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院感管理制度

时间：2024-11-06 12:19:01 制度我要投稿

院感管理制度[热]

　　在我们平凡的日常里，越来越多地方需要用到制度，制度是各种行政法规、章程、制度、公约的总称。相信很多朋友都对拟定制度感到非常苦恼吧，以下是小编精心整理的院感管理制度，希望能够帮助到大家。

院感管理制度[热]

院感管理制度1

　　1、室内布局合理，清洁区、污染区分区明确，标志清楚。无菌物品与非无菌物品分开存放，物品定位放置。灭菌物品包外标识清楚、准确，按灭菌日期依次放入专柜，过期重新清洗、灭菌。

　　2、医护人员进入室内，应衣帽整洁，严格执行无菌技术操作规程。

　　3、一次性使用无菌物品存放时应去除中包装，分类码放在防尘良好的柜内，使用前应检查小包装有无破损、失效，产品有无不洁净等，使用后按规定分类处置，不得重复使用。

　　4、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录，定期对消毒灭菌效果进行监测。

　　5、碘酒、酒精应密闭保存，每周更换2次，更换时容器必须同时灭菌。常用无菌敷料罐应每天更换并灭菌，置于无菌储槽中的灭菌物品（棉球、纱布等）应注明开启时间，一经打开，使用时间最长不得超过24小时，提倡使用小包装，使用无菌干燥持物钳及容器应每4—8小时更换。

　　6、抽出的药液、开启的静脉输入无菌液体超过2小时后不得使用，启封抽吸的.瓶装各种溶媒超过24小时不得使用。提倡使用小包装。

　　7、凡侵入性诊疗用物必须一人一用一灭菌，与病人皮肤粘膜直接接触物品必须一人一用一消毒，干燥保存。

　　8、治疗车上物品应摆放有序，上层为清洁区，下层为污染区，进入病室的治疗车、换药车应配有速干手消毒剂。

　　9、各种治疗、护理及换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，操作前操作者必须洗手、戴口罩、帽子，特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等应按严格隔离类别进行操作，用后污染敷料密闭运送焚烧，所用器械单独高水平消毒后再清洗、灭菌。

　　10、配备流动水洗手设施和速干手消毒剂。医务人员每治疗、处置一个病人，接触污染物品后，应及时洗手或手消毒。

　　11、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类、收集、转运、交接、登记等工作。

　　12、坚持每日清洁、消毒制度（含空气、地面、物体表面等），地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。

　　13、各区域应分别设置专用拖把、抹布，拖把标记明确，分开清洗，悬挂晾干，使用后消毒，不得交叉使用。

院感管理制度2

　　一、布局合理，内部划分为清洁区，、半清洁区和污染区，血液储存、发放处和血液治疗室等应设在清洁区，办公区设在半清洁区，实验室和处置室应设在污染区。

　　二、血液及血液成分应由卫生行政部门指定的血站供应。

　　三、必须严格按卫生部颁发的《医疗机构临床用血管理办法﹝试行﹞》和《临床输血技术规范》规定的程序进行管理和操作。

　　四、采集患者自体血、储存血液和治疗性血液成分置换术应在Ⅱ类环境中进行，并配备有相应的隔离设施，感染病人自体采集的`血液应隔离储存，并设明显标志。

　　五、保持环境清洁，台面、地面、桌面每日清洁2次，被血液污染应及时用高效消毒剂处理。

　　六、储血设备应专用于储存血液及血液成分，每周清洁消毒1次，每月对冰箱内壁进行生物监测，不得检出致病微生物和霉菌。

　　七、严格执行无菌技术操作规程，采血时应做到一人一针一管一巾一带。

　　八、工作人员上岗前应注射乙肝疫苗，并建立定期体验制度，工作中应做好个人防护，接触血液必须戴手套，脱手套后应洗手，一旦发生体表污染或锐器刺伤，应及时处理。

　　九、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害处理和交接登记等工作。

院感管理制度3

　　一、开展手卫生知识的全员性培训，使全院医务人员增强无菌观念和预防医院感染的意识，掌握必要的手卫生知识和正确的手卫生方法，保证洗手与手消毒效果。

　　二、院感办应加强对全院医务人员手卫生工作的指导，提高医务人员手卫生的依从性。

　　三、选用的手消毒剂应当符合国家有关规定，对医务人员皮肤刺激性小、无伤害，有较好的护肤性能，包装应当能够避免导致二次污染造成致病微生物的'传播。

　　四、完善临床各科室手卫生设施，并遵循以下原则：

　　（1）采用流动水洗手，手术室、产房、重症监护室等重点部门应当采用非手触式水龙头开关；

　　（2）用于洗手的肥皂或者皂液应当置于洁净的容器内，容器应当定期清洁和消毒，使用的固体肥皂应保持干燥；

　　（3）配备洗手后的干手物品或者设施，干手物品或者设施应当避免造成二次污染；

　　（4）手卫生设施的位置应当方便医务人员使用。

　　五、外科手卫生设施应当遵循以下原则：

　　（1）外科洗手池应设置在手术间附近，大小适度，易于清洁；

　　（2）外科洗手池水龙头的数量应根据手术台的数量设置，不应当少于手术间的数量；

　　（3）外科洗手可以使用肥皂、皂液，有条件的情况下应使用抗菌肥皂或者皂液；

　　（4）盛装肥皂或者皂液的容器应当每周进行清洁消毒，对容器进行清洁消毒时，容器内剩余的皂液应弃去，使用固体肥皂应当保持干燥；

　　（5）用于刷手的海棉、毛刷及指甲刀等用具应当一用一灭菌或者一次性使用，洗手池应当每日清洁；

　　（6）外科手消毒剂应当符合国家有关规定，手消毒剂的出液器应当采用非接触式，手消毒剂放置的位置应当方便医务人员使用；

　　（7）外科洗手后使用无菌巾擦手，盛装无菌巾的容器应当干燥、灭菌；

　　（8）洗手区域应当安装钟表。

　　六、医务人员在下列情况下应当洗手：

　　（1）直接接触病人前后，接触不同病人之间，从同一病人身体的污染部位移动到清洁部位时，接触特殊易感病人前后；

　　（2）接触病人黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触病人的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料之后；

　　（3）穿脱隔离衣前后，摘手套后；

　　（4）进行无菌操作前后，处理清洁、无菌物品之前，处理污染物品之后；

　　（5）当医务人员的手有可见的污染物或者被病人的血液、体液污染后。

　　（6）医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

　　七、医务人员洗手的方法

　　（1）采用流动水洗手，使双手充分浸湿；

　　（2）取适量肥皂或者皂液，均匀涂抹至整个手掌、手背、手指和指缝；

　　（3）认真揉搓双手至少15秒钟，应注意清洗双手所有皮肤，清洗指背、指尖、指关节、指缝及配戴饰物的部位等，具体揉搓步骤为：

　　①掌心相对，手指并拢，相互揉搓；

　　②手心对手背沿指缝相互揉搓，交换进行；

　　③掌心相对，双手交叉指缝相互揉搓；

　　④右手握住左手大拇指旋转揉搓，交换进行；

　　⑤弯曲手指使关节在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

　　⑥将五个手指尖并拢放在另一手掌心旋转揉搓，交换进行；

　　⑦必要时增加对手腕的清洗。

　　（4）在流动水下彻底冲净双手，擦干，取适量护手液护肤。

　　八、医务人员手无可见污染物时，可以使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。具体方法是：

　　（1）取适量的速干手消毒剂于掌心；

　　（2）严格按照洗手的揉搓步骤进行揉搓；

　　（3）揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥，使双手达到消毒目的。

　　九、医务人员在下列情况时应当进行手消毒：

　　（1）检查、治疗、护理免疫功能低下的病人之前；

　　（2）出入隔离病房、重症监护病房、烧伤病房、新生儿重症病房和传染病病房等医院感染重点部门前后；

　　（3）接触具有传染性的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后；

　　（4）双手直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病人污物之后；

　　（5）需双手保持较长时间抗菌活性时。

　　（6）医务人员手被感染性物质污染以及直接为传染病病人进行检查、治疗、护理或处理传染病病人污染物之后，应当先用流动水冲净，然后使用手消毒剂消毒双手。

　　十、医务人员外科手消毒方法

　　（1）清洗双手、前臂及上臂下1/3：

　　①洗手之前应当先摘除手部饰物，并按要求修剪指甲；

　　②取适量的肥皂或者皂液刷洗双手、前臂和上臂下1/3，清洁双手时，应清洁指甲下的污垢；

　　③流动水冲洗双手、前臂和上臂下1/3；

　　④使用清洁毛巾彻底擦干双手、前臂和上臂下1/3。

　　（2）进行外科手消毒：

　　将适量的手消毒剂认真揉搓至双手的每个部位、前臂和上臂下1/3，2—6分钟，用洁净流动水冲净，用无菌巾彻底擦干。如果使用免洗手消毒剂，则充分揉搓至消毒剂干燥，即完成外科手消毒。

院感管理制度4

　　1、急诊科、儿科门诊应与普通门诊分开，设单独出入口。

　　2、建立预检分诊制度，发现传染病人或疑似传染病人应指定到隔离诊室就诊，已被污染的区域应及时进行消毒处理。

　　3、保持各室空气清新，定时开窗通风，地面湿式清扫，每天2次，诊桌、诊椅、诊查床、平车、轮椅等应每日湿抹1次，被血液、体液污染后及时擦洗和消毒，各种急诊监护仪器的表面应每日清洁，遇污染后及时清洁和消毒。

　　4、严格遵守无菌技术操作原则，凡侵入性诊疗用物，均做到一人一用一灭菌，与病人皮肤粘膜直接接触的`物品应一人一用一消毒，干燥保存。

　　5、一次性使用医疗用品必须在消毒灭菌有效期内使用，不得重复使用。

　　6、使用中消毒液保持有效浓度，根据其性能定期监测并有记录，根据规定定期对各类无菌物品的消毒灭菌效果进行监测，符合要求。

　　7、诊室、治疗室、观察室、厕所等使用的清洁工具﹝抹布、拖把等﹞定点放置，拖把标志明显，分别清洗消毒，不得交叉使用。

　　8、各诊室应配置适合的流动水洗手设施和手消毒剂，医务人员操作前后均应认真洗手或手消毒。

　　9、严格执行《医疗废物管理条例》，认真做好医疗废物的分类收集、密闭转运、无害化处理和交接登记等工作。

院感管理制度5

　　一、医院感染散发的报告与控制：

　　当出现医院感染散发病例时，经治医师应及时报告科主任，并于24小时内填写《医院感染病例报告卡》报送院感办，院感办应对上报病例进行核实，并与临床医师、护士共同查找感染原因，采取有效控制措施。

　　二、医院感染流行、暴发的报告与控制：

　　1、出现医院感染流行趋势时，所在科室应立即报告院感办，并上报分管院长和医教科、护理部，院感办应于第一时间到达现场进行调查处理，采取有效措施，控制医院感染的暴发。

　　2、医院经调查证实发生以下情形时，应当于12小时内向卫生局报告，并同时向疾控中心报告。

　　（1）5例以上医院感染暴发。

　　（2）由于医院感染暴发直接导致患者死亡。

　　（3）由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

　　3、医院如发生以下情形时，按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范》的要求进行报告：

　　（1）10例以上的医院感染暴发事件。

　　（2）发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。

　　（3）可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。

　　4、医院如发生的医院感染属于法定传染病的，应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告和处理。

　　5、发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染时，除上述措施外，医院应严格遵循标准预防，积极查找病原体，加强消毒隔离和医务人员职业防护措施，明确病原体后，再按照该病原体的传播途径实施相应的消毒隔离措施，确保不发生新的`医院感染。

　　三、医院出现医院感染流行或暴发趋势时，应采取下列控制措施：

　　1、临床科室必须及时查找原因，协助调查，并执行控制措施。

　　2、医院感染管理部门必须协同检验科微生物室人员及时进行流行病学调查处理，基本步骤为：

　　（1）证实流行或暴发：对怀疑患有同类感染的病例进行确诊，计算其罹患率，若罹患率显著高于该科室或病房历年医院感染一般发病水平，则证实有流行或暴发。

　　（2）查找感染源：对感染病人、接触者、可疑传染源、环境、物品、医务人员及陪护人员等进行病原学检查。

　　（3）查找引起感染的因素：对感染病人及周围人群进行详细流行病学调查。

　　（4）制定和组织落实有效的控制措施：包括对病人作适当治疗，进行正确的消毒处理，必要时隔离病人甚至暂停接收新病人。

　　（5）分析调查资料，对病例的科室分布、人群分布和时间分布进行描述：分析流行或暴发的原因推测可能的感染源、感染途径或感染因素，结合实验室检查结果和采取控制措施的效果综合做出判断。

　　（6）写出调查报告，总结经验，制定防范措施。

　　3、主管院长接到报告，应及时组织相关部门协助院感办开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证，同时采取得力措施，积极救治患者。

院感管理制度6

　　1、院感办应不定期的对导管室的医护人员进行院感知识的.培训，严格遵守诊疗过程中的操作规程。

　　2、院感办应不定期的检查医院感染制度、无菌操作技术、消毒隔离制度执行情况，及时发现工作中的隐患。每季度对导管室消毒效果及环境卫生学采样监测（空气、医务人员手、物体表面、消毒液、消毒后医疗用品等）。每月对灭菌物品进行生物监测。

　　3、导管室要分清三通道，工作人员通道、病员通道、污物通道。无菌区、清洁区、污染区标示要明确清晰。

　　4、手术后的医疗污物要进行分类，集中收集，经专用通道运出进行无害化处理，并有登记。

　　5、加强门户管理，把好人员出入。进入导管室病员、工作人员各行其道。手术前病员必须更换导管室专用拖鞋，戴一次性帽子。工作人员必须进行外科手消毒，更换无菌手术衣，戴外科口罩、帽子。手术后要有记录。

　　6、一次性使用无菌医疗用品必须由医院器械部门统一集中采购，导管室不得自行购入。使用前应检查小包装有无破损，失效，产品有无不洁净等，如遇有过期、不合格、不配套、被污染、潮湿、破裂、字迹模糊不清者均不可使用。发生热源反应、感染或其他异常情况时，必须及时留取样本送检，按规定详细记录，报告院感办和器械科。发现不合格产品或质量可疑产品时，应立即停止使用，并及时报告院感办和器械科。一次性无菌医疗用品用后，须进行消毒、毁形后用双层黄色塑料袋包扎院内统一回收，禁止重复使用和回流市场。院感办须履行对一次性使用无菌医疗用品的采购、管理和回收处理的监督检查职责。一次性使用导管不得重复使用。

　　7、严格执行无菌操作规程。对物品进行消毒灭菌时要根据物品的性质和具体情况合理选择消毒灭菌方法和消毒剂，同时要了解化学消毒剂的性能、作用、使用方法、有效浓度以及影响因素。

　　8、导管室应安装空气消毒机，每天消毒二次，每次60分种，注意定期清洗消毒机空气过滤装置。地面必须采取湿式清扫。墙壁、机器设备、手术床、器械车等物体表面术后用消毒液擦试。导管手术间每周彻底清扫一次。

　　9、手术后的器械要彻底清洗擦干，再经消毒灭菌处理。

院感管理制度7

　　临床科室应根据检验科报告结果，对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离，科室负责人负责落实病区内MDRO患者的接触隔离措施，监控医师和护士具体执行：

　　1．应对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施，首选单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染者或定植者安置在同一房间,隔离病房不足时才考虑进行床边隔离，不能与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间,当感染者较多时，应保护性隔离未感染者。

　　2．设置隔离病房时，应在门上粘贴接触隔离标识，控制无关人员进入。

　　3．进行床边隔离时，在病历卡和床头卡上粘贴接触隔离标识，以提醒医务人员以及家属采取床边隔离措施，当实施床旁隔离时，应先诊疗护理其他病人，将MDRO感染病人的诊疗护理操作安排在最后。

　　4．应尽量减少与感染者或定植者相接触的医务人员数量，最好限制每班诊疗病人者为医生、护士各一人，所有诊疗尽可能由他们完成，包括标本的'采集。

　　5．按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》要求，严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确合理使用抗菌药物，减少或延缓多重耐药菌的产生。

　　6．严格遵守无菌技术操作规程，特别是实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置导尿、放置引流管等操作时，应当避免污染，减少感染的危险因素。

　　7．手卫生是接触传播最重要的环节，因此，医务人员对患者实施诊疗护理活动过程中，应当严格遵循《医疗机构医务人员手卫生规范》，直接接触患者前后、对患者实施诊疗护理操作前后、接触患者体液或分泌物前后、摘手套后等应按六步法洗手或快速手消毒。

　　8．在实施诊疗护理操作中，有可能接触患者的伤口、溃烂面、黏膜、体液、引流液、分泌物、排泄物时，应当戴手套。与病人或其环境有大面积接触或病人有大便失禁等情况时，需要加穿隔离衣。有可能产生气溶胶的操作（如吸痰或雾化治疗等）时，医务人员还应戴上标准外科口罩和防护眼镜。离开病人床旁或房间时，须把防护用品脱下，并洗手或用快速手消毒剂擦手。

　　9．对于非急诊用仪器、器械（如血压计、听诊器、体温表、输液架）等应专用，其他不能专人专用的物品（如轮椅、担架、心电图、拍片）等，在每次使用后必须擦拭消毒。（1000mg／L含氯消毒剂）

　　10．对患者附近的环境、经常接触的物体表面、设备设施表面，应当每天进行清洁和擦拭消毒,抹布、拖布必须专病房使用，使用后必须消毒处理。

　　11．锐器放置在锐器盒中，其余医疗废物均放置在黄色垃圾中按医疗废物处置。

　　12．如病人需要离开隔离室进行诊断、治疗，都应先电话通知该诊疗单位，以便他们做好准确，防止感染扩散。在把该病人转送其他科时，必须由一名工作人员陪同，并向接收方说明对该病人应使用接触传播预防措施，接收科室的器械设备在病人使用或污染后同样应该依据以上方法进行清洁消毒。

　　13．感染者或携带者应隔离至连续3个标本（每次间隔＞24小时）培养均阴性，方可解除隔离。

院感管理制度8

　　一、工作人员的管理

　　1、工作人员进入清洁区应当换工作鞋，医生和护士对病人进行有创性诊断和治疗操作时，应当戴口罩、帽子，穿工作衣，戴一次性的消毒手套：对不同的病人进行操作时应该更换手套.2、工作人员进入污染区时必须衣帽穿戴整齐,离开污染区时，应换鞋并消毒双手。

　　3、每班透析结束后应进行机器的内外消毒,并记录,对透析单元内所有的物体表面及地面进行消毒擦洗。开窗通风半小时，地面用有效氯250mg/L的含氯消毒液拖地,病人床单位每人次一更换。每天治疗结束应紫外线消毒空气1小时，并做好记录。

　　4、病床每周用有效氯为500mg/L的含氯消毒液进行擦拭一次,每个区域的拖把及抹布要有标识，分开使用。

　　5、透析器及血路管均一次性使用，透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。

　　6、每个病人使用后的血路管等医疗垃圾，应用医疗垃圾袋单独包扎后放入医疗垃圾桶并加盖,专人送到指定的医疗废物处理地点处理,并有登记。

　　7、工作人员应每年参加医院组织的体格检查,乙肝表面抗体阴性的工作人员应接种乙肝疫苗。

　　二、工作人员手卫生管理

　　医务人员在操作中应严格遵守中华人民共和国卫生部20xx年的有关医务人员手卫生规范，在透析操作中优生以以下几点：

　　1、医务人员在接触患者前后应洗手或用快速手消毒剂擦手。

　　2、医务人员在接触患者或透析单元内可能被污染的物体表面时应戴手套，离开透析单元时，应脱下手套。

　　3、医务人员在进行以下操作前后应洗手或用快速手消毒剂擦手，操作时应戴口罩和手套：深静脉插管、静脉穿刺、注射药物、抽血、处理血标本、处理插管及通路部位、处理伤口、处理或清洗透析机时.

　　4、在接触不同患者、进入不同治疗单元、清洗不同机器时应洗手或用快速手消毒剂挥手并更换手套.

　　5、以下情况应强调洗手或快速手消毒剂擦手：脱去个人保护装备后；开始操作前结束操作后；从同一患者污染部位移动到清洁部位时;接触患者粘膜，破损皮肤及伤口前后；接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料后;触摸被污染的物品后。

　　三、制度的管理

　　1、血透室必须划分清洁区、半污染区、污染区。

　　2、有病人和工作人员各自通道，不交叉，各区域布置合理。

　　3、透析室、治疗室、水处理间配备有紫外线，每天透析结束空气消毒1小时。

　　4、保持整个环境的整洁，要求各个房间每天拖地两次，每天擦拭桌面及物品表面一次，有明显污染时要立即打扫.注意拖把及抹面分别要分开使用。

　　5、医用垃圾和生活垃圾要分开存放,使用不同颜色的垃圾袋，并及时加盖.

　　6、每月底进行一次彻底的大扫除，排除各个卫生死角。做好防四害工作.

　　四、治疗物品转运

　　1、护士按治疗需要在治疗室（透析准备间）准备治疗物品,并将所需物品放入治疗车,带入治疗单元的物品应为治疗必须且符合清洁或清毒要求.

　　2、治疗车不能在传染病区和非传染病区交叉使用。

　　3、不能将传染病区患者的.物品带入非传染区.

　　4、不能用同一注射器向不同的患者注射肝素或对深静脉置管进行肝素封管。

　　五、病人的管理

　　1、病人进入透析间应更换拖鞋,每人专用一双拖鞋，自行保管.病人床单、被套每人次一换,换下后应放入专门的容器，送洗衣房清洗。

　　2、加强对病人的宣教，每个病人入院时护理人员均应对病人进行全面的自我保健及防范知识的宣教。

　　3、新病人首次血液透析前，常规检查肝、肾功能、血常规、肝炎标志物包括甲肝标志物（抗HAV—IGM)、乙肝标志物（HBSAG，HBS—AB，HBC—AB，HBEAG,HBE-AB），丙肝抗体。测定梅毒及HIV抗体。透析器和管路应一次性使用，建立HCV，HBV阳性血液透析病人登记制度。血液透析病人根据情况，每隔6个月进行肝炎标志物的复查，并将检查结果记录在册。对HBV阴性的血透患者建议接种HBV疫苗。每年复查梅毒及HIV感染指标.

　　4、传染病人应分区分机进行隔离透析,感染区的机器不能用于非感染病患者的治疗。应配备感染患者专门的透析操作用品车，感染患者使用的设备和物品如病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识。护理人员相对固定。照顾乙肝和丙肝患者的护理人员不能同时照顾乙肝和丙肝阴性的患者。

　　5、病人家属不得随意进出透析室，陪客必须在候诊区换鞋后方可进入。

　　六、各项监测要严格执行并符合要求

　　1、每月进行一次的透析室、治疗室空气培养，要求≤500cfu/m，医务人员手及物体表2面≤10cfu/cm。

　　2、透析用水的水质情况每年至少测定1次，须符合YY0572-20xx标准，每周检查反渗水电导度、硬度、含氯量；每月进行水处理系统各部位的细菌培养和内毒素检测，检查结果要登记并保存,发现问题及时解决.反渗水及透析液所含细菌总数，应不得超过200cfu/ml且达到50cfu/ml，应采取措施纠正。水处理装置的输出端的细菌内毒素，应不得超过1EU/ML,在血液透析装置入口的输送点上的细菌内毒，并不得超过2EU/ML，且超过1EU/ML时应该采取纠正措施。

　　3、购买的浓缩液粉剂必须有国家药品监督管理局颁发的注册证。

　　4、A液、B液应使用原装桶,一人一份.5、各种化学消毒液的配置要符合要求并有人监测，登记并签名.

院感管理制度9

　　1、通过院内举办各级、各类人员的培训班、学习班、科室业务学习、知识测试及外出进修学习、学术交流、资格培训等多种方式对医院各类工作人员进行有关院感知识的培训，使他们掌握与本职工作相关的医院感染预防和控制方面的知识，自觉地遵守医院感染管理规章制度、工作规范和要求，积极主动地参与医院感染的控制与管理工作，降低医院感染的发生率。

　　2、医院工作人员都要自觉参加和接受预防、控制医院感染相关知识的培训与考试、考核，培训内容包括国家有关医院感染管理的控制标准和法律法规、医院感染管理的新进展、本院制定的预防和控制医院感染的各种规章制度和隔离预防措施、医院感染的诊断标准的监测、医院废弃物的管理、抗菌素的合理应用、无菌技术操作和消毒灭菌知识、医务人员职业暴露的防护等等。

　　3、医教科要把医院感染知识培训作为医学继续教育内容认真对待，并具体组织实施，院感办承担相关的培训内容，培训考试考核的结果要记入各自的技术档案。

　　4、医院感染管理委员会成员应掌握医院感染管理方面的法律法规、技术规范和标准、卫生学要求和本院的有关规章制度，同时了解医院感染管理工作及理论的进展，每年培训时间不少于9学时。

　　5、医院感染管理专职人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。每年应接受培训的时间不少于15学时，至少接受一次省级以上专业知识培训。

　　6、医务人员应掌握与本职工作相关的医院感染预防和控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求，参加预防和控制医院感染相关知识的继续教育课程、学术活动等每年不少于6学时。

　　7、工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用，每年培训时间不少于3学时。

　　8、新上岗人员、进修生、实习生要把医院感染知识培训作为岗前培训的重要内容，经培训考核合格后方可上岗，培训时间不得少于3学时。

　　医院隔离预防制度

　　一、医务人员在从事医疗活动中应确立标准预防的观念，严格执行隔离技术规范，建立健全各项规章制度并落实在实处。

　　二、建筑布局的隔离与功能流程，须达到防止医院内交叉感染，防止污染环境的要求。

　　1、建筑布局：根据病人获得感染危险度的高低，将医院明确划分为清洁区（行政服务区、生活服务区等）、半污染区（普通门诊、普通病房等）、污染区（感染科门诊及病房）、重点保护区（手术室、ICU等），并达到以下要求：

　　（1）各区分开，所属科室相对集中，污染区域相对独立，要远离普通病房和生活区。

　　（2）各相关区域制定服务流程，保证洁污分开，防止因人流、物流的`交叉而导致的污染。

　　（3）各区配备适量的流动水洗手设施，方便医务人员洗手。

　　（4）通风系统区域化，防止区域间空气交叉污染。

　　（5）污染区和重点保护区尽量采用感应自控门。

　　2、区域隔离：污染区、重点保护区内各相关科室实行区域隔离管理，内部布局应明确划分为“三区”、“两通道”和“两缓冲”，以隔离感染源，预防传染性疾病的传播，并达到以下隔离要求：

　　（1）制定服务流程，清洁区、半污染区和污染区各区界限清楚，有明显标识，医务人员通道出入口设在清洁区一端，病人通道出入口设在污染区一端。

　　（2）污染区、重点保护区的缓冲间应设实际隔离屏障，当一侧缓冲间的门关闭以后，方能开启另一侧门，以减少区域之间空气流通。

　　（3）感染与非感染病人分开安置，不同感染病人应分开安置，同类感染病人可同住一室，但每间病室不超过4人，床间距不少于是1.1米。对疑似病人、具有高度传染性、特殊感染、高度耐药菌感染或其他需要隔离（包括保护性隔离）的病人，应单独安置。

　　（4）保证病室内通风设施良好，通风不好的可安装合适功率的排风扇，加强通风。

　　（5）污染区、重点保护区须安装合适数量的非手触式开关的洗手设备，配备速干手消毒剂，保障医务人员手卫生。

　　（6）限制感染病人的活动范围，减少不必要的转运，如必须转运时，医务人员应注意防护。

　　（7）住院的传染病人一般不允许陪伴，甲类传染病人禁止探视和陪伴，对其他传染病人在指定的时间、地点探视，危重病人家属可在医护人员指导下，按防护要求进行探视。

　　（8）隔离病人出院、转院或死亡后，应进行彻底的终末消毒。

　　3、病室隔离：即保护性隔离以及感染的防扩散隔离，应设在普通病房的尽端。

　　三、防护隔离：医务人员应熟练掌握和正确使用防护用品，个人防护用品使用的原则如下：

　　1、对所有病人和医务人员采取标准预防措施，熟练掌握和正确使用防护技术和用品。

　　2、医务人员应该根据暴露的风险选择个人防护用品，接触病人和病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质时应戴手套，当病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质有可能喷到面部时医务人员应佩戴防护面罩。

　　3、避免使用过的个人防护用品与物体表面、衣物或病房以外的人员的接触。

　　4、使用过的个人防护用品应放入相应的废物袋中，并根据医院的制度进行处置。

　　5、严禁共用个人防护用品。

　　6、为不同的病人进行诊疗或开始另一项诊疗操作时，每次均应更换个人防护用品并洗手。

　　四、隔离技术：

　　1、标准预防：针对医院所有病人采用的一种预防，不论病人是否确诊或可疑感染传染病，都要采取标准预防，这是控制医院感染的基本措施，标准预防措施如下；

　　（1）洗手和手卫生。

　　（2）当接触病人血液、体液、排泄物和分泌物时使用个人防护用品。

　　（3）正确处置病人使用后的设备和污染的物品。

　　（4）预防针的刺伤或锐器伤。

　　（5）遵守操作规程。

　　（6）环境清洁和处理溢出物。

　　（7）正确处置医疗废物。

　　2、额外预防：基于传播方式的隔离，对于确诊或可疑的传染病人在标准预防的基础上，采取的附加隔离预防，包括以下三种类型：

　　经空气传播疾病的预防：通过此种方式传播的疾病包括开放性/活动性肺结核、麻疹、风疹、水痘、肺鼠疫、肺性出血热等，在标准预防的基础上，还需采取以下隔离预防措施：

　　（1）确诊或可疑感染病人应单间安置。

　　（2）无条件时，相同病原微生物感染病人可同住一室。

　　（3）尽可能避免转移病人，限制病人活动范围，必须运送时注意医务人员的防护，当病人病情允许时应戴医用防护口罩，尽可能减少病原微生物传播。

　　（4）加强通风设施和做好空气消毒。

　　（5）使用深蓝色隔离标记。

　　经飞沫传播疾病的预防：通过这种方式传播的疾病包括SARS、百日咳、白喉、病毒性腮腺炎和脑膜炎等，在标准预防的基础上，还需采取以下隔离预防措施：

　　（1）病人之间、病人与探视者之间相隔空间在1米以上。

　　（2）自然通风，空气不需特殊的处理。

　　（3）可疑或确诊传染病人安置在单人隔离病房。

　　（4）无条件时相同病原体感染的病人可同住一室。

　　（5）当病人的血液、体液、分泌物、排泄物等体内物质有可能喷溅到面部时，医务人员应佩戴相应的防护用品，病情允许时病人也应佩戴医用防护口罩。

　　（6）使用浅蓝色隔离标记。

　　经接触传播疾病的预防：是医院感染中医、患之间交叉感染的最重要的传播途径，分为直接接触传播和间接接触传播，对确诊或可疑感染了经接触传播的病原微生物如胃肠道感染、多重耐药菌感染、皮肤、伤口感染等疾病，在标准预防的基础上，还需要采取以下隔离预防措施：

　　（1）确诊或可疑病人安置在单人隔离病房。

　　（2）无条件时可将同种病原体感染的病人安置于一室。

　　（3）限制病人的活动范围，减少不必要的转运，如必须转运时，应尽量减少对其他病人和环境的污染。

　　（4）使用橙色隔离标记

　　五、针对感染性疾病传播的“三个环节”采取隔离传染源、切断传播途径和保护易感宿主的措施。

　　1、隔离感染源的方法：

　　（1）传染病人和普通病人严格分开安置。

　　（2）感染病人与非感染病人分区/室安置。

　　（3）感染病人与高度易感病人分别安置。

　　（4）同种病原体感染病人可同住一室。

　　（5）可疑特殊感染病人应单间隔离。

　　（6）根据疾病种类、病人病情、传染病病期分别安置病人。

　　（7）成人与婴幼儿感染病人分别安置。

　　2、阻断传播途径的方法：病原微生物可经多种途径传播,不同微生物传播方式不同,需采取不同的隔离措施,传播途径包括空气、飞沫、接触、媒介、生物媒介（虫媒）5种，具体隔离预防措施同上（标准预防和额外预防）。

　　3、保护易感宿主的措施：

　　（1）对易感宿主实施特殊保护性隔离措施，必要时实施预防性免疫注射。

　　（2）免疫功能低下和危重病人与感染病人分开安置。

　　（3）独立空调设备，保护性隔离室可采用正压通风，呼吸道隔离室要采用负压通风。

　　（4）必要时应根据不同的感染病人进行分组护理。

院感管理制度10

　　1、建立医院感染管理委员会、医院感染管理科、医院感染管理小组三级监控组织. 2、医院感染委员会应每季度召开一次,听取医院感染管理科汇报，研究协调和解决有关医院感染方面的重大事项，遇有紧急问题随时召开.

　　3、依据有关政策法规,制定全院控制医院感染发展规划、年度计划和管理制度，并组织实施。

　　4、医院感染管理科定期对环境卫生、微生物污染、消毒灭菌、污水处理等进行抽样调查与检测，定期进行院内感染发病率和抗生素使用情况调查.

　　5、定期对全院各科消毒隔离情况进行督查。

　　6、组织全体医务人员进行预防、控制医院感染知识与技能的.培训考核. 7、定期对全院使用的消毒灭菌药械、一次性医疗器械和器具进行监督管理。

　　8、认真做好全院院感监测工作，严格控制院内感染发生，做到监测与控制相结合。

院感管理制度11

　　一、下呼吸道感染：

　　1、建立控制下呼吸道感染的规章制度和技术操作规程并落实。

　　2、感染病人与非感染病人应分开安置，同类感染病人相对集中，特殊感染病人单独安置，并根据病原体、疾病的传播途径采取相应消毒隔离措施。

　　3、保持病室环境清洁，定时开窗通风，定期对空调通风系统进行清洗并达到相应的卫生学要求，房屋改造时要预防军团菌和曲霉菌污染。

　　4、积极治疗基础疾病﹝如糖尿病、COPD、血液病等﹞，严格掌握机械通气指征，尽量采用无创通气，限制插管的留置时间，对建立人工气道患者应严格执行无菌技术操作规程。

　　5、重复使用的呼吸机回路管道、雾化器等应达到灭菌或高水平消毒，雾化器及其管道、面罩等应做到一人一用一消毒，呼吸机管路避免频繁更换﹝一般情况下每周更换1—2次，如有明显分泌物污染则应及时更换﹞，集水器应处于低位，冷凝水要及时倾倒，避免倒流入肺。

　　6、吸氧病人应加强呼吸道湿化，湿化瓶内应为无菌蒸馏水，且应每24小时更换。

　　7、注意口腔卫生，防止口咽部分泌物吸入，病情许可时采取半卧位，控制进食速度和量，尽量避免使用H2受体阻滞剂和制酸剂，及时清除声门下分泌物。

　　8、保持呼吸道通畅，及时清除气道分泌物，定时翻身拍背，以促进排痰，手术病人术前应戒烟，术后鼓励病人有效咳嗽排痰，尽早起床活动，避免使用镇静剂。

　　9、医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒，诊疗护理操作时应戴口罩，接触病人血液、体液、分泌物时应戴手套﹝手部皮肤有破损必须戴双层手套﹞，对可能发生血液、体液飞溅的操作时应戴防护眼镜，必要时穿戴具有防渗透性能的隔离衣或围裙。

　　10、不宜常规使用抗菌药物预防肺部感染。

　　二、泌尿道感染

　　1、建立控制泌尿道感染的规章制度和技术操作规程并落实。

　　2、严格掌握留置导尿的指征，只有在必须时才使用，并尽早拨除，术前导尿宜在手术室进行。

　　3、选择合适的导尿管，尽量选用管径适宜、带有壶腹的硅胶导尿管﹝尽可能避免用橡胶导尿管﹞。插管时应注意无菌操作，动作轻柔，避免损伤，正确固定导管，避免滑动或牵拉。

　　4、维护连续密闭的'尿液引流系统，导尿管与集尿袋的接口不要轻易脱开，集尿袋应低于膀胱水平，且不得触及地面，保持引流通畅。

　　5、采集尿标本作培养时，应在导尿管远端接口处用无菌空针抽取尿液。

　　6、加强留置导尿管的护理，保持会阴部清洁和干燥，每日应采用无菌盐水或0、5%的碘伏清洗尿道外口，鼓励病人多饮水，每日尿量保持1500ml以上，每周更换导尿管，若阻塞应立即更换。

　　7、不使用抗菌药物作连续膀胱冲洗预防感染。

　　8、严格手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。

　　三、手术部位感染

　　1、建立控制手术部位感染的规章制度和技术操作规程并落实。

　　2、手术室环境清洁，符合卫生学标准及预防医院感染的要求，不同类别的手术安置在相应级别的洁净环境下进行，传染病人手术安置在隔离手术间进行，医务人员严格执行隔离预防技术的规定。

　　3、出入手术室应当严格遵循手术室管理规定和工作流程，更换手术室专用工作衣、鞋、帽和口罩，认真执行外科手消毒程序，戴无菌手套，必要时戴双层手套，手术过程中手套意外破损，应立即更换。

　　4、手术使用的医疗器械、器具及各种敷料必须达到灭菌水平，接触病人的麻醉用品应一人一用一消毒，避免在手术者背后传递器械和物品，坠落在手术床边缘以下或者手术器械台平面以下的器械和物品应视为污染。

　　5、医务人员在手术操作过程中应严格遵守无菌技术操作规程，提高手术技巧，必须进行的伤口引流，应首选闭合式引流，手术过程中手术室的门应当关闭，尽量减少人员出入，避免不必要的走动和交谈。

　　6、严格遵守手术切口护理和引流操作规程，换药操作时应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行，特殊感染病人如炭疽、气性坏疽、破伤风等严格执行隔离措施。

　　7、对择期手术的病人术前住院日应少于3天，若无禁忌症，术前应使用抗菌皂洗澡。

　　8、避免不必要的术前备皮，必须备皮时选择不损伤皮肤的脱毛方法，在手术当天或手术室内进行，严格消毒手术部位的皮肤。

　　9、进入手术室洁净区域的物品、药品应当拆除外包装后存放，设施、设备应当进行表面的清洁处理。

　　10、遵循《抗菌药物临床使用指导原则》和本省管理办法，严格掌握预防性应用抗菌药物的指征，正确、合理使用抗菌药物。

　　四、胃肠道感染

　　1、建立控制胃肠道感染的规章制度和技术操作规程并落实。

　　2、肠道疾病流行期间﹝每年5月1日—10月31日﹞应开设肠道疾病专科门诊和肠道疾病专用的输液、观察、治疗室，对患有肠道感染病人、产妇及其婴儿进行隔离，直到感染性病因被排除，连续3次大便培养﹝至少间隔24小时以上﹞阴性时，方能解除隔离，对易感者，特别是刚出生的新生儿进行保护性隔离。

　　3、工作人员出现急性腹泻时，应立即做大便常规或培养，可疑为感染性腹泻时应暂时调离与病人直接接触的岗位，当临床症状消失和2次大便培养﹝至少间隔24小时以上﹞阴性后，再回原岗位工作。

　　4、实施胃肠减压、鼻饲等操作时应遵守无菌技术操作规程，胃肠减压管、鼻饲管等应一人一用一消毒。

　　5、严格执行手卫生管理，医务人员接触病人和操作前后应洗手，必要时进行手消毒。

　　6、合理使用抗菌药物，尤其对口服广谱抗菌药物，严禁滥用，加强用药过程中的监测,一旦出现腹泻即应警惕，及早诊断、治疗，防止二重感染和抗生素相关性腹泻。

　　7、加强病人粪便等排泄物管理，病人出院后要进行空气、物品、床单位等的终末消毒。

院感管理制度12

　　科室：XXX科 .

　　填表说明：

　　1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

　　2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。

　　3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

　　4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

　　5、对医院感染管理质量考核自查存在的问题，要在下月科室医院感染管理小组会议上做出小结，并提出整改措施。

　　6、科室组织的相关学习，要有讲义。

　　7、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

　　医院感染管理小组成员

　　组长：

　　副组长：

　　监控医生：

　　监控护士：

　　医院感染管理小组职责

　　一、负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

　　二、对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

　　三、监督本科室抗菌药物使用情况。

　　四、组织本科室预防与控制医院感染知识的培训。

　　五、督促本科室人员执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

　　六、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。

　　七、有针对性进行目标监测，采取有效措施，降低本科医院感染发病率。

　　八、定期对本科的空气、物表、医务人员手、器械消毒液等进行环境卫生学监测，做好登记，并上报医院感染管理科。

　　九、按月参加医院组织召开的医院感染管理例会。

　　医院感染管理监控医师职责

　　一、负责本科医院感染管理的各项工作，保证医院感染预防和控制制度贯彻落实。

　　二、负责监督本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度，做好个人防护。

　　三、负责组织本科医护人员预防、控制医院感染知识的培训。

　　四、对本科医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。

　　五、科室发现医院感染病例．要及时督促主管医生填报登记卡，在24小时内上报医院感染管理科，同时督促进行病原学检查，并做好科室登记工作。

　　六、发现有医院感染流行趋势时，立即向科主任及医院感染管理科汇报，积极协助调查医院感染发病原囚，提出有效控制措施并积极投人控制工作。

　　七、负责组织对本科医院感染病例进行讨论，记录完善。

　　八、监督和指导本科医师合理使用抗菌药物，根据病原学检验及药敏试验结果对感染病人合理用药。

　　医院感染管理监控护士职责

　　一、负责参与本科医院感染管理的.各项工作，保证医院感染预防和控制措施的贯彻落实。

　　二、负责督促本科医护人员严格执行无菌技术操作规程和消毒隔离制度。

　　三．、负责组织本科医护人员进行有关医院感染管理知识的业务学习。

　　四、督促检查本科工作人员认真做好消毒隔离个人防护及医疗废物安全管理等项工作。

　　五、负责做好本科室环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测工作，不合格者予以反馈。

　　六、对住院病人进行预防医院感染知识的指导和宣教工作。医务人员在医院感染管理中的职责

　　1.严格执行无菌技术操作规程等医院感染管理的各项规章制度。

　　2.掌握抗感染药物临床合理应用原则，做到合理使用。

　　3.掌握医院感染诊断标准。

　　4.参加预防控制医院感染知识培训。

　　5.掌握自我防护知识正确进行各项技术操作，预防锐器刺伤。

　　6.发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验，查找感染源，感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填表报告；发现有医院感染流行趋势时，及时报告感染管理科，并协助调查。发现法定传染病，按《传染病防治法》的规定报告院感科。

院感管理制度13

　　院感管理是当今医疗领域的一项重要工作，它不仅是医院防控传染病的基础，也是提高医疗质量和服务水平的重要手段。本文根据互联网所有文库文档资料，结合实际工作经验，整理出一套完整的医院院感管理制度，以供参考。

　　一、院感管理的必要性

　　医疗领域是传染病高发区，但通常在医疗过程中很难避免病原体的传播。因此，加强院感管理是防控传染病的重要途径。同时，院感管理还有以下几个重要益处：

　　1、保护患者：有效防止医院内传染病的传播，降低患者感染的风险。

　　2、保护医务人员：减少医务人员感染的概率，维护医务人员的身体健康。

　　3、提高医疗质量：良好的院感管理可以提高医疗服务品质，增强患者对医院的信任，提高医院的声誉。

　　4、提高经济效益：院感管理可以降低医院的治疗费用和患者住院天数，提高医院的经济效益。

　　二、院感管理制度的内容

　　1、院感管理机构设置和职责

　　（1）设立院感管理领导小组，制定院感管理工作计划并组织实施。

　　（2）设立院感管理办公室，协助院感管理领导小组制定院感管理工作计划，并对实施情况进行跟踪和评估。

　　（3）设立培训及监测等专项机构，负责医院院感管理培训、监测、报告工作。

　　2、院感管理流程

　　（1）感染信息监测：建立患者感染信息收集、整理、汇总统计等制度，实行医疗记录归档管理。

　　（2）感染预防与控制：制定严格的手卫生、消毒灭菌、隔离措施和食品卫生等制度和规范，对医院内患者和医务人员进行监测和检测，确保保持医院的`清洁和卫生。

　　（3）感染处置：对发生感染的患者及时处理，控制病情，防止感染扩散。对涉及到的医务人员进行培训和指导，以便更好地处理患者感染。

　　（4）感染防控监测：建立核心数据管理平台，针对实时数据、实时监测、实时预警进行跟踪、分析、汇总等工作，建立卫生监督体系和信息网络以及物资保障系统，确保医院的感染防控工作始终得以有效落实。

　　3、院感管理技术支持

　　（1）建立感染控制制度，对医院内的感染进行有效的诊断、治疗和预防。

　　（2）建立感染预测和预警机制，对发生典型感染的时候进行及时处理，防止病菌扩散。

　　（3）建立院内感染监控体系，对医院内人员进行监控和诊断，防止感染病菌扩散。

　　（4）提高医务人员的感染防控技术，包括手卫生、消毒灭菌、隔离措施和食品卫生等方面进行培训和指导。

　　三、总结

　　医院院感管理是当今医疗领域不可或缺的一项工作，它对于提高医疗质量和服务水平，保障医护人员和患者的健康安全具有重要作用。建立符合本院实际情况的院感管理制度，才能更准确地识别和预测感染风险，遏制传染病传播，防止医源性感染的发生。同时，医院还需要不断提升医护人员素质，采取更加有效的院感管理措施，努力提高医院整体的感染防控能力，实现全员参与，全方位防控的目标。