗护理的意见，进行必要的教学工作；介绍有关理论知识及进展，对查房记录在当天及时审阅、修改、签字；对所查患者，应亲自询问诊疗护理情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体、帮助组长解决目前未解决的护理问题、护理措施实施情况等。

　　5、护理查房要求

　　（1）科（区）护士长/专科护士、护理组长每天在一个相对固定的时间组织对上述患者进行查房。护理部主任应定期参加护理业务查房，并对科室的护理工作提出指导性意见。

　　（2）责任护士对所管患者实行8小时在班，24小时负责制。管床责任护士每班都需要对所管患者进行查房。查房不同于巡视病房。查房时间一般在交接班后立即进行。对危重、疑难等特殊病例，管床责任护士可以向上级护士提出临时查房申请。

　　（3）查房人员必须注重维护个人形象，着装整洁，仪表庄重。查房时，要本着“三严”（严格、严谨、严密）原则，严肃认真、细致负责，同时要发扬民主。上级护士要以身作则，培养良好的工作作风和态度。

　　（4）任何人不能干扰查房时间（紧急抢救、会诊、手术除外）。

　　（5）查房时，查房负责人（三级查房）站在病床右侧，管床责任护士携护理记录等站在查房负责人后面，其他护士按职务、职称、资历顺序排列站在病床左侧，进出病房时，各级人员必须按顺序进出。

　　（6）查房时必须环境安静，不得交头接耳或随意进出，不得靠坐病员床铺，不得接电话、会客，不得处理与查房无关的事务。

　　（7）尊重患者隐私权及知情同意权，注意保护性医疗制度。

　　（8）查房时，对病员要热情亲切、态度和蔼，耐心听取患者的主诉和意见，避免有碍病员的语言和举动。为患者查体时严谨详细，操作轻巧。

　　（9）护理查房一般在床旁，若分析讨论影响患者时可在病室外进行。

　　（三）护理教学查房制度

　　1、临床护理技能查房

　　观摩有经验的护士操作示范、规范基础或专科的护理操作规程、临床应用操作技能的技巧等。通过演示、录像、现场操作等形式，不同层次的护士均可成为教师角色，参加的人员为护士和护生。优质护理病例展示和健康教育的实施方法等，达到教学示范和传、帮、带的作用。

　　2、典型护理案例查房

　　由临床科室的高级责任护士以上人员或带教老师组织的护理教学活动。选择典型病例，提出查房的目的和达到的教学目标。运用护理程序的方法，通过收集资料、确定护理问题、制定护理计划、实施护理措施、反馈护理效果等过程的学习与讨论，帮助护士掌握运用护理程序的思维方法，进一步了解新的专业知识的理论，能发现临床护理工作中值得注意的问题和方法，达到教与学的过程中规范护理流程、了解新理论、掌握新进展的目的。

　　3、临床护理教学查房

　　由带教老师负责组织，护士与实习护生参加。重点是护理的基础知识和理论，根据实习护生的需要确定查房的内容和形式。围绕实习护生在临床工作中的重点和难点，按照《护理教学查房规范》，每月进行1~2次的临床带教查房，如操作演示、案例点评、病例讨论等。

　　五、护理会诊制度

　　在护理工作中遇到疑难、危重病例或护理操作及护理新技术推广等问题时，邀请相关科室会诊，保障临床疑难重症及实施新技术、新疗法患者的护理质量。

　　1、护理会诊的申请

　　凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理操作技术，均可申请护理会诊。临床科室收治疑难病例时，应及时提出申请，由科护士长组织护理会诊。对特殊病例或典型病例，可由护理部负责组织全院性的护理会诊。

　　2、科间会诊

　　由要求会诊科室的责任组长或专科护士提出，护士长同意后填写会诊申请单，送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后12小时内完成（急会诊者应在2小时内完成），并书写会诊记录。

　　3、科内会诊

　　由责任护士提出，护士长主持，召集有关人员参加，并进行总结。

　　4、院内会诊

　　由护士长提出申请，经护理部同意，确定会诊时间，通知有关人员参加，护理部主任或副主任主持。

　　5、会诊人员

　　主持会诊人员原则上应具备专科护士或副主任护师以上资格，或由被邀请科室护士长指派人员参加。

　　6、会诊要求

　　（1）参加会诊的人员应根据会诊需要解决的问题，进行认真准备。由申请科室管床责任护士负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗护理等方面的问题，组长、护士长或专科护士补充。参加人员对病情、护理问题、措施及成效等进行充分的讨论，并提出会诊意见和建议。

　　（2）原则上高级责任护士或副主任护师以上人员具备申请会诊和参与会诊资质。申请会诊需要填写“护理会诊单”。

　　（3）进行会诊必须事先做好准备，负责的科室应将有关材料加以整理，尽可能做出书面摘要，并事先发给参加会诊的人员，预做发言准备。

　　（4）会诊结束时由专科护士或临床科室护士长总结，对会诊过程、结果进行记录并组织临床实施，观察护理效果。对一时难以解决的问题可以立项专门研究。

　　（5）会诊结束后由主持会诊的高级责任护士或专科护士在“护理会诊单”上填写会诊意见，并签名。

　　六、危重患者抢救制度

　　1、要求：保持严肃、认真、积极而有序的工作态度，分秒必争，抢救患者。做到思想、组织、药品、器械、技术五落实。

　　2、病情危重须抢救者，送重症监护病房或抢救室。

　　3、一切抢救物品、器材及药品必须完备，定人保管，定位放置，定量储存，所有抢救设施处于应急状态，并有明显标记，不准任意挪动或外借。护士须每日核对一次物品，班班交接，做到账务相符。

　　4、工作人员必须熟练掌握各种器械、仪器的性能及使用方法和各种抢救操作技术，严密观察病情，准确及时记录用药剂量、方法及患者状况。

　　5、当患者出现生命危险时，医生未到前，护士应根据病情给予力所能及的抢救措施，如及时给氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道，行人工呼吸和心脏按压。

　　6、参加抢救人员必须分工明确，紧密配合，听从指挥，坚守岗位，严格执行各项规章制度和各种疾病的抢救规程。

　　7、抢救过程中严密观察病情变化，对危重的患者应就地抢救，待病情稳定后方可搬动。

　　8、及时、正确执行医嘱。医生下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍，抢救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保留，经两人核对记录后方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。

　　9、对病情变化、抢救经过、各种用药等，应详细、及时、正确记录，因抢救患者，未能及时书写病历的，有关人员应当在抢救结束后6h内补记，并加以注明。

　　10、及时与患者家属或单位联系。

　　11、抢救结束后，做好抢救记录小结和药品、器械清理消毒工作，及时补充抢救车药品、物品，并使抢救仪器处于备用状态。

　　七、分级护理制度

　　根据卫生部《综合医院分级护理指导原则》，分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。

　　医院临床科室应当结合实际制定并落实分级护理的规章制度、护理规范和工作标准，保障患者安全，提高护理质量。

　　医院临床护士根据患者的护理级别和医师制订的诊疗计划，为患者提供基础护理服务和护理专业技术服务。

　　确定患者的护理级别，应当以患者病情和生活自理能力为依据，并根据患者的情况变化进行动态调整。

　　分级护理分为四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。

　　（一）特级护理

　　1、特级护理的确定

　　具备以下情况之一的患者，可以确定为特级护理：

　　（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者。

　　（2）重症监护患者。

　　（3）各种复杂或者大手术后的患者。

　　（4）严重创伤或大面积烧伤的患者。

　　（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者。

　　（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者。

　　（7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。

　　2、对特级护理患者的护理要求

　　（1）严密观察患者病情变化，监测生命体征。

　　（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　　（3）根据医嘱，准确测量出入量。

　　（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

　　（5）保持患者的舒适和功能体位。

　　（6）实施床边交接班。

　　（二）一级护理

　　1、一级护理的确定

　　具备以下情况之一的患者，可以确定为一级护理：

　　（1）病情趋向稳定的重症患者。

　　（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者。

　　（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者。

　　（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。

　　2、对一级护理患者的护理要点

　　（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化。

　　（2）根据患者病情，测量生命体征。

　　（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　　（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施。

　　（5）提供护理相关的健康指导。

　　（三）二级护理

　　1、二级护理的确定

　　具备以下情况之一的患者，可以确定为二级护理：

　　（1）病情稳定，仍需卧床的患者。

　　（2）生活部分自理的患者。

　　2、对二级护理患者的护理要点

　　（1）每2小时巡视患者，观察患者病情变化。

　　（2）根据患者病情，测量生命体征。

　　（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　　（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施。

　　（5）提供护理相关的健康指导。

　　（四）三级护理

　　1、三级护理的确定

　　具备以下情况之一的患者，可以确定为三级护理：

　　（1）生活完全自理且病情稳定的患者。

　　（2）生活完全自理且处于康复期的患者。

　　2、对三级护理患者的护理要点

　　（1）每3小时巡视患者，观察患者病情变化。

　　（2）根据患者病情，测量生命体征。

　　（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

　　（4）提供护理相关的健康指导。

　　护士在工作中应当关心和爱护患者，发现患者病情变化，应当及时与医师沟通。

　　八、护理不良事件报告处理制度

　　不良事件是指与患者疾病的自然病程或潜在问题无关的、导致未预期的患者死亡或主要器官功能永久丧失的事件。广义的定义是在疾病医疗过程中因诊疗活动而非疾病本身造成的医疗异常事件（即非正常的过程和结局）。

　　不良事件按事件的严重程度分4个等级（中国医院协会分类）。①警告事件：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。②不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。③未造成后果事件：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害。④隐患事件：由于及时发现错误，未形成事实。

　　1、在护理活动中必须严格遵守医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，遵守护理服务职业道德规范。

　　2、各护理单元有防范处理护理不良事件的预案。

　　3、医院（护理部）建立有效的不良事件上报流程，保证信息上报及时、有效及保密。

　　4、凡是在医院内发生的或在患者转运过程中发生的非疾病本身造成的异常医疗事件均属不良事件，需要主动上报，根据不良事件的严重程度，积极采取挽救或抢救措施，尽量减少或消除不良后果。

　　5、各护理单元应建立护理不良事件登记本，及时据实登记。

　　6、发生护理不良事件后，应立即口头报告值班医生、护理组长或高级责任护士，及时评估事件发生后的影响，积极采取挽救或抢救措施，将损害减至最低。必要时同时上报科主任、护士长，科主任、护士长接报后立即到场组织抢救，同时报主管部门、主管领导及主管院长。

　　7、应在24小时内填写《护理不良事件报告表》并报告。由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果，及本人对不良事件的认识和建议。不论是院外发生或本医院发生的压疮，一旦发现，都应填写“压疮报告单”。

　　8、发生护理不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予处理。

　　9、发生护理不良事件后，有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁。

　　10、护士长应负责组织对本单位发生的不良事件进行调查，组织科内讨论，分析管理制度、工作流程及层级管理等方面存在的问题，确定事件的原因并提出改进意见或方案，填写《护理不良事件调查处理表》。护士长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长，科护士长要对科室意见或方案提出建设性意见，并在1周内连报表报送护理部。必要时可进行根本原因分析（RCA），制定改进措施、进行效果追踪。科护士长应参加讨论，或根据讨论结果及改进意见提出建设性意见。

　　11、护理事故的管理按《医疗事故处理条例》参照执行。

　　12、护理部对于I级、II级不良事件要组织护理质量管理委员会调查，对事件进行讨论找出工作流程或质量管理体系中的问题，以便有针对性地制定防范措施。对发生的护理不良事件，提交处理意见；造成不良影响时，应做好有关善后工作。

　　13、医院建立主动上报不良事件奖励制度，发生不良事件的科室或个人，如不按规定报告，有意隐瞒，事后经领导或他人发现，须按情节严重给予相应处理。

　　九、患者告知制度

　　1、根据《侵权责任法》、《医疗事故处理条例》等法律法规，医院及护理部要制定患者告知制度。向患者说明病情和医疗措施等。

　　2、护士在实施各项护理操作及某种特殊治疗前，应先向患者及家属进行详细的说明，以使其明白治疗的过程、潜在的危险、副作用和预期结果，并进行相应的配合。

　　3、患者有权接受按其所能明白的方式提供的治疗护理信息，也有权接受和拒绝治疗。

　　4、护士在进行危险性较大或侵入性护理操作技术时，应及时向患者说明医疗风险，并在相关的“护理知情同意单”上经患者或家属签名同意后，才能进行。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。

　　5、护士在讲解时应使用规范的方式及患者能够明白的语言向患者（家属）说明病情和医疗护理措施。要使用患者明白的语言。对语言理解有困难的患者，宜使用文字或图示。

　　6、告知或说明要在患者完全理解的情况下进行，对患者反馈的意见应予以确认，并记录于病历之中。

　　7、当患者需实施自我护理时，护士应为患者和（或）陪护人员提供健康教育，应包括潜在并发症的预防方法和应急措施。

　　8、患者在病情不稳定的情况下，坚持外出时，应告知患者外出后可能造成的后果及注意事项，使患者理解，并办理好相关手续。

　　9、患者入院后应对患者进行安全告知，如热水袋的使用安全、电插座的使用规定、防火安全、防盗安全、热水器的使用、安全警示、防跌倒警示。

　　10、应用保护性约束时，应向患者及家属说明约束的目的，经家属或患者同意并签名后方可进行约束，护士应认真做好护理记录。

　　11、因病情危重，患者不易翻身或家属坚决拒绝翻动患者时，应告知患者及家属后果，并请家属签名，护士应认真做好护理记录。

　　12、护士操作过程中要耐心、细心、诚心地对待患者，熟练各项操作技术，尽可能减轻由操作带来的不适及痛苦。无论何种原因导致操作失败，应礼貌道歉，取得患者谅解。

　　13、患者使用一次性医疗用品时（除普通注射器和输液器外），均应遵循此告知程序。护士要向患者或家属解释该一次性医疗用品使用的目的、必要性，以征得同意。

　　14、各专科要根据本专科护理工作特点，制定具专科特色的告知制度和知情同意书。

　　十、护理文书书写制度

　　1、临床护理文书是指护士在临床护理活动过程中形成的全部文字、符号、图表等资料的总和，是护士观察、评估、判断患者问题，以及为解决患者护理问题而执行医嘱、护嘱或实施护理行为的记录，有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。临床护理文书包括医嘱单、护嘱单、护理记录单、手术护理记录单、手术安全核对单等。

　　2、护士书写护理记录要符合卫生部和广东省卫生厅的要求。

　　3、护理记录是护士对住院患者在整个住院期间的病情观察、采取的治疗护理措施及护理效果的记录。临床护士使用表格式护理记录单为临床科室内所有患者提供护理记录。

　　重症监护病房的护士使用危重症监护单进行记录。内容包括生命体征、出入量、根据患者病情和护理需要而提出的观察、护理重点项目及特殊情况记录等。

　　必要时可以选择使用“专科护理单”或者在“护理记录单”上体现为防范护理风险而为患者采取的护理评估及护理措施的内容。

　　4、护理记录的书写应该客观、真实、准确、及时、动态、完整、规范，反映护理工作的连续性。不重复记录。护理文书应当按照规定的格式和内容书写，文字工整、字迹清晰、表达准确、语句通顺、标点正确、简明扼要。

　　5、病历书写过程中出现错字时，应当用双线画在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　6、护理文书书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写或无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　7、护理文书应当使用蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，体温单中体温、脉搏曲线的绘画用蓝色及红色。

　　8、护理文书应当明确权限和职责，由执行者签全名并负责。实习期或试用期护士书写的护理记录，由持有护士执业资格证并注册的护士审阅签名后方可生效。进修护士由护理部根据其胜任本专业工作的实际情况做出认定后方可书写护理记录；认定前，进修护士书写的护理记录必须由本院执业护士修改并签名。

　　9、护理文书书写要体现护理行为的科学性、规范性，要体现护理专业自身的特点、专业的内涵和发展水平；重点记录患者病情发展变化和医疗护理全过程及治疗护理效果。

　　10、调整护理文书书写的时间。护理记录不是交接班记录，不应在交接班时间书写。护理文书书写应当体现“适时性”，即在完成护理观察、评估或措施后即刻书写，随时做随时记录，有问题、有处理措施、有病情变化、有治疗护理成效要随时记录。同一患者在同一责任护士班次内可以出现多个时间点的记录，反映病情及治疗护理工作的动态性。

　　11、调整护理文书书写的场所和方式。各类护理文书书写场所应当随着“流动护理工作站（车）”前移到病房或任何护理工作的场所。护士在哪里工作就在哪里记录，随时做（观察、评估）随时记。

　　12、为保证患者安全而设计的各种安全警示，如药物过敏、防跌倒、防坠床、防烫伤、防自杀等，提供给患者时要在护理记录中注明起始时间。

　　13、因抢救急危重患者而未及时书写的记录，有关人员应在抢救结束后6小时内及时据实补记。

　　14、医院应尽量创造条件，在流动护士工作站（车）上配备电子工作站。医生和护士可以在病房及时记录患者病情等。

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